KASUS

R.L adalah pria berusia 45 tahun yang sehat yang bekerja di pekerjaan yang
dapat memicu stress tinggi sebagai pengontrol lalu lintas udara di bandara utama.
Dia telah merokok satu bungkus rokok setiap hari selama 20 tahun terakhir,
sesekali minum anggur merah sambil makan malam, dan biasanya minum 4
hingga 6 cangkir kopi berkafein setiap hari. R.L sesekali minum acetaminphen
pada saat sakit kepala dan multivitamin setiap hari tetapi menyangkal
penggunaan obat OTC atau resep lainnya, termasuk NSAID dan penggunaan
sebelumnya klaritromisin atau metronidazol. Ia menyangkal mual, muntah,
anoreksia, penurunan berat badan, dan perubahan konsistensi atau warna tinja.
Tinjauan sistem tubuh lainnya adalah nonkontribusi. Dia tidak memiliki alergi
makanan atau obat-obatan.
Dia mengeluh tentang 2 minggu riwayat rasa sakit perut terbakaryang
kadang-kadang disertai dengan gangguan pencernaan dan kembung. Rasa sakit
itu awalnya terjadi beberapa kali sehari, biasanya di antara waktu makan, dan
kadang-kadang membangunkannya di malam hari, tetapi frekuensinya meningkat
selama minggu terakhir.
Awalnya, rasa sakit sementara berkurang oleh makanan atau antasida.
Pekan lalu, R.L mencoba antagonis reseptor OTC H2 yang "bertahan lebih lama"
tetapi tidak dapat menurunkan gejala dengan serius.
R.L menyatakan bahwa ia mengalami jenis nyeri yang serupa sekitar 12
tahun yang lalu ketika ia dirawat dengan omeprazole karena diduga menderita
tukak lambung.
Pemeriksaan fisik normal kecuali untuk nyeri tekan epigastrium pada
palpasi perut bagian atas. Tanda-tanda vital termasuk suhu 98,8 ◦F, tekanan
darah 132/80 mm Hg, dan denyut jantung 78 denyut / menit.
Nilai laboratorium terkait meliputi:
Hgb, 14,0 g / dL
Hct, 44%
Tes feses guaiac, negatif

1
Pertanyaan Kasus
Soal
1. Semua nilai laboratorium lainnya berada dalam batas normal. Apa tanda
dan gejala yang menunjukkan adanya tukak lambung berulang?
Jawab :
Keluhan utama, pasien sering merasakan rasa sakit dan rasa terbakar
pada bagian perut selama 2 minggu terakhir, sakit secara berulang,dan rasa
sakit meningkat dengan diakhir-akhir minggu ini. Pasien jugamerasakan
sakit beberapa kali dalam satu hari dan sampai membangunkannya
ditengah malam. Gejala yang sama juga dirasakan pasien pada saat 12
tahun yang lalu. Pasien sering merupakan perokok, dan kadang-kadang
minum alkohol pada saat makan malam. Pasien juga bisa menghabiskan 4-
6 cangkir kopi yang mengandung kafein setiap harinya. Menurut Tjay
(2007), pada tukak lambung gejala permulaan ditandai berupa perasaan
terbakar dan perih di lambung 15-60 menit setelah makan. Rasa nyeri
diperut merupakan gejala yang paling banyak pada pasien tukak lambung.
2. Faktor apa yang harus dipertimbangkan ketika memilih rejimen
pemberantasan lini pertama? Apa pilihan terapi untuk pemberantasan h.
Pylori lini pertama di amerika serikat? Manakah regimen pemberantasan h.
Pylori yang lebih disukai untuk r.l.?
Jawab :
Terapi eradikasi H. Pylori lini pertama di amerika serikat
menggunakan triple terapi. Dimana kombinasi amoxicilin dan
metronidazole dapat diberikan apabila terdapat resitensi klaritromisin.
Dosis relatif sama tetapi durasi berbeda, menurut american college of
gastroenterology guitlines adalah 10-14 hari, sedangkan menurut the
maastricht III conseus report guitlines adalah 7 hari (Wannemacher, 2015).
Regimen dengan menggunakan dua obat(1 golongan PPI dan 1
antibiotik seperti amoksisilin atau klaritomisin) tidak dianjurkan di
Amerika Serikat karena penggunaan hanya satu antibiotik dapat
meningkatkan resiko resistensi antibiotik.

2
 Regimen pemberantasan H. Pylori yang lebih sesuai yaitu, terapi lini
pertama yang menggunakan PPI atau ranitidin, bismuth sitrat,
dikombinasikan dengan klaritromisin dan amoxicilin. Alternatif kombinasi
antibiotik menggunakan klaritromisin dan metronidazole dapat diberikan
kepada mereka yang alergi penisilin. Semua terapi tersebut diberika
2xsehari, direkomendasikan 7-14 hari
3. R.L diberi resep rejimen tiga obat berbasis PPI 14 hari yang mengandung
amoksisilin dan klaritromisin. Instruksi apa yang akan Anda berikan
kepada R.L mengenai obat-obatannya?
Jawab :
Tn R.L harus minum semua obat yang diresepkan. Yaitu obat
golongan PPI harus diminum bersamaan dengan amoksisilin dan
klaritromisin 2 kali sehari 30-60 menit sebelum makan. Terapi pengobatan
pertama yaitu proton pump inhibitor (PPI), pengobatan dgn tiga obat yang
mengandung dua antibiotik, biasanya klaritromisin dan amoksisilin,
memesan metronidazole untuk terapi cadangan (mis., klaritromisin-
metronidazol pada pasien alergi penisilin). PPI harus diminum 30 hingga
60 menit sebelum makan bersama dengan dua antibiotik. Meskipun pada
hari ke-7 memberikan tingkat pengobatan yang dapat diterima, sebaiknya
periode pengobatan dilakukan lebih lama (10 hingga 14 hari) terkait
dengan tingkat eradikasi yang lebih tinggi dan resistensi antimikroba yang
lebih rendah.
Pasien harus diberitahukan mengenai efek samping yang dapat
ditimbulkan oleh obat yang tercantum dalam resep. Klaritromisin dan
metronidazol dapat menyebabkan gangguan rasa. Jika yang diresepkan
untuk Tn. R.L adalah metronidazol, tetrasiklin, atau garam bismut, ia harus
diberikan tambahan informasi tentang obat-obatan ini. Regimen yang
mengandung metrodinazole dapat meningkatkan frekuensi efek samping
(terutama ketika dosis> 1 g/hari) dan dapat dikaitkan dengan reaksi seperti
disulfiram pada pasien yang mengkonsumsi alkohol. Tetrasiklin dapat
menyebabkan fotosensitifitas dan tidak boleh digunakan pada anak-anak

3
 karena dapat menyebabkan perubahan warna gigi. Garam Bismut mungkin
menyebabkan lidah dan tinja menjadi gelap.
4. Apa yang seharusnya menjadi rejimen pemberantasan H. pylori awal yang
lebih cocok jika R.L memiliki alergi terhadap penisilin?
Jawab :
Terapi pengobatan pertama yaitu proton pump inhibitor (PPI),
pengobatan dgn tiga obat yang mengandung dua antibiotik, biasanya
klaritromisin dan amoksisilin, memesan metronidazole untuk terapi
cadangan (mis., klaritromisin-metronidazol pada pasien alergi penisilin).
PPI harus diminum 30 hingga 60 menit sebelum makan bersama dengan
dua antibiotik. Meskipun pada hari ke-7 memberikan tingkat pengobatan
yang dapat diterima, sebaiknya periode pengobatan dilakukan lebih lama
(10 hingga 14 hari) terkait dengan tingkat eradikasi yang lebih tinggi dan
resistensi antimikroba yang lebih rendah Regimen eradikasi pertama
yang diberikan untuk R.L jika mempunyai alegri terhadap penisilin dapat
menggunakan alternatif kombinasi antibiotik menggunakan klaritromisin
dan metronidazole (DiPiro, 2015)
5. Parameter apa yang harus dipantau untuk menentukan respons R.L
terhadap pengobatan?
Jawab :
Setelah pengobatan, direkomendasikan melakukan tes untuk
mengkonfirmasi eradikasi pada pasien ulkus yang terinfeksi H.Pylory,
gejala dispepsia berulang, kanker lambung dini. Namun, pengujian pasca
perawatan tidak praktis atau tidak efektif biayanya untuk semua pasien
dengan tukak lambung positif H. pylori. Ketika tindak lanjut endoskopi
tidak diperlukan, UBT adalah tes yang lebih disukai untuk mengkonfirmasi
eradikasi H. pylori.
Untuk menghindari penindasan bakteri yang membingungkan dengan
eradikasi, UBT harus ditunda setidaknya 4 minggu setelah selesainya
pengobatan. Tes penyembuhan untuk semua pasien setelah terapi
adalah sama sekali tidak hemat biaya atau praktis. Indikasi untuk

4
 pemberantasan pengujian dengan tes napas urea atau tes antigen tinja
termasuk ulkus terkait H. pylori, dispepsia lanjutan gejala, limfoma MALT
terkait P. pylori, dan reseksi untuk kanker lambung. Ketika ditunjukkan,
pengujian eradikasi harus dilakukan setidaknya empat minggu setelah
selesai terapi.
Guideline

5
Kumpulan Pertanyaan Diskusi
Soal
1. Kenapa obat golongan PPI diminum 30-60 menit sebelum makan?
Jawab :
Menurut Sudoyo et al (2017), PPI dapat menghambat asam lambung
dengan menghambat kerja enzim (K+H+ATPase) yang akan memecah
K+H+ATP menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan
asam HCL dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung. Jadi alasan
kenapa obat golongan PPI harus diminum 30-60 menit sebelum makan
karena obat ini memiliki mekanisme dapat menghambat/menekan asam
lambung, sehingga ketika perut dalam keadaan kosong dan terisi makanan
yang dapat memicu peningkatan asam lambung obat golongan PPI ini yang
dapat berperan dalam menghambat terjadinya peningkatan asam lambung.
2. Penyebab terjadinya tukak lambung pada pasien?
Jawab :
Penyebab terjadinya tukak lambung pada pasien Tn.R.L yaitu
berdasarkan pola hidupnya sendiri. Dia merupakan perokok, dia bisa
merokok satu bungkus rokok setiap hari selama 20 tahun terakhir, sesekali
dia minum anggur sambil makan malam, dan dia juga biasanya
mengonsumsi 4-6 cangkir kopi berkafein setiap hari. diminum jangan pada
waktu perut sedang kosong. Menurut Dipiro (2015), tukak lambung
disebabkan penggunaan obat-obat golongan NSAID, kopi, teh, cola, bir,
susu dan makanan pedas dapat menyebabkan dispepsia. Konsumsi alkohol
pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa dan
pendarahan pada gastroinstestinal bagian atas. Sedangkan menurut Tarigan
(2001), merokok menghalangi penyembuhan tukak gaster kronik,
menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah keasaman bulbus
duodenum, menambah refluks duogenogastrik akibat relaksasi sfingter
pilorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak.

6
3. Hubungan HCT dengan ulkus?
Pada Tn.R.L dilakukan pemeriksaan nilai laboratorium karena pasien
terlihat pucat akibat mual dan muntah. Kemudian tekanan darah pasien
yang tinggidapat mengindikasikan pasien mengidap penyakit lain selain
ulkus. Sehingga perlu adanya pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
darah Hemoglobin dan Hematokrit. Nilai Hemoglobin dan hematokrit yang
tidak normal atau dibawah nilai normal dapat menunjukkan adanya
kelainan seperti anemia.
Akan tetapi, hasil laboratorium menunjukkan nilai Hct dan Hb dari
pasien normal, yaitu 14,0 g/dL dan 44 %. Menurut Kemenkes (2011) nilai
normal hematokrit untuk pria yaitu 40-50%. Sedangkan untuk nilai normal
dari Hemoglobin untuk pria yaitu 13-18 g/dL.
4. Diagnosa apa yang menyatakan sehingga dia diakatakan ulkus peptik?
Diagnosis Tukak Peptik
Diagnosis tukak peptik biasanya dipastikan dengan pemeriksaan
barium radiogram. Bila radiografi barium tidak berhasil membuktikan
adanya tukak dalam lambung atau duodenum tetapi gejala-gejala tetap ada,
maka ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan endoskopi. Peneraan
kadar serum gastrin dapat dilakukan jika diduga ada karsinoma lambung
atau sindrom Zolliger-Ellison (Wilson dan Lindseth, 2005).
Diagnosis tukak gaster ditegakkan berdasarkan pengamatan klinis,
hasil pemeriksaan radiologi dan endoskopi, disertai biopsi untuk
pemeriksaan histopatologi, tes CLO (Campylobacter Like Organism), dan
biakan kuman Helicobacter pylori. Secara klinis pasien mengeluh nyeri ulu
hati kadang-kadang menjalar ke pinggang disertai mual dan muntah
(Tarigan, 2001).
Radiologi : Terlihat gambaran niche atau crater.
Endoskopi : Terlihat tukak gaster engan pinggir teratur, mukosa licin,
lipatan radiasi keluar dari pinggir tukak secara teratur.
Hasil Biopsi : Tidak menunjukkan adanya keganasan

7
 Pemeriksaan tes CLO (Compylobacter Like Organism) /PA (Pyloric
Antrum) : Untuk menunjukkan apakah ada infeksi Helicobacter pylori
dalam rangka eradikasi kuman (Tarigan, 2001).
5. Apakah riwayat penyebab sebelumnya mempengaruhi
Jawab :
Riwayat penyakit sebelumnya dari Tn.RL sangat mempengaruhi,
karena berdasarkan riwayat penyakit Tn.RL sudah menunjukkan adanya
gejala tukak lambung akan tetapi Tn.RL memperparah dengan pola hidup
yang tidak sehat seperti minum alkohol, merokok, konsusmi minuman yang
mengandung kafein serta sebelumnya Tn. RL sering mengonsumi obat-obat
golongan NSAID yang dapat menyebabkan produksi asam lambung.
Penyebab tukak lambung menurut Dipiro (2015), disebabkan
penggunaan obat-obat golongan NSAID, kopi, teh, cola, bir, susu dan
makanan pedas dapat menyebabkan dispepsia. Konsumsi alkohol pada
konsentrasi tinggi dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa dan
pendarahan pada gastroinstestinal bagian atas.
6. Kenapa menggunakan 2 antibiotik?
Jawab :
Penggunaan PPI dengan 2 kombinasi antibiotik didasarkan ada bukti
klinis bahwa eradikasi dari kuman tercapai jika diberikan 2 macam
antibiotik sekaligus (Ari Fahrial, 2010). Kombinasi 2 antibiotik untuk
regimen terapi eradikasi H.pylori biasanya diberikan kombinasi antara
amoxycilin dengan klaritromisin. Menurut Yanita (2016), regimen terapi
eradikasi menggunakankombinasi antara amoksisilin dan klaritromisin
menjadi prioritas utama, hal ini dikarenakan terapi eradikasi menggunakan
kombinasi antara amoksisilin dan klaritromisin menunjukkan hasil
eradikasi sebesar 74,2%

8
7. Kenapa PPI harus dikombinasikan dengan antibiotik? Kenapa disarankan
14 hari? Kalau misalkan gejalanya sudah membaik pada hari ke 7 apakah
masih akan dilanjutkan rejimen terapinya?
Jawab :
Terapi eradikasi H.Pylory merupakan terapi yang diberikan untuk
pasien yang didiagnosis menderita tukak peptik karena infeksi H.Pylori.
Helicobacter pylori, merupakan bakteri berbentuk spiral, Gram negatif,
yang sering ditemukan di permukaan epitel lambung. H.pylori dianggap
merupakan infeksi bakteri yang paling sering di dunia (Hamzah, 2016).
Regimen terapi eradikasi H.pylori lini pertama diberikan menurut Hamzah
(2016), terdiri dari triple therapymenggunakan PPI atau ranitidine,
bismuthcitrate, dikombinasi dengan clarithromycindan amoxicilin.
Pemberian antibiotik pada regimen terapi eradikasi H.Pylori
bertujuan untuk membunuh infeksi yang disebabkan oleh H.Pylori.
menurut Permenkes (2011), Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi
definitif adalah eradikasiatau penghambatan pertumbuhan bakteri yang
menjadi penyebab infeksi, berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi.
Pada terapi eradikasi H.pylori diberikan terapi kombinasi antibiotik
dan PPI. PPI diberikan bertujuan untuk menurunkan produksi asam
lambung dari penderita sehingga akan menurunkan gejala dari penderita.
Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim KH ATPase yang
akanmemecah KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan
untukmengeluarkan asam dari kanalikuli serta pariental ke dalam lumen
lambung (Diyah, 2008). pada penelitian yang dilakukan oleh Manes dkk.
(2003) yaitu terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok yang
mendapatkan terapi antibiotik beserta obat golongan proton pumpinhibitor
(PPI) dibandingkan dengan kelompok yang hanya mendapatkan obat
golongan PPI terkait dengan perbaikan gejala dispepsia. Hal ini sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh Yuni (2016), menyatakan bahwa
pasien yang diberikan terapi PPI + antibiotik lebih membaik dibandingkan
dengan pemberian PPI tunggal.

9
 Terapi eradikasi yang paling optimal dilakukan sampai 14 hariagar
H.pylori sudah benar-benar dimatikan. Walaupun pasien sudah merasa
gejala sudah membaik sebelum 14 hari, diharapkan pasien meminum habis
antibiotik yang diberikan untuk mencegah terjadinya resistensi antibiotik.
Setelah pasien diterapi selama 14 hari, pasien harus melakukan kembali
pemeriksaan. Berdasarkan guidline dari terapi ulkus, pasien yang terinfeksi
h.pylory melakukan pemeriksaan secara endoskopi untuk melihat
pertumbuhan dari h.pylori sendiri.
8. Apakah stress penyebab ulkus? Bagaimana mekanisme stress dapat
menyebabkan ulkus?
Jawab :
Ya, Stress emosi dapat juga memegang peranan dalam patogenesis
ulkus peptikum, agaknya dengan meningkatkan pembentukan asam sebagai
akibat perangsangan vagus (Wilson dan Lindseth, 2005).
Pada keadaan stres atau shock, tubuh akan merespon dengan berbagai
perubahan untuk kembali menyeimbangkan kondisinya. Saat stres,
produksi glukokortikoid akan meningkat. Begitu pula dengan pelepasan
histamin dan asam lambung. Produksi asam lambung yang berlebih dapat
menyebabkan perlukaan pada mukosa lambung. Pada saat bersamaan, stres
juga menyebabkan gangguan mekanisme pertahanan mukosa pada lambung,
dan menyebabkannya rusak. Di samping itu, stres juga menyebabkan
gangguan sirkulasi dan aliran darah ke lambung. Terjadinya hal ini
menyebabkan lambung kekurangan pasokan darah, yang akhirnya dapat
berujung pada kerusakan jaringan.
Dalam dunia kesehatan, tukak lambung yang disebabkan oleh stres
biasa disebut dengan stress-induced peptic ulcer. Sebuah penelitian di
Jerman menyatakan bahwa tukak lambung yang dipicu oleh stres dapat
mengakibatkan hematemesis (muntah darah), melena (BAB hitam karena
mengandung darah) atau tanda perdarahan pencernaan lainnya. Stress-
induced peptic ulcer yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan
terjadinya perforasi atau perlubangan pada lambung.

10
9. Terapi non-farmakologi apa yang cocok untuk pasien?
Jawab :
TerapiNon – Farmakologi
1) Istirahat
Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila
kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap.
Penyembuhan akan lebih cepat dengan rawat inap walaupun
mekanismenya belum jelas, kemungkinan oleh bertambahnya jam istirahat,
berkurangnya refluks empedu, stress dan penggunaan analgesik. Stress dan
kecemasan memegang peran dalam peningkatan asam lambung dan
penyakit tukak (Tarigan, 2001).
2) Diet
Makanan lunak apalagi bubur saring, makanan yang mengandung susu
tidak lebih baik daripada makanan biasa, karena makanan halus akan
merangsang pengeluaran asam. Cabai, makanan merangsang, makanan
mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien
tukak dan dispepsia non tukak, walaupun belum dapat dibuktikan
keterkaitannya (Tarigan, 2001).
3) Pantang merokok
Merokok menghalangi penyembuhan tukak gaster kronik,
menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah keasaman bulbus
duodenum, menambah refluks duogenogastrik akibat relaksasi sfingter
pilorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak (Tarigan, 2001).
Alkohol belum terbukti mempunyai efek yang merugikan. Air jeruk
yang asam, coca-cola, bir, kopi tidak mempunyai pengaruh ulserogenik
pada mukosa lambung tetapi dapat menambah sekresi asam dan belum
jelas dapat menghalangi penyembuhan tukak dan sebaiknya diminum
jangan pada waktu perut sedang kosong (Tarigan, 2001).

11