Pengobatan Dermatofitosis pada Lansia, Anak, dan Wanita Hamil

Abstrak

Infeksi dermatofitik pada kulit dan pelengkapnya adalah kejadian umum. Meskipun
biasanya mudah, pengobatan dermatofitosis menjadi sangat menantang pada kelompok populasi
tertentu - wanita hamil, anak-anak, dan lansia. Pengobatan dengan azoles topikal / allylamines
saja efektif dalam penyakit kulit terbatas pada ketiga kelompok. Terbinafine adalah agen oral
yang disukai pada populasi lansia untuk pengobatan penyakit kulit yang luas dan onikomikosis
karena kurangnya komplikasi jantung dan kecenderungan yang lebih rendah untuk interaksi obat.
Jika diperlukan, modalitas fisik / mekanik tambahan dapat digunakan untuk onikomikosis
simtomatik. Data untuk terapi sistemik pada anak-anak terutama berkaitan dengan pengobatan
tinea capitis. Saat ini, sangat sedikit data yang ada mengenai keamanan antijamur sistemik pada
kehamilan dan ada upaya untuk membatasi pengobatan pada terapi topikal karena absorpsi
sistemik yang dapat diabaikan.

Kata kunci: Anak-anak, dermatofitosis, lansia, kehamilan

Pengantar

Infeksi jamur superfisial mencapai hampir 25% dari mikosis kulit global, membuat
infeksi dermatofitik salah satu jenis penyakit infeksi yang paling umum di seluruh dunia.
Dermatophytosis mengacu pada infeksi mikotik superfisial yang disebabkan oleh salah satu dari
tiga kelompok jamur keratinophilic, yaitu, Trichophyton (menginfeksi kulit, kuku, rambut),
Microsporum (kulit dan rambut), dan Epidermophyton (kulit dan kuku)[2]. Ini terdiri dari agen
yang paling umum yang bertanggung jawab untuk infeksi jamur kulit superfisial[3,4].

Ada peningkatan prevalensi dermatofitosis, terutama di negara-negara tropis, dengan

peningkatan seiring jumlah kasus yang sulit diobati. Sebuah tinjauan terbaru menunjukkan
bahwa T. rubrum dan T. mentagrophytes kompleks adalah agen yang paling sering
mempengaruhi kulit dan kuku, sedangkan T. tonsurans, T. violaceum, dan M. canis adalah
patogen dominan yang bertanggung jawab untuk tinea capitis.
 Berbagai pilihan perawatan tersedia baik digunakan sebagai monoterapi, terapi
kombinasi, atau terapi sekuensial. Kelompok pasien tertentu, seperti wanita hamil, anak-anak,
dan lansia, sering membutuhkan algoritma pengobatan yang dimodifikasi karena kecenderungan
mereka yang meningkat untuk efek merugikan yang tidak dapat diterima.

Ulasan ini akan mencakup rejimen pengobatan untuk dermatofitosis umum: tinea kulit
(facei, corporis, cruris, manuum, pedis), onikomikosis, dan tinea dari daerah bantalan rambut
terminal (capitis / barbae) pada kelompok pasien khusus ini.

Pengobatan Infeksi Dermatofita

Langkah-langkah umum

Katun longgar atau pakaian sintetis yang menyerap kelembapan dari permukaan kulit
sangat disarankan. Selain itu, pasien harus menghindari dari berbagi pakaian dan handuk. [4.5]
Pakaian dalam, kaus kaki, dan topi harus dicuci secara teratur dan dikeringkan di bawah sinar
matahari dan disetrika.

Pasien dengan tinea cruris dapat dinilai untuk kondisi terkait yang dapat berkontribusi
pada sedikitnya pertukaran udara dan dengan demikian persistensi / kekambuhannya bias melalui
keringat berlebihan atau obesitas. Di sini, mendorong pasien untuk mengganti pakaian lebih
sering, menggunakan bubuk penyerap dan deodoran (mengurangi keringat), dan menurunkan
berat badan, jika diperlukan, mungkin disarankan.

Dalam kasus tinea pedis, imidazole atau bubuk tolnaftate dapat digunakan secara
profilaksis, dan di mana anggota keluarga lainnya terpengaruh, perawatan simultan harus
[4,7]
dilakukan. Pentingnya menghindari alas kaki oklusif (pertukaran udara yang sedikit) dan
penggunaan sandal di toilet umum dalam membatasi pengulangan infeksi harus ditekankan.
Maserasi atau bau tak sedap menjamin pencarian infeksi bakteri sekunder dan harus diobati
[8]
dengan agen antibakteri topikal atau sistemik. Di tingkat komunitas, sering menguras tempat
berenang dan membersihkan lantai kamar ganti akan membantu membatasi penyebaran antar-
individu di daerah berisiko tinggi ini. [4]
Lansia

Pengobatan tinea pada pasien usia lanjut harus individual. Terlepas dari situs dan tingkat
keterlibatan, faktor-faktor lain perlu diperhitungkan: kehadiran komorbiditas dan kemungkinan
interaksi obat. Namun, pasien lansia yang sehat dapat diobati dengan cara yang sama seperti
orang dewasa muda.[9]

Untuk pasien lanjut usia dengan lesi kulit tunggal dan beberapa komorbiditas / pada
polifarmasi, terapi topikal saja dapat diberikan. Situasi di mana terapi sistemik diindikasikan
meliputi; (A) tinea melibatkan dua atau lebih daerah secara bersamaan, misalnya, tinea corporis
dengan tinea cruris, (b) tinea corporis dengan keterlibatan luas di mana terapi topikal mungkin
tidak praktis, (c) tinea pedis terutama moccasin atau tipe vesikular, dan (d) kegagalan pengobatan
berulang dengan agen topikal yang berbeda. [5,10,11]

Berbagai krim topikal telah digunakan untuk pengobatan tinea kulit. Rotta dkk. dalam
meta-analisis menemukan butenafine dan terbinafine lebih unggul daripada clotrimazole,
[12]
oxiconazole, dan sertaconazole. Sebuah ulasan Cochrane mengamati topikal 1% terbinafine
dan 1% naftifine menjadi berkhasiat dengan beberapa efek samping. Topikal azoles (yaitu.
Clotrimazole, bifonazole, sulconazole, miconazole, sertaconazole, eberconazole, econazole,
oxiconazole, luliconazole) juga ditemukan memiliki tingkat kesembuhan mikologi dan klinis
yang sama, meskipun hanya satu penelitian yang tersedia untuk ini. Yang juga ditinjau adalah uji
kepala ke kepala dari berbagai topikal azoles versus allylamines, di mana angka kesembuhan
juga sebanding. Meskipun ada sedikit perbedaan di antara kelas-kelas topikal yang berbeda
dalam mencapai kesembuhan, beberapa persiapan lebih menarik pada lansia, disebabkan oleh
kebutuhan aplikasi harian yang lebih sedikit serta durasi perawatan yang lebih singkat. Sebagai
contoh, penelitian yang membandingkan pemakaian eberconazole, terbinafine, oxiconazole, dan
naftifine setiap hari versus dua kali sehari setiap hari tidak menemukan perbedaan dalam tingkat
penyembuhan. [14]

Penggunaan kombinasi antijamur dan steroid topikal pada fase pengobatan awal terutama
pada lesi inflamasi adalah umum. Namun, bukti mengenai manfaat kombinasi ini dibandingkan
[13,14]
monoterapi antijamur topikal adalah rendah dan tidak meyakinkan. Terapi kombinasi seperti
itu mungkin terbukti kontraproduktif dalam pengaturan di mana resep obat tidak diatur dengan
perhitungan berlebih ketersediaan mudah formulasi tersebut. Sebuah penelitian baru-baru ini
juga menunjukkan kemanjuran topikal naftifine 2% gel sehari sekali sebagai monoterapi pada
moccasin tinea pedis. [15]

Terapi sistemik yang digunakan biasanya termasuk itraconazole oral dan terbinafine.
[5]
Pilihan efektif lainnya termasuk griseofulvin dan flukonazol. Khasiat agen-agen sistemik ini
[16-19]
telah ditetapkan dalam beberapa uji coba terkontrol secara acak (RCT). Percobaan
komparatif griseofulvin ultramronisasi dan itraconazole melaporkan hasil yang jauh lebih baik
[16]
dengan 2 minggu terapi itrakonazol. Flukonazol 150 mg per minggu dibandingkan dengan
griseofulvin 500 mg setiap hari selama 4-6 minggu, di tinea corporis atau tinea cruris, dalam
percobaan double-blind oleh Faergemann et al. Mereka melaporkan tingkat kesembuhan
mycological dari 78% dan 80% dengan flukonazol dan griseofulvin, masing-masing. [17]
Demikian pula, sebuah penelitian yang dilakukan oleh Cole et al. pada 50 pasien dengan tinea
corporis, menemukan terbinafine memiliki tingkat penyembuhan 87% berbeda dengan 73%
dengan griseofulvin. [18]

Namun, flukonazol dan itrakonazol keduanya penghambat CYP3A4, dan karenanya

mampu berinteraksi dengan banyak obat. Itraconazole telah dilaporkan memiliki rhabdomyolysis
[20]
diendapkan pada pasien statin jangka panjang. Laporan kasus kegagalan sistolik akut pada
orang yang sebelumnya sehat disebabkan itrakonazol serta henti jantung pada rekan administrasi
[21,22]
dengan amiodaron menyarankan penggunaan yang hati-hati dari agen ini pada lansia.
Karena sebagian besar populasi lansia akan berada pada beberapa terapi obat untuk berbagai
komorbiditas, terapi topikal saja atau jika diperlukan oral terbinafine harus lebih disukai pada
kelompok usia ini.

Anak-Anak

Jamur kulit relatif lebih jarang dibandingkan tinea capitis pada kelompok usia anak.
Sebuah penelitian di India menemukan jamur kulit terjadi hanya pada 3,1% anak-anak dalam
kelompok usia 0-10 tahun. [23] Dalam ulasan oleh Seebacher et al. diamati bahwa prevalensi tinea
corporis di sekolah akan anak-anak dari Ethiopia adalah 1,4% dibandingkan dengan tinea capitis
yang menyumbang 88,8% dari semua infeksi dermatofitik. [24]
 Namun, dalam beberapa tahun terakhir, frekuensi tinea pada anak-anak termasuk bayi
tercatat meningkat di India (data tidak dipublikasikan). Pengobatan tinea kutan pada anak-anak
umumnya terbatas pada penggunaan antijamur topikal. Pergantian kulit yang cepat dalam
kelompok usia ini mungkin berkontribusi terhadap respon klinis yang relatif lebih baik terhadap
terapi topikal saja dibandingkan dengan pasien dewasa. Sebagian besar pengalaman klinis
dengan penggunaan griseofulvin oral dan terbinafine pada anak-anak telah berada dalam
pengaturan tinea capitis dan onikomikosis, dan agen ini dapat digunakan pada tinea kulit yang
[25]
luas atau refrakter. Beberapa penelitian menunjukkan efikasi dan keamanan penggunaan
terbinafine pada anak-anak. Sebuah studi multisenter termasuk 132 anak-anak berusia 1–10
tahun melaporkan dapat ditoleransi dengan baik tanpa gangguan fungsi hati yang relevan secara
klinis. [26]

Sebuah studi tentang terapi sistemik itrakonazol menggunakan 5 mg / kg / hari untuk

durasi 1 minggu di tinea corporis dan cruris dan 2 minggu di tinea pedis dan manuum
menemukan itu menjadi efektif dan aman.[27] Sebuah tinjauan penggunaan itrakonazol pada bayi
dengan dermatofitosis superfisial (5 mg / kg / hari) dan mikosis sistemik (10 mg / kg / hari)
menemukan itu aman dan efektif, dengan beberapa efek samping yang serius yang membuatnya
menjadi sistemik lini kedua. terapi pada kelompok usia anak. [28]

Di India, formulasi oral untuk penggunaan pediatrik tersedia untuk flukonazol sebagai
suspensi oral 50 mg / ml dan untuk itrakonazol sebagai larutan oral (10 mg / ml) formulasi. Di
AS, terbinafine tersedia dalam formulasi granul (untuk memercikkan makanan) dan dilisensikan
untuk anak-anak> usia 4 tahun. Formulasi cairan itrakonazol, griseofulv dalam sirup, dan
suspensi flukonazol tersedia untuk digunakan pada kelompok usia anak di Inggris. [29]

Wanita Hamil

Topikal azoles minimal atau tidak diserap secara sistemik, dan karena itu dapat
diresepkan pada setiap tahap kehamilan. [30]

Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS (FDA) telah mengeliminasi obat-obatan

untuk katagori kehamilan yang berlaku sejak Juni 2015, dan peralihan yang terhuyung-huyung
ke Kehamilan dan Peraturan Pelabelan Laktasi (PLLR) pada tahun 2020 direncanakan. Pada saat
menulis artikel ini, obat yang dibahas di sini tidak akan mengadopsi format pelabelan baru, oleh
karena itu, kami telah meninjau keamanan obat pada kehamilan sesuai dengan kategori
kehamilan FDA.

Kategori FDA untuk beberapa antifungi topikal - clotrimazole, terbinafine, ciclopirox,

naftifine, oxiconazole adalah B. Econazole, miconazole, ketoconazole, selenium sulfide telah
dikategorikan sebagai C dan oleh karena itu harus dihindari. [31,32]

Kategori kehamilan FDA untuk flukonazol oral, itrakonazol, dan griseofulvin adalah C,
dan karena itu sebaiknya dihindari selama masa kehamilan. Terbinafine adalah satu-satunya
antijamur oral yang telah dikategorikan sebagai kategori kehamilan B, namun, data pada
penggunaannya pada kehamilan tidak ada. Meskipun diklasifikasikan sebagai kategori B, apakah
terbinafine melintasi penghalang plasenta tidak diketahui dan harus ditangguhkan. Ini juga aktif
disekresikan dalam ASI dan oleh karena itu tidak boleh digunakan pada ibu menyusui. [30]
Pengobatan tinea kulit pada orang tua, anak-anak, dan pasien hamil dirangkum dalam Tabel 1.
[4,8,33]

Tabel 1 : Pilihan pengobatan untuk tinea cutaneous pada lansia, anak-anak, dan wanita hamil
Pengobatan tinea cutaneous
Lansia Anak-Anak Wanita Hamil
Terapi topikal Azoles satu atau dua kali Azoles satu atau dua kali Clotrimazole
(hanya perawatan sehari selama 2 hingga 4 sehari selama 2 hingga 4 Terbinafine
yang diperlukan minggu. minggu. Ciclopirox
pada penyakit Terbinafine 1% dua kali Terbinafine 1% dua kali Naftifine
tertentu) sehari selama 2 minggu sehari selama 2 minggu Oxiconazole
(kategori FDA B)

Terapi sistemik lini Pilihan pertama: Pilihan pertama : Tidak

pertama Terbinafine 250 mg / hari
selama 2 hingga 3 minggu.
Pilihan kedua :
Itraconazole (hati-hati
terhadap interaksi obat) 100
mg / hari selama 1 hingga 4
Terbinafine Untuk 2-4 direkomendasikan
minggu - 62,5 mg / hari
untuk berat badan <20 kg -
125 mg / hari untuk berat
20-40 kg - 250 mg / hari
untuk berat> 40 kg) atau 3-
6 mg / kg / hari
 minggu. Itraconazole 5 mg / kg /
hari selama 1 hingga 2
minggu.

Lini ke kedua Griseofulvin 2000 mg / hari
selama 2 sampai 4 minggu
Flukonazol 150-300 mg /
minggu selama 2 sampai 6
minggu.
Griseofulvin usia >1 bulan: Tidak
10-20 mg / kg / hari selama direkomendasikan
2 hingga 4 minggu.

Pengobatan Onikomikosis

Tindakan umum

untuk semua pasien T. rubrum telah dilaporkan hadir di karpet dan lantai ruang ganti
publik. Oleh karena itu, penekanan pada penggunaan alas kaki pelindung lebar sangat penting.
Selain itu, memakai kaus kaki penyerap dan aplikasi antifungal (miconazole / clotrimazole) atau
bubuk penyerap di sepatu dan di kaki dapat membantu mencegah kekambuhan. Pasien harus
didorong untuk secara teratur memotong kuku untuk meminimalkan trauma dan menghindari
penggunaan gunting kuku. [7,33]

Idealnya, alas kaki berjamur lama harus dibuang. Karena ini mungkin tidak praktis,
pasien dapat disarankan untuk menempatkan naphthalene mothballs dalam sepatu dan
mengikatnya dengan erat dalam kantong plastik selama 3 hari untuk menghilangkan bau
naftalena. Ini harus membunuh arthroconidia jamur di alas kaki. Pengaplikasian bubuk antijamur
secara berkelanjutan pada sepatu ini akan sangat membantu dalam memastikan bahwa unsur-
unsur jamur infeksius dihilangkan. Karena onikomikosis menular, disarankan untuk
memperlakukan semua anggota keluarga yang terkena secara bersamaan untuk mencegah infeksi
ulang. [7]
 Selanjutnya, dengan peningkatan popularitas salon kuku, ada kebutuhan untuk mendidik
pasien tentang perlunya teknik steril, karena manicures dan pedikur yang sering dalam kondisi
tidak higienis dapat menjadi predisposisi infeksi kuku paronychial dan dermatophytic. [7]

Lansia

Ada prevalensi onikomikosis yang lebih tinggi pada orang tua dengan hampir 20% dari
[7]
mereka yang berusia di atas 60 tahun dan 50% lebih dari 70 tahun dilaporkan terpengaruh. Ini
mungkin karena perubahan yang melekat pada unit kuku yang terjadi dengan usia karena
gangguan sirkulasi darah, perubahan biomekanik, trauma berulang, kekebalan berkurang, dan
[35]
diabetes. Terlepas dari polifarmasi dan komorbiditas, gangguan penyembuhan luka dan
kompromi pembuluh darah perifer adalah faktor penting yang mempersulit pengobatan
onikomikosis pada lansia.

Baran et al. telah menyarankan bahwa, pada orang tua pengobatan harus antijamur
topikal dengan atau tanpa bahan kimia (40% urea) atau avulsi kuku mekanis. Meskipun ini lebih
disukai, untuk pasien yang tertekan oleh penyakit, flukonazol mingguan 300 mg atau terbinafine
[9]
250 mg dua kali sehari dalam bentuk pulsa selama 1 minggu setiap bulan dapat diberikan.
Sebuah uji coba double-blind acak membandingkan terus menerus (250 mg / hari selama 12
minggu) dan terbinafine berdenyut (500 mg / hari selama seminggu per bulan selama 3 siklus)
pada onikomikosis kuku kaki menemukan kedua rejimen sama-sama berkhasiat. [35]

Gupta dkk. melakukan percobaan acak, pada 101 pasien lansia yang membandingkan
nadi itrakonazol dan terbinafin kontinu setiap hari dalam pengobatan dermatofit onikomikosis
kuku dan menemukan tingkat kesembuhan mycologic menjadi 64% dengan terbinafine dan
62,7% dengan itrakonazol. Sekitar, 87% dari populasi penelitian mereka memiliki penyakit
selain onikomikosis dan rata-rata 1-2 obat-obatan oral. Mereka melaporkan hanya efek samping
ringan dan transien dengan pengobatan antijamur dengan tidak ada pasien yang memerlukan
penghentian obat. [36]

Pedoman British Association of Dermatologists baru-baru ini menyarankan penggunaan

amorolfine 5% lacquer aplikasi lokal satu atau dua kali seminggu selama 6-12 bulan, diikuti
[7]
dengan pengikir kuku yang lembut untuk mengangkat sebanyak mungkin kuku yang sakit.
Aplikasi lacquer kuku Ciclopirox sekali sehari hingga 24 minggu untuk kuku dan 48 minggu
untuk kuku kaki adalah pilihan lain. Tingkat penyembuhan dengan ciclopirox biasanya lebih
rendah dibandingkan dengan amorolfine. Namun, tidak ada percobaan kepala-ke-kepala yang
dilakukan di antara keduanya. [7,37,38]

Obat-obatan baru yang telah mendapat persetujuan FDA untuk onikomikosis adalah
tavabarole 5% dan efinaconazole 10%. Data terbaru menunjukkan tingkat penyembuhan 17,9%
dan 19,7%, masing-masing, dengan obat-obatan ini sendiri.[39] Tavabarole membutuhkan aplikasi
sekali sehari selama 48 minggu dan memiliki efek samping lokal yang minimal. Efinaconazole
memiliki afinitas yang lebih rendah terhadap keratin, penetrasi poket yang lebih dalam, dan
potensi yang lebih tinggi terhadap T. mentagrophytes dibandingkan dengan ciclopirox dan
amorolfine. Mirip dengan tavabarole, aplikasi sekali sehari untuk efinaconazole selama 48
minggu dianjurkan.[40]

Dua sistem laser telah menerima persetujuan FDA [(Pinpointe (NuvoLase Inc., CA,
USA) dan Genesis Plus (Cutera Inc., CA, USA)] untuk peningkatan estetika sementara pada
onikomikosis dengan meningkatkan kuku yang jernih. Secara teoritis, laser memiliki efek
[41,42]
fungisida meskipun dalam praktik hasilnya bervariasi. Sebuah penelitian yang dilakukan di
antara 20 pasien yang diobati dengan laser 1064 - nm Nd: YAG panjang pada interval 1 minggu
(empat sesi) menunjukkan hasil yang menggembirakan, dengan pengurangan perubahan warna,
[43]
onycholysis, kekeruhan, dan tepi proksimal bergerigi. Percobaan lain menggunakan laser
fraksional karbon dioksida dan topikal amorolfine setiap hari menunjukkan penyembuhan
[44]
lengkap dalam 50% dan perbaikan klinis dalam 92%. Kerugian utama dengan terapi laser
adalah biaya mahal yang membuat pilihan ini tidak dapat diakses oleh sebagian besar
orang.Namun, tinjauan terbaru oleh Gupta dkk menunjukkan bahwa laser pada onikomikosis
secara temporer meningkatkan jumlah kuku yang jernih, sehingga memenuhi estetika yang
disetujui FDA titik akhir. Perbandingan obat mycological atau penyembuhan lengkap
(mycological plus clinical) dengan terapi standar untuk onikomikosis masih harus ditentukan dan
membutuhkan uji klinis berkualitas tinggi. [42]

Terapi photodynamic (PDT) menjadi semakin populer sebagai alternatif dan tambahan
aman untuk pengobatan onikomikosis. Prinsipnya adalah photosensitizer-menginduksi produksi
spesies oksigen reaktif dalam mikroorganisme yang mengakibatkan kematian sel. Berbagai
fotosensitizer telah digunakan - asam 5 - aminolevulinic, asam metil - aminolevulinat (MAL),
biru metilen, hiperin, mawar Bengal, dan photogem. Sebuah RCT membandingkan PDT metilen
biru dengan flukonazol mingguan (durasi total 6 bulan), dan menemukan hasil yang lebih baik
secara signifikan pada kelompok PDT.[45] Namun, percobaan multisenter baru-baru ini gagal
menunjukkan perbedaan signifikan antara lengan urea 40% saja dan urea 40% plus lengan MAL-
PDT. Mereka menghubungkan hal ini dengan respon onikomikosis yang tidak terduga dengan
urea topikal saja.[46] Dengan mengingat opsi yang lebih baru, terapi topikal dapat dioptimalkan
untuk respon yang lebih baik dengan penambahan salah satu modalitas baru ini.

Anak-anak

Onikomikosis relatif tidak umum pada kelompok usia anak, perkiraan prevalensi di
seluruh dunia menjadi <0 5%.[47] Diteorikan bahwa anak-anak memiliki kemungkinan lebih
rendah mengembangkan onikomikosis karena pertumbuhan kuku yang lebih cepat, luas
permukaan yang lebih rendah dari unit kuku, dan eksposur yang lebih rendah ke lingkungan
yang mengandung patogen.[48] Namun, mirip dengan orang dewasa, onikomikosis lateral dan
subater distal (DLSO) adalah presentasi klinis yang paling umum, kuku kaki lebih sering
[7]
terkena, dan patogen dominan yang terlibat adalah T. rubrum diikuti oleh T. mentagrophytes.
Anak-anak dengan onikomikosis harus dievaluasi untuk tinea pedis bersamaan dan kapitis.
Anggota keluarga dekat juga harus diperiksa untuk onikomikosis. [7,9]

Saat ini, tidak ada obat yang disetujui FDA untuk onikomikosis pada kelompok usia anak
dan beberapa opsi off-label telah dicoba. Meskipun tidak ada uji klinis yang menunjukkan
kemanjuran antijamur topikal pada anak-anak, terapi awal dengan antijamur topikal mungkin
terbukti berhasil karena tingkat pertumbuhan kuku lebih cepat dalam kelompok usia ini. [48]

The British Association of Dermatologists saat ini merekomendasikan penggunaan tiga

obat untuk penggunaan sistemik pada anak-anak dengan onikomikosis - terbinafin, itrakonazol,
[7]
dan flukonazol. Rincian telah ditabulasikan pada Tabel 2 . [7,8,31-33]
Griseofulvin, meskipun
berlisensi untuk digunakan pada anak-anak, tidak direkomendasikan sebagai agen sistemik lini
pertama untuk onikomikosis pediatrik karena pengobatan yang lama diperlukan dan kemanjuran
yang lebih rendah. [7 ]
Wanita hamil

[9]
Dianjurkan untuk menghindari penggunaan terapi sistemik pada kehamilan. Selama
kehamilan, penggunaan monoterapi topikal lebih disukai. Ciclopirox topikal (FDA pregnancy
category B) dan amorolfine (tidak disetujui FDA) dianggap aman selama kehamilan, dan dengan
demikian dapat digunakan pada mereka dengan onikomikosis putih superfisial (SWO),
onikomikosis karena jamur, dan DLSO yang melibatkan kurang dari 50% dari daerah kuku tanpa
keterlibatan matricidal. [30,52]

Modalitas mekanis, yaitu pemotongan, abrading, pengarsipan, dan avulsi kuku adalah
[53]
opsi tambahan untuk penyakit refrakter. Karena pengobatan topikal saja dapat menyebabkan
kegagalan pengobatan, operasi dalam bentuk avulsi pelat kuku dapat dipertimbangkan pada
mereka dengan onikomikosis yang menyakitkan.

Tabel 2 : Pilihan pengobatan untuk onikomikosis pada lansia, anak-anak, dan wanita hamil
Pengobatan onikomikosis
Lansia Anak-Anak Wanita Hamil
Terapi sistemik Pilihan pertama : Pilihan pertama: Terbinafine Tidak ada uji
(Lini Pertama) Terbinafine 250 mg / hari (harian terus menerus) coba / pedoman
(6 minggu untuk kuku 62,5 mg / hari untuk berat yang tersedia.
jari; 12 minggu untuk badan <20 kg - 125 mg / Terapi sistemik
kuku jari kaki; hari untuk berat 20-40 kg - dihindari.
pertimbangkan 250 mg / hari untuk berat> Terbinafine
perpanjangan 4 minggu 40 kg) atau 3-6 mg / kg / adalah satu-
pengobatan jika respon hari 6 minggu forfingernail satunya agen
tidak adekuat) dan 12 minggu untuk sistemik kategori
Pilihan kedua: onikomikosis kuku jari B, tetapi data
Itraconazole 200 mg BD kaki pada
selama 1 minggu setiap Pilihan kedua: Itraconazole * penggunaannya
bulan (2 siklus untuk Terapi pulsa (5 mg / kg / pada kehamilan
kuku; 3 untuk kuku kaki; hari selama satu minggu tidak tersedia dan
satu siklus ekstra dapat setiap bulan) 2 pulsa untuk penggunaannya
dipertimbangkan jika kuku dan 3 pulsasi untuk tidak dianjurkan
respon tidak adekuat). onikomikosis kuku atau 5
mg / kg / hari selama 2
 sampai 3 bulan

Terapi sistemik Terapi sistemik

alternative Flukonazol
450 mg / minggu selama
3 bulan di kuku dan 6
bulan di kuku jari kaki
onikomikosis
Griseofulvin
500-1000 mg / hari
selama 6-9 bulan pada
kuku dan 12-18 bulan
pada onikomikosis kuku
jari kaki
Terapi topical
Ciclopirox 8% OD,
Amorolfine 5% satu kali /
minggu, Effinaconazole
10% OD, Tavabarole 5%
OD selama 48 minggu
Terapi tambahan
1. Bedah / Kimia paku
avulsion (Sebagian / total)
2. Laser (Nd: Yad / CO2)
3. PDT
Flukonazol dihindari
3-6 mg / kg sekali
seminggu selama 12-16
minggu untuk infeksi kuku
dan 18-26 minggu untuk
onikomikosis kuku jari
kaki
Griseofulvin **
Di atas usia 1 bulan: 10 mg
/ kg / hari untuk 6-9 bulan
di kuku dan 12-18 bulan di
onikomikosis kuku kaki
Ciclopirox 8%
Ciclopirox 8% OD, OD, Amorolfine
Amorolfine 5% satu kali / 5% satu kali /
minggu, Effinaconazole 10% minggu selama 6
OD, Tavabarole 5% OD hingga 12 bulan
selama 48 minggu
1. avulsi kuku
1. Bedah / Kimia kuku Bedah (Sebagian /
avulsion (Partial / Total) total)
2. Laser (Nd: Yad / CO2) 2. Laser
3. PDT

* Terbinafine dan itraconazole keduanya tidak berlisensi untuk digunakan pada anak-anak, tetapi saat ini
direkomendasikan untuk pengobatan onikomikosis pediatrik; ** Griseofulvin adalah satu-satunya
antijamur sistemik yang berlisensi untuk digunakan pada anak-anak tetapi tidak direkomendasikan untuk
pengobatan onikomikosis karena durasi pengobatan yang lebih lama serta efikasi yang lebih rendah

Paku avulsion parsial lebih diutamakan daripada total untuk menghindari kerusakan dan risiko
penyambungan bagian distal setelah pertumbuhan kembali kuku. [41]

Sebuah Ulasan terbaru mencatat keamanan karbon dioksida dan laser Nd: Yag dalam
kehamilan. [54] Laser, termasuk karbon dioksida fraksional dan berdenyut panjang Nd: Yag, telah
digambarkan sebagai tambahan yang efektif dalam pengobatan onikomikosis sebagaimana
disebutkan di atas dan dapat digunakan untuk memberikan bantuan jika tersedia dan pasien dapat
membayar perawatan. [43,44 ]

Pengobatan Tinea Capitis

Langkah-langkah umum

Sikat rambut dan sisir telah ditunjukkan untuk membawa spora yang layak dan harus
dibersihkan secara menyeluruh dengan disinfektan. Pemutih rumah tangga atau natrium
hipoklorit (larutan 2%) cocok untuk tujuan ini. Untuk mencegah transmisi spora, penggunaan
mingguan 2–4 kali dari 1% selenium sulfida, 1% atau 2% seng pyrithione, 2,5% povidone-
iodine, dan 2% ketoconazole shampoo telah terbukti efektif. [8,29]

Karena tinea capitis yang disebabkan oleh T. tonsurans diketahui sangat menular,
skrining anggota keluarga direkomendasikan dengan pengobatan mereka yang ditemukan untuk
menjangkiti penyakit gaib karena kegagalan untuk melakukannya menghasilkan tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi. [29]

Bukti mikologi dari spesies hewan menjamin pencarian infeksi pada hewan peliharaan
atau ternak dan hewan lain yang mungkin pernah dihubungi pasien. Perawatan hewan yang
terinfeksi oleh dokter hewan dengan griseofulvin efektif dan ekonomis. [4]

Kortikosteroid telah digunakan pada tinea capitis inflamasi (misalnya, kerion) dengan
tujuan untuk mengurangi jaringan parut. Namun, dibandingkan dengan pengobatan antijamur
oral saja tidak ada keuntungan jangka panjang yang pasti telah ditunjukkan dan oleh karena itu
tidak lagi direkomendasikan. [29]

Lansia

Telah diketahui bahwa tinea capitis adalah penyakit pada orang muda, namun beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa tinea capitis pada orang dewasa bukanlah entitas yang
sangat langka. Ulasan terbaru oleh Khosravi et al. mengungkapkan variasi luas dalam prevalensi
tinea capitis dewasa, mulai dari 2,6% di Italia hingga setinggi 63% di Taiwan. [55] Prevalensi yang
lebih tinggi di antara wanita pasca menopause dan individu yang mengalami imunosupresi telah
[55,56]
dilaporkan. Dalam situasi epidemi infeksi dermatofit baru-baru ini di India, sebagian besar
pasien dewasa diketahui memiliki tinea capitis sebagai akibat dari perluasan. tinea wajah atau
dari lesi di bagian atas tubuh (data tidak dipublikasikan). Agen etiologi yang paling umum
dilaporkan adalah spesies Trichophyton. Perawatan dengan oral terbinafine, itraconazole, dan
griseofulvin telah digunakan dengan efikasi yang baik. Terbinafine 250 mg setiap hari selama 2-
4 minggu mungkin lebih disukai daripada itrakonazol dan griseofulvin pada pasien yang
menggunakan banyak obat.

Anti jamur topikal harus digunakan untuk mencegah penyebaran tetapi tidak dapat
menggantikan pengobatan sistemik. [4,29]

Anak-anak

Rekomendasi saat ini mendikte bahwa protokol pengobatan harus mencakup patogen
yang paling mungkin berdasarkan pada epidemiologi lokal atau kultur jamur. [29] Agen sistemik
yang direkomendasikan dan dosis mereka telah ditabulasikan pada Tabel 3. [8,29,31,32]

Dalam kasus-kasus yang tidak menanggapi obat-obatan lini pertama dan kedua,
ketidakpatuhan harus dikesampingkan setelah mana pengobatan dengan flukonazol atau
vorikonazol dapat dicoba. Perawatan yang direkomendasikan adalah obat mikologi. Oleh karena
itu, ulangi mikologi (mikrosida potasium hidroksida dan kultur jamur) harus dilakukan sebelum
penghentian terapi. [29]

Wanita hamil

Tidak ada studi atau pedoman yang tersedia untuk pengelolaan tinea capitis pada
kehamilan. Mengingat fakta bahwa tinea capitis tidak darurat, antijamur sistemik harus ditunda
sampai setelah melahirkan / laktasi dan terapi topikal saja bersama dengan pengobatan
simtomatik dapat diberikan pada awalnya.

Tabel 4 menyebutkan pemantauan yang diperlukan untuk antijamur sistemik bila diberikan
untuk waktu yang lama.
Kesimpulan

Perawatan dermatofitosis pada kelompok populasi khusus seperti wanita hamil, anak-
anak, dan lansia memerlukan pendekatan yang hati-hati. Topikal azoles dan allylamines lebih
disukai untuk perawatan pada kehamilan serta pada kedua usia ekstrem. Bukti keamanan yang
cukup tersedia untuk antijamur oral, terbinafine, dan itrakonazol pada orang tua dan anak-anak.
Namun, dalam kasus di mana pengobatan sistemik diperlukan, terbinafine lebih disukai, kecuali
dalam kehamilan dan menyusui di mana semua obat oral sebaiknya dihindari. Pada
dermatofitosis rekuritran / rekuren, durasi yang lebih lama dengan atau tanpa peningkatan dosis
terbinafine dapat dicoba. Namun, jika pola kerentanan obat antijamur bersifat suportif,
itrakonazol mungkin lebih disukai sebagai agen sistemik. Meskipun bukti saat ini untuk
rekomendasi ini tidak ada, kombinasi agen oral dan formulasi topikal dengan mekanisme aksi
yang berbeda dapat dicoba dalam kasus seperti misalnya, allylamine oral dengan azole topikal.
Pendekatan ini dapat membantu dalam kasus infeksi kulit yang bertahan meskipun 4 minggu
perawatan standar. Tindakan nonfarmakologi sama pentingnya untuk manajemen yang efektif,
pencegahan penyebaran ke orang lain dan menanggulangi penyakit berulang dan kronis dan
upaya harus dilakukan untuk mendidik pasien mengenai tindakan pencegahan yang diperlukan.
Di masa depan, pengembangan obat-obatan baru atau formulasi obat topikal dengan efek “depot”
dapat membantu mengurangi durasi pengobatan yang diperlukan serta kekambuhan.

Tabel 3 : Pilihan pengobatan untuk tinea capitis pada lansia, anak-anak, dan wanita hamil.
Pengobatan tine capitis
Lansia Anak-Anak Wanita Hamil
Terapi sistemik Terbinafine 250 mg setiap Griseofulvin - keampuhan Terapi sistemik
(Lini Pertama) hari selama 2-4 minggu yang lebih tinggi terhadap tidak dianjurkan
(dalam kasus spesies spesies Microsporum selama kehamilan
Trichophyton) Dosis: Berat badan <50 kg:
15–20 mg / kg / hari selama 6
hingga 8 minggu Berat> 50
kg: 1g / hari selama 6 hingga
8 minggu Terbinafine -
keampuhan yang lebih tinggi
 terhadap spesies
Trichophyton
Dosis: Berat badan <20 kg:
62,5 mg / hari selama 2
hingga 4 minggu Berat 20-40
kg: 125 mg / hari selama 2
hingga 4 minggu Berat
badan> 40 kg: 250 mg / hari
selama 2 hingga 4 minggu

Terapi sistemik Itraconazole atau Itraconazole - efektif Terapi sistemik

alternative Griseofulvin terhadap spesies tidak dianjurkan
Trichophyton dan selama kehamilan
Microsporum Dosis: 50-100
mg / hari selama 4 minggu
atau 5 mg / kg / hari selama 2
hingga 4 minggu

Terapi topical 2% ketoconazole atau 2% ketoconazole atau Ketokonazol dan

(hanya untuk 1-2,5% selenium sulfida 1-2,5% selenium sulfida atau selenium sulfida
mencegah atau 1-2% zinc pyrithione 1-2% zinc pyrithione atau keduanya kategori
penularan) atau 2,5% sampo povidone 2,5% sampo povidone iodine C
iodine

Tabel 4 : Kontraindikasi dan Monitoring

Obat Kontraindikasi Monitoring
Parameter Laboratorium Waktu
Terbinafine Gangguan hati dan ginjal Tes fungsi hati Hitung darah Baseline
lengkap

Itraconazole Gagal jantung dan
hepatotoksisitas
Tes fungsi hati (pada mereka 4 minggu
yang akan menerima
pengobatan> 4 minggu,
dengan kerusakan hati yang
sudah ada sebelumnya dan
pada obat-obatan hepatotoksik
bersamaan)

Griseofulvin Kerusakan hati, lupus Tes fungsi hati 4 minggu

erythematosus, porfiria

Flukonazol Gangguan hati dan ginjal Tes fungsi hati Hitung darah Baseline
lengkap (pada mereka yang
menerima perawatan
 berkepanjangan dan pada obat
hepatotoksik bersamaan)

dan upaya harus dilakukan untuk mendidik pasien mengenai tindakan pencegahan yang
diperlukan. Di masa depan, pengembangan obat-obatan baru atau formulasi obat topikal dengan
efek “depot” dapat membantu mengurangi durasi pengobatan yang diperlukan serta
kekambuhan.

Dukungan keuangan dan sponsor

Nol.

Konflik kepentingan

Tidak ada konflik kepentingan.

Daftar Pustaka

1. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide.

Mycoses 2008;51:2-15.

2. Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995;8:240-59.

3. Nenoff P, Krüger C, Ginter-Hanselmayer G, Tietz HJ. Mycology - an update. Part 1:

Dermatomycoses: Causative agents, epidemiology and pathogenesis. J Dtsch Dermatol Ges
2014;12:188-209.

4. Hay RL, Ashbee RH. Fungal Infections. In: Griffiths CEM, editor. Rook’s Textbook of
Dermatology, 9th ed. New Delhi: Wiley-Blackwell; 2016. pp 32.1-55. 5. Sahoo AK, Mahajan
R. Management of tineacorporis, tineacruris, and tineapedis: A comprehensive review. Indian
Dermatol Online J 2016;7:77-86. 6. Zhan P, Liu W. The Changing Face of Dermatophytic
Infections Worldwide. Mycopathologia 2017;182:77-86.

7. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of
Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol
2014;17:937-58.

8. Schieke SM, Garg A. Superficial Fungal Infection. In: Goldsmith LA, editor. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine, 8th ed. Palantino: McGraw-Hill; 2012. pp 2277-96.

9. Baran R, Hay RJ, Garduno JI. Review of antifungal therapy, part II: Treatment rationale,
including specific patient populations. J Dermatolog Treat 2008;19:168-75.

10.Weinstein A, Berman B. Topical treatment of common superficial tinea infections. Am Fam

Physician 2002;65:2095-102.

11. Ely JW, Rosenfeld S, Seabury Stone M. Diagnosis and management of tinea infections. Am
Fam Physician 2014;90:702-10.
12. Rotta I, Ziegelmann PK, Otuki MF, Riveros BS, Bernardo NL, Correr CJ. Efficacy of topical
antifungals in the treatment of dermatophytosis: A mixed-treatment comparison meta-analysis
involving 14 treatments. JAMA Dermatol 2013;149:341-9.

13.El-Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Burgess H, Doney L, Stuart B, et al. Topical
antifungal treatments for tineacruris and tineacorporis. Cochrane Database Syst Rev
2014;4:CD009992.

14.Van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, El-Gohary M. Evidence-based topical treatments for

tineacruris and tineacorporis: A summary of a Cochrane systematic review. Br J Dermatol
2015;172:616-41.

15.Stein Gold LF, Vlahovic T, Verma A, Olayinka B, Fleischer AB Jr. Naftifine Hydrochloride
Gel 2%: An Effective Topical Treatment for Moccasin-Type Tinea Pedis. J Drugs Dermatol
2015;14:1138-44.

16.Bourlond A, Lachapelle JM, Aussems J, Boyden B, Campaert H, Conincx S, et al.

Double-blind comparison of itraconazole with griseofulvin in the treatment of tineacorporis
and tineacruris. Int J Dermatol 1989;28:410-2.

17.Faergemann J, Mörk NJ, Haglund A, Odegård T. A multicentre (double-blind) comparative

study to assess the safety and efficacy of fluconazole and griseofulvin in the treatment of
tineacorporis and tineacruris. Br J Dermatol 1997;136:575-7.

18.Cole GW, Stricklin G. A comparison of a new oral antifungal, terbinafine, with griseofulvin as
therapy for tineacorporis. Arch Dermatol 1989;125:1537-9.

19.Panagiotidou D, Kousidou T, Chaidemenos G, Karakatsanis G, Kalogeropoulou A, Teknetzis

A, et al. A comparison of itraconazole and griseofulvin in the treatment of tineacorporis and
tineacruris: A double-blind study. J Int Med Res 1992;20:392-400.

20.Dybro AM, Damkier P, Rasmussen TB, Hellfritzsch M. Statin-associated rhabdomyolysis

triggered by drug-drug interaction with itraconazole. BMJ Case Rep 2016;7:2016.

21.Paul V, Rawal H. Cardiotoxicity with Itraconazole. BMJ Case Rep 2017;10:2017.

22.Tsimogianni AM, Andrianakis I, Betrosian A, Douzinas E. Cardiac arrest provoked by
itraconazole and amiodarone interaction: A case report. J Med Case Rep 2011;5:333.

23.Maulingkar SV, Pinto MJ, Rodrigues S. A clinico-mycological study of dermatophytoses in

Goa, India. Mycopathologia 2014;178:297-301.

24.Seebacher C, Bouchara JP, Mignon B. Updates on the epidemiology of dermatophyte

infections. Mycopathologia 2008;166:335-52.

25.Elewski BE. Cutaneous mycoses in children. Br J Dermatol 1996;134:37-8.

26.Filho ST, Cucé LC, Foss NT, Marques SA, Santamaria JR. Efficacy, safety and tolerability of
terbinafine for Tineacapitis in children: Brazilian multicentric study with daily oral tablets for
1, 2 and 4 weeks. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11:141-6.

27.Gupta AK, Nolting S, de Prost Y, Delescluse J, Degreef H, Theissen U, et al. The use of
itraconazole to treat cutaneous fungal infections in children. Dermatology 1999;199:248-52.

28.Chen S, Sun KY, Feng XW, Ran X Lama J, Ran YP. Efficacy and safety of itraconazole use in
infants. World J Pediatr 2016;12:399-407.

29.Fuller LC, Barton RC, MohdMustapa MF, Proudfoot LE, Punjabi SP, Higgins EM. British
Association of Dermatologists’ guidelines for the management of tineacapitis 2014. Br J
Dermatol 2014;171:454-63.

30.Pilmis B, Jullien V, Sobel J, Lecuit M, Lortholary O, Charlier C. Antifungal drugs during

pregnancy: An updated review. J Antimicrob Chemother 2015;70:14-22. 31. Murase JE,
Heller MM, Butler DC. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part I.
Pregnancy. J Am Acad Dermatol 2014;70:401-15.

32.Patel VM, Schwartz RA, Lambert WC. Topical Antiviral and Antifungal Medications in
Pregnancy: A Review of Safety Profiles. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;27.

33.Gupta AK, Foley KA, Versteeg SG. New Antifungal Agents and New Formulations Against
Dermatophytes. Mycopathologia 2017;182:127-41.

34.Murdan S. Nail disorders in older people, and aspects of their pharmaceutical treatment. Int J
Pharm 2016;512:405-11.
35.Yadav P, Singal A, Pandhi D, Das S. Comparative efficacy of continuous and pulse dose
terbinafine regimes in toenail dermatophytosis: A randomized double-blind trial. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 2015;81:363-9.

36.Gupta AK, Konnikov N, Lynde CW. Single-blind, randomized, prospective study on

terbinafine and itraconazole for treatment of dermatophyte toenail onychomycosis in the
elderly. J Am Acad Dermatol 2001;44:479-84.

37.Shemer A, Nathansohn N, Trau H, Amichai B, Grunwald MH. Ciclopirox nail lacquer for the
treatment of onychomycosis: An open non-comparative study. J Dermatol 2010;37:137-9.

38.Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot.
Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001434.

39.Elewski BE, Vlahovic TC, Korotzer A. Topical treatment for Onychomycosis: Is it More
Effective than the Clinical Data Suggests? J Clin Aesthet Dermatol 2016;9:34-9.

40.Saunders J, Maki K, Koski R, Nybo SE. Tavaborole, Efinaconazole, and Luliconazole: Three
New Antimycotic Agents for the Treatment of Dermatophytic Fungi. J Pharm Pract 2016. pii:
0897190016660487. [Epub ahead of print].

41.Grover C, Khurana A. An update on treatment of onychomycosis. Mycoses 2012;55:541-51.

42.Gupta AK, Versteeg SG. A critical review of improvement rates for laser therapy used to treat
toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:1111-8.

43.Piccolo D, Kostaki D, Del Duca E, Cannarozzo G, Sannino M, Nisticò S. Long-Pulsed

1064-nm Nd:YAG Laser for the Treatment of Onychomycosis. Photomed Laser Surg
2017;35:213-6.

44.Lim EH, Kim HR, Park YO, Lee Y, Seo YJ, Kim CD, et al. Toenail onychomycosis treated
with a fractional carbon-dioxide laser and topical antifungal cream. J Am Acad Dermatol
2014;70:918-23.

45.Figueiredo Souza LW, Souza SV, Botelho AC. Randomized controlled trial comparing
photodynamic therapy based on methylene blue dye and fluconazole for toenail
onychomycosis. Dermatol Ther 2014;27:43-7.
46.Gilaberte Y, Robres MP, Frías MP, García-Doval I, Rezusta A, Aspiroz C. Methyl
aminolevulinate photodynamic therapy for onychomycosis: A multicentre, randomized,
controlled clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:347-54.

47.Piraccini BM, Starace M, Bruni F. Onychomycosis in children. Expert Rev Dermatol

2012;7:569-78.

48.Feldstein S, Totri C, Friedlander SF. Antifungal therapy for onychomycosis in children. Clin
Dermatol 2015;33:333-9.

49.Gupta AK, Paquet M. Systemic antifungals to treat onychomycosis in children: A systematic

review. Pediatr Dermatol 2013;30:294-302.

50.Huang PH, Paller AS. Itraconazole pulse therapy for dermatophyte onychomycosis in
children. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:614-8.

51.Jones TC. Overview of the use of terbinafine (Lamisil) in children. Br J Dermatol

1995;132:683-9.

52.Iorizzo M, Piraccini BM, Tosti A. Today’s treatments options for onychomycosis. J Dtsch
Dermatol Ges 2010;8:875-9

53.Hay RJ, Baran R. Fungal (Onychomycosis) and Other Infections Involving the Nail
Apparatus. In: Baran & Dawber’s diseases of the nails and their management, 1st ed.
Pondicherry: Wiley-Blackwell; 2012. pp 211-56.

54.Trivedi MK, Kroumpouzos G, Murase JE. A review of the safety of cosmetic procedures
during pregnancy and lactation. Int J Womens Dermatol 2017;3:6-10.

55.Khosravi AR, Shokri H, Vahedi G. Factors in Etiology and Predisposition of Adult Tinea
Capitis and Review of Published Literature. Mycopathologia 2016;181:371-8. 56.
El-Khalawany M, Shaaban D, Hassan H, Abdalsalam F, Eassa B, Abdel Kader A, et al. A
multicenter clinicomycological study evaluating the spectrum of adult tinea capitis in Egypt.
Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2013;2s: 77-82.