Pedoman untuk pengobatan disentri

(shigellosis)
Oleh
Vahda Bara Nanda Avisha
21904101025

Pembimbing : dr.Yasmita Rahajeng,Sp.PD

 Shigella
• Shigella adalah basil non-motil gram negatif yang masuk dalam keluarga
enterobacteriacae, terbagi atas empat spesies :
• S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii dan S. sonnei ( ditunjuk sebagai
serogrup A, B, C dan D).

• S. dysenteriae yang terutama bertanggung jawab untuk endemik dan

epidemik shigellosis, di negara-negara berkembang, dengan tingkat
transmisi yang tinggi dan kasus kematian yang signifikan. S. dysenteriae (
Tipe 1/Shiga bacillus) mampu menyebabkan penyakit yang lebih parah dan
berkepanjangan karena produksi dari cytotoxin (Shiga) yang berhubungan
dengan sindrom hemolitik uremic.
Shigellosis
99% kasus di negara berkembang

165juta kasus di dunia

65% kasus terjadi pada anak

Penularan Shigellosis
• Penularan terjadi melalui sejumlah mekanisme :
- fecal-oral,
- lalat rumah tangga,
- air yang terinfeksi, atau
- benda mati yang terpapar
sedikitnya 10-100organisme
• Setelah terinfeksi, spesies shigella berkembang biak dengan
menginvasi epitel kolon dimana sitokin pro-inflamasi dilepaskan, dan
menyebabkan diare akut berdarah dan reaksi inflamasi ,shigella juga
menghancurkan sel-sel epitel yang melapisi mukosa usus sehingga
memungkinkan untuk invasi lebih lanjut.

• Tubuh akan merespon dengan diare sebagai usaha untuk

mengeluarkan toksin oleh shigella yang menyebabkan hilangnya air
dan elektrolit dengan gambaran klinis: kram perut, demam, dan tinja
berdarah/berlendir.
Pedoman Terapi
Dengan terapi antibiotik yang efektif, perbaikan klinis terjadi dalam
waktu 48 jam, menghasilkan penurunan risiko komplikasi serius,
kematian dan menghilangkan shigella. Hal ini menyebabkan transmisi
infeksi berkurang.

WHO pada tahun 2005 merekomendasikan ciprofloxacin sebagai

pengobatan lini pertama dan ceftriaxone adalah 'satu-satunya
antimikroba yang biasanya efektif untuk pengobatan strain multi-
resisten Shigella pada semua kelompok umur', namun penggunaannya
dibatasi oleh biaya yang tinggi dan dosis yang tinggi.
• Pivmecillinam dan ceftriaxone hanya terdaftar untuk digunakan
ketika strain lokal shigella diketahui resisten terhadap siprofloksasin.
Azitromisin dimasukkan sebagai terapi lini kedua untuk orang
dewasa.
Alternatif antibiotic untuk shigellosis
Aminoglikosida
Resistensi terhadap gentamisin, kanamisin dan
amikasin lebih tinggi pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa. Review
Cochrane pada 2010 menjelaskan
ketidakefektifan aminoglikosida yang cenderung
memiliki penyerapan yang buruk bila diberikan
secara oral dan mengurangi efektifitasnya
Fluoroquinolones
Gatifloksasin, fluorokuinolon generasi keempat,
diteliti sebagai terapi alternatif dalam uji coba
secara acak multi-pusat menilai kemanjuran
gatifloksasin vs ciprofloxacin untuk shigellosis
pada anak-anak Vietnam antara tahun 2006 dan
2008.
Namun, sementara gatifloxacin mungkin lebih
pada pengobatan pediatrik disentri . Dari hasil
klinis pada pasien yang diobati dengan
gatifloxacin mengungkapkan hasil klinis yang
lebih buruk dibandingkan pada mereka yang
diobati dengan ciprofloxacin.
Makrolide
• Azitromisin, antibiotik macrolide, terdaftar
sebagai terapi alternatif lini kedua untuk
orang dewasa dalam pedoman WHO saat ini
serta dalam pedoman internasional (untuk
pasien anak dan dewasa). Sampai saat ini,
tidak ada percobaan yang membandingkan
efektivitas azitromisin vs ciprofloxacin pada
anak-anak.
Sefalosporin oral
Cefixime adalah sefalosporin oral, generasi yang
menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan
mengikat satu atau lebih protein
penicillinbinding (PBP), menghambat sintesis
dinding sel dengan waktu puncak konsentrasi
serum 2-6 jam dan paruh 3-4 h. Cefixime telah
dibuktikan efektif (di 8 mg / kg / hari dalam dua
dosis terbagi) untuk shigellosis pada orang
dewasa. Cefixime mungkin berguna untuk
pasien anak ketika resistensi yang tinggi
terhadap fluoroquinolones dan β-lactam.
Cefixime juga terjangkau dan suspensi dapat
disimpan pada suhu kamar.
Toksisitas antibiotic
Kemungkinan efek samping pada jantung.
Laporan kasus sebelumnya pada fluoroquinolones dan makrolida telah
dikaitkan dengan perpanjangan interval QT, penundaan repolarisasi
ventrikel yang kentara secara klinis,antimikroba ini dapat berfungsi
untuk memperbesar risiko torsades de pointes ( TdP) polimorfik
takiaritmia ventrikel berpotensi fatal yang mungkin dapat
menyebabkan kematian mendadak (karena takikardia ventrikel),
sinkop, palpitasi, kejang atau asimptomp.
 Berkepanjangan sindrom QT dan fluoroquinolones.
• Seperti makrolid, ada variabilitas antar kelas dalam efek prolonged QT
dan fluoroquinolones. Penghambatan Ciprofloxacin tentang CYP1A2
telah digambarkan sebagai ‘relatively inconsequential' Dan Amerika
Serikat Food and Drug Administration (FDA) 's Adverse Event
Reporting System (AERS) mendukung gagasan beberapa penyebab
TdP oleh fluorokuinolon terkait penyakit jantung yang mendasari ,
penurunan fungsi ginjal dan elektrolit anomali.
 Azitromicin
Azitromisin telah diidentifikasi dalam hal toksisitas jantung dengan
menghambat CYP3A4 secara minimal, yang mengakibatkan kurangnya
interaksi yang cukup dengan substrat CYP3A4 lainnya, dan
diklasifikasikan sebagai salah satu antibiotik makrolida bagi penyakit
jantung perspektif. Penggunaan azitromicin selama 5 hari
meningkatkan resiko penyakit jantung pada pasien yang telah
mempunyai dasar penyakit cardiovaskuler.

*CYP3A4 adalah enzim penting dalam tubuh, terutama ditemukan di hati dan di usus. Ini mengoksidasi molekul organik asing kecil
(xenobiotik), seperti racun atau obat-obatan, sehingga mereka dapat dikeluarkan dari tubuh.
 Penggunaan fluorokuinolon dan polineuropati.
Pada 2013, FDA mengeluarkan sebuah aturan untuk menangani risiko
neuropati perifer (PN) untuk semua penggunaan oral fluoroquinolones.
Dengan tidak adanya studi laporan efek samping ini, mekanisme
neurotoksik dianggap melalui penghambatan GABAreceptors yang
terjadi dalam beberapa hari penggunaan dan mungkin permanen. Pada
2014 studi pharmaco-epidemiologi menunjukkan risiko relatif pada
neuropati perifer dengan penggunaan fluorokuinolon
Pola resistensi
• Resistensi terhadap fluoroquinolones.
Target utama dari fluoroquinolones adalah girase DNA, tipe II
topoisomerase untuk replikasi DNA dan transkripsi. Mutasi pada gen
gyrA telah terbukti meningkatkan MIC dari fluoroquinolones untuk
shigella spp. Resistensi siprofloksasin harus terus dimonitor
dankerentanan harus dilaporkan.
• Resistensi terhadap sefalosporin.
Resistensi sefalosporin juga menjadi perhatian, yang timbul dari
produksi plasmid-mediated β-laktamase (kecuali sefamisin dan
carbapenems) semakin lazim dan telah didokumentasikan di
laboratorium yang baru dilakukan di Asia. Resistensi ESBL di shigella
spp perlu dipantau erat dalam perlunya pengobatan dengan
carbapenems karena mahal, tetapi menjadi salah satu pilihan terakhir
untuk mengobati multi-resisten organisme Gram-negatif, dan telah
terjadi peningkatan dalam prevalensi resistensi ESBL, termasuk di
shigella.
Diskusi
• Ciprofloxacin sebagai line pertama pengobatan shigellosis pada anak-
anak dengan dosis 15mg/kg oral 2x1 selama 3 hari.
• Pivmecillinam dan ceftriaxone telah dicatatkan sebagai terapi lini
kedua ketika strain lokal diketahui resisten terhadap siprofloksasin.
• Azitromisin macrolide terdaftar sebagai terapi lini kedua untuk orang
dewasa.
Kesimpulan
• Pedoman WHO saat ini mendukung penggunaan fluoroquinolones
(lini pertama), β-laktam (lini kedua) dan sefalosporin (lini kedua)
sesuai dengan bukti-bukti yang tersedia saat ini dan pedoman
internasional lainnya.
• Azitromisin dapat dianggap sebagai terapi lini kedua yang sesuai di
daerah dengan tingkat kerentanan tinggi dari ciprofloxacin .
• Cefixime juga merupakan alternatif yang masuk akal, meskipun
penggunaannya harus seimbang terhadap risiko peningkatan
resistensi antimikroba dan penyebaran ESBL.

*ESBL atau extended-spectrum beta-lactamases adalah enzim yang diproduksi oleh bakteri. Enzim ini menyebabkan
bakteri tahan terhadap banyak jenis antibiotik, misalnya penisilin atau sefalosporin, sehingga sulit untuk dibunuh
Alhamdulillah, terimakasih.