Protap Penatalaksanaan Sepsis
Protap Penatalaksanaan Sepsis
Sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format buku panduan, maka
perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan Sepsis Pada Ibu yang sudah ditetapkan
oleh HKFM POGI yang berlaku sejak 2010.
Di negara sedang berkembang kematian ibu merupakan fenomena gunung es, dimana
karena berbagai faktor banyak kematian yang tidak dilaporkan dan tercatat. Dilaporkan hampir
500.000 kematian ibu hamil/bersalin/nifas terjadi tiap tahun yang disebabkan oleh komplikasi
kehamilan dan persalinan, kematian ini 99% terjadi di negara – negara berkembang. Sebagai
contoh di Inggris terjadi kematian 2 - 9 ibu hamil/bersalin/nifas per 100.000 kelahiran,
sedangkan di Afrika terjadi 100 kematian ibu hamil/bersalin/nifas per 10.000 kelahiran (1). Angka
kematian ibu (AKI) di Indonesia tidak saja yang tertinggi diantara negara ASEAN, tetapi juga
menurunnya sangat lamban yaitu 450/100.000 kelahiran pada tahun 1986 menjadi 421/100.000
pada tahun 1992 dan target yang harus dicapai pada akhir Pelita VI adalah 225/100.000 (2). Telah
diketahui ada 5 penyebab utama kematian ibu di seluruh dunia yaitu, perdarahan, sepsis,
hipertensi, persalinan lama dan unsafe abortion. Sebagian besar kematian ibu yang disebabkan
oleh ke lima hal tersebut sebenarnya dapat dicegah dengan memberikan pelayanan kesehatan
yang memadai, memberikan informasi/edukasi serta penanganan medis yang cepat dan tepat.(4,5)
Laporan di RSUP Sanglah Denpasar selama 5 tahun (1996 – 2000) mendapat AKI 170/100.000
kelahiran, lebih rendah dari angka rata-rata Rumah Sakit Pendidikan Nasional. Terdapat
pergeseran penyebab kematian karena perdarahan dari 68,5% (1969-1971) menjadi 33,33%
(1996-2000); karena infeksi menurun dari 38,08% (1972-1974) menjadi 12,5% (1996-2000).
Sebaliknya ditemukan kematian ibu oleh penyakit medis penyerta yang meningkat dari 12,90%
(1975-1977) menjadi 18,75% (1996-2000)(3).
AKI yang disebabkan oleh kondisi medis langsung terbanyak (25%) disebabkan karena
perdarahan, diikuti oleh infeksi (15%), unsafe abortion (13%), eklampsia (12%), persalinan lama
dengan/ tanpa pecah ketuban (8%) dan penyebab lainnya (8%). Sedangkan penyebab tidak
langsung adalah anemia, penyakit kardiovaskular, malaria, tuberculosis, hepatitis dan penyakit-
penyakit lainnya.
Meskipun sudah mulai jarang tetapi bila infeksi yang terjadi pada saat hamil, persalinan, dan
nifas yang tidak ditangani dengan baik bisa berkelanjutan menjadi sepsis, sepsis berat dan syok
septik dan berkembang menjadi Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS), yang
menimbulkan mortalitas yang sangat tinggi.
V. Definisi - Definisi Dari Istilah Yang Dipakai ( sesuai dengan topik “guideline “ )
1. Infeksi adalah reaksi inflamasi yang disebabkan oleh adanya mikroorganisme atau invasi
organ steril oleh mikroorganisme.
2. Bakteriemia adalah adanya bakteria dalam darah.
3. Systemic Inflamatory Response Syndrome ( SIRS ) adalah reaksi inflmasi sebagai reaksi
terhadap adanya berbagai penyakit/ kondisi dengan diagnosis seperti telah disebutkan
diatas.
4. Sepsis ( SIRS + infeksi ) adalah SIRS yang disebabkan oleh faktor infeksi.
5. Sepsis berat / severe sepsis adalah sepsis dengan tanda - tanda disfungsi organ atau
penurunan perfusi organ ( asidosis laktat, oliguri < 30 ml/jam atau 0,5 ml/kg berat
badan/jam, hipotensi < 90 mmHg, atau penurunan > 40 mmHg ) dan perubahan mental.
6. Syok septik adalah sepsis berat dan hipotensi yang persisten, meskipun telah diberikan
cairan yang adekuat, dan setelah menyingkirkan penyebab hipotensi yang lainnya.
7. Sindrom disfungsi organ multipel ( MODS ) adalah adanya gangguan fungsi multi organ
pada pasien dengan sakit berat akut dimana hemostasis tidak dapat dipertahankan tanpa
intervensi.
Begitu diagnosis ditegakkan maka rangkaian terapi harus dimulai secara agresif dan
adekuat dalam waktu kurang dari 6 jam. Patokan yang disebut dengan”early goal directed
therapy” telah terbukti dapat menurunkan angka kematian ibu secara bermakna. Pendekatan
tersebut terdiri dari pemberian cairan intra vena, peningkatan pemberian oksigen, pemberian obat
obat vasopresor, pemberian obat - obat inotropik, pemberian tranfusi darah, pemberian ventilasi
mekanik, dan pemakaian kateter arteri. Pendekatan ini bertujuan untuk melakukan penyesuaian
kembali, cardiac preload, afterload dan kontraktilitas jantung untuk tujuan akhir yaitu
tercapainya keseimbangan antara oxygen delivery dan oxygen demand. (12 )
Tabel 1 :
Appropriate action depending on blood glucose level : (12)
Test BG level(mg/dl) Action
A: Measure on entry to ICU > 220 Start insulin at dose of 2-4IU/h.Continue
test B
220-110 Start insulin at dose 1-2 IU/h. Continue
test B
< 110 Do not start Insulin continue test BG
Monitoring every 4 h. continue test A
H. Pengakhiran kehamilan
Terdapat beberapa pengaruh sepsis terhadap kehamilan, seperti misalnya terjadinya
penurunan sirkulasi uteroplasenta dan persalinan preterm, yang disebabkan oleh hipoksemia
maternal dan asidosis. Keputusan untuk melahirkan tetap mempertimbangkan kondisi pasien dan
umur kehamilan ( kecuali intra uterine infection ). Apabila pemberian terapi yang adekuat
terhadap sepsis tetap tidak memberikan perbaikan kondisi ibu, atau terjadi perburukan kondisi
ibu, maka melahirkan/mengosongkan uterus dengan segera dapat dipertimbangkan karena dapat
memperbaiki venous return dan volume paru.
2. Operatif ( prosedure – teknis operatif )
Identifikasi
pasien\ Tim Sepsis
pasien patient
<8-12
CVP ? 500-1500 ml crytalloid bolus
< 8-12
<65
MAP?
vesopressors
≥ 65
<30%
<70%
Transfusi
Central
Venous Hct ?
O2 sat ?
Penyesuaian
≥30%
Dosis
Dobutamine
Pemberian informed concent secara komplit, jelas dan benar terutama mengenai tindakan
yang akan terkahir yang akan dilakukan disertai dengan dampak yang akan terjadi di saat itu dan
pada masa mendatang.
Penegakan diagnose, persiapan pre op, urutan tindakan yang dilakukan pada saat itu /
prosedur operasi, dan kelengkapan catatan medis.
XIV. Kepustakaan
1. Sandhu AK, Mustafa FE. Maternal mortality in Bahrain 1987-2004 : an audit of causes of
avoidable death. Eastern Mediteranian Health Journal, Vol 14, No 3, 2008. 721- 727.
2. Saifudin AB, Adrianz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D (Eds). Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi pertama, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, 2003:3-9.
3. Kornia Karkata, Sepidiarta. Pergeseran Kausa Kematian Ibu Bersalin di RSUP Sanglah
Denpasar, Selama Lima Tahun 1996 – 2000., Maj Obstet Ginekologi Indonesia Vol. 30 No.
3 Juli 2006: 175-78.
4. Kvale G, Olsen BE, Hinderaker SG, Ulstein M, Bergsjo P. Maternal deaths in developing
countries : A preventable tragedy. Norsk Epidemiology 2005; 15 (2) : 141-149.
5. Kaur D,kaur V , Yuel VI. Alarmingly High Maternal Mortality 1n 21st Century. JK
Science. Vol 9,No 3, july-September 2007, 123- 12.
6. Dolea C, Stein C. Global Burden Of Maternal Sepsis in the year 2000. Epidemiology and
Burden of Disease WHO Geneva, July 2003.
7. Saude GR. Maternal sepsis. Obstetric Intensive care manual. 2nd Edition. The Mc Graw-
Hill Companies Ltd, 2004 : 113 – 118.
8. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, fein AM, Knaus WA et al. Definitions and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
Concensus Coference Committee. American College Of Chest Physi\cians/ Society of
Critical medicine. Chest 1992; 101; 1664-1655, Down load from chestjournal.org on
August 21, 2008.
9. Hochkiss RS, Karl IE. The Pathophysiolgy and treatment of sepsis. The New Englad
Journal of Medicine, 348:2, January, 9, 2003; 138- 148.
10. Rigato O, Silva E, Kallas EG, Brunialti MKC, Martins PS, Salomo R. Pathogenic Aspects
of Sepsis and Possible Targets for adjunctive Therapy. http://www.bentham.org/cdtiemd1-
1/salomao/salomao.htm. page 1-18
11. Chen K, Widodo D. Patofisiologi Sepsis. Peran Mediator Inflamasi. Bunga Rampai
Penyakit Infeksi. Pusat Informasi dan Penelitian Depertemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004. 54-60.
12. Vincent JL, Abraham E, Annane D, Bernard G, Rivers E, Berghe G. Reducing Mortality in
Sepsis : new directions. Supplement. Critical Care, December 2002,vol 6,Suppl 3.
13. Larosa SP . Sepsis: Menu of new approaches replaces one therapy forall. Cleveland Clinic
Journal of Medicine,vol 69,number 1,January 2002.65-70.
14. Khan EJ, Bangash MD. Recommendations for appropriate use of antimicrbials at Hospitals
in Pakistan. Departemen of Infectious diseases and Infection control, Shifa International
Hospital, Islamabad, 2003.
15. Rusel JA. Management of sepsis. The New England Journal of Medicine. October 19,
2006. 1699- 171.
16. Cunha BA, Ronald MD,Nichols MD. Empiric Therapy Based on Clinical syndrome.
Antibiotic Essenstials,7th ed. Physicians Press,2008. 118-119.
17. Schiel X, Hebart H, Kern WV, Kiehl MG, Solch JP, Wilhelm S.et al. Sepsis in neutropenia.
Guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology
and Oncology. Annual Hematol (2003) 82 (supp 2): s158-166.
18. Gei AF, Suarez VR. Respiratory Emergencies during pregnancy. Obstetric zintesive
Intensive care.2nd Edition.The Mc Graw Hill Companies, Ltd.2004.
19. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid Insufficiency in Acute Ill Patients. New England
Journal of Medicine, February 20, 2003. 727-733.
20. Tambunan KL, Sudoyo AW, Mustafa I, Pudjiadi A, Chen K, Govinda A, Sukrisman L.
Konsensus Nasional Tatalaksana Koagulasi Intravaskuler Diseminata (DIC) pada sepsis
2001.