STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
TTL :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL :

RIWAYAT ALERGI :

RIWAYAT PENGOBATAN :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Keadaan Umum :
TANDA VITAL :
0
Suhu : C Frekuensi Pernapasan : x/m
Nadi : x/m Tekanan Darah : mmHg

ANTROPOMETRI
TB :
BB :
IMT :
Status Gizi :
PEMERIKSAAN KHUSUS

Kulit :
Kepala dan leher :
Bentuk :
Ubun-ubun :
Rambut :
Mata : Konjungtiva :
Sclera :
 Reflex cahaya (+)
Pupil :
Air mata (-)
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Faring :
Telinga :
Leher :
Paru :
I:
P:
P:
A:

Jantung : BJ1 dan BJ2 murni regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :
I :
A:
P:
P:

Ekstremitas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium :
 DPL

Leukosit :
LED :
Differensiasi
Neutrofil
Segmen :
Batang :
Limfosit :
Basofil :
Eusinofil :
Hemoglobin :
Hematokrit :
Trombosit :

 Elektrolit
Na+ :
K+ :
Cl- :

Resume :

Diagnosis Kerja

Rencana Diagnosa

Rencana Terapi

Prognosis