Form Depot Air Minum 1 Dan 4
Form Depot Air Minum 1 Dan 4
A. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Pemilik DAM :
3. Tanggal Kunjungan :
B. URAIAN DIAGNOSA
…….. Tanggal…………………...
Petugas Pemeriksa
( ………………….. )
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM
Lumajang, ………………….
Petugas Pemeriksa
( ……………… )
Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh air :
minum 1). Ya 2). Tidak
9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : ............................... Galon
E. Proses
2) Cara disinfeksi kran inlet : 1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada
……………………………….. ……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Form DAM 4
1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/ :
Penanggung Jawab
3. Alamat Depot :
Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda
(γ) pada kolom yang tersedia.