INSTRUMENT INSPEKSI HOUSE KEEPING PADA HOME INDUSTRI

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Usia/TTL :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki laki
b. Perempuan
4. Lama Kerja :
5. Unit kerja :
a. HOD
b. ISS
c. HR
d. WT
e. Teknik
f. SPS
g. Pretreatment
h. Gudang

B. Pengalaman Kecelakaan Ringan

6. Dalam 6 bulan terakhir pada saat bekerja apakah anda pernah
mengalami kejadian yang mengganggu proses kerja?
a. Iya
b. Tidak
(Jikta tidak pernah lanjut ke pertanyaan C)
7. Apabila pernah, jenis kejadian apa yang anda alami?
a. Terpeleset
b. Terjatuh
c. Terbentur
d. Kesetrum
e. Lain-lain, sebutkan
C. Pengetahuan

No Pernyataan Iya Tidak

8 Faktor-faktor penyebab kecelakaan kerja hanya berasal dari
lingkungan yang tidak aman
9 Perilaku tidak aman tidak dapat menyebabkan kecelakaan kerja
10 Mesin dan peralatan dapat menimbulkan kecelakaan kerja
11 Kebijakan K3 merupakan pernyataan tertulis yang ditanda
tangani oleh kepala perusahaan yang memuat visi, misi,
komitmen dan tekat melaksanakan K3, program kerja yang
mencakup kegiatan perusahaan secara menyeluruh
12 Dengan mengikuti standar operasi pelaksanaan kerja maka
dapat mencegah terjadinya kecelakaan kerja
13 Dalam kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja terdapat
komitmen untuk mengurangi angka kejadian kecelakaan dan
penyakit akibat kerja
14 Standar operasional pelaksanaan kerja adalah metode yang
telah terstandar yang bertujuan hanya untuk mencapai
produk dengan jumlah besar

 Sikap
Keterangan
 SS = Sangat Setuju
 S = Setuju
 TS = Tidak Setuju
 STS = Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
15 Program keselamatan dan kesehatan kerja yang baik
dapat mencegah terjadinya kecelakaan kerja.
16 Keselamatan dan kesehatan kerja tidak hanya
tanggung jawab pekerja tetapi juga merupakan
tanggung jawab manajemen puncak.
17 Masalah-masalah kesehatan dan keselamatan kerja
selalu ditangani serius oleh manajemen.
18 Pelatihan kerja sangat membantu meningkatkan
kemampuan, keterampilan, disiplin, serta sikap
pekerja dalam melakukan pekerjaannya.
 19 Dengan adanya pengawasan, pekerja lebih merasa
diperhatikan atau dihargai oleh pemimpin.
20 Standar operasi pelaksanaan kerja sangat berguna
dalam melaksanakan pekerjaan secara aman dan
selamat.
21 Identifikasi bahaya perlu dilakukan semua karyawan.
22 Identifikasi bahaya dapat mengurangi kecelakaan
kerja.
23 Semua jenis pekerjaan mengandung risiko dan perlu
dikendalikan
24 Memakai APD nyaman dan aman.

 Kepatuhan terhadap prosedur

No Pertanyaan Iya Tidak

25 Apakah anda selalu menggunakan APD lengkap saat
bekerja?
26 Apakah anda selalu mengikuti instruksi kerja pada saat
bekerja?
27 Apakah anda pernah terburu-buru saat bekerja?
28 Apakah anda pernah bekerja tidak fokus dan mengantuk?
29 Apakah anda pernah bekerja sambil bercanda dengan
teman kerja?
30 Apakah anda pernah mengerjakan pekerjaan yang bukan
keahlian anda?

 Reward and Punishment

Tidak Kadang
No Pertanyaan Selalu
pernah -kadang
31 Apakah perusahaan memberi hukuman kepada
pekerja yang melanggar prosedur kerja?
32 Apakah perusahaan menegur pekerja yang
tidak menggunakan alat pelindung yang
lengkap, bergurau dan makan di tempat kerja?
33 Apakah perusahaan memberi penghargaan atau
 Ucapan terima kasih kepada pekerja yang
menunjukan kepatuhan terhadap peraturan?
34 Apakah perusahaan memberi bonus atau
penghargaan kepada pekerja yang paling aktif
dalam melaporkan kejadian kecelakaan kerja?

 Sosialisasi K3

No Pertanyaan Iya Tidak

35 Apakah anda diberitahu jika ada perubahan prosedur
kerja dan pengaruhnya terhadap keselamatan?
36 Apakah ditempat kerja terdapat JSA atau MSDS?
37 Apakah JSA atau MSDS mudah dibaca dan dimengerti?
38 Apakah terdapat daftar standar APD yang harus digunakan
di area kerja?
39 Apakah di area kerja terdapat poster-poster tentang K3?
40 Apakah isi poster mudah dimengerti dan dipahami?
41 Apakah isi poster sesuai dengan pekerjaan anda?
42 Apakah ada tanda peringatan K3 di area kerja anda?
43 Apakah tanda peringatan jelas dan mudah dimengerti?

 Pengawasan

Tidak Kadang-
No Pertanyaan Selalu
pernah kadang
44 Apakah pengawasan terhadap keselamatan
pekerja dilakukan setiap hari?
45 Apakah pengawas memastikan semua pekerjaan
dilakukan dengan baik?
46 Apakah pengawas pernah melakukan
pemeriksaan secara mendadak?
47 Apakah pengawas secara rutin melakukan
inspeksi ke tempat kerja?
48 Apakah pengawas selalu mengingatkan untuk
menggunakan APD lengkap?
49 Apakah pengawas ramah dan menyenangkan?
 50 Apakah pengawas menegur jika ada pekerja
melakukan pekerjaan dengan tidak benar?

 Housekeeping

Tidak Kadang-
No Pertanyaan Selalu
pernah kadang
51 Apakah akses ke area kerja aman?
52 Apakah lantai aman dari kondisi licin?
53 Apakah jalan akses bersih dari sisa material?
54 Apakah semua sisa produksi dibersihkan dari
tempat kerja dan sekitarnya dan ditempatkan pada
tempat yang disediakan?
55 Apakah barang yang tidak digunakan disimpan
pada tempatnya?
56 Apakah gudang material selalu bersih dari
material sisa?
57 Apakah tempat sampah ada di seluruh tempat
kerja dan dibersihkan secara berkala?
58 Apakah ada tempat untuk menampung sisa-sisa
material cair?
59 Apakah ada jadwal rutin pembersihan sampah?