Infeksi jamur invasif seringkali dengan cepat mengancam nyawa dan membutuhkan

diagnosis dan terapi yang cepat serta konsultasi spesialis

Agen lini pertama untuk pengobatan aspergillosis invasif termasuk vorikonazol dan
liposomal amfoterisin B
Pemantauan obat terapeutik harus dianggap sebagai tambahan rutin saat menggunakan
vorikonazol dan posaconazole
Echinocandins (caspofungin, micafungin dan anidulafungin) adalah agen lini pertama untuk
pengobatan kandidiasis invasif.
Pasien dengan kandidiasis invasif harus mendapatkan terapi medis yang cepat dan
pencarian yang cermat untuk infeksi metastasis.

Infeksi jamur invasif terus memberikan dampak yang signifikan pada kesehatan
manusia dan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang berlebihan. Tantangan klinis
yang ditimbulkan oleh organisme ini banyak dan beragam. Pasien yang berisiko terkena
infeksi jamur invasif seringkali memiliki beberapa penyakit penyerta. Tes diagnostik lambat,
seringkali dengan sensitivitas dan / atau spesifisitas rendah dan mahal. Selain itu, ada pilihan
terapi yang terbatas. Banyak agen antijamur memiliki toksisitas terkait obat yang signifikan,
interaksi obat-obat dan harganya sangat mahal.

Dalam rangkaian perawatan tersier yang berisi sejumlah besar pasien dengan
gangguan kekebalan, berbagai macam patogen jamur akan ditemui. Ini biasanya akan
membutuhkan laboratorium spesialis dan keterampilan klinis untuk membantu dalam
diagnosis dan manajemen. Patogen jamur yang paling umum secara medis penting di
rangkaian perawatan kesehatan kaya sumber daya adalah Aspergillus spp dan Candida spp.
Dari perspektif global, Cryptococcus neoformans adalah penyebab utama morbiditas dan
mortalitas infeksi, dengan perkiraan 600.000 kematian per tahun.

Dokter mungkin menemukan berbagai patogen yang relatif langka dan esoterik milik
Mucorales (misalnya Rhizopus spp), hyalohyphomycetes (misalnya Fusarium dan
Scedosporium spp) atau phaeohyphomycetes (misalnya Alternaria spp dan
Cladophialophora bantiana). Organisme ini seringkali sulit diobati dan memerlukan
konsultasi spesialis. Berbagai penyakit jamur endemik juga dapat ditemui (misalnya
histoplasmosis, blastomikosis, coccidioidomycosis, dan paracoccidioidomycosis), sehingga
riwayat perjalanan dan pekerjaan yang terperinci menjadi wajib. Pada artikel ini, kami fokus
pada patogen jamur yang paling umum secara medis penting di Inggris: Aspergillus dan
Candida spp.

pengantar
Aspergillosis invasif (IA) adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas infeksi
pada pasien yang sangat lemah sistem imunnya. Konteks klinis yang paling umum di mana
IA terlihat termasuk neutropenia yang dalam dan berkepanjangan, transplantasi sel induk
hematopoietik dan transplantasi organ padat (terutama transplantasi paru). IA juga semakin
sering terlihat pada pasien yang sakit kritis di unit perawatan intensif2 dan mungkin juga
terlihat dalam berbagai skenario di mana ada kerusakan mendasar yang signifikan pada
paru-paru (misalnya hampir tenggelam atau pasca influenza).

Diagnosa
IA terkenal sulit untuk didiagnosis dengan pasti. Di Inggris, sebagian besar diagnosis
dibuat berdasarkan pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT) dada pada pasien dengan
faktor risiko yang sesuai (misalnya, pasien yang sangat lemah imunnya dengan demam dan /
atau gejala pernapasan lainnya). Beberapa gambaran radiologi spesifik untuk aspergillosis
paru invasif (IPA): nodul dengan atenuasi sekitarnya (halo) adalah tanda radiologis kunci.
Tanda bulan sabit udara adalah tanda radiologis akhir yang dihasilkan dari organisasi
sekuestrum paru. Lebih umum, banyak nodul adalah satu-satunya tanda infeksi radiologis.
Pada kenyataannya, setiap gambaran radiologis dapat dilihat (misalnya infiltrat fokal non
spesifik, efusi pleura atau infiltrat paru dengan kavitasi), yang menimbulkan tantangan
diagnostik yang signifikan.

Bukti mikrobiologi spesifik dari IA mungkin sulit diperoleh. Di banyak pusat, serum
galaktomanan semakin banyak digunakan untuk menegakkan diagnosis IA. Galactomannan
adalah polisakarida dengan berat molekul besar yang disekresikan oleh hifa Aspergillus
(Gambar (Gambar 1) .1). Sensitivitas tes ini dapat dikompromikan dengan profilaksis aktif
jamur atau pengobatan antijamur spesifik (misalnya itrakonazol) dan juga bervariasi sesuai
dengan apakah pasien memiliki neutropenia yang mendasari.3 Kinerja diagnostik tes ini
tergantung pada kejadian dan campuran kasus. Bilas bronchoalveolar (BAL) mungkin tidak
dapat dilakukan karena cadangan pernapasan yang buruk atau penyakit penyerta lainnya.
Kultur positif hanya terlihat pada sekitar 50% kasus.3 Galactomannan dalam cairan BAL
semakin banyak digunakan untuk menegakkan diagnosis IPA, meskipun ada beberapa
ketidakpastian tentang batas yang tepat yang harus digunakan untuk memastikan diagnosis
(pembacaan > 1 sering digunakan).

Pengobatan
Perawatan IA rumit dan membutuhkan nasehat dan konsultasi spesialis. Selain
memilih agen dan rejimen antijamur yang sesuai, pertimbangan yang cermat harus
diberikan untuk memodifikasi faktor pejamu (misalnya meminimalkan imunosupresi), serta
memberikan perawatan tambahan (misalnya faktor perangsang koloni granulosit [G-CSF]).
Pembedahan mungkin diperlukan untuk mendapatkan penyembuhan atau setidaknya
penyakit debulk untuk memungkinkan terapi medis yang berhasil. Indikasi pembedahan
tidak dapat ditentukan dengan baik, tetapi termasuk penyakit ekstensif yang dapat direseksi
melalui pembedahan di dekat struktur vital (misalnya mediastinum atau pembuluh besar).
 Beberapa agen lini pertama dapat digunakan untuk menangani IA (Tabel (Tabel1) .1).
Pilihan sebagian besar terletak antara vorikonazol dan amfoterisin liposomal B. Vorikonazol
lebih unggul daripada amfoterisin B deoksikolat untuk pengobatan IA dalam berbagai
skenario klinis.4 Amfoterisin B deoksikolat sekarang tidak tersedia secara luas di Inggris.
Vorikonazol tersedia sebagai sediaan intravena (IV) dan oral, yang memungkinkan terapi
induksi diikuti dengan terapi konsolidasi jangka panjang. Dosis 6 mg / kg IV setiap 12 jam
untuk dua dosis harus diberikan, diikuti dengan 4 mg / kg setiap 12 jam sebagai
pemeliharaan IV. Dosis untuk terapi oral adalah 200 mg setiap 12 jam, dengan kemungkinan
ditingkatkan menjadi 300 mg setiap 12 jam jika diindikasikan secara klinis. Vorikonazol
tentunya merupakan obat pilihan untuk pengobatan aspergillosis serebral, yang merupakan
komplikasi yang menghancurkan dari penyakit yang menyebar. Bukti yang semakin
meningkat menunjukkan bahwa pemantauan obat terapeutik harus dilakukan secara rutin.6
Konsentrasi palung 1 mg / l merupakan target yang masuk akal, tetapi target konsentrasi
yang lebih tinggi dapat digunakan jika diindikasikan secara klinis (misalnya, infeksi sistem
saraf pusat). Target konsentrasi atas 5-6 mg / l direkomendasikan untuk meminimalkan
kemungkinan toksisitas terkait obat.6 Vorikonazol menunjukkan toksisitas yang dijelaskan
dengan baik yang terkait dengan konsentrasi serum, termasuk tes fungsi hati yang
meningkat, kebingungan dan halusinasi. Efek samping jangka pendek (dan reversibel)
lainnya termasuk fotopsia (persepsi penerbangan berkedip), yang terjadi pada sekitar 30%
pasien, dan bersifat sementara dan dapat dipulihkan sepenuhnya. Toksisitas jangka panjang
termasuk fotosensitifitas, yang semakin menjadi rumit pada beberapa pasien oleh
perkembangan kanker kulit. Oleh karena itu, pasien harus menerima nasihat khusus tentang
melindungi diri dari sinar matahari, termasuk aplikasi tabir surya secara rutin. Agen lini
pertama alternatif untuk pengobatan IA adalah liposomal amfoterisin B (Tabel (Tabel 1) .1).
Uji klinis pasien dengan IA menyarankan bahwa efek dosis 3 mg / kg / hari sebanding
dengan 10 mg / kg / hari.7 Pasien yang gagal 3 mg / kg harus mengganti terapi antijamurnya
atau menambahkan agen antijamur lain . Amfoterisin B liposom memiliki keunggulan
memiliki spektrum aktivitas yang lebih luas dibandingkan dengan vorikonazol, termasuk
aktivitas melawan Mucorales dan Aspergillus spp yang resisten triazol yang semakin terlihat
di Eropa dan belahan dunia lainnya. Amfoterisin B liposomal menyebabkan toksisitas infus
akut8 (bermanifestasi sebagai kombinasi nyeri dada, nyeri panggul, nyeri tungkai, nyeri
perut, dispnea, hipoksia, urtikaria, atau kemerahan) serta nefrotoksisitas (bermanifestasi
sebagai penurunan laju filtrasi glomerulus atau toksisitas tubular dengan hipokalemia dan /
atau hipomagnesemia) .7
Ada relatif sedikit agen atau pendekatan alternatif untuk pengobatan IA. Hasil dari beberapa
uji klinis sedang menunggu keputusan dan mungkin memberikan beberapa jalan terapeutik
tambahan. Hasil dari pasien yang menerima kombinasi vorikonazol dan anidulafungin vs
vorikonazol saja akan dipublikasikan dalam waktu dekat. Lebih lanjut, hasil triazol baru,
isavukonazol vs vorikonazol, akan tersedia, yang mungkin memberikan agen alternatif untuk
pengobatan IA. Echinocandins umumnya tidak dianjurkan sebagai monoterapi untuk
pengobatan primer IA, meskipun mereka mungkin berguna untuk terapi penyelamatan.9
Demikian pula, posaconazole tidak digunakan untuk terapi primer, tetapi mungkin memiliki
peran yang berguna untuk terapi penyelamatan atau terapi konsolidasi jangka panjang.