Laporan Presentasi

Peptic Ulcer
( Panduan Terapi dan Regimen Obat untuk H. Pylori )

Oleh:

Nono Siti Maesaroh 11141086

JURUSAN S1 FARMASI
SEKOLAH TINGGI FARMASI BANDUNG
2017
KASUS

Seorang wanita ras Amerika-Afrika (54 tahun) mengalami nyeri

abdominal seperti rasa terbakar dengan intensitas yang cukup
parah sampai ke bagian punggung. Dia juga sesekali mengalami
mual dan muntah yang mengandung partikel makanan. Pasien
menyangkal ada tanda dan gejala seperti melena, hematochezia
atau hematemesis. Riwayat pengobatan pasien terkait dengan
peptic ulcer pasien pernah melakukan endoskopi pada 6 tahun
yang lalu. Diketahui bahwa ia telah melakukan clean-based
antral ulkus 5 tahun sebelumnya dan obat yang dipakai yaitu
lansoprazole diganti dengan omeprazole. Dia juga mengaku
menggunakan Obat bebas yang mengandung acetominophen,
aspirin, dan kafein.

Pertanyaan:

1. Jelaskan mengenai definisi, etiologi, epidemiologi, anatomi

dan fisiologi lambung
2. Jelaskan mengenai Pengaturan fungsi lambung,
Patofisiologi PUD akibat NSAID, Patofisiologi PUD akibat
H.pylori
3. Paparkan clinical presentation of peptic ulcer diseasse dan
diagnostic test untuk H. Pylori (endoskopi dan non
endoskopi)
4. Buatlah terapi non farmakologi untuk pasien beserta target
(goal) dan algoritma terapi pasien PUD
5. Buatlah paparan mekanisme obat dibawah ini dan contoh
obat nya :
Antasid, H2RA,PPI, Sucralfate
6. Buatlah pemaparan bergambar mengenai obat
cyclooxgenase-2 Inhibitor yang digunakan sebagai
pengganti AINS pada pasien PUD terhadap resiko PUD
terhadap resiko KDV beserta guideline for reducing

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 1

 gastrointestinal risk for patient receiving chronic NSAID
therapy
7. Buatlah guideline for eradication of H. Pylori
infection and drug regimen used to eradication H.
Pylori
8.

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 2

 I. PENDAHULUAN

Prevalensi infeksi H.pylori bervariasi berdasarkan lokasi

geografis, kondidi sosial-ekonomi, etnis dan usia. Prevalensi
H.pylori lebih sering terjadi di negara berkembang dibandingkan
di negara berkembang yang berkaitan dengan kondisi sosial-
ekonomi. Prevalensi H.pylori di Amerika serikat mencapai 30-40%
dan meningkat pada usia 60 tahun yaitu 50-60% sedangkan
pada anak-anak hanya mencapai 10-15%. Ras kulit putih jarang
terinfeksi H.pylori dibandingkan dengan orang Afrika-Amerika
dan orang hispanik hal tersebut berkaitan dengan kondisi sosial-
ekonomi namun tingkat infeksi tidak dipengaruhi jenis kelamin
maupun status merokok.

H. pylori menyebabkan ulcer dengan cara merusak mukosa

secara langsung sehingga terjadi perubahan respon imun dan
dengan cara hypergastrinemia peningkatan sekresi asam
lambung dan eradikasi H. pylori secara nyata dapat menurunkan
kekambuhan peptik. Goal terapi pasien yang H. Pylori-positive
atau riwayat yang berkaitan dengan ulcer adalah untuk
membunuh H.pylori, menyembuhkan ulcer dan menyembuhkan
penyakit.

II. PANDUAN TERAPI

A. Terapi untuk Geriatric

Panduan terapi H.pylori didasarkan Guidelines yang

terdapat dalam gambar 1.1 sehingga pengobatan menjadi lebih
efektif, mudah untuk dipatuhi oleh pasien, serta cost-effective.
Keberhasilan terapi eradikasi H.pylori tergantung dari regimen
obat yang digunakan, tingkat kepatuhan, durasi terapi, dan

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 3

resistensi antibiotik. Regimen eradikasi H.pylori harus memilili
daya eradikasi 80-90% dan memimalkan resistensi antibotik.

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 4

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 3
 Regimen obat dikombinasikan dengan antisekretori dengan
antibiotik (Triple Therapy) atau dengan dua antibiotik serta
bismuth salt (Quadruple Therapy) biasanya dapat meningkatkan
laju eradikasi dan menurunkan resistensi antibiotik.

Frist Line Therapy

1. PPI-Based Three-Drug Regimen

Merupakan terapi awalan untuk terapi eradikasi
H.pylori. Regimen dikombinasikan dengan klaritomisin,
amoxicilin, atau metrinidazol. Dalam beberapa kasus
peningkatan dosis antibiotik tidak meningkatkan laju
eradikasi. Kombinasi Klaritomisin-amoxicilin lebih disukai
dibandingkan namun amoxicilin dapat digantikan dengan
metronidazol bagi pasien yang alergi penisilin. Namun di
Amerika utara dan Eropa sudah terjadi resistensi
klaritomisin terhadap H.pylori.
Durasi terapi yang direkomendasikan di US yaitu 10-
14 hari meskipun durasi 7 hari telah disetujui oleh FDA dan
digunakan di Eropa. Obat PPI diminum 30-60 menit
sebelum makan selama penggunaan antibiotik dan
pengobatan PPI dapat diperpanjang selama 2 minggu
setelah eradikasi untuk menyembuhkan tukak (jika
diperlukan) dengan dosis 1x sehari namun lebih efektif jika
dengan dosis 2x sehari.
2. Bismuth-Based Four-Drug Regimen
Merupakan alternatif Firs-Line therapy bagi pasien
yang alergi penisilin dan second-line therapy untuk pasien
yang gagal terapi dengan PPI-based triple therapy.
Penggantian klaritomisin 250 mg dengan tetrasiklin 500
mg 4x sehari menghasilkan efek yang sama namun dapat
menurunkan efek samping. Semua komposisi obat dalam

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 4

 Bismuth-Based ini diminum dengan makan dan sebelum
tidur kecuali PPI.
Regimen terapi yang mengandung PPI
memungkinkan durasi terapi yang lebih pendek (7hari) bila
dibandingkan dengan regimen H 2RA (10-14hari) namun
durasi pengobatan 10-14 hari tersebut direkomendasikan
di Amerika Serikat karena dapat memberikan tingkat
eradikasi yang lebih tinggi.

3. Sequential Therapy
Terapi sekuensial merupakan bentuk eradikasi baru dimana
antibiotik diberikan secara berurutan. Tahapan terapi
sekuensial ini dimulai dengan antibiotik yang jarang
mengalami resistensi (ex: Amoxcilin) kemudian diikuti
dengan antibiotik yang berbeda (klaritomisin dan
metronidazol) . Pengobatan terdiri dari PPI dan amoxicilin
selama 5 hari kemudian 5 hari berikutnya dengan PPI,
klaritomisin, dan metronidazol. Meskipun regimen ini
memiliki daya eradikasi yang tinggi namun dapat
menyebabkan ketidakpatuhan dan di Amerika Serikat
keuntungan terapi sekuensial ini perlu dikonfirmasi lagi.

Second-Line Therapy

Terapi Second-Line ini dipilih ketika terapi awalan gagal

karena antibiotik yang resisten; kepatuhan pasien rendah yang
disebabkan karena pengobatan multiobat, peningkatan frequensi
pemberian, efek samping yang tidak dapat ditoleransi seperti
mual, muntah, nyeri abdominal, diare (metronidazol dan
klaritomisin), Fotosensitifitas dan menyebabkan perubahan
warna gigi pada anak (tetrasiklin), serta dapat menimbulkan
warna kehitaman pada tinja dan lidah (Bismuth); durasi

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 5

pengobatan yang pendek, status CagA, jumlah bakteri tinggi, pH
intragastrik rendah, dan genetic polymophism.

Pengobatan eradikasi H.pylori setelah terapi awalan gagal:

Menggunakan antibiotik yang sebelumnya tidak digunakan
Menggunakan antibiotik yang tidak terkait resistensi
Menggunakan obat yang memiliki efek topikal seperti
Bismuth
Memperpanjang durasi pengobatan menjadi 14 hari.
Regimen yang mengadung Levofloxacin dapat digunakan
sebagai Second-Line Therapy yang lebih baik dibandingkan
dengan PPI-Based Quadruple therapy. Selain itu regimen
Levofloxacin ini juga dianjurkan bagi pasien yang alergi penisilin
namun penggunaan fluoroquinolon untuk eradikasi H.pylori
dikhawatirkan dapat menyebabkan resistensi dan efek samping
seperti tendonitis dan hepatotoksisitas. Regimen lini kedua
lainnya yaitu rifabutin dan furazolidone.
Probiotik (mis: strains of Lactobacillus dan Bifidobacterium)
dan bahan makanan (mis: jus cranberry dan beberapa protein
susu) dengan komponen bioaktif yang digunakan sebagai
suplemen untuk meningkatkan eradikasi H.pylori dan
menurunkan efek samping dari PPI-Based Triple Therapy namun
pemberian probiotik tidak memberantas H.pylori.

B. Terapi Untuk Pediatric

Berdasarkan North American Society for Pediatric

Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and
the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition (ESPGHAN) terapi H.pylori untuk pediatric yaitu :
First Line therapi

1. Triple therapy dengan PPI + Amoxicilin+ imidazole

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 6

 2. Bismuth Salt + amoxicilin +Imidazole
3. Sequential therapy [ (5 hari PPI + amoxicilin) (5 hari triple
therapy; PPI+ klaritomisin+metronidazole/tinidazole )]

Second-Line Therapy

1. Quadruple therapy dengan PPI + metronidazole+

amoxicilin + bismuth
2. Triple therapy dengan PPI + Levofloxacin (moxifloxacin) +
amoxicilin.
(http://emedicine.medscape.com/article/929452-treatment)

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 7

 LAMPIRAN

NO GOLONGA NAMA OBAT MEKANISME KERJA EFEK KONTRA

N OBAT SAMPING INDIKASI
1. PPI Omeprazole Supresi sekresi asam Umum: Hipersensiti
(Proton Lansoprazol lambung dengan mual, nyeri vitas
Pump e menghambat H+,K+- abdominal, terhadap
Inhibitor) Pantoprazol ATPse konstipasi, PPI
e (Goodman &Gilman: Manual of flatulen, (www.meds
pharmacology and therapetic )
Esomeprazo dan diare. cape.com)
le Subakut :
Rabeprazole Myophaty,
(Goodman arthralgias,
&Gilman:
Manual of
sakit
pharmacology kepala, kulit
and therapetic ) kemerahan
(Goodman
&Gilman:
Manual of
pharmacology
and therapetic )

2. H2RA Cimetidin Menghambat produksi Efek Hypersensit

(H2 Ranitidine asam lambung dengan Minor: ivi-tas
Receptor Famotidine cara inhibisi kompetitif Diare, sakit terhadap
Antagoni Nizatidine dengan reseptor H2. kepala, cimetidine
st) (Goodman (Goodman &Gilman: Manual of mengantuk, atau H2
&Gilman: pharmacology and therapetic )
Manual of
kelelahan, receptor
pharmacology nyeri otot, antagonists
and therapetic ) konstipasi. yang lain
Jarang: (www.meds
Mempengar cape.com)
uhi CNS
kebingunga
n, delirium,
bicara
cadel.
(Goodman
&Gilman:
Manual of
pharmacology
and therapetic )
3. Antibiotik Amoxicilin Menghambat biosintesis Anaphylaxis Hypersensit
(gol: mucopeptida dinding sel , ivas
Penisilin) bakteri. Anemia,AST terhadap
(www.medscape.com) /ALT penicillin,
elevation, cephalospor

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 7

 Mucocutane in,
ous imipenem.
candidiasis, (www.meds
Diarrhea,sa cape.com)
kit kepala,
mual,
muntah,
kemerahan,
Pseudome
mbranous
colitis,
Serum
sickness-
like
reactions.
(www.medsc
ape.com)
4. Antibiotik Klaritomisin Berikatan dengan situs P Mual, Hipersensiti
(gol: di ribosom sub unit 50s muntah, vitas,
Makrolida menghambat sintesis nyeri
) protein RNA-dependent abdominal, Coadministr
dengan merangsang gangguan ation
disosiasi peptidyl t-RNA rasa. dengan
ribosom menghambat (Dipiro; pimozide,
pertumbuhan bakteri Pharmacother cisapride,
(www.medscape.com) apy A ergotamine,
Pathophysiolo dan
gic dihydroergo
Approach ) tamine

Penggunaa
n bersama
dengan
colchicine
pada pasien
dengan
gangguan
ginjal atau
hati

Coadministr
ation
dengan
HMG-CoA
reduktase

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 8

 (statin)
yang
ekstensif
dimetabolis
me oleh
CYP3A4
(lovastatin,
simvastatin
).
(www.meds
cape.com)
5. Antibiotik Tetrasiklin Menghambat sintesis Fotosensitiv Hipersensiti
(gol: protein dengan itas, dan vitas,
Tetrasikli berikatan oad ribosom menyebabk disfungsi
n) subunit 30s dan 50s an hati.
(www.medscape.com) perubahan (www.meds
warna gigi cape.com)
pada anak
(Dipiro;
Pharmacothera
py A
Pathophysiologi
c Approach )
6. Antibiotik Metronidazo Menghambat sintesis Mual, Hipesensitiv
(gol: le asam nukleat dengan muntah, itas,
Nitroimid cara mengganggu DNA nyeri kehamilan
a-zole) dan menyebabkan abdominal, trimester
pemutusan ikatan gangguan pertama,
amebisidal, bakterisidal, rasa. (Dipiro; pengguna
dan trichomocidal. Pharmacothera alkohol.
py A
(www.medscape.com) Pathophysiologi
(www.meds
c Approach ) cape.com)
7. Bismuth Antimicrobial anti- perubahan Hipersensiti
Subsalicylat inflammatory action warna tinja vitas
e (bismuth); antisecretory dan lidah terhadap
effect (salicylate) menjadi bismut,
(www.medscape.com) kehitaman. aspirin,
(Dipiro; salisilat
Pharmacothera
py A
lainnya
Pathophysiologi
c Approach ) diare,
demam
tinggi,
penyakit
von
Willebrand,

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 9

 perdarahan,
ulkus atau
perdarahan
GI dengan
tinja
berwarna
hitam atau
berdarah,
hemofilia

Pada pasien
anak, cacar
air atau
influenza
(risiko
sindrom
Reye)
(www.meds
cape.com)

DAFTAR PUSTAKA

Dipiro, J.T., et.Al. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Seventh Edition. Mc-Graw Hill.
Hal 571
Hardman JG, et al. 2011 Goodman and Gilmans the pharmacological basis therapeutic. 12th ed. New York:
McGraw Hills. Hal 1310
( www.medscape.com)

11141086| Nono Siti Maesaroh Page 10