Jurnal reading

Therapeutic tools for

oral candidiasis:
Current and new
antifungal drugs
Pembimbing: drg, Wahyu Susilaningtyas, Sp.Pros
Oleh: Rizki Yuda Purnomo, S.Ked

LABORATORIUM GIGI DAN MULUT

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2020
 Abstrak
Candidiasis oral adalah infeksi oportunistik yang
Latar paling sering terjadi. Penelitian ini bertujuan untuk
Belakang memberi informasi mengenai terapi candidiasis oral
serta
kegunaannya dalam setiap kondisi klinis

Bahan Beberapa penelitian terbaru diambil dari Pubmed

dan dan Cochrane Library
Metode
 Abstrak
Nystatin & miconazole  antifungi topikal yang paling sering digunakan
Hasil karena
sangat efektif, namun butuh waktu terapi lama. Miconazole lebih nyaman
untuk
pasien namun sering ada interaksi obat sehingga perlu monitoring.

Fluconazol oral (sistemik)  efektif untuk infeksi yang tidak berespon

terhadap obat topikal. Alternatif lainnya itraconazol, voriconazol, atau
posaconazol (oral/IV).

Obat baru gol. echinocandins (anidulafungin, caspofungin) (IV);

isavuconazole (oral/IV); ibrexafungerp; penggunaan antibody; sitokin;
peptida antimikroba
 Abstrak
Nystatin, miconazole, dan fluconazol sangat
Kesimpula efektif untuk mengobati candidiasis oral. Ada
n beberapa obat alternatif sistemik untuk
mengobati infeksi yang lebih sulit, seperti
triazol baru, echinocandins, atau amphotericin
B.
 Latar belakang
01 Candidiasis oral = infeksi oportunistik di buccal
paling umum akibat Candida albicans dan spesies
lain

02 Candida telah diidentifikasi, 95% candidiasis oral

disebabkan oleh C. albicans. Spesies lain, seperti
Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida
parapsilosis, dll

03 Kandidiasis oral dapat diklasifikasikan menjadi lesi

akut, kronis dan terkait Candida, seperti angular
cheilitis, stomatitis gigi tiruan dan mediasi rhomboid
rhitis

4
 Prevalensi
candidiasis
oral
meningkat
berdasarkan
adanya faktor
predisposisi

5
Didapat dari PubMed & Cochrane Library (2010-2019), dalam bahasa inggris dan spanyol,
peneliti mengeksklusi letters dan abstracts.
 Dasar Manajemen
Diagnosis dini dari jenis candidiasis oral

Koreksi/pengendalian faktor predisposisi atau

penyakit yang mendasari

Penggunaan obat antifungal yang tepat

Edukasi mengenai kebersihan mulut yang baik dan

pemeriksaan mulut secara berkala
 Prinsip Pemilihan Antifungal

1 Status imun pasien

2 karakteristik candidiasis oral (gambaran

klinis, etiologi, kerentanan terhadap obat
antifungal, lokasi, penyebaran)

3 karakteristik farmakologis obat

antifungal yang tersedia
(farmakokinetik, interaksi obat, dan
toksisitas)
Golongan Antifungal
Azole
Poliena Imidazol
clotrimazole
Amphotericin B
miconazole
Nystatin
ketoconazole, dll
Triazol
fluconazole
isavuconazole
itraconazole
Echinocandins posaconazole
Anidulafungin voriconazole
Caspofungin
Micafungin
 Site of action
antifungal

• Poliena
Fungisida
• Echinocandins

• Azole Fungistatik
 Rute Pemberian Antifungal
TOPIKAL
 Diaplkskan kedaerah
yang terkena
 Mengobati infeksi scr
terbatas
 Efek samping ringan
(penyerapannya
 Sangat terbatas
 Tdk berinteraksi dengan
obat lain
 Rute Pemberian Antifungal

ORAL :
Diberikan jika infeksi
lebih luas dan belum
cukup dengan terapi
topikal
Rekomendasi Terapi oleh IDSA & WHO
IDSA
Mild disease WHO
miconazole (tablet kandidiasis orofaringeal
mucho-adhesive buccal 1
pada
50 mg 1x1/hari selama anak-anak dan pasien HIV:
7-14 hari).
terapi topikal dengan
suspensi nystatin suspensi nystatin atau
(100.000 U/mL, 4-6 ml, pastille sebagai alternatif
4x1/hari) atau pastilles
3 2
untuk
(1-2 pastilles, @ fluconazole oral
200.000 U, 4x1/hari
selama 7-14 hari).
 Aksi = berikatan dengan ergosterol membran
plasma  membentuk pores  lebih permeable
Your Picture Here
 Spektrum anti-Candida cukup luas
 Tidak diserap secara oral; penggunaan
parenteralnya beracun (tetapi dg formulasi
liposom memungkinkan pemberian IV)
 ESO = iritasi local (topikal); mual, muntah, diare NYSTATIN
(oral)
 Mungkin aman selama kehamilan dan menyusui
 Ke(-) = rasa tidak enak, butuh penggunaan yang
lama sehingga dapat menurunkan kepatuhan
pasien
Meta-analisis Lyu X et al.
Your Picture Here

 kombinasi suspensi dan pastilles nystatin selama 2

minggu tingkat kesembuhan klinis tinggi

 tingkat kesembuhan :
• pastilles nystatin > suspensi nystatin
NYSTATIN
• nystatin pastilles 400.000 IU > 200.000 IU

 efikasi klinis : nystatin pastilles selama 4 minggu > 2

minggu
 Your Picture Here

 Saat ini sulit menemukan sediaan

topikalnya
 IDSA = amphotericin B deoxycholate AMFOTERISIN B
suspense sebagai alternatif untuk
fluconazole-refractory oral
candidiasis.
 Aksi = menghambat pertumbuhan sel dengan
menghalangi sitokrom jamur lanosterol 14-α- Your Picture Here
demethylase yang bergantung pada P450 (Erg11p)
 Efek azole lebih lambat dari poliena, namun
toksisitasnya lebih rendah karena lebih selektif
terhadap membran sel jamur
 Sediaan = topikal, oral, intravena MICONAZOLE
 Sediaan topikal = miconazole buccal tablet, chewing
gum, oral gel, lacquer
 Ke(+) = miconazole muchoadhesive buccal tablet 1x50
mg/hari lebih menjaga kepatuhan pasien
dibandingkan nystatin 4-5x/hari
 Fluconazole, isavuconazole,
itraconazole, voriconazole, dan Your Picture Here

posaconazol
 Spektrum lebih luas dan
digunakan untuk pengobatan
TRIAZOL
sistemik pada banyak
 Kategori kehamilan C  hindari
jika ada alternatif lain
 Moderate-severe oral candidiasis =
Fluconazole oral (100-200 mg/ hari selama 7-
14 hari) Your Picture Here

 Infeksi berulang = fluconazole 100 mg

3x/minggu
FLUCONAZOLE
 Infeksi C. glabrata = fluconazole dosis 800
mg/hari atau lebih beberapa isolat C.
albicans dan C. dubliniensis pada pasien HIV
dengan episode berulang kandidiasis
orofaringeal  resisten thd fluconazole
 Salah satu spektrum antifungal terluas dari
semua triazol
Your Picture Here
 Penyerapan oral isavuconazole sangat baik
dan tidak terganggu oleh adanya makanan,
pH lambung, atau mucositis
ISAVUCONAZOLE
 Volume distribusinya sangat tinggi, walaupun
kemampuan plasma protein-binding juga
sangat tinggi

 Interaksi dengan obat lain lebih rendah

dibandingkan dengan azole lain
 Sedikit memiliki efek toksik untuk Sel eukariotik
 Penggunaannya biasanya secara IV
 MIC C. glabrata < C. albicans, C. krusei, C. tropicalis <
Your Picture Here
C. guilliermondii,C. parapsilosis merupakan yang
palingbesar
 Keunggulan: mengobati infeksi yang parah dan sulit
diatasi (dengan aktivitas anti biofilmnya dan post-
antifungal effect yang panjang)
ECHINOCANDINS
 menjadi obat pilihan pertama untuk pengobatan
candidiasis berat pada pasien dengan imunodefisiensi,
orang dengan sakit parah, dan pasien dengan
kemungkinan interaksi obat yang tinggi
 Kategori kehamilan C
KESIMPULAN
Nystatin/miconazole topikal;
fluconazole oral efektif pada
sebagian besar infeksi
Tx harus mempertimbangkan
karakteristik klinis px (kehamilan,
laktasi, dll.) atau menghindari interaksi
farmakologis (lansia dengan
polifarmasi, px kanker atau
imunodefisiensi)
agen antifungal baru seperti triazol
baru, dan echinocandins  untuk
kegagalan pengobatan, infeksi
berulang atau kambuh
PEMBAHASAN
 DEFINISI
Kandidiasis oral adalah infeksi oportunistik
pada mukosa rongga mulut yang
disebabkan oleh Candida baik C.albicans
(CA) maupun non-Candida albicans
(NCAC) yang merupakan fungi yang paling
sering menginfeksi tubuh manusia.
 Etiologi
Sebagian besar

Candida albicans

Sebagian kecil
Candida tropicalis, Candida krusei, Candida
parapsilosis, Candida guilliermondi, C.
glabrata, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae,
C. stellatoidea
FAKTOR PREDISPOSISI
PATOGENESIS
KLASIFIKASI
 1. Pseudomembranous candidiasis

Plak putih menyerupai susu kental atau keju yang menempel di permukaan mukosa
labial, buccal, palatum durum dan molle, lidah, jaringan periodontal, dan orofaring.
Membran tersebut dapat dikerok dengan swab, dan akan nampak mukosa eritematous
didasarnya. Pasien mengeluhkan sedikit sensasi kesemutan dan rasa busuk di lidahnya
pada bentuk akut, sedangkan apabila kronis maka dapat terjadi disfagia dan nyeri dada
 2. Erythematous (athropic) candidiasis

A
K
U
T

Sebagian besar, lesi ini berada di atas permukaan dorsal lidah dan atau palatum.
Manifestasi klinis yang muncul yaitu daerah yang terkena tampak khas sebagai lesi
eritematosa (merah cerah), berbatas tidak teratur, dan nampak seperti botak karena
depapilasi pada permukaan dorsal tengah lidah. Lidah terasa nyeri yang samar-samar
dan sensasi terbakar
 2. Erythematous (athropic) candidiasis

K
R
O
N
I
S
Biasanya muncul pada pasien HIV, pasien yang sering menggunakan gigi palsu
terus-menerus seharian (50-60%) (disebut “denture sore mouth” atau
“denture stomatitis”). Gejala: biasanya asimptomatik (walaupun beberapa pasien
mengeluh sensasi nyeri atau terbakar) dan disertai pinpoint hyperaemia, diffuse
erythematous atau granular/papillary, dan edema di daerah yang bersinggungan dengan
gigi palsu, seperti pada mukosa palatum
 3. Hyperplastic candidiasis (Candida leukoplakia)

Plak putih nodular yang tidak dapat dikerok, dan biasanya muncul di mukosa buccal dan
lidah. Pada bentuk ini, hifa candida tidak hanya ditemukan pada tingkat permukaan
epitel, namun sampai menginvasi ke daerah yang lebih dalam. Bahkan dysplasia epitel
juga dapat diamati, dengan resiko terjadinya malignansi. Pasien mungkin tidak
mengeluhkan gejala
 4. Angular cheilitis

Inflamasi pada salah satu atau kedua sudut mulut. Tanda: penebalan
berwarna abu-abu kemerahan, edema, pecah-pecah, pengelupasan,
maupun ulserasi yang mengenai bagian sudut mulut. Gejala yang dapat
terjadi adalah rasa nyeri, pruritus, atau sensasi terbakar
 5. Median rhomboid glossitis

adalah lesi inflamasi di dorsal lidah yang berbentuk seperti “rhomboid”,

nampak ada peninggian, berbatas tegas, dan tertutup mukosa kemerahan
yang halus. Lesi ini terletak anterior papilla circumvallatae (1/3 anterior
lidah)
 6. Linear gingival erythema (LGE)

Lesi yang paling umum dari penyakit periodontal yang mengenai populasi
dengan HIV. Tanda LGE yaitu adanya garis mirip pita linear pada gingiva
marginal disertai warna kemerahan seperti ptechie ataupun difus, dan
dapat disertai perdarahan
Penegakan Diagnosa

Pemeriksaan
Anamnesa penunjang

1 2 3 DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik
Exfoliative cytology
Kultur
Biopsi
DIAGNOSA
BANDING
Tatalaksana

Penegakan Atasi faktor Evaluasi tipe

diagnosa predisposisi dan infeksi
penyakit mendasar

PRINSIP Gunakan obat antifungal yang

sesuai serta evaluasi rasio
efikasi dan/atau toksisitas
pada tiap kasus
 TATALAKSANA

Spesies Candida
yang rentan
dan
resisten terhadap
beberapa jenis
obat antifungal
PILIHAN
TERAPI
 PROGNOSI
S

Prognosis untuk kandidiasis oral baik dengan pengobatan yang

tepat dan efektif. Kambuh jika tidak mampu untuk menyelesaikan
penyebab infeksi yang mendasarinya atau predisposisi, kepatuhan
Patofisiologi
yang buruk terhadap terapi dan kegagalan untuk membersihkan gigi
palsu dengan tepat dalam hal pemakai gigi tiruan
Pencegahan
Menjaga kebersihan mulut Mencuci mulut dengan air atau
dengan baik pada orang tanpa obat kumur setelah
atau dengan imunocompromised menggunakan inhaler pada
orang yang
menggunakan kortikosteroid
inhalasi
Membersihkan gigi dan gigi Melepas gigi tiruan pada malam
PENCEGAHAN
palsu secara hati-hati dengan hari dan merendamnya dalam
sikat gigi. larutan Chlorhexidine 0,2% atau
cuka putih (diencerkan 1:20)
Dekontaminasi oral selama 15-30 menit atau
menggunakan obat kumur larutan hipoklorit 0,1%.
antijamur dan
antibakteri (Chlorhexidine
digluconate dan cetylpyridinium Mencegah atau mengelola faktor
chloride) predisposisi.
THANK YOU