PRESENTASI KLINIS (SLIDE 7)

Presentasi klinis VVC diberikan pada Tabel 138-1.1,8 Tanda-tanda ini dan gejala tidak
patognomonis, dan diagnosis yang dapat diandalkan tidak dapat dibuat tanpa pemeriksaan
laboratorium. Nilai diagnosis diri dan keberhasilan self-diagnosis pengobatan terbatas. Diagnosis
mandiri memiliki sensitivitas 35%, spesifisitas 89%, dan nilai prediksi positif sebesar 62%.4
Lebih dari 50% wanita yang telah didiagnosis sendiri VVC tidak memiliki ragi sebagai agent.14
penyebab American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan hal
itu bila memungkinkan wanita yang meminta pengobatan untuk VVC harus diperiksa dan
dievaluasi. Mereka hanya merekomendasikan diagnosis diri pada wanita yang patuh beberapa
kasus VVC sebelumnya yang dikonfirmasi yang melaporkan gejala yang sama. Mereka lebih
lanjut merekomendasikan bahwa jika orang-orang ini gagal meningkat dalam waktu singkat
terapi, mereka dievaluasi untuk diagnosis lebih lanjut. Oleh karena itu, dalam banyak kasus
diagnosis harus didasarkan pada presentasi klinis dan pemeriksaan penunjang, termasuk pH
vagina, mikroskop salin, dan 10% kalium hidroksida (KOH) mikroskopis keputihan. PH vagina
tetap normal pada VVC, dan penyelidikan mikroskopis harus mendeteksi blastospores atau
pseudohyphae. Kandida kultur biasanya tidak diperlukan dalam diagnosis VVC tanpa
komplikasi; namun, mereka direkomendasikan ketika seseorang menunjukkan tanda-tanda klasik
dan gejala VVC, memiliki pH vagina normal, tetapi pemeriksaan mikroskopis tidak meyakinkan
atau dicurigai kambuh (table di ppt )

KANDIDIASIS OROFARINGEAL : PASIEN TERINFEKSI HIV

Perawatan untuk episode OPC awal atau berulang harus dimulai dengan topical agen,
asalkan gejala klinis tidak parah dan minimal risiko keterlibatan esofagus.38,43 Respons klinis
dengan resolusi tanda dan gejala umumnya terjadi dalam 5 sampai 7 hari setelah memulai
pengobatan. Clotrimazole tampaknya merupakan agen topikal yang paling efektif dan terbukti
tingkat respons klinis yang sebanding dengan flukonazol dan itrakonazol.38,43 Namun, terapi
topikal dikaitkan dengan kekambuhan yang lebih sering dibandingkan dengan flukonazol.40,43
Ini mungkin memiliki signifikansi klinis yang terbatas pada pasien menerima AART yang efektif
karena penurunan kerentanan mereka terhadap infeksi oportunistik. Dalam prakteknya, suspensi
nistatin masih sering digunakan pada episode awal OPC, meskipun merupakan agen yang paling
tidak efektif dan terkait dengan kegagalan pengobatan yang sering dan kekambuhan dini,
terutama pada pasien denganpenyakit HIV lanjut atau neutropenia.36,39 Tablet mukoadhesif
mikonazol 50 mg sekali sehari (MMT) tidak kalah dengan troches klotrimazol 10 mg lima kali
sehari untuk pengobatan OPC pada pasien yang terinfeksi HIV. Keselamatan dan tolerabilitas
juga serupa antara kelompok perlakuan.
Azol oral sistemik harus disediakan untuk digunakan pada episode yang lebih parah dari
OPC tidak responsif terhadap agen topikal atau pada pasien dengan esofagus bersamaan
keterlibatan.39,43 Dalam praktek klinis, flukonazol biasanya adalah azol sistemik agen pilihan
karena kemanjurannya yang terbukti, penyerapan yang menguntungkan, keamanan, dan profil
interaksi obat, dan itu relatif murah. Flukonazol lebih unggul untuk kapsul ketokonazol dan
itrakonazol.39,43 Flukonazol harus diberikan 100 hingga 200 mg/hari selama 7 hingga 14
hari.43 Dosis tunggal flukonazol 750 mg per oral sama efektifnya dengan flukonazol 150 mg per
oral selama 14 hari, yang memerlukan evaluasi lebih lanjut, mengingat keuntungan potensial dari
kepatuhan dan biaya efektivitas.47 Larutan oral itrakonazol dengan profil absorpsi yang lebih
baik dibandingkan dengan formulasi kapsul sama efektifnya dengan flukonazol, dengan respon
klinis dan mikologi yang sebanding dan tingkat kekambuhan.39,43 Namun, itu membawa risiko
interaksi obat yang lebih tinggi karena merupakan penghambat kuat enzim sitokrom P450, dan
dikaitkan dengan lebih banyak mual daripada flukonazol. Posaconazole adalah triazole spektrum
luas dengan potensi in vitro aktivitas terhadap C. albicans dan non-C. spesies albicans. Itu setara
dengan flukonazol dalam hal efikasi, keamanan, dan tolerabilitas.48 Posaconazole, larutan
itrakonazol, dan vorikonazol adalah alternatif azol untuk flukonazol dalam pengelolaan OPC
sedang hingga berat.42 Agen lain yang efektif adalah amfoterisin B dan echinocandins
(caspofungin, micafungin, dan anidulafungin). Mereka dicadangkan untuk OPC refraktori,
karena mereka toksisitas yang lebih besar. Mereka juga lebih mahal dan kurang nyaman
digunakan.

KANDIDIASIS OROFARINGEAL : PASIEN TIDAK TERINFEKSI HIV

Agen topikal pertama dapat diberikan percobaan terapeutik tergantung pada tingkat
keparahan infeksi dan tingkat imunosupresi. Meskipun keduanya nistatin dan klotrimazol dapat
efektif dalam mengobati OPC, suspensi nistatin tidak secara efektif mengurangi insiden kandida
orofaringeal atau sistemik infeksi pada pasien immunocompromised menerima kemoterapi atau
radiasi; penggunaannya sering dikaitkan dengan kegagalan pengobatan dan kekambuhan dini.43
Clotrimazole tampaknya lebih efektif dalam mengurangi kolonisasi dan pengobatan episode akut
pada pasien kanker yang immunocompromised. Mikonazol tablet mukoadhesif lebih unggul dari
gel oral mikonazol pada pasien dengan kepala dan kanker leher dalam mencapai respons lengkap
terhadap terapi.49 MMT belum telah dipelajari terhadap klotrimazol pada populasi pasien ini
secara khusus tetapi disetujui untuk digunakan pada orang dewasa dengan OPC.
Agen azole sistemik digunakan untuk mengobati OPC pada pasien yang gagal atau yang
tidak dapat menggunakan terapi topikal.39,43,48 Pembahasan sebelumnya tentang kemanjuran
relatif flukonazol, itrakonazol, dan ketokonazol pada orang yang terinfeksi HIV pasien dapat
diekstrapolasi ke populasi yang tidak terinfeksi HIV. Lisan flukonazol 100 sampai 200 mg setiap
hari digunakan lebih umum karena lebih banyak pengalaman yang luas dengan penggunaannya,
dan lebih efektif dan memiliki lebih banyak profil penyerapan dan efek samping yang
menguntungkan dibandingkan dengan yang lain yang tersedia azoles.43 Jika rute oral tidak
memungkinkan karena alasan seperti parah mukositis akibat kemoterapi, flukonazol dapat
diberikan IV. Di dalam pasien yang tidak responsif terhadap azoles, IV amfoterisin B dalam
dosis relatif rendah 0,1 hingga 0,3 mg/kg/hari dapat dicoba.43 Karena risiko penyebaran yang
lebih tinggi di pasien dengan neutropenia berat (<0,1 × 109 neutrofil/L) atau secara klinis tidak
stabil (hipotensi atau demam), beberapa dokter lebih memilih untuk memulai terapi denganIV
amfoterisin B 0,6 mg/kg/hari, dengan terapi dilanjutkan sampai neutropenia telah teratasi atau
echinocandin.43 Echinocandins caspofungin, micafungin, dan anidulafungin semuanya efektif
untuk pengobatan OPC menawarkan pilihan lain, dengan efek samping yang lebih sedikit pada
pasien dengan refraktori penyakit.
Terapi topikal dengan klotrimazol atau nistatin selama 7 hari biasanya cukup untuk
mengobati kandidiasis mukokutan pada sebagian besar pasien transplantasi organ padat.39
Penggunaan terapi topikal akan mengurangi jumlah obat sistemik yang tersebut pasien menerima
dan karenanya meminimalkan risiko interaksi obat-obat. Kegagalan untuk menanggapi agen
topikal menjamin penggunaan flukonazol. Larutan amfoterisin B dosis rendah sebagai “desir dan
telan” (100 mg/mL, 1 mL empat kali setiap hari) selama 7 sampai 10 hari dicadangkan untuk
kasus kegagalan pengobatan yang tidak biasa seperti itu tidak tersedia dan membutuhkan
peracikan.
 KANDIASIS ESOFAGUS : PASIEN TERINFEKSI HIV
Pengobatan kandidiasis esofagus belum dipelajari sebaik OPC. Karena morbiditas yang
signifikan dari kandidiasis esofagus dan tidak adanya bukti yang mendukung kemanjuran
antijamur topikal, diperlukan pengobatan agen antijamur sistemik.35,37 Flukonazol lebih unggul
dari ketokonazol dan kapsul itrakonazol sehubungan dengan penyembuhan endoskopik dan
respons klinis dan biasanya menghasilkan onset aksi dan resolusi gejala yang lebih cepat.
Flukonazol sama efektifnya dengan larutan itrakonazol, dengan tingkat respons yang dilaporkan
dari >80% sampai 90%.40,43 Namun, larutan itrakonazol lebih menyebabkan mual dan interaksi
obat karena penghambatan enzim sitokrom P450. Amfoterisin B, vorikonazol, posakonazol, dan
echinocandins juga efektif dalam kandidiasis esofagus, tetapi umumnya diperuntukkan bagi
pasien dengan penyakit HIV lanjut atau tidak cukup terkontrol di mana kandidiasis cenderung
kambuh atau menjadi refrakter terhadap terapi azole.

KANDIASIS ESOFAGUS : PASIEN TIDAK TERINFEKSI HIV

Seperti dalam kasus pasien yang terinfeksi HIV, pengobatan kandidiasis esophagus
membutuhkan terapi sistemik. Pasien dapat dimulai dengan flukonazol oral 200 hingga 400
mg/hari selama 14 hingga 21 hari.43 Dosis flukonazol yang lebih tinggi (hingga 400 mg/hari)
memiliki telah disarankan untuk pasien dengan gejala parah atau mereka yang neutropenia.54
Agen lain yang saat ini direkomendasikan jika flukonazol bukan merupakan Pilihannya adalah
echinocandin atau IV amfoterisin B pada 0,3 sampai 0,7 mg/kg. Larutan itrakonazol,
posakonazol, dan vorikonazol adalah alternatif yang efektif yang dapat dipertimbangkan bagi
mereka yang tidak menanggapi flukonazol secara memadai. Sebuah echinocandin atau IV
amfoterisin B dapat dipilih lebih dari flukonazol untuk awal terapi pada pasien neutropenia yang
hadir dengan gejala parah atau yang berada di risiko tinggi untuk penyebaran spesies Candida,
seperti yang menerima lainnya terapi imunosupresif agresif (misalnya, kortikosteroid, total-body
iradiasi, atau antithymocyte globulin) dan yang telah mendokumentasikan bukti kandidiasis
esofagus atau yang telah gagal dalam percobaan empiris oral awal agen yang tidak dapat diserap
atau azol sistemik.43 Setidaknya terapi harus dilanjutkan sampai neutropenia sembuh. Untuk
pasien yang gejalanya telah teratasi dan yang tidak demam dan stabil secara klinis, terapi harus
dihentikan, dan pasien harus dipantau ketat untuk kekambuhan infeksi. Dalam risiko tinggi
pasien, terutama mereka dengan demam persisten dan neutropenia, potensi kehadiran okultisme \
klinis, GI difus atau kandidiasis disebarluaskan dipertimbangkan. Echinocandins dan agen azole
yang lebih baru (voriconazole dan posaconazole) menawarkan alternatif yang kurang toksik atau
agen oral dan lebih disukai di pasien yang tidak toleran terhadap deoxycholate amfoterisin B atau
yang memiliki gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya.