PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS GISTING
Jln. Raya Gisting Bawah Kecamatan Gisting Kabupaten Tanggamus Telp. 081271876696

Gisting, 08 Oktober 2018

Nomor : 900/6524/27/2018 Kepada Yth.

Lampiran : - Pengelola Toko ASA COM
Perihal : Pesanan Barang Jl. Jend. Ahmad Yani No. 34
Di –
Pringsewu

Berdasarkan DPPA-SKPD Dinas Kesehatan No. 1.02.01.16.26.5.2 tentang Belanja

Modal peralatan dan mesin – pengadaan printer UPTD Puskesmas Gisting TA 2018,
dengan ini kami mengajukan Pesanana Barang berupa printer dengan rincian sebagai
berikut:
No. Uraian Volume KET

1 Pengadaan Printer 2 Unit

Demikian Surat Pesanan ini, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima
kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

UPTD Puskesmas Gisting

Yuliati, S.ST
NIP. 19760706 200701 2008
 Pringsewu, 09 Oktober 2018

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
UPTD Puskesmas Gisting
Di –
Gisting

Berdasarkan Surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPTD Puskesmas Gisting Nomor : 900/
6524/27/2018 tanggal 08 Oktober 2018 tentang Pesanan Barang berupa printer, maka dengan
ini kami sampaikan Penawaran Harga yang Saudara pesan dengan rincian sebagai berikut :

HARGA
VOL SATUAN NAMA BARANG JUMLAH
SATUAN

2 Unit Printer merk Canon Pixma Rp. Rp.

MP278 1.500.000; 3.000.000;

Rp.
JUMLAH + PPN 3.000.000;
Demikian surat penawaran dari kami, atas Kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Toko Asa Com

Anik
Pengelola

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS GISTING
Jln. Raya Gisting Bawah Kecamatan Gisting Kabupaten Tanggamus Telp. 081271876696
 KESEPAKATAN KERJASAMA
Nomor : 900/6572/27/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIFULLAH,SKM., M.Kes

NIP : 19660714 198803 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gisting
Alamat : Jl. Raya Gisting Bawah Blok I Kecamatan Gisting
Sebagai Pihak I (Pertama), selanjutnya :

Nama : Anik
Jabatan : Pengelola Toko Asa Com
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 34 Pringsewu
Sebagai Pihak II (Kedua)

Berdasarkan :
1. Surat Pejabat Pegadaan Barang/Jasa Kegiatan Belanja Modal peralatan dan mesin – pengadaan
printer Nomor : 900/6524/27/2018 tanggal 08 Oktober 2018 tentang Pesanan Barang.
2. Surat dari Pengelola Toko Asa Com tanggal 09 Oktober 2018 tentang Penawaran Harga Printer

Disepakati:
1. Pihak I dan Pihak II sepakat bekerjasama dalam pelaksanaan pengadaan printer,
kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional 2018.
2. Besarnya nilai pengadaan sebesar Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) dengan rincian
sebagai berikut:

SATUA HARGA
VOL N NAMA BARANG JUMLAH
SATUAN

2 Unit Printer Merk Canon Pixma Rp. Rp. 3.000.000

MP278 1.500.000
JUMLAH + PPN Rp. 3.000.000

Terbilang: tiga juta rupiah

Demikianlah kerjasama ini ditanda tangani untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gisting, 10 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Gisting Toko Asa Com

 SAIFULLAH,SKM., M. Kes Anik
NIP. 19660714 198803 1 004 Pengelola Toko

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS GISTING
Jln. Raya Gisting Bawah Kecamatan Gisting Kabupaten Tanggamus Telp. 081271876696

SATUAN KERJA : UPTD PUSKESMAS GISTING

SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
440/6574/27/2018, TGL : 10 OKTOBER 2018
Halaman 1 dari 1
NOMOR DAN TANGGAL SURAT PESANAN :
PAKET PEKERJAAN : 900/6524/27/2018 TGL, 08 OKTOBER 2018
PENGADAAN PRINTER
NOMOR DAN TANGGAL SURAT KESEPAKATAN :
900/ 6572/27/2018 TGL, 10 OKTOBER 2018

KEGIATAN PENYEDIAAN SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
PERALATAN DAN PERLENGKAPAN diterbitkannya Surat Kesepakatan dan penyelesaian
KANTOR keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.

SUMBER DANA: Dana Kapitasi JKN”dibebankan atas DPPA-SKPD UPTD Puskesmas Gisting
Tahun Anggaran 2018 untuk mata anggaran kegiatan Penyediaan Peralatan Perlengkapan Kantor

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 3 (tiga) hari kalender/bulan/tahun

NILAI PEKERJAAN
Satuan Harga Satuan Total
No Uraian Pekerjaan Volume
Ukuran (Rp. ) (Rp.)

1 Pengadaan Printer Merk Canon 2 Unit Rp. 1.500.000 Rp.3.000.000

Pixma MP278
Jumlah + PPN Rp.3.000.000
TERBILANG : Tiga Juta Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Barang
Kuasa Pengguna Anggaran
Toko
Kepala UPTD Puskesmas Gisting Toko Asa Com

SAIFULLAH, SKM., M. Kes Anik

NIP. 19660714 198803 1004 PengelolaToko

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS GISTING
Jln. Raya Gisting Bawah Kecamatan Gisting Kabupaten Tanggamus Telp. 081271876696

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR : 900/6625/27/2018

Nama Kegiatan : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Pekerjaan : Pengadaan Printer
Lokasi Kegiatan : UPTD Puskesmas Gisting
Dilaksanakan Oleh : Toko Asa Com
Nilai Pekerjaan : Rp. 3.000.000,-
Terbilang : tiga juta rupiah

Pada hari ini Jumat tanggal Dua belas bulan Oktober tahun Dua ribu delapan belas (12-10-2018),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SAIFULLAH, SKM., M.Kes

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gisting
Alamat : Jl. Raya Gisting Bawah Blok I Kecamatan Gisting
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Anik
Jabatan : Pengelola Toko Asa Com
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 34 Pringsewu
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama (I) telah menerima pekerjaan seperti tersebut di atas
100% (seratus persen) dari Pihak Kedua (II) dan Pihak Kedua (II) telah menerima pembayaran 100%
(seratus persen) dari Pihak Pertama (I).

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Toko Asa Com Kepala UPTD Puskesmas Gisting

Anik SAIFULLAH, SKM., M. Kes

Pengelola Toko NIP. 19660714 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS GISTING
Jln. Raya Gisting Bawah Kecamatan Gisting Kabupaten Tanggamus Telp. 081271876696

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 900/6627/27/2018

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua belas Bulan Oktober Tahun Dua ribu delapan belas :

Nama : LIEN KARLIENA, S.ST

NIP. : 19860531 200804 2 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan Barang/Jasa UPTD Puskesmas
Gisting
Alamat : Jl. Raya Gisting Bawah Blok I kecamatan Gisting.
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Tanggamus dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( I )

Sesuai dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gisting Nomor : 700/ 1243 /27/2018 tanggal
10 April 2018, kami selaku Pejabat Pemeriksa dan Penerima Pengadaan Barang UPTD Puskesmas
Gisting Tahun Anggaran 2018 telah mengadakan Pemeriksaan dan Penilaian Bobot atas pekerjaan di
bawah ini:

Pekerjaan : Pengadaan Printer

Kegiatan : Penyediaan peralatan dan perlengkapan kantor
Lokasi : UPTD Puskesmas Gisting
Dilaksanakan Oleh : Toko Asa Com
Nomor Kesepakatan : 900/6572/27/2018
Tgl. Kesepakatan : 10 Oktober 2018
Nilai Kontrak : Rp.3.000.000,00 (tiga juta rupiah)
termasuk PPn.

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Dari hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut, rekanan pelaksanaan pekerjaan telah melaksanakan
dan menyelesaikan bagian-bagian pekerjaan tersebut dengan baik dan lengkap dengan rincian
sebagaimana terlampir.
2. Dari penilaian bobot seluruh pekerjaan telah mencapai penyelesaian 100% (Seratus persen)
pada tanggal 12 Oktober 2018.
3. Dalam pengajuan penyerahan pekerjaan ini dapat dibayarkan sebesar (100% x Rp.3.000.000,-)
= Rp.3.000.000,- (tiga juta rupiah). termasuk PPn
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PEMERIKSA DAN PENERIMA Toko Asa Com

PENGADAAN BARANG / JASA

LIEN KARLIENA, S.ST Anik

NIP. 19860531 200804 2 001 Pemilik Toko

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS GISTING

SAIFULLAH, SKM, M. Kes

NIP. 19660714 198803 1 004
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : 900/662727/2018
Tanggal : 12 Oktober 2018

NO URAIAN KEGIATAN VOLUME HARAG JUMLAH KETERANGAN

SATUAN

1 Pengadaan Printer 2 Unit Rp.1.500.000 Rp. 3.000.000

Sesuai dengan
Pengadaan Printer Merk Canon Pixma MP278 spesifikasi yang
diminta
JUMLAH + PPN Rp. 3.000.000

Terbilang : (tiga juta rupiah)

PEJABAT PEMERIKSA DAN PENERIMA Toko Asa Com

PENGADAAN BARANG / JASA

LIEN KARLIENA, S.ST

NIP. 19860531 200804 2 001 Anik
Pengelola Toko

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UPTD PUSKESMAS GISTING

SAIFULLAH, SKM, M. Kes

NIP. 19660714 198803 1 004