Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit kronis umum saluran udara
yang ditandai dengan hilangnya fungsi paru secara bertahap dan progresif. Prevalensi dan
mortalitas PPOK telah meningkat secara substansial selama dua dekade terakhir. Saat ini,
PPOK adalah penyebab kematian nomor empat di Amerika Serikat.
Meskipun pedoman nasional untuk manajemen PPOK telah tersedia selama hampir
dua dekade, muncul pertanyaan tentang kualitas dan bukti pendukungnya. Untuk
menstandarisasi perawatan pasien dengan PPOK dan memberikan rekomendasi berdasarkan
bukti, National Heart, Paru, dan Darah Institute dan Organisasi Kesehatan Dunia
meluncurkan Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik (GOLD) pada tahun
2001. Laporan ini diperbarui paling baru pada tahun 2006. Tujuan organisasi GOLD adalah
untuk meningkatkan kesadaran akan PPOK dan mengurangi morbiditas dan mortalitas yang
terkait dengan penyakit ini. Pedoman internasional juga telah dikembangkan melalui upaya
kolaboratif American Thoracic Society dan European Respiratory Society dan banyak
tersedia. Kedua pedoman ini umumnya sesuai dengan rekomendasi mereka.
Definisi konsensus mengakui PPOK sebagai penyakit yang ditandai oleh keterbatasan
aliran udara yang tidak sepenuhnya dapat dibalikkan. Keterbatasan aliran udara biasanya
bersifat progresif dan terkait dengan respons inflamasi abnormal paru-paru terhadap partikel
atau gas yang berbahaya. Meskipun PPOK terutama mempengaruhi paru-paru, itu juga
dikaitkan dengan konsekuensi yang signifikan. Akhirnya, PPOK dapat dicegah dan diobati.
Selama bertahun-tahun, dokter dan peneliti telah menunjukkan sikap nihilistik
terhadap nilai perawatan untuk PPOK. Ini didasarkan pada kurangnya terapi yang efektif,
sifat destruktif dari kondisi ini, dan fakta bahwa etiologi yang umum adalah merokok, risiko
kesehatan yang dapat dimodifikasi. Saat ini, ada minat baru dalam mengevaluasi nilai
perawatan dan pencegahan berdasarkan ketersediaan pilihan terapi baru untuk farmakoterapi
dan pedoman berdasarkan bukti. Dukungan untuk optimisme baru juga tercermin dalam
ketersediaan dana penelitian untuk meningkatkan pemahaman tentang penyakit ini. dan
manajemennya. Ini termasuk pendanaan National Heart, Paru, dan Darah Institute dari Pusat-
pusat Khusus dari program-program Penelitian Berorientasi Klinis di PPOK, yang tujuannya
adalah untuk mempromosikan penelitian multidisiplin tentang pertanyaan-pertanyaan yang
relevan secara klinis memungkinkan temuan ilmu pengetahuan dasar untuk lebih cepat
diterapkan pada masalah klinis.
 Kondisi yang paling umum terdiri dari PPOK adalah bronkitis kronis dan emfisema.
Bronkitis kronis dikaitkan dengan sekresi lendir yang berlebihan kronis atau berulang ke
dalam pohon bronkial dengan batuk yang ada pada sebagian besar hari selama setidaknya 3
bulan dalam setahun untuk setidaknya 2 tahun berturut-turut pada pasien yang penyebab
batuk kronis lainnya telah dikeluarkan. Meskipun bronkitis kronis didefinisikan dalam istilah
klinis, emfisema didefinisikan dalam hal patologi anatomi. Emfisema secara historis
didefinisikan pada pemeriksaan histologis saat otopsi. Karena definisi histologis ini memiliki
nilai klinis yang terbatas, emfisema juga telah didefinisikan sebagai pembesaran permanen
abnormal dari wilayah udara distal ke bronkiolus terminal disertai dengan penghancuran
dinding mereka namun tanpa fibrosis yang jelas.
Pedoman saat ini telah beralih dari bronkitis kronis dan emfisema sebagai subset
deskriptif PPOK. Ini didasarkan pada pengamatan bahwa mayoritas PPOK disebabkan oleh
faktor risiko umum (merokok), dan sebagian besar pasien menunjukkan fitur bronkitis kronis
dan emfisema. Oleh karena itu, penekanan saat ini ditempatkan pada fitur patofisiologis
penyakit saluran udara kecil dan kerusakan parenkim sebagai kontributor keterbatasan aliran
udara kronis. Sebagian besar pasien dengan PPOK menunjukkan fitur dari kedua masalah.
Peradangan kronis mempengaruhi integritas saluran udara dan menyebabkan kerusakan dan
kehancuran struktur parenkim. Masalah yang mendasarinya adalah paparan terus-menerus
partikel atau gas berbahaya yang menopang respon inflamasi. Saluran udara paru-paru dan
parenkim keduanya rentan terhadap peradangan dan hasilnya adalah keterbatasan aliran udara
kronis yang menjadi ciri PPOK (Gambar 29-1).
EPIDEMIOLOGY
Prevalensi sebenarnya dari COPD kemungkinan tidak dilaporkan. Data dari Survei
Wawancara Kesehatan Nasional pada tahun 2001 menunjukkan bahwa 12,1 juta orang yang
lebih tua dari usia 25 tahun di Amerika Serikat menderita COPD. Lebih dari 9 juta orang ini
memiliki bronkitis kronis; sisanya memiliki emfisema atau kombinasi dari kedua penyakit.
Menurut survei nasional, prevalensi sebenarnya dari orang-orang dengan gejala obstruksi
aliran udara kronis dapat melebihi 24 juta. Beban mungkin bahkan lebih besar karena lebih
dari sepertiga orang dewasa di Amerika Serikat melaporkan keluhan pernapasan yang
kompatibel dengan COPD bergejala dalam beberapa survei.
COPD adalah penyebab kematian nomor empat di Amerika Serikat, hanya dilampaui
oleh kanker, penyakit jantung, dan kecelakaan serebrovaskular. Pada tahun 2004, COPD
menyumbang 123.884 kematian di Amerika Serikat. Ini adalah satu-satunya penyebab
kematian meningkat selama 30 tahun terakhir dan diproyeksikan menjadi penyebab utama
ketiga pada tahun 2020. Secara keseluruhan, angka kematian lebih tinggi pada pria; namun,
tingkat kematian wanita dua kali lipat selama 25 tahun terakhir, dan jumlah kematian wanita
telah melebihi kematian pria sejak tahun 2000. Tingkat kematian lebih tinggi pada orang kulit
putih daripada pada orang kulit hitam.

PERADANGAN

Penyakit saluran napas kecil Penghancuran

parenkim
Peradangan jalan nafas Kehilangan lampiran
alveolar
Renovasi jalan nafas Penurunan
elastisitas

GAMBAR 29-1. Mekanisme untuk mengembangkan keterbatasan aliran udara kronis

pada penyakit paru obstruktif kronis.

Merokok adalah penyebab utama COPD dan meskipun prevalensi merokok telah
menurun dibandingkan dengan tahun 1965, sekitar 25% individu di Amerika Serikat saat ini
merokok. Tren peningkatan mortalitas PPOK kemungkinan mencerminkan periode laten
yang panjang antara paparan merokok dan komplikasi yang terkait dengan COPD.
Meskipun mortalitas COPD adalah signifikan, morbiditas yang terkait dengan
penyakit ini juga memiliki dampak signifikan pada pasien, keluarga mereka, dan sistem
perawatan kesehatan. COPD mewakili penyebab utama kedua kecacatan di Amerika Serikat.
Dalam 20 tahun terakhir, COPD bertanggung jawab atas hampir 50 juta kunjungan rumah
sakit secara nasional. Dalam beberapa tahun terakhir, diagnosis COPD menyumbang lebih
dari 15 juta kunjungan dokter, 1,5 juta kunjungan ruang gawat darurat, dan 700.000 rawat
inap setiap tahun. Sebuah survei oleh American Lung Association mengungkapkan bahwa di
antara pasien COPD, 51% melaporkan bahwa kondisi mereka membatasi kemampuan
mereka untuk bekerja, 70% terbatas dalam aktivitas fisik normal, 56% terbatas dalam
melakukan pekerjaan rumah tangga, dan 50% melaporkan bahwa tidur adalah terpengaruh
Dampak ekonomi dari COPD juga terus meningkat. Diperkirakan $ 23 miliar pada
tahun 2000 dan naik menjadi $ 37,2 miliar pada tahun 2004, termasuk $ 20,9 miliar pada
biaya langsung dan $ 16,3 miliar pada biaya morbiditas dan mortalitas tidak langsung. Pada
tahun 2020, COPD akan menjadi penyakit paling berat kelima, yang diukur dengan tahun-
tahun kehidupan yang hilang akibat kecacatan akibat penyakit.
ETIOLOGY
Meskipun merokok adalah faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi
untuk pengembangan COPD, penyakit ini dapat dikaitkan dengan kombinasi faktor resiko
yang menyebabkan cedera paru-paru dan destruksi jaringan. Perokok dengan 12 hingga 13
kali lebih mungkin meninggal akibat COPDdaripada bukan perokok. Faktor resiko dapat
dibagi menjadi faktor utama danfaktor lingkungan (Tabel 29-1), dan umumnya,
interaksiantara resiko-resiko ini mengarah pada ekspresi penyakit. Faktor utama,seperti
kecenderungan genetik, mungkin tidak dapat dimodifikasi tetapi pentinguntuk
mengidentifikasi pasien yang beresiko tinggi terserang penyakit.Faktor lingkungan, seperti
asap tembakau dan pekerjaan berdebu dan bahan kimia, merupakan faktor yang dapat
dimodifikasi, jika dihindari, mungkinmengurangi risiko perkembangan penyakit. Paparan
lingkunganterkait dengan COPD adalah partikel yang dihirup oleh individudan
mengakibatkan peradangan dan cedera sel. Paparan bergandaracun di lingkungan
meningkatkan resiko COPD. Jadi, totalbeban partikel yang dihirup (mis., asap rokok dan juga
pekerjaandan partikel dan polutan lingkungan) dapat memainkan peran penting dalam
pengembangan COPD. Dalam kasus seperti itu, akan sangat membantunilai total beban
individu dari partikel yang dihirup. Sebagai contoh,seorang individu yang merokok dan
bekerja di sebuah pabrik tekstil memiliki tingkat yang lebih tinggitotal beban partikel yang
dihirup daripada individu yang merokok dantidak memiliki paparan pekerjaan.
Tabel 29-1 Faktor Risiko untuk Pengembangan Penyakit
Paru Obstruktif Paru
Paparan Faktor Utama
Asap tembakau dari lingkungan Predisposisi genetik (α1-antitrypsin)
Pekerjaan berdebu dan bahan kimia Jalan nafas yang hiperresponsivitas
Polusi udara Gangguan pertumbuhan paru-paru

Merokok adalah faktor resiko dan faktor yang paling umum

untuk 85% hingga 90% dari kasus COPD. Komponen asap tembakau
mengaktifkan sel-sel inflamasi, yang memproduksi dan melepaskan inflamasikarakteristik
mediator COPD. Meskipun resikonyalebih rendah pada perokok pipa dan cerutu, itu masih
lebih tinggi dari pada bukan perokok.Di mulai dari usia, total paket-tahun, dan status
merokok saat ini adalahprediksi mortalitas PPOK.Namun, hanya 15% hingga 20% dari
semua perokok yang terus berkembangCOPD, dan tidak semua perokok yang memiliki
riwayat merokok yang setaramengembangkan tingkat kerusakan paru yang sama, hal itu
menunjukkanfaktor inang dan lingkungan lainnya berkontribusi terhadap derajatdisfungsi
paru. Namun demikian, tingkat kehilangan fungsi paru-paru
ditentukan terutama oleh status dan riwayat merokok. Anak-anak dan
pasangan perokok juga berisiko lebih tinggi untuk berkembang secara signifikan
disfungsi paru oleh perokok pasif, juga dikenal sebagaiasap tembakau lingkungan atau asap
rokok.
Paparan kerja juga merupakan faktor resiko penting untuk COPDdan di negara-negara
non-industri, mungkin lebih umum daripadamerokok. Paparan ini mencakup debu dan bahan
kimia semacam seperti uap, iritasi, dan asap. Fungsi paru-paru berkurang dan kematiandari
COPD lebih tinggi untuk individu yang bekerja di emas dan batubarapertambangan, di
industri kaca atau keramik dengan paparan silikadebu, dan dalam pekerjaan yang membuat
mereka terkena debu kapas atau debu biji-bijian,toluene diisocyanate, atau asbes. Faktor
risiko pekerjaan lainnyatermasuk paparan kronis untuk memasak terbuka atau memanaskan
api.Tidak jelas apakah pencemaran udara saja merupakan risiko yang signifikanfaktor untuk
pengembangan COPD pada perokok dan bukan perokokdengan fungsi paru normal. Namun,
pada individu dengan yang adadisfungsi paru, polusi udara yang signifikan memperburuk
gejala.Sebagai bukti untuk ini, kunjungan departemen darurat adalahmeningkat selama
periode intensitas tinggi polusi udara.Individu yang terpapar faktor risiko lingkungan yang
sama tidakmemiliki peluang yang sama untuk mengembangkan COPD, faktor utama
memainkan peran penting dalam patogenesis. Sementara banyak yang gen yang belum
teridentifikasi dapat memengaruhi risiko pengembangan COPD, yang terbaik faktor genetik
yang terdokumentasi adalah defisiensi herediter α1-antitrypsin(AAT). Emfisema yang
berhubungan dengan AAT adalah contoh yang murnikelainan genetik yang diwarisi dalam
pola resesif autosom.
Beberapapeneliti terkadang menggambarkan pewarisan sebagai kodominan
autosomalkarena heterozigot juga dapat mengalami penurunan konsentrasi
enzim AAT. Konsekuensi dari kekurangan AAT dibahasdalam Patofisiologi di bawah ini
sebagai ketidakseimbangan protease-antiprotease. Dan benarkekurangan AAT
menyumbangkan kurang dari 1% dari kasus COPD. AAT adalah protein plasma 42-kDa
yang disintesis dalam hepatosit.Peran utama AAT adalah untuk melindungi sel, terutama
yang di dalamnyaparu-paru, dari destruksi oleh elastase dilepaskan oleh neutrofil.Bahkan,
AAT mungkin bertanggung jawab atas 90% dari penghambatan inienzim destruktif. Pada
individu dengan alel yang paling umum(M), kadar plasma AAT sekitar 20 hingga 50
mikrometer(100 hingga 350 mg / dL). Efek perlindungan dari AAT di paru-paru
adalahberkurang secara signifikan ketika kadar plasma kurang dari 11 mikrometer(80 mg /
dL) .15 AAT adalah reaktan fase akut, dan serumKonsentrasi bisa sangat bervariasi.Beberapa
jenis defisiensi AAT telah diidentifikasi dan sedangdisebabkan oleh mutasi pada gen AAT.
Dua varian gen utama, Sdan Z, telah diidentifikasi. Pada pasien yang homozigotvarian S,
tingkat AAT setidaknya 60% dari mereka yang normalindividu. Pasien-pasien ini biasanya
tidak memiliki peningkatan risikoCOPD dibandingkan dengan individu normal. Pasien
dengan homozigotKekurangan Z (ZZ), mewakili 95% dari kasus klinis
AATassociatedemphysema dan memiliki tingkat AAT yang 10% dari merekaindividu
normal, sedangkan pasien dengan varian Z heterozigot(SZ) memiliki tingkat lebih dekat ke
40% dari orang normal.Pasien Z homozigot memiliki risiko lebih tinggi terkena
PPOKdaripada pasien Z heterozigot. Sejarah merokok meningkatkan risiko ini. Sejumlah
kecil pasien memiliki nolfenotip dan berisiko tinggi untuk mengembangkan emfisema
karenamereka hampir tidak menghasilkan AAT.Pasien dengan defisiensi AAT mengalami
COPD pada usia dini (20 hingga 50 tahun) terutama karena penurunan fungsi paru yang
dipercepat.Dibandingkan dengan penurunan tahunan rata-rata ekspirasi volume dalam 1 detik
(FEV1) 25 mL / tahun pada bukan perokok sehat,pasien dengan defisiensi Z homozigot telah
dilaporkan memilikimenurun 54 mL / tahun untuk bukan perokok dan 108 mL / tahun untuk
saat iniperokok. Diagnosis yang efektif tergantung pada kecurigaan klinis,uji diagnostik
konsentrasi serum, dan konfirmasi genotipe.Pasien yang mengidap PPOK pada usia dini atau
pasien dengan ariwayat keluarga yang kuat dari COPD harus diskrining untuk defisiensi
AAT.Jika konsentrasinya rendah, pengujian genotipe (DNA) harus dilakukan.Dua faktor
utama tambahan yang dapat memengaruhi risiko COPDtermasuk hiperresponsivitas jalan
napas dan pertumbuhan paru-paru. Individudengan hiperresponsivitas jalan napas terhadap
berbagai partikel yang terhirupmemiliki penurunan fungsi paru yang dipercepat dibandingkan
dengan merekatanpa hiperresponsif jalan napas. Selain itu, individu yangtidak mencapai
pertumbuhan paru maksimal karena berat lahir rendah,prematuritas saat lahir, atau penyakit
anak-anak mungkin berisiko terkena COPDdi masa depan
PATOFISIOLOGI
COPD ditandai oleh perubahan inflamasi kronis yang mengarah pada perubahan
destruktif dan pengembangan keterbatasan aliran udara kronis. Proses inflamasi tersebar luas
dan tidak hanya melibatkan saluran udara tetapi juga meluas ke pembuluh darah paru-paru
dan parenkim paru-paru. Peradangan PPOK sering disebut sebagai neutrofilik di alam, tetapi
makrofag dan limfosit CD8 + juga memainkan peran utama. Sel-sel inflamasi melepaskan
berbagai mediator kimia, di mana tumor necrosis factor-α, interleukin (IL-8), dan leukotriene
(LT) B 4 memainkan peran utama. 1,19 Tindakan sel dan mediator ini saling melengkapi dan
berlebihan, yang mengarah ke perubahan destruktif yang luas. Stimulus untuk aktivasi sel
inflamasi dan mediator adalah paparan partikel berbahaya dan gas melalui inhalasi. Faktor
etiologi yang paling umum adalah paparan asap tembakau lingkungan, meskipun paparan
inhalasi kronis lainnya dapat menyebabkan perubahan inflamasi yang serupa.
Proses lain yang telah diusulkan untuk memainkan peran utama dalam patogenesis
COPD termasuk stres oksidatif dan ketidakseimbangan antara sistem pertahanan agresif dan
pelindung di paru-paru (protease dan antiprotease). 16 Proses-proses ini mungkin merupakan
hasil dari peradangan yang berkelanjutan atau terjadi sebagai akibat dari tekanan dan paparan
lingkungan (Gbr. 29-2). Interaksi yang berubah antara oksidan dan antioksidan yang ada di
saluran udara bertanggung jawab atas meningkatnya stres oksidatif yang ada pada COPD.
Peningkatan penanda (mis., Hidrogen peroksida dan oksida nitrat) oksidan terlihat
dalam cairan lapisan epitel. 1 Peningkatan oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok bereaksi
dengan dan merusak berbagai protein dan lipid, yang menyebabkan kerusakan sel dan
jaringan. Oksidan juga meningkatkan peradangan secara langsung dan memperburuk
ketidakseimbangan protease-antiprotease dengan menghambat aktivitas antiprotease.
Konsekuensi dari ketidakseimbangan antara protease dan antiprotease di paru-paru dijelaskan
lebih dari 40 tahun yang lalu ketika defisiensi herediter dari antiprotease pelindung AAT
ditemukan menyebabkan peningkatan risiko pengembangan emfisema secara prematur.
Enzim ini (AAT) bertanggung jawab untuk menghambat beberapa enzim protease, termasuk
neutrofil elastase. Di hadapan aktivitas tanpa lawan, elastase menyerang elastin, komponen
utama dinding alveolar.
 Dalam bentuk emfisema yang diwariskan, ada defisiensi absolut dari AAT. Dalam
emfisema yang berhubungan dengan merokok, ketidakseimbangan kemungkinan terkait
dengan peningkatan aktivitas protease atau penurunan aktivitas antiprotease. Sel-sel inflamasi
yang diaktifkan melepaskan beberapa protease selain AAT, termasuk cathepsin dan
metalloproteinase. Selain itu, stres oksidatif mengurangi aktivitas antiprotease (atau
pelindung). Sangat membantu untuk membedakan peradangan yang terjadi pada COPD dari
yang ada pada asma karena respon terhadap terapi antiinflamasi berbeda. Sel-sel inflamasi
yang mendominasi berbeda antara kedua kondisi, dengan neutrofil memainkan peran utama
dalam COPD dan eosinofil dan sel mast pada asma. Mediator peradangan juga berbeda
dengan LTB 4, IL-8, dan tumor necrosis factor-α yang mendominasi COPD, dibandingkan
dengan LTD 4, IL-4, dan IL-5 di antara banyak mediator yang memodulasi peradangan pada
asma. 1 Tabel 29–2 merangkum karakteristik peradangan untuk kedua penyakit.
Perubahan patologis PPOK tersebar luas, mempengaruhi saluran udara besar dan
kecil, parenkim paru, dan pembuluh darah paru. Eksudat inflamasi sering hadir yang
menyebabkan peningkatan jumlah dan ukuran sel piala dan kelenjar lendir. Sekresi lendir
meningkat, dan motilitas siliaris terganggu. Ada juga penebalan otot polos dan jaringan ikat
di saluran udara. Peradangan hadir di saluran udara pusat dan perifer. Peradangan kronis
menghasilkan cedera berulang dan proses perbaikan yang mengarah ke jaringan parut dan
fibrosis. Penyempitan jalan napas difus hadir dan lebih menonjol pada saluran udara perifer
yang lebih kecil. Penurunan FEV1 disebabkan oleh adanya peradangan di saluran udara
sedangkan kelainan gas darah hasil dari transfer gas terganggu karena kerusakan parenkim.
Table 29-2 Ciri-ciri Peradangan pada Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
Dibandingkan dengan Asma
PPOK Asma
sel Neutrofil Eosinofil
Peningkatan besar dalam Peningkatan kecil dalam
makrofag makrofag
Peningkatan limfosit T CD8 + Peningkatan limfosit CD4 + TH2
Aktivasi sel mast
Mediator LTB4,IL-8, TNF-α LTD4, IL-4, IL-5 (dan lain-lain)
Konsekuensi Metaplasia skuamosa epitel Epitel rapuh
Penghancuran parenkim Penebalan membran basement
Metaplasia lendir Metaplasia lendir
Pembesaran kelenjar Pembesaran kelenjar
Respon terhadap Glukokortikosteroid memiliki Glukokortikosteroid menghambat
 pengobatan efek variable peradangan
L, interleukin; LT, leukotriene; TH, T-helper; TNF, faktor nekrosis tumor.
Perubahan parenkim mempengaruhi unit penukar gas paru-paru, termasuk alveoli dan
kapiler paru. Distribusi perubahan destruktif bervariasi tergantung pada etiologi. Paling
umum, penyakit yang berhubungan dengan merokok menghasilkan emfisema sentrilobular
yang terutama mempengaruhi bronkiolus pernapasan. Emfisema panlobular terlihat pada
defisiensi AAT dan meluas ke saluran dan kantung alveolar.
Perubahan vaskular PPOK termasuk penebalan pembuluh darah paru dan sering
terjadi pada awal penyakit.Peningkatan tekanan paru pada awal penyakit disebabkan oleh
vasokonstriksi hipoksik arteri pulmonalis.Jika persisten, adanya peradangan kronis dapat
menyebabkan disfungsi endotel arteri pulmonalis.Kemudian, perubahan struktural
menyebabkan peningkatan tekanan paru, terutama saat berolahraga.Pada PPOK berat,
hipertensi paru sekunder menyebabkan pengembangan gagal jantung sisi kanan.
Lendir hipersekresi hadir pada awal perjalanan penyakit dan dikaitkan dengan
peningkatan jumlah dan ukuran sel penghasil lendir. Kehadiran peradangan kronis
melanggengkan proses tersebut, meskipun obstruksi aliran udara yang dihasilkan dan
pembatasan aliran udara kronis dapat bersifat reversible atau ireversibel. Tabel 29–3
merangkum berbagai penyebab obstruksi aliran udara.
Baru-baru ini, telah ada minat dalam peran overinflasi toraks karena berkaitan dengan
patofisiologi PPOK.Obstruksi aliran udara kronis mengarah ke perangkap udara yang
menghasilkan hiperinflasi toraks yang dapat dideteksi pada foto toraks.Masalah ini
menghasilkan beberapa perubahan dinamis di dada, termasuk perataan otot diafragma.Dalam
keadaan normal, diafragma adalah otot berbentuk kubah yang ditambatkan di pangkal paru-
paru.Ketika diafragma berkontraksi, otot menjadi lebih pendek dan rata, yang menciptakan
kekuatan inspirasi negatif yang melaluinya udara mengalir ke paru-paru selama inspirasi.Di
hadapan hiperinflasi toraks, otot diafragma ditempatkan pada posisi yang kurang
menguntungkan dan merupakan otot ventilasi yang kurang efisien.Peningkatan kerja yang
dibutuhkan oleh kontraksi diafragma menyebabkan pasien mengalami kelelahan otot
terutama selama periode eksaserbasi.
Konsekuensi lain dari hiperinflasi toraks adalah perubahan volume paru-paru. Pada
pasien dengan COPD yang menunjukkan hiperinflasi toraks terdapat peningkatan kapasitas
residual fungsional yaitu jumlah udara yang tersisa di paru-paru setelah pernafasan saat
istirahat.Oleh karena itu, pasien-pasien ini bernapas dengan volume paru-paru yang lebih
tinggi yang mengganggu pertukaran gas.Selain itu, peningkatan kapasitas residual fungsional
membatasi kapasitas cadangan inspirasi yang merupakan jumlah udara yang dapat dihirup
pasien untuk mengisi paru-paru.Peningkatan kapasitas residual fungsional juga membatasi
durasi waktu inhalasi dan ini telah dikaitkan dengan peningkatan keluhan dispnea oleh
pasien.Terapi obat untuk COPD, terutama bronkodilator, dapat mengurangi hiperinflasi
toraks dengan mengurangi obstruksi aliran udara.Ini sebagian dapat menjelaskan perbaikan
dalam gejala yang dilaporkan oleh pasien dengan COPD meskipun ada perbaikan minimal
pada fungsi paru dengan terapi obat.
Table 29-3 Etiologi Keterbatasan Aliran Udara pada Penyakit Paru Obstruktif
Kronik
Dapat dibalik
Adanya lendir dan sel-sel inflamasi dan mediator dalam sekresi bronkial
Kontraksi otot polos bronkial di saluran perifer dan sentral
Hiperinflasi dinamis selama berolahraga
Tidak dapat dipulihkan
Fibrosis dan penyempitan saluran udara
Mengurangi recoil elastis dengan hilangnya luas permukaan alveolar
Penghancuran dukungan alveolar dengan berkurangnya paten saluran udara kecil

Keterbatasan aliran udara dinilai melalui spirometri, yang mewakili "standar emas"
untuk mendiagnosis dan memantau COPD. Ciri dari COPD adalah pengurangan rasio FEV1
ke kapasitas vital paksa (FVC) menjadi kurang dari 70% .1,2 FEV1 umumnya dikurangi,
kecuali pada penyakit yang sangat ringan, dan laju penurunan FEV1 lebih besar pada COPD
pasien dibandingkan dengan subyek normal.
Dampak dari berbagai perubahan patologis di paru-paru mengganggu fungsi
pertukaran gas dan fungsi normal paru-paru. Pada akhirnya, ini diperlihatkan melalui gejala
umum COPD, termasuk dispnea dan batuk kronis sputum yang produktif. Seiring
perkembangan penyakit, kelainan pertukaran gas menyebabkan hipoksemia dan / atau
hiperkapnia; meskipun sering tidak ada hubungan yang kuat antara fungsi paru dan hasil gas
darah arteri.
Perubahan signifikan dalam gas darah arteri biasanya tidak adasampai FEV1 kurang
dari 1 L. Pada pasien ini, hipoksemia dan hiperkapnia dapat menjadi masalah kronis.
Awalnya, ketika hipoksemia hadir, biasanya dikaitkan dengan olahraga. Namun, seiring
perkembangan penyakit, hipoksemia saat istirahat berkembang. Pasien dengan PPOK berat
dapat memiliki tekanan oksigen arteri yang rendah (PaO2 = 45 hingga 60 mm Hg) dan
peningkatan tekanan karbon dioksida arteri (PaCO2 = 50 hingga 60 mm Hg). Hipoksemia
disebabkan oleh hipoventilasi (V •) jaringan paru relatif terhadap perfusi (Q •) dari daerah
tersebut. Rasio V • / Q • yang rendah ini akan mengalami kemajuan selama beberapa tahun,
menghasilkan penurunan PaO2 yang konsisten. Beberapa pasien COPD kehilangan
kemampuan untuk meningkatkan laju atau kedalaman respirasi sebagai respons terhadap
hiperkapnia persisten. Meskipun ini tidak sepenuhnya dipahami, penurunan dorongan
ventilasi mungkin merupakan akibat dari respons reseptor pernapasan perifer atau sentral
yang abnormal. Hipoventilasi relatif ini selanjutnya mengarah ke hiperkapnia. Dalam hal ini,
respons pernapasan sentral terhadap PaCO2 yang meningkat secara kronis dapat menjadi
tumpul. Perubahan PaO2 dan PaCO2 ini halus dan berlangsung selama bertahun-tahun;
akibatnya, pH biasanya hampir normal karena ginjal mengkompensasi dengan
mempertahankan bikarbonat. Jika gangguan pernapasan akut terjadi, seperti yang mungkin
terlihat pada pneumonia atau eksaserbasi PPOK dengan kegagalan pernapasan yang akan
terjadi, PaCO2 dapat meningkat tajam, dan pasien datang dengan asidosis respiratorik tanpa
kompensasi.
Konsekuensi dari COPD lama dan hipoksemia kronis termasuk pengembangan
hipertensi paru sekunder yang berkembang perlahan jika pengobatan yang tepat dari COPD
tidak dimulai. Hipertensi paru adalah komplikasi kardiovaskular paling umum dari COPD
dan dapat menyebabkan cor pulmonale, atau gagal jantung sisi kanan.
Tekanan arteri pulmonalis yang meningkat dikaitkan dengan vasokonstriksi (sebagai
respons terhadap hipoksemia kronis), remodeling pembuluh darah, dan hilangnya lapisan
kapiler paru.Jika tekanan paru yang meningkat dipertahankan, cor pulmonale dapat
berkembang, ditandai dengan hipertrofi ventrikel kanan sebagai respons terhadap
peningkatan resistensi pembuluh darah paru.
Risiko cor pulmonale termasuk stasis vena dengan potensi trombosis dan emboli paru.
Konsekuensi sistemik penting lainnya dari COPD adalah hilangnya massa otot rangka dan
penurunan umum dalam status kesehatan secara keseluruhan.
Meskipun peradangan saluran napas menonjol pada pasien dengan COPD, ada juga
bukti peradangan sistemik.Manifestasi sistemik dapat memiliki efek yang menghancurkan
pada status kesehatan dan komorbiditas keseluruhan.Ini termasuk kejadian kardiovaskular
yang berhubungan dengan iskemia, cachexia, dan pengecilan otot.Ada beberapa minat dalam
peran mengukur protein C-reaktif sebagai parameter untuk menilai peradangan sistemik dan
dampaknya terhadap keparahan PPOK; Namun, masih terlalu dini untuk merekomendasikan
strategi ini saat ini.
PATOFISIOLOGI EXACERBATION
Riwayat alami COPD ditandai dengan eksaserbasi berulang yang terkait dengan
peningkatan gejala dan penurunan status kesehatan secara keseluruhan.Eksaserbasi
didefinisikan sebagai perubahan gejala dasar pasien (dispnea, batuk, atau produksi dahak) di
luar variabilitas sehari-hari yang cukup untuk menjamin perubahan dalam manajemen. 1,2
Eksaserbasi memiliki dampak signifikan pada perjalanan alami COPD. dan lebih sering
terjadi pada pasien dengan penyakit kronis yang lebih parah. Karena banyak pasien
mengalami gejala kronis, diagnosis eksaserbasi didasarkan, sebagian, pada tindakan subyektif
dan penilaian klinis.Eksaserbasi berulang, terutama yang membutuhkan rawat inap, dikaitkan
dengan peningkatan risiko kematian.
Ada data terbatas tentang patologi selama eksaserbasi karena sifat penyakit dan
kondisi pasien; Namun, mediator inflamasi termasuk neutrofil dan eosinofil meningkat di
dahak.Keterbatasan aliran udara kronis adalah fitur COPD dan mungkin tidak berubah secara
signifikan bahkan selama eksaserbasi.Hiperinflasi paru yang menunjukkan COPD kronis
memburuk selama eksaserbasi yang berkontribusi terhadap memburuknya dispnea dan
pertukaran gas yang buruk.
Perubahan fisiologis primer seringkali memburuk akibat gas darah arteri akibat
pertukaran gas yang buruk dan peningkatan kelelahan otot.Pada pasien yang mengalami
eksaserbasi berat, hipoksemia berat dan hiperkapnia dapat disertai dengan asidosis
pernapasan dan gagal napas.
PRESENTASI KLINIS
Diagnosis PPOK dibuat berdasarkan gejala pasien, termasuk batuk, produksi dahak,
dan dispnea, dan riwayat pajanan terhadap faktor risiko seperti asap tembakau dan paparan
pekerjaan. Pasien mungkin memiliki gejala-gejala ini selama beberapa tahun sebelum dispnea
berkembang dan seringkali tidak akan mencari perhatian medis sampai dispnea signifikan.
Diagnosis PPOK harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami batuk kronis, produksi
dahak, atau dispnea dan yang memiliki faktor risiko penyakit ini.
Adanya batasan aliran udara harus dikonfirmasi dengan spirometri.Spirometri
merupakan penilaian komprehensif volume dan kapasitas paru-paru. Ciri khas dari COPD
adalah rasio FEV1: FVC kurang dari 70%, yang menunjukkan obstruksi jalan nafas, dan
FEV1 postbronchodilator kurang dari 80% yang diprediksi menegaskan adanya pembatasan
aliran udara yang tidak sepenuhnya dapat dibalikkan. Peningkatan FEV1 kurang dari 12%
setelah inhalasi bronkodilator kerja cepat dianggap sebagai bukti obstruksi aliran udara yang
ireversibel.Reversibilitas keterbatasan aliran udara diukur dengan tantangan bronkodilator,
yang dijelaskan pada Tabel 29-4.Meskipun aliran ekspirasi puncak yang rendah konsisten
dengan COPD, penggunaan pengukuran aliran ekspirasi puncak tidak memadai untuk
diagnosis COPD karena spesifisitas yang rendah dan tingkat ketergantungan usaha yang
tinggi.Bab 27 memiliki diskusi komprehensif tentang spirometri.
Spirometri yang dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik meningkatkan akurasi
diagnostik COPD.Spirometri juga digunakan untuk menentukan tingkat keparahan penyakit,
bersama dengan penilaian gejala dan adanya komplikasi.Manfaat utama spirometri adalah
mengidentifikasi individu yang mungkin mendapat manfaat dari farmakoterapi untuk
mengurangi eksaserbasi.Saat ini, pedoman konsensus GOLD menyarankan sistem klasifikasi
empat tahap (Tabel 29-5).
Table 29-4 Prosedur untuk Pengujian Reversibilitas
Persiapan
Tes harus dilakukan ketika pasien stabil secara klinis dan bebas dari infeksi pernapasan.
Pasien seharusnya tidak menggunakan bronkodilator kerja singkat inhalasi dalam 6 jam
sebelumnya, β-agonis kerja lama dalam 12 jam sebelumnya, atau melepaskan teofilin dalam
24 jam sebelumnya.
Spirometri
FEV1 harus diukur sebelum bronkodilator diberikan.
Bronkodilator dapat diberikan dengan inhaler dosis terukur atau nebulisasi.
Dosis normal adalah 400 mcg agonis β, antikolinergik hingga 160 mcg, atau keduanya
dikombinasikan.
FEV1 harus diukur 10-15 menit setelah β-agonis atau 30-45 menit setelah kombinasi
diberikan.
Hasil
Peningkatan FEV1 yang keduanya lebih besar dari 200 mL dan 12% di atas
prebronchodilator FEV1 dianggap signifikan
FEV1, volume ekspirasi paksa di detik pertama ekspirasi.Dari referensi 1.
Pedoman GOLD 2006 dimodifikasi untuk menghapus kategori tahap 0 untuk
klasifikasi COPD.Pasien yang berisiko (tahap 0) memiliki spirometri normal tetapi
mengalami gejala kronis produksi batuk atau dahak dan riwayat pajanan terhadap faktor
risiko.Perubahan ini dibuat karena bukti yang tidak memadai untuk mengidentifikasi pasien
yang mungkin berkembang menjadi penyakit stadium 1. Pasien dalam empat tahap klasifikasi
yang tersisa semuanya menunjukkan ciri khas obstruksi aliran udara, yaitu, penurunan rasio
FEV1: FVC menjadi kurang dari 70%. FVC adalah jumlah total udara yang dihembuskan
setelah inhalasi maksimal. Tingkat pengurangan FEV1 lebih lanjut mendefinisikan pasien
dengan penyakit ringan, sedang, berat, atau sangat parah.
Spirometri adalah alat utama dalam mengklasifikasikan COPD berdasarkan tingkat
keparahannya. Namun, dua faktor lain yang mempengaruhi keparahan penyakit,
kelangsungan hidup, dan kualitas yang berhubungan dengan kesehatan adalah kehidupan
adalah indeks massa tubuh (BMI) dan dispnea. BMI yang rendah adalah konsekuensi
sistemik dari COPD kronis dan BMI kurang dari 21 kg / m2 dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas.
Dispnea sering merupakan keluhan paling menyusahkan bagi pasien dengan
COPD.Dispnea dapat mengganggu kinerja latihan dan kapasitas fungsional dan sering
dikaitkan dengan depresi dan kecemasan.Bersama-sama, ini memiliki efek signifikan pada
kualitas hidup terkait kesehatan.20 Sebagai gejala subyektif, dispnea seringkali sulit bagi
dokter untuk menilai.Berbagai alat tersedia untuk mengevaluasi tingkat keparahan dispnea.
Versi skala Medical Research Council, dimodifikasi oleh American Thoracic Society,
umumnya digunakan dan mengkategorikan nilai dispnea dari 0 hingga 4 (Tabel 29–6).
Table 29-5 Klasifikasi Paru Obstruktif Kronik Keparahan Penyakit
Tahap I: ringan
FEV1 / FVC <70%
FEV1 ≥80%
Dengan atau tanpa gejala
Tahap II: sedang
FEV1 / FVC <70%
50% <FEV1 <80%
Dengan atau tanpa gejala
Tahap III: parah
FEV1 / FVC <70%
30% <FEV1 <50%
Dengan atau tanpa gejala
Tahap IV: sangat parah
FEV1 / FVC <70%
FEV1 <30% atau <50% dengan adanya gagal pernapasan kronis atau gagal jantung kanan
FEV1, volume ekspirasi paksa di detik pertama ekspirasi; FVC, kapasitas vital paksa.Dari
referensi 1.
Table 29-6 Skala Dyspnea Dewan Penelitian Medis yang Dimodifikasi
Kelas 0 Tidak ada dispnea Tidak bermasalah dengan sesak napas kecuali
 dengan olahraga berat
Kelas 1 Dispnea ringan Kesulitan bernafas saat bergegas di
permukaan yang datar atau berjalan di atas
bukit
Kelas 2 Dispnea sedang Berjalan lebih lambat dari biasanya
berdasarkan usia pada permukaan yang datar
karena sesak napas atau harus berhenti
bernapas saat berjalan di permukaan yang
datar dengan kecepatannya sendiri
Kelas 3 Dispnea berat Berhentilah bernapas setelah berjalan 100
yard atau setelah beberapa menit di
permukaan yang rata
Kelas 4 Dispnea sangat Terlalu bernafas untuk meninggalkan rumah
parah atau menjadi terengah-engah saat berpakaian
atau membuka baju

Meskipun pemeriksaan fisik sesuai dalam diagnosis dan penilaian COPD, kebanyakan
pasien yang hadir dalam tahap COPD yang lebih ringan akan menjalani pemeriksaan fisik
normal. Pada tahap selanjutnya dari penyakit ini, ketika keterbatasan aliran udara parah,
pasien mungkin mengalami sianosis membran mukosa, perkembangan "barrel chest" karena
hiperinflasi paru-paru, peningkatan laju pernapasan dan pernapasan dangkal, dan perubahan
mekanika pernapasan seperti pursing bibir untuk membantu dengan ekspirasi atau
penggunaan otot pernafasan aksesori.
PRESENTASI KLINIS
Gejala :
■ Batuk kronis
■ Produksi dahak
■ Dispnea
Paparan Faktor Risiko
■ Asap tembakau
■ Kekurangan α1-Antitrypsin
■ Bahaya pekerjaan
Pemeriksaan fisik
■ Sianosis membran mukosa
■ Barrel chest
 ■ Peningkatan laju pernapasan saat istirahat
■ Napas dangkal
■ Bibir yang dikerutkan saat kedaluwarsa
■ Gunakan otot pernafasan aksesori
Tes Diagnostik
■ Spirometri dengan pengujian reversibilitas
■ Radiografi dada
■ Gas darah arteri (tidak rutin)

FITUR EXACERBATION PENYAKIT KULIT OBSTRUKTIF KRONIS

Gejala
■ Peningkatan volume dahak
■ Dispnea yang semakin memburuk
■ Ketat dada
■ Adanya dahak purulen
■ Meningkatnya kebutuhan akan bronkodilator
■ Malaise, kelelahan
■ Menurunkan toleransi olahraga
Pemeriksaan fisik
■ Demam
■ Mengi, bunyi nafas berkurang
Tes Diagnostik
■ Sampel sputum untuk pewarnaan Gram dan kultur
■ Rontgen dada untuk mengevaluasi infiltrat baru
PROGNOSIS
Untuk pasien dengan COPD, kombinasi dari gangguan fungsi paru-paru dan
eksaserbasi berulang mempromosikan skenario klinis yang ditandai dengan dispnea,
penurunan toleransi olahraga dan aktivitas fisik, dan deconditioning. Faktor-faktor ini
menyebabkan perkembangan penyakit, kualitas hidup yang buruk, kemungkinan cacat, dan
kematian dini. 26 COPD pada akhirnya adalah penyakit yang fatal jika berkembang dan
arahan lanjut dan pilihan perawatan akhir hidup tepat untuk dipertimbangkan. FEV 1 adalah
indikator prognostik paling penting pada pasien dengan COPD. Tingkat rata-rata penurunan
FEV 1 adalah ukuran objektif yang paling berguna untuk menilai jalannya COPD. Tingkat
rata-rata penurunan FEV 1 untuk pasien yang sehat dan tidak merokok karena usia sendiri
adalah 25 hingga 30 mL / tahun.
Tingkat penurunan untuk perokok lebih curam, terutama untuk perokok berat
dibandingkan dengan perokok ringan. Penurunan fungsi paru adalah jalur lengkung yang
stabil. Semakin parah FEV 1 saat didiagnosis; lebih curam adalah tingkat penurunan.
Semakin banyak tahun merokok dan jumlah rokok yang dihisap juga berkorelasi dengan
penurunan fungsi paru yang lebih tajam. 27 Sebaliknya, laju penurunan gas darah belum
terbukti menjadi parameter yang berguna untuk menilai perkembangan penyakit. Pasien
dengan PPOK harus menjalani spirometri setidaknya setiap tahun untuk menilai
perkembangan penyakit.
Tingkat kelangsungan hidup pasien dengan COPD sangat berkorelasi dengan tingkat
awal penurunan FEV 1 dan usia. Lainnya, faktor-faktor yang kurang penting termasuk tingkat
reversibilitas dengan bronkodilator, denyut nadi istirahat, kecacatan fisik yang dirasakan,
kapasitas paru-paru yang menyebar untuk karbon monoksida (D LCO), cor pulmonale, dan
kelainan gas darah. Penurunan cepat dalam tes fungsi paru menunjukkan prognosis yang
buruk. Kelangsungan hidup rata-rata adalah sekitar 10 tahun ketika FEV 1 adalah 1,4 L, 4
tahun ketika FEV 1 adalah 1,0 L, dan sekitar 2 tahun ketika FEV 1 adalah 0,5 L. Meskipun
pengukuran gas darah arteri (ABG) penting, mereka tidak membawa nilai prognostik dari tes
fungsi paru.
Pengukuran ABG lebih berguna pada pasien dengan penyakit berat dan
direkomendasikan untuk semua pasien dengan FEV 1 yang diprediksi kurang dari 40% atau
mereka yang memiliki tanda-tanda gagal napas atau gagal jantung sisi kanan. 1 Penting untuk
mengetahui bahwa pasien dengan COPD meninggal karena berbagai penyebab, tidak hanya
kegagalan pernapasan. Komplikasi kardiovaskular, serta kanker paru-paru, adalah penyebab
utama kematian pada pasien dengan COPD. 28,29
Presentasi Klinis DariPulmonary Obstruktif KronisExacerbation Penyakit
Karena sifat subjektif dari mendefinisikan eksaserbasi COPD, kriteria yang digunakan
di antara dokter sangat bervariasi; Namun, sebagian besar bergantung pada perubahan dalam
satu atau lebih dari temuan klinis berikut ini: gejala dispnea yang memburuk, peningkatan
volume dahak, atau peningkatan purulensi dahak. Eksaserbasi akut memiliki dampak
signifikan terhadap ekonomi mengobati COPD juga, diperkirakan mencapai 35% hingga 45%
dari total biaya penyakit di beberapa rangkaian.
 Dengan eksaserbasi, pasien yang menggunakan bronkodilator kerja cepat dapat
melaporkan peningkatan frekuensi penggunaan. Eksaserbasi biasanya dipentaskan sebagai
ringan, sedang, atau berat sesuai dengan kriteria yang dirangkum dalam Tabel 29-7.
Table 29-6 Pementasan Eksaserbasi Akut Penyakit Paru Obstruktif
Kronik
Ringan (tipe 1) Satu gejala kardinal plus setidaknya satu dari yang berikut: URTI
dalam 5 hari, demam tanpa penjelasan lain, mengi meningkat, batuk
meningkat, peningkatan pernapasan atau detak jantung> 20% di atas
garis dasar
Sedang (tipe 2) Dua gejala kardinal
Berat (tipe3) Tiga gejala kardinal

Komplikasi penting dari eksaserbasi berat adalah gagal napas akut. Di departemen
darurat atau rumah sakit, ABG biasanya diperoleh untuk menilai tingkat keparahan
eksaserbasi. Diagnosis kegagalan pernapasan akut pada PPOK dibuat atas dasar perubahan
akut pada ABG. Mendefinisikan kegagalan pernafasan akut sebagai PaO2 kurang dari 50 mm
Hg atau Pa CO 2 lebih besar dari 50 mm Hg sering mungkin salah dan tidak memadai karena
nilai-nilai ini mungkin tidak mewakili perubahan signifikan dari nilai-nilai dasar pasien.
Definisi yang lebih tepat adalah penurunan akut PaO2 dari 10 hingga 15 mmHg atau
peningkatan PaCO2 akut yang menurunkan pH serum menjadi 7,3 atau kurang. Manifestasi
klinis akut tambahan dari gagal napas meliputi kegelisahan, kebingungan, takikardia,
diaforesis, sianosis, hipotensi, pernapasan tidak teratur, miosis, dan tidak sadar.
PROGNOSIS
Eksaserbasi PPOK dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Sementara eksaserbasi ringan dapat dikelola di rumah, angka kematian lebih tinggi untuk
pasien yang dirawat di rumah sakit. Dalam satu studi pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan eksaserbasi PPOK, mortalitas di rumah sakit adalah 6% hingga 8%. 32 Banyak pasien
yang mengalami eksaserbasi tidak kembali ke status klinis awal selama beberapa minggu,
secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup mereka. Selain itu, sebanyak separuh pasien
yang awalnya dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi diterima kembali dalam waktu 6
bulan.
Sekarang terbukti bahwa eksaserbasi akut COPD memiliki dampak yang luar biasa
pada perkembangan penyakit dan kematian tertinggi. Untuk eksaserbasi yang membutuhkan
rawat inap, angka kematian berkisar dari 22% hingga 43% setelah 1 tahun, dan 36 hingga
49% dalam 2 tahun.
TERAPI FARMAKOLOGI
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
■ HASIL YANG DIINGINKAN
Mengingat sifat COPD, fokus utama dalam perawatan kesehatan harus pada
pencegahan. Namun, pada pasien dengan diagnosis COPD, tujuan utamanya adalah untuk
mencegah atau meminimalkan perkembangan. Tabel 29–8 berisi daftar tujuan manajemen
spesifik. Tujuan utama farmakoterapi adalah menghilangkan gejala, termasuk dispnea. Baru-
baru ini, bagaimanapun, telah ada peningkatan minat pada nilai intervensi terapeutik yang
mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, serta mengurangi mortalitas.
Secara optimal, tujuan-tujuan ini dapat dicapai dengan risiko minimal atau efek
samping.Terapi pasien dengan COPD beragam dan mencakup strategi farmakologis dan
nonfarmakologis. Langkah-langkah efektif yang tepat dari rencana manajemen termasuk
penghentian merokok terus-menerus, perbaikan gejala, penurunan FEV1line, pengurangan
jumlah eksaserbasi, peningkatan kesejahteraan fisik dan psikologis, dan pengurangan angka
kematian, perawatan di rumah sakit, dan hari-hari yang hilang dari pekerjaan.
Table 29-8 Tujuan Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Cegah perkembangan penyakit
Meringankan gejala
Tingkatkan toleransi olahraga
Tingkatkan status kesehatan secara keseluruhan
Cegah dan obati eksaserbasi
Cegah dan rawat komplikasi
Mengurangi angka kesakitan dan kematian
Sayangnya, sebagian besar pengobatan untuk COPD belum terbukti meningkatkan
kelangsungan hidup atau memperlambat penurunan fungsi paru-paru secara progresif.Namun,
banyak terapi meningkatkan fungsi paru dan kualitas hidup serta mengurangi eksaserbasi dan
durasi rawat inap.Beberapa ukuran kualitas hidup spesifik penyakit tersedia untuk menilai
efektivitas terapi COPD secara keseluruhan, termasuk Kuesioner Pernafasan Kronis dan
Kuesioner Pernafasan St. George.Kuisioner ini mengukur dampak berbagai terapi terhadap
variabel penyakit seperti keparahan dispnea dan tingkat aktivitas; mereka tidak mengukur
dampak terapi terhadap kelangsungan hidup.Sementara studi awal terapi COPD berfokus
terutama pada peningkatan pengukuran fungsi paru seperti FEV1, ada kecenderungan ke arah
penggunaan yang lebih besar dari ukuran kualitas hidup spesifik penyakit ini untuk
mengevaluasi manfaat terapi pada hasil klinis yang lebih besar.
PENDEKATAN UMUM UNTUK PERAWATAN
Agar efektif, dokter harus membahas empat komponen utama manajemen: menilai dan
memantau kondisi; menghindari atau mengurangi paparan faktor-faktor risiko; mengelola
penyakit yang stabil; dan mengobati eksaserbasi. Komponen-komponen ini ditangani melalui
berbagai pendekatan nonfarmakologis dan farmakologis.
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Pasien dengan COPD harus menerima edukasi tentang penyakit mereka, rencana perawatan,
dan strategi untuk memperlambat perkembangan dan mencegah komplikasi.Saran dan
konseling tentang penghentian merokok sangat penting, jika ada.Karena perjalanan alami
penyakit mengarah pada kegagalan pernafasan, dokter harus menangani keputusan akhir
hidup dan arahan lanjutan secara prospektif dengan pasien dan keluarga.
BERHENTI MEROKOK
Komponen utama manajemen COPD adalah penghindaran atau mengurangi paparan faktor
risiko. Paparan terhadap lingkungan asap tembakau adalah faktor risiko utama, dan
penghentian merokok adalah strategi paling efektif untuk mengurangi risiko pengembangan
COPD dan memperlambat atau menghentikan perkembangan penyakit. Keefektifan biaya
dari intervensi proses merokok sangat menguntungkan dibandingkan dengan intervensi yang
dilakukan untuk penyakit kronis utama lainnya.37 Pentingnya penghentian merokok tidak
dapat terlalu ditekankan. Penghentian merokok menyebabkan penurunan simptomatologi dan
memperlambat laju penurunan fungsi paru bahkan setelah kelainan signifikan dalam tes
fungsi paru telah terdeteksi (FEV1: FVC <60%).
Sebagaimana dikonfirmasi oleh Studi Kesehatan Paru, penghentian merokok adalah satu-
satunya intervensi yang terbukti saat ini untuk mempengaruhi penurunan jangka panjang
pada FEV1 dan memperlambat perkembangan COPD.28 Dalam uji coba prospektif 5 tahun
ini, perokok dengan COPD dini secara acak ditugaskan untuk satu dari tiga kelompok:
intervensi berhenti merokok ditambah ipratropium inhalasi tiga kali sehari, intervensi
berhenti merokok saja, atau tidak ada intervensi. Selama tindak lanjut 11 tahun, tingkat
penurunan FEV1 di antara subyek yang terus merokok adalah lebih dari dua kali lipat angka
pada orang yang berhenti merokok.Perokok yang menjalani intervensi merokok memiliki
lebih sedikit gejala pernapasan dan penurunan FEV1 tahunan yang lebih kecil dibandingkan
dengan perokok yang tidak memiliki intervensi.Namun, penelitian ini juga menunjukkan
kesulitan dalam mencapai dan mempertahankan keberhasilan berhenti merokok.Penghentian
tembakau memiliki manfaat kematian melebihi yang terkait dengan COPD. Analisis lanjutan
dari data Studi Kesehatan Paru yang dilakukan lebih dari 14 tahun kemudian menunjukkan
penurunan 18% dalam semua penyebab kematian pada pasien yang menerima intervensi
dibandingkan dengan perawatan biasa. Pasien intervensi memiliki tingkat kematian yang
lebih rendah sebagai akibat dari penyakit arteri koroner. (penyebab utama kematian),
penyakit kardiovaskular, dan kanker paru-paru, meskipun tidak ada kategori yang mencapai
signifikansi klinis. Setiap dokter memiliki tanggung jawab untuk membantu perokok dalam
upaya konsumsi rokok.Pedoman praktik klinis untuk mengobati ketergantungan tembakau
dari Layanan Kesehatan Masyarakat A.S. diperbarui pada tahun 2000.38 Tabel 29–9
merangkum temuan utama dan rekomendasi dari laporan itu. Pada tahun 2004, sebuah
laporan dari Surgeon General mengenai konsekuensi kesehatan dari merokok memperluas
cakupan dampak buruk dari merokok, yang menunjukkan bahwa “Merokok membahayakan
hampir setiap organ tubuh, menyebabkan banyak penyakit dan mengurangi kesehatan
perokok pada umumnya. Semua dokter harus mengambil peran aktif dalam membantu pasien
dengan ketergantungan tembakau untuk mengurangi beban pada individu, keluarga individu,
dan sistem perawatan kesehatan.Diperkirakan lebih dari 75% perokok ingin berhenti dan
sepertiga telah melakukan upaya serius.Namun penghentian tembakau lengkap dan permanen
itu sulit.Konseling yang diberikan oleh dokter dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang
lebih besar daripada upaya yang diprakarsai sendiri.Pedoman Layanan Kesehatan Masyarakat
AS merekomendasikan bahwa dokter mengambil pendekatan komprehensif untuk konseling
berhenti merokok.Saran harus diberikan kepada perokok walaupun mereka tidak memiliki
gejala penyakit yang berhubungan dengan merokok atau jika mereka menerima perawatan
karena alasan yang tidak terkait dengan merokok.Dokter harus gigih dalam upaya mereka
karena kambuh adalah umum di antara perokok karena sifat ketergantungan kronis.Intervensi
singkat (3 menit) konseling terbukti efektif.Namun, harus diakui bahwa pasien harus siap
berhenti merokok karena ada beberapa tahap pengambilan keputusan. Berdasarkan hal ini,
program intervensi lima langkah diusulkan (Tabel 29-10).
Ada bukti kuat untuk mendukung penggunaan farmakoterapi untuk membantu penghentian
merokok.Bahkan, itu harus ditawarkan kepada sebagian besar pasien sebagai bagian dari
upaya penghentian. Secara umum, terapi yang tersedia akan menggandakan efektivitas upaya
penghentian. Tabel 29–11 mencantumkan agen lini pertama.Durasi terapi yang biasa adalah 8
hingga 12 minggu, walaupun beberapa orang mungkin memerlukan perawatan yang lebih
lama.Tindakan pencegahan untuk dipertimbangkan sebelum menggunakan bupropion
termasuk riwayat kejang atau gangguan makan.Terapi penggantian nikotin
dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang tidak stabil, tukak
lambung aktif, atau infark miokard atau stroke baru-baru ini. Patch nikotin, bupropion, dan
kombinasi bupropion dan nikotin dibandingkan dengan plasebo dalam uji coba terkontrol.39
Kelompok perlakuan yang menerima bupropion memiliki tingkat penghentian merokok yang
lebih tinggi daripada kelompok yang menerima plasebo atau patch nikotin. Penambahan
nikotin pada bupropion sedikit meningkatkan angka berhenti merokok dibandingkan dengan
monoterapi bupropion.Baru-baru ini, agen baru tersedia untuk membantu upaya penghentian
tembakau.Varenicline adalah agonis parsial reseptor asetilkolin nikotin yang telah
menunjukkan manfaat dalam penghentian tembakau.Varenicline mengurangi gejala
penarikan fisik dan mengurangi sifat nikotin.Mual dan sakit kepala adalah keluhan yang
paling sering dikaitkan dengan varenicline.Saat ini, Varenicline belum diteliti dalam
kombinasi dengan terapi penghentian tembakau lainnya.Agen lini kedua, seperti clonidine
dan nortriptyline, antidepresan trisiklik, kurang efektif atau terkait dengan efek samping yang
lebih besar; Namun, mereka mungkin berguna dalam situasi klinis tertentu.Teknik modifikasi
perilaku atau bentuk psikoterapi lainnya juga dapat membantu dalam membantu penghentian
merokok. Program yang menangani banyak masalah yang terkait dengan merokok (yaitu,
perilaku yang dipelajari, pengaruh lingkungan, dan ketergantungan bahan kimia)
menggunakan pendekatan tim lebih mungkin berhasil. Peran terapi pengobatan alternatif
dalam penghentian merokok masih kontroversial.Hipnosis dapat membantu dalam
meningkatkan tingkat pantang ketika ditambahkan ke program penghentian merokok tetapi
tampaknya memberikan sedikit manfaat ketika digunakan sendiri.Akupunktur belum terbukti
berkontribusi terhadap penghentian merokok dan tidak dianjurkan.

Rehabilitasi Paru
Latihan olahraga bermanfaat dalam pengobatan COPD untuk meningkatkan toleransi latihan
dan untuk mengurangi gejala dispnea dan kelelahan.1 Program rehabilitasi paru merupakan
komponen integral dalam manajemen COPD dan harus mencakup pelatihan olahraga
bersama dengan penghentian merokok, latihan pernapasan, pengobatan optimal perawatan,
dukungan psikososial, dan pendidikan kesehatan. Pelatihan intensitas tinggi (70% beban kerja
maksimal) dimungkinkan bahkan pada pasien COPD lanjut, dan tingkat intensitas
meningkatkan otot perifer dan fungsi ventilasi.Penelitian telah menunjukkan bahwa
rehabilitasi paru dengan olahraga tiga hingga tujuh kali per minggu dapat menghasilkan
peningkatan jangka panjang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, kualitas hidup, toleransi
olahraga, dan dispnea pada pasien dengan PPOK sedang hingga berat.Perbaikan dalam
dispnea dapat dicapai tanpa peningkatan spirometri secara bersamaan.Program yang
menggunakan rejimen olahraga yang kurang intensif (dua kali per minggu) tidak
menguntungkan.
Imunisasi
Vaksin dapat dianggap sebagai agen farmakologis; Namun, peran mereka dijelaskan di sini
dalam mengurangi faktor risiko untuk eksaserbasi PPOK.Karena influenza adalah komplikasi
umum pada COPD yang dapat menyebabkan eksaserbasi dan kegagalan pernafasan,
vaksinasi tahunan dengan vaksin influenza intramuskular yang tidak aktif
direkomendasikan.Imunisasi terhadap influenza dapat mengurangi penyakit serius dan
kematian hingga 50% pada pasien PPOK.43 Vaksin influenza harus diberikan pada musim
gugur setiap tahun (Oktober dan November) selama kunjungan medis rutin atau di klinik
vaksinasi.Ada beberapa kontraindikasi terhadap vaksin influenza kecuali untuk pasien dengan
alergi serius terhadap telur. Agen antiinfluenza oral (oseltamivir) dapat dipertimbangkan
untuk pasien dengan COPD selama wabah untuk pasien yang belum diimunisasi; Namun,
terapi ini kurang efektif dan menyebabkan lebih banyak efek samping.44 Vaksin
pneumokokus polivalen, diberikan satu kali, secara luas direkomendasikan untuk orang
berusia 2 hingga 64 tahun yang memiliki penyakit paru-paru kronis dan untuk semua orang
yang lebih tua dari usia 65 tahun. Jadi pasien COPD pada usia berapa pun adalah kandidat
untuk vaksinasi. Meskipun
bukti untuk manfaat vaksin pneumokokus pada COPD tidak
kuat, argumen untuk penggunaan berkelanjutan adalah bahwa vaksin saat ini menyediakan
cakupan untuk 85% dari strain pneumokokus yang menyebabkan penyakit invasif dan
meningkatnya tingkat resistensi pneumokokus terhadap antibiotik terpilih. Saat ini,
pemberian vaksin tetap menjadi standar praktik dan direkomendasikan oleh Centers for
Disease Control and Prevention dan American Lung Association. Vaksinasi berulang dengan
produk valensi 23 tidak dianjurkan untuk pasien usia 2 hingga 64 tahun dengan penyakit paru
kronis; Namun, vaksinasi ulang direkomendasikan untuk pasien yang lebih tua dari 65 tahun
usia jika vaksinasi pertama lebih dari 5 tahun sebelumnya dan pasien lebih muda dari usia 65
tahun. Pedoman GOLD
merekomendasikan vaksin pneumokokus untuk semua pasien COPD usia 65 tahun dan lebih
tua dan untuk pasien yang lebih muda dari usia 65 tahun hanya jika FEV1 kurang dari 40%
dari yang diperkirakan.45,46

Terapi Oksigen Jangka Panjang

 Penggunaan terapi oksigen tambahan meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien COPD
dengan hipoksemia kronis.Meskipun oksigen jangka panjang telah digunakan selama
bertahun-tahun pada pasien dengan COPD lanjut, baru pada tahun 1980 data menjadi tersedia
untuk mendokumentasikan manfaatnya. Pada saat itu, Kelompok Uji Terapi Oksigen
Nokturnal menerbitkan data yang membandingkan terapi oksigen nokturnal (12 jam / hari)
dengan terapi oksigen kontinu (rata-rata 20 jam / hari) .47 Di antara pasien yang diikuti
setidaknya selama 12 bulan, hasilnya mengungkapkan angka kematian pada kelompok terapi
oksigen nokturnal ituhampir dua kali lipat dari kelompok terapi oksigen berkelanjutan (51%
berbanding 26%). Perkiraan statistik dari kelompok terapi oksigen berkelanjutan
menunjukkan bahwa terapi oksigen berkelanjutan mungkin telah menambahkan 3,25 tahun
ke kehidupan pasien COPD. Data tambahan dari Kelompok Trial Terapi Oksigen Nokturnal
mengungkapkan bahwa pasien terapi oksigen berkelanjutan memiliki lebih sedikit (tetapi
tidak signifikan) rawat inap, peningkatan kualitas hidup dan fungsi neuropsikologis,
mengurangi hematokrit, dan penurunan vaskular paru
perlawanan.
Tabel 29-11
Farmakoterapi Lini Pertama untuk Berhenti Merokok
Agen Dosis yang Biasa Durasi Keluhan Umum
Bupropion SR 150 mg secara oral 12 Insomnia,
setiap hari selama 3 minggu, mulut kering
hari, kemudian 2x1 hingga 6
bulan

Permen 2–4 mg prn, 12 Mulut sakit,

nikotin hingga 24 potong minggu dispe psia
setiap hari

Inhaler 6–16 kartrid setia Hingga Sakit mulut

nikotin phari 6 bulan dan
tenggorokan

Semprotan 8–40 dosis setiap 3 Iritasi hidung

nikotin hari hingga
6 bulan

Patch nikotin Bervariasi, 7-21 Hingga Reaksi kulit,

mg setiap 24 jam 8 insomnia
minggu

Varenicline 0,5 mg 12 Mual,

setiaphariselama 3 minggu gangguan
hari, kemudian 0,5 tidur
 mg 2x1 selama 4
hari, kemudian 1
mg, 2x1

Penurunan angka kematian dengan terapi oksigen lebih lanjut dibuktikan pada tahun
1981 dalam sebuah penelitian oleh British Medical Research Council yang membandingkan
15 jam / hari oksigen dibandingkan tanpa oksigen tambahan pada pasien COPD. 48 Pasien
yang menerima terapi oksigen untuk setidaknya sebagian dari hari itu memiliki tingkat
kematian yang lebih rendah daripada mereka yang tidak menerima oksigen. Terapi oksigen
jangka panjang memberikan manfaat lebih besar dalam hal kelangsungan hidup setelah
penggunaan minimal 5 tahun, dan meningkatkan kualitas hidup pasien ini dengan
meningkatkan jarak berjalan kaki dan kondisi neuropsikologis dan mengurangi waktu yang
dihabiskan di rumah sakit. Sebelum pasien dipertimbangkan untuk terapi jangka panjang,
mereka harus distabilkan dalam pengaturan rawat jalan, dan farmakoterapi harus
dioptimalkan. Setelah ini dilakukan, terapi oksigen jangka panjang harus dilembagakan jika
salah satu dari dua kondisi ada: (a) PaO2 istirahat kurang dari 55 mm Hg atau (b) bukti gagal
jantung sisi kanan, polisitemia, atau gangguan fungsi neuropsikiatri dengan Pa O 2 kurang
dari 60 mm Hg.
Cara yang paling praktis untuk pemberian oksigen jangka panjang adalah dengan
kanula hidung, pada 1 sampai 2 L / menit yang menyediakan 24% hingga 28% oksigen.
Tujuannya untuk menaikkan Pa O 2 di atas 60 mm Hg. Pendidikan pasien tentang laju aliran
dan penghindaran api (mis., Merokok) adalah yang paling penting.
Ada tiga cara berbeda untuk menghantarkan oksigen, termasuk (a) dalam reservoir
cair, (b) dikompresi ke dalam silinder, dan (c) melalui konsentrator oksigen. Meskipun
oksigen cair konvensional dan oksigen terkompresi cukup besar, lebih kecil, tangki portabel
tersedia untuk memungkinkan mobilitas pasien yang lebih besar. Alat konsentrator oksigen
memisahkan nitrogen dari udara ruangan dan oksigen konsentrat. Ini adalah metode
pengiriman oksigen yang paling nyaman dan paling murah. Perangkat konservasi oksigen
tersedia yang memungkinkan oksigen mengalir hanya selama inspirasi, membuat persediaan
lebih lama. Ini mungkin sangat berguna untuk memperpanjang pasokan oksigen untuk pasien
yang bergerak menggunakan silinder portabel. Namun, perangkatnya besar dan bisa rusak.
Terapi Adjunctive
Selain oksigen tambahan, terapi tambahan yang perlu dipertimbangkan sebagai bagian
dari program rehabilitasi paru adalah perawatan psikoedukasi dan dukungan nutrisi.
Perawatan psikoedukasi (seperti relaksasi) telah dikaitkan dengan peningkatan fungsi dan
kesejahteraan orang dewasa dengan COPD. 1,2 Peran dukungan nutrisi pada pasien dengan
COPD masih kontroversial. Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara
malnutrisi, BMI rendah, dan gangguan status paru di antara pasien dengan COPD. Namun,
meta-analisis menunjukkan bahwa efek dukungan nutrisi pada hasil pada COPD kecil dan
tidak terkait dengan peningkatan ukuran antropometrik, fungsi paru-paru, atau kapasitas
latihan fungsional.
TERAPI FARMAKOLOGI
Berbeda dengan manfaat bertahan hidup yang diberikan oleh terapi oksigen
tambahan, tidak ada obat yang tersedia untuk pengobatan COPD yang telah terbukti
memodifikasi penurunan progresif fungsi paru-paru atau memperpanjang kelangsungan
hidup. 1 Dengan demikian tujuan utama farmakoterapi adalah untuk mengontrol gejala pasien
dan mengurangi komplikasi, termasuk frekuensi dan keparahan eksaserbasi dan
meningkatkan keseluruhan status kesehatan dan toleransi latihan pasien. Pedoman
internasional merekomendasikan pendekatan bertahap untuk penggunaan farmakoterapi
berdasarkan penyakit. keparahan, 1,2 yang ditentukan oleh sejauh mana keterbatasan aliran
udara dan tingkat gejala. Dampak eksaserbasi berulang pada perkembangan penyakit semakin
diakui sebagai faktor penting dan harus dipertimbangkan. Tujuan utama farmakoterapi adalah
untuk mengendalikan gejala (termasuk dispnea), mengurangi eksaserbasi, dan meningkatkan
toleransi olahraga dan status kesehatan. Saat ini, ada bukti yang tidak memadai untuk
mendukung penggunaan farmakoterapi yang lebih agresif pada awal perjalanan penyakit,
meskipun data dari uji coba yang sedang berlangsung dapat memberikan jawaban.
Farmakoterapi berfokus pada penggunaan bronkodilator untuk mengendalikan gejala.
Ada beberapa kelas bronkodilator yang dapat dipilih, dan tidak ada kelas tunggal yang
terbukti memberikan manfaat superior dibandingkan agen lain yang tersedia. Pilihan obat
awal dan selanjutnya harus didasarkan pada situasi klinis spesifik dan karakteristik pasien.
Obat-obatan dapat digunakan sesuai kebutuhan atau secara terjadwal tergantung pada situasi
klinis, dan terapi tambahan harus ditambahkan secara bertahap tergantung pada respons dan
tingkat keparahan penyakit. Pertimbangan harus diberikan pada respon individu pasien,
tolerabilitas, kepatuhan, dan ekonomi
faktor-faktor. Pendekatan bertahap untuk pengelolaan COPD telah diusulkan
berdasarkan pada tingkat keparahan penyakit (Gbr. 29-3).
Menurut pedoman, pasien dengan gejala intermiten harus diobati dengan
bronkodilator kerja singkat. Kapan gejala menjadi lebih persisten, bronkodilator jangka
panjang harus dimulai. Untuk pasien dengan FEV 1 kurang dari 50% dan siapasering
mengalami eksaserbasi, kortikosteroid inhalasi harusdipertimbangkan. Bronkodilator kerja
singkat meringankan gejala danmeningkatkan toleransi olahraga. Bronkodilator jangka
panjang meredakan gejala, mengurangi frekuensi eksaserbasi, dan meningkatkan kualitas
hidup dan status kesehatan. Pasien memiliki berbagai pilihan dalam menggunakan terapi
inhalasi, termasuk inhaler dosis terukur (MDIs), inhaler serbuk kering (DPI), atau nebuliser.
Tidak ada keuntungan yang jelas dari satu metode pengiriman atas yang lain dan
direkomendasikan bahwa faktor dan preferensi khusus pasien harus dipertimbangkan dalam
memilih perangkat.
Bronkodilator
Kelas bronkodilator yang tersedia untuk pengobatan COPD termasuk β2-agonis,
antikolinergik, dan methylxanthine. Tidak ada manfaat yang jelas untuk satu agen atau kelas
di atas yang lain, meskipun terapi inhalasi umumnya lebih disukai. Secara umum, mungkin
lebih sulit bagi pasien dengan COPD untuk menggunakan alat inhalasi secara efektif
dibandingkan dengan populasi lain karena usia lanjut dan adanya komorbiditas lainnya.
Dokter harus menasihati, menasihati, dan mengamati teknik pasien dengan perangkat secara
teratur dan konsisten.
Bronkodilator umumnya bekerja dengan mengurangi tonus otot polos jalan napas
(relaksasi), sehingga meminimalkan keterbatasan aliran udara. Pada pasien dengan COPD,
manfaat klinis bronkodilator meliputi peningkatan kapasitas olahraga, penurunan udara yang
terperangkap di paru-paru, dan pengurangan gejala seperti dispnea. Namun, penggunaan
bronkodilator mungkin tidak terkait dengan peningkatan signifikan dalam pengukuran fungsi
paru seperti FEV1. Secara umum, efek samping dariobat bronkodilator terkait dengan efek
farmakologisnya dan tergantung pada dosis. Karena pasien COPD lebih tua dan lebih
mungkin memiliki kondisi komorbiditas, risiko efek samping dan interaksi obat lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien dengan asma.

Bronkodilator Bertindak Pendek

Terapi awal untuk pasien PPOK yang mengalami gejala intermiten adalah
bronkodilator kerja singkat. Di antara agen-agen ini, pilihannya adalah short-acting β2-
antagonis atau antikolinergik. Masing-masing kelas agen memiliki onset yang relatif cepat
pada tindakan, meredakan gejala, dan meningkatkan toleransi olahraga dan fungsi paru-paru.
Secara umum, kedua kelas sama-sama efektif.
BAGAN
Simpatomimetik Bertindak Pendek (β 2 -Agonis)
Sejumlah agen simpatomimetik tersedia di Amerika Serikat. Mereka bervariasi dalam
selektivitas, rute administrasi, dan durasi tindakan. Dalam manajemen PPOK, agen
simpatomimetik dengan β2-selektivitas, atau β2 -agonis, harus digunakan sebagai
bronkodilator. β2 -Agonis menyebabkan bronkodilatasi dengan menstimulasi enzim adenyl
cyclase untuk meningkatkan pembentukan siklik adenosin monofosfat. Cyclic adenosine
monophosphate bertanggung jawab untuk memediasi relaksasi otot polos bronkial, yang
mengarah ke bronkodilatasi. Selain itu, dapat meningkatkan pembersihan mukosiliar.
Meskipun β -agonis yang bekerja lebih pendek dan kurang selektif masih digunakan secara
luas (mis., Metaproterenol, isoetharine, isoproterenol, dan epinefrin), mereka tidak boleh
digunakan karena durasi kerjanya yang lebih pendek dan peningkatan efek kardiostimulan.
Short-acting, selektif β2-agonis seperti albuterol, levalbuterol, dan pirbuterol, lebih disukai
untuk terapi. Sympathomimetics tersedia dalam bentuk sediaan inhalasi, oral, dan parenteral.
Rute administrasi yang lebih disukai adalah melalui inhalasi. Penggunaan β-agonis oral dan
parenteral pada COPD tidak dianjurkan karena mereka tidak lebih efektif daripada MDI atau
DPI yang digunakan dengan benar, dan kejadian efek samping sistemik seperti takikardia dan
tremor tangan lebih besar. Administrasi agonis β 2 dalam pengaturan rawat jalan dan ruang
gawat darurat melalui inhaler (MDI atau DPI) setidaknya sama efektifnya dengan terapi
nebulisasi dan biasanya disukai karena alasan biaya dan kenyamanan. Bab 28 mencakup
uraian lengkap tentang perangkat yang digunakan untuk memberikan obat aerosol dan terapi
perbandingan β2-agonis. Albuterol adalah β 2 -agonist yang paling sering digunakan. Ini
tersedia sebagai persiapan oral dan inhalasi. Albuterol adalah campuran rasemat dari (R)
-albuterol yang bertanggung jawab atas efek bronkodilator dan (S) -albuterol yang tidak
memiliki efek terapi. (S) -Albuterol dianggap oleh beberapa dokter untuk menjadi lembam,
sedangkan yang lain percaya bahwa itu mungkin terlibat dalam memperburuk peradangan
saluran napas dan memusuhi respon terhadap (R) -albuterol. Levalbuterol adalah formulasi
isomer tunggal (R) -albuterol. Evaluasi retrospektif penggunaan levalbuterol versus albuterol
pada pasien dengan asma dan COPD menyimpulkan bahwa levalbuterol menawarkan
keuntungan signifikan dibandingkan albuterol untuk pasien yang dirawat di rumah sakit. 52
Dokter lain merasa bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara produk dan
penggunaan levalbuterol tidak dibenarkan karena biaya perolehan yang lebih tinggi. Efek
levalbuterol dosis tunggal telah dibandingkan dengan efek albuterol dan ipratropium plus
albuterol pada pasien dengan COPD. Tidak ada perbedaan signifikan dalam perbaikan fungsi
paru atau efek samping yang dicatat. Pada pasien COPD, β2-agonis mengerahkan efek yang
cepat, walaupun respon umumnya kurang dari yang terlihat pada asma. Antagonis β2 inhalasi
short-acting hanya menyebabkan sedikit peningkatan pada FEV 1 secara akut tetapi dapat
meningkatkan gejala pernapasan dan toleransi olahraga meskipun ada peningkatan kecil
dalam pengukuran spirometri. 55 Pasien dengan COPD dapat menggunakan onset cepat β2-
agonis sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala atau secara terjadwal untuk mencegah
atau mengurangi gejala. Durasi kerja short-acting β2 -agonistsis 4 hingga 6 jam
Antikolinergik Bertindak Pendek
Ketika diberikan melalui inhalasi, antikolinergik seperti ipratropium atau atropin
menghasilkan bronkodilatasi dengan menghambat secara kompetitif reseptor kolinergik pada
otot polos bronkus. Aktivitas ini memblokir asetilkolin, dengan efek bersih berupa
pengurangan siklik guanosin monofosfat, yang biasanya bertindak untuk mengerutkan otot
polos bronkus. Reseptor muskarinik pada otot polos jalan nafas meliputi subtipe M 1, M 2,
dan M 3. Aktivasi reseptor M 1 dan M 3 oleh asetilkolin menyebabkan bronkokonstriksi;
Namun, aktivasi reseptor M2 menghambat pelepasan asetilkolin lebih lanjut.
Ipratropium adalah agen antikolinergik short-acting utama yang digunakan untuk
COPD di Amerika Serikat. Atropin memiliki struktur tersier dan mudah diserap di seluruh
mukosa mulut dan pernapasan, sedangkan ipratropium memiliki struktur kuaterner yang
diserap dengan buruk. Kurangnya penyerapan sistemik ipratropium sangat mengurangiefek
samping antikolinergik seperti penglihatan kabur, retensi urin,mual, dan takikardia terkait
dengan atropin. Ipratropium bromide tersedia sebagai MDI dan solusi untuk inhalasi. MDI
baru-baru ini diformulasi ulang dengan propelan hydrofluoroalkane danmenghasilkan 17 mcg
per engah. Ipratropium juga tersedia sebagai MDI dalam kombinasi dengan albuterol dan
sebagai solusi untuk nebulisasi pada 200 mcg / mL. Ini memberikan efek puncak dalam 1,5
hingga 2 jam dan memiliki durasi efek 4 hingga 6 jam. Ipratropium memiliki onset kerja yang
lebih lambat danefek bronkodilator yang lebih lama dibandingkan dengan agonis β 2 standar.
Karena onset efek yang lebih lambat (15 hingga 20 menit
GAMBAR 29-3. Terapi yang disarankan untuk penyakit paru obstruktif kronis yang
stabil. (FEV 1, volume ekspirasi paksa pada detik pertama ekspirasi; FVC, kapasitas vital
paksa.) (Dari referensi 1.)0: Berisiko I: Ringan II: Sedang III: Berat IV: Karakteristik sangat
parah • Gejala kronis • Paparan terhadap faktor risiko • Spirometri normal• FEV 1: FVC
<70% • FEV 1 ≥80% • Dengan atau tanpa gejala • FEV 1: FVC <70% • 50%> FEV 1 <80% •
Dengan atau tanpa gejala • FEV 1: FVC <70% • 30%> FEV 1 <50%• Dengan atau tanpa
gejala • FEV 1: FVC <70% • FEV 1 <30% atau adanya gagal pernapasan kronis atau gagal
jantung kanan Menghindari faktor risiko; vaksinasi influenza vaksin pneumokokus
Tambahkan bronkodilator kerja singkat bila diperlukan Tambahkan perawatan rutin dengan
satu atau lebih bronkodilator kerja panjang. Tambahkan rehabilitasi. Tambahkan
glukokortikosteroid inhalasi jika eksaserbasi berulang. Tambahkan termoksigen panjang jika
gagal pernapasan kronis Pertimbangkan perawatan bedah 506
BAGIAN 3 Gangguan Pernafasan dibandingkan dengan 5 menit untuk albuterol),
mungkin kurang cocok untuk penggunaan yang dibutuhkan; Namun, sering kali diresepkan
dengan cara itu. Meskipun peran antikolinergik inhalasi dalam COPD sudah mapan, 56-58
hasil dari Studi Kesehatan Paru menunjukkan bahwa pengobatan dengan ipratropium tidak
mempengaruhi penurunan fungsi paru-paru secara progresif. 28 Studi yang membandingkan
ipratropium dengan inhalasi β2-agonis pada umumnya melaporkan peningkatan serupa pada
fungsi paru. Lainnya melaporkan manfaat sederhana dengan ipratropium, termasuk insiden
efek samping yang lebih rendah seperti takikardia. 56,57 Meskipun dosis ipratropium yang
disarankan adalah 2 isapan empat kali sehari, ada bukti untuk respons dosis, sehingga dosis
tersebut dapat dititrasi ke atas, seringkali hingga 24 isapan sehari. Ipratropium telah terbukti
meningkatkan kinerja latihan maksimum pada pasien COPD yang stabil dengan dosis 8
hingga 12 embusan sebelum berolahraga tetapi tidak dengan dosis 4 kepulan atau lebih
sedikit. 58,59 Selama tidur, ipratropium juga telah terbukti meningkatkan saturasi oksigen
arteri dan kualitas tidur. 60 Ipratropium dapat ditoleransi dengan baik. Keluhan pasien yang
paling sering adalah mulut kering, mual, dan rasa logam sesekali. Dokter berbeda tentang
preferensi dalam memilih terapi bronkodilator shortacting awal untuk pasien dengan COPD.
Baik β 2 -agonist dan ipratropium kerja pendek mewakili teknik-teknik yang masuk akal
untuk terapi awal.

Bronkodilator Bertindak Panjang

Untuk pasien dengan COPD sedang hingga berat yang mengalami gejala secara
teratur dan konsistendasar, atau terapi singkat yang tidak memberikan terapi yang
memadaiterapi pereda, bronkodilator jangka panjang adalah yang
direkomendasikanpengobatan. Terapi bronkodilator inhalasi jangka panjang bisa
dilakukandiberikan sebagai β2-agonis atau antikolinergik. Berperan panjangchodilator
memberikan manfaat yang sama dengan agen aksi pendek. Selain ituMereka mengurangi
frekuensi eksaserbasi dan meningkatkan kualitas hidup.
Long-Acting, Inhalasi β 2 -Agonists Long-acting, inhalasi β 2 agonis menawarkan
kenyamanan dan manfaat dari durasi panjangtindakan untuk pasien dengan gejala persisten.
Baik salmeterol danformoterol diberikan setiap 12 jam dan memberikanchodilation.
Formoterol memiliki onset aksi yang mirip dengan albuterol(kurang dari 5 menit), sedangkan
salmeterol memiliki onset yang lebih lambat (15 hingga 20)menit); Namun, tidak ada agen
yang direkomendasikan untuk menghilangkan akutgejala. Manfaat klinis β2-agonis inhalasi
kerja jangka panjangdibandingkan dengan terapi kerja pendek termasuk yang serupa atau
unggulperbaikan fungsi dan gejala paru-paru, serta berkurangtingkat eksaserbasi. 61–63
Penggunaan agen kerja jangka panjang seharusnyadipertimbangkan untuk pasien dengan
gejala yang sering dan persisten.Ketika pasien membutuhkan β2-agonis aksi pendek
berdasarkan jadwal,agen long-acting, seperti formoterol dan salmeterol, lebih banyaknyaman
berdasarkan frekuensi takaran, tetapi juga lebih mahal.Β-agonis long-acting juga berguna
untuk mengurangi gejala nokturnaltom dan meningkatkan kualitas hidup. Jika dibandingkan
dengan akting pendekbronkodilator atau teofilin, baik salmeterol dan
formoterolmeningkatkan fungsi paru, gejala, frekuensi eksaserbasi dankualitas hidup. 64
Manfaat ini jelas bahkan pada pasien denganfungsi paru-paru yang tidak dapat dibalik dan
berhubungan dengan perbaikan padakapasitas inspirasi. 65 Kedua salmeterol dan formoterol
telahdibandingkan dengan ipratropium. Dalam studi terpisah, masing-masing agen
meningkatFEV 1 dibandingkan dengan ipratropium dan, di samping itu,
long-actingbronkodilator lebih efektif untuk hasil terpilih lainnya (mis.,waktu yang
lama untuk eksaserbasi untuk salmeterol sementara formoterolmengurangi gejala dan
menyelamatkan penggunaan inhaler).Pada 2007, dua agonagon yang bekerja lama dan
terhirup menjadi tersedia.mampu di Amerika Serikat. Formoterol dan arformoterol adalah
unikdalam arti bahwa mereka adalah agonagon-kerja-panjang pertama yang tersedia sebagai
nebusolusi lized. Ketika arformoterol dibandingkan dengan salmeterol(dikelola oleh MDI)
dalam studi 12 minggu, kedua perawatanmeningkatkan palung FEV 1. 68 Arfomoterol juga
meningkatkan aliran puncakdan mengurangi penggunaan bronkodilator kerja singkat. Dua
produk baru iniucts adalah terapi bronkodilator jangka panjang pertama yang tersedia
untukdigunakan oleh nebulisasi. Mereka menawarkan opsi penting bagi pasiendengan COPD
di mana terapi nebulisasi diperlukan.
Antikolinergik Bertindak Lama
 Tiotropium bromide,bertindak antikolinergik kuaterner, telah tersedia diAmerika
Serikat sejak 2004. Agen ini memblokir efek acetylcho-garis dengan mengikat reseptor
muskarinik pada otot polos jalan napasdan kelenjar lendir, menghalangi efek kolinergik dari
bronkokon hambatan dan sekresi lendir. Tiotropium lebih selektif daripadaipratropium dalam
memblokir reseptor muskarinik yang penting.
Tiotropium terdisosiasi perlahan dari reseptor M 1 dan M 3, memungkinkan
promenginginkan bronkodilatasi. Disosiasi dari reseptor M2 adalahjauh lebih cepat,
memungkinkan penghambatan pelepasan asetilkolin. Mengikatstudi tiotropium di paru-paru
manusia menunjukkan bahwa itu adalahmately 10 kali lipat lebih kuat daripada ipratropium
dan melindunginyabronkokonstriksi kolinergik selama lebih dari 24 jam. Ketika dihirup,
tiotropium diserap minimal ke dalam sistemsirkulasi tematik dan menyebabkan
bronkodilatasi dalam 30 menit,dengan efek puncak dalam 3 jam. Bronkodilatasi bertahan
setidaknya selama 24jam, memungkinkan untuk dosis sekali sehari. Di Amerika Serikat,
benardikirim melalui HandiHaler, serbuk tunggal, bubuk kering,perangkat digerakkan.
Karena bertindak secara lokal, tiotropium dapat ditoleransi dengan baik,dengan keluhan
paling umum adalah mulut kering. Anti-lainnyaefek samping kolinergik yang dilaporkan
termasuk sembelit, uriretensi nary, takikardia, penglihatan kabur, dan curah hujangejala
glaukoma sudut sempit.Manfaat tiotropium telah dievaluasi dalam banyak haluji coba pasien
dengan PPOK. Mirip dengan β -agonis long-acting,tiotropium meningkatkan fungsi paru dan,
dispnea, eksaserbasifrekuensi, dan kualitas hidup terkait kesehatan. Toleransi ituditunjukkan
dengan penggunaan kronis β-agonis tidak terjadi denganterapi tiotropium, karena perbaikan
fungsi paru dipertahankandengan terapi jangka panjang.
Ada banyak bukti yang mendukung penggunaan tiotropiumsebagai bronkodilator
long-acting untuk pasien COPD. Manfaatnyatelah dibuktikan dibandingkan dengan plasebo
72 dan ipratropium. Efek Setara atau superior telah terbukti dibandingkan dengan
lama.bertindak terapi β-agonis. 72 Terapi tiotropium dikaitkan dengan penurunan risiko
eksaserbasi dibandingkan dengan plasebo atau ipratropium,dan kemanjuran yang sama atau
lebih unggul dibandingkan dengan β-agonis yang bekerja lama. 74Tiotropium dievaluasi
sebagai tambahan untuk COPD standarobat-obatan dalam studi 1 tahun, terkontrol plasebo,
double-blindmelibatkan lebih dari 900 subjek. Tiotropium 18 mcg / hari membaikFEV 1
merespon rata-rata 12% (palung) hingga 22% (puncak) ketikaditambahkan ke terapi standar.
Kemanjuran dan keamanan tiotropium yang diberikan melalui DPI adalahdibandingkan
dengan ipratropium yang diberikan empat kali sehari oleh MDIdalam penelitian multicenter,
double-blind yang mengikuti pasien selama 1tahun. 73 Pasien yang menerima tiotropium
sekali sehari menunjukkanpeningkatan fungsi paru-paru yang signifikan dan lebih baikskor
kualitas hidup, penurunan dispnea, dan eksaserbasi yang lebih sedikitdibandingkan dengan
pasien yang menerima ipratropium. Tidak adaperbedaan efek samping antara kedua
agen.Sebagai bronkodilator yang bekerja lama, tiotropium adalah pilihan
untukpertimbangkan selain β2-agonis inhalasi yang bekerja lama untuk COPDpengelolaan.
Tiotropium sekali sehari telah dibandingkan dengansalmeterol dua kali sehari dalam dua uji
coba terkontrol plasebo selama 6 bulandurasi.
Tiotropium mengurangi eksaserbasi asma dan rumah sakitpenerimaan dan
peningkatan kualitas hidup, sedangkan keduanya pengobatan aktifperbaikan fungsi paru-paru
dan berkurangnya dispnea. Di yang lain6 bulan secara acak, percobaan terkontrol pasien
dengan COPD,pasien secara acak menerima tiotropium sekali sehari olehDPI, salmeterol dua
kali sehari dengan MDI, atau plasebo. 75 Pasien menerimatiotropium memiliki peningkatan
yang lebih besar dalam melalui FEV 1 dan dispneaskor dari mereka yang menerima
salmeterol. Pasien juga lebih banyakcenderung memiliki peningkatan dalam indikator
kualitas hidup dengan tiotropium dibandingkan dengan salmeterol. Namun, tidak ada
perbedaan dalam frekuensieksaserbasi dicatat di antara tiga kelompok.Data ini menawarkan
beberapa janji tentang manfaat jangka panjangtiotropium untuk memperlambat penurunan
fungsi paru secara progresif,meskipun klaim ini terlalu dini. Uji klinis utama
mengevaluasimanfaat pengobatan jangka panjang saat ini sedang berlangsung. Uji coba
inimengevaluasi manfaat jangka panjang dari tiotropium dalam pengobatanCOPD, termasuk
efek pada penurunan FEV 1, frekuensi eksaserbasi,dan kematian keseluruhan. Hasil UPLIFT
(MemahamiUji Potensi Dampak Jangka Panjang pada Fungsi dengan Tiotropium)
diantisipasi pada 2008. Potensi manfaat terapi tiotropium dalam menambah
pulmonalrehabilitasi nary telah dievaluasi. Dasar untuk kombinasi iniadalah tiotropium yang
dapat meningkatkan mekanika ventilasi dan memungkinkanpartisipasi yang lebih besar
dalam latihan dan pelatihan otot. Tiotropiumterapi dikombinasikan dengan perbaikan
rehabilitasi paru latihanstatus daya tahan dan kesehatan, dan berkurangnya dispnea
dibandingkan dengan rehabilitasi paru saja. Efeknya bertahan selama tigabeberapa bulan
setelah program rehabilitasi paru selesai.
Kombinasi Antikolinergik dan Kombinasi β-Agonis
rejimen bronkodilator sering digunakan dalam pengobatan COPD, terutama ketika
penyakit berkembang dan gejala memburuk dari waktu ke waktu. Menggabungkan
bronkodilator dengan mekanisme aksi yang berbeda memungkinkan dosis efektif serendah
mungkin digunakan dan mengurangi efek samping potensial dari agen individual. Kombinasi
kedua agonis β2 kerja pendek dan panjang dengan ipratropium telah terbukti memberikan
tambahan gejala dan perbaikan fungsi paru.
Kombinasi albuterol dan ipratropium (Combivent) tersedia sebagai MDI di Amerika
Serikat untuk terapi pemeliharaan kronis COPD. Produk ini menawarkan kenyamanan yang
jelas dari dua kelas bronkodilator dalam satu inhaler tunggal.
Meskipun pedoman praktik klinis merekomendasikan bahwa kombinasi bronkodilator
kerja lama sesuai pada pasien yang tidak menerima manfaat yang memadai dari agen tunggal,
data untuk mendukung penggunaan kombinasi ini masih kurang. Pendekatan-pendekatan ini
telah menjadi fokus penelitian yang lebih baru. Produk inhalasi kombinasi di masa depan
mungkin mengandung agonis β2 kerja panjang dengan tiotropium untuk mengurangi
kebutuhan akan dosis yang sering. Dalam studi dosis tunggal pendahuluan, kombinasi
tiotropium dan formoterol menghasilkan peningkatan FEV1 yang lebih cepat dan lebih besar
dibandingkan dengan salah satu pengobatan saja. Dalam percobaan lain, 95 subjek menerima
tiotropium 18 mcg atau tiotropium plus formoterol 12 mcg, baik sekali atau dua kali sehari.
Semua pasien menerima setiap terapi selama 2 minggu masing-masing dalam desain
crossover label terbuka. Kedua rejimen kombinasi meningkatkan fungsi paru-paru dan
mengurangi penggunaan terapi penyelamatan dibandingkan dengan tiotropium saja.
Methylxanthines
Methylxanthine, termasuk theophilin dan aminofilin, telah tersedia untuk pengobatan
COPD selama setidaknya lima dekade dan pada satu waktu dianggap sebagai terapi lini
pertama. Namun, dengan ketersediaan agonis β2-inhalasi jangka panjang dan antikolinergik
inhalasi, peran terapi methylxanthine sangat terbatas. Terapi bronkodilator inhalasi lebih
disukai untuk COPD. Karena risiko untuk interaksi obat dan variabilitas intrapatient dan
interpatient yang signifikan dalam persyaratan dosis, terapi teofilin umumnya
dipertimbangkan pada pasien yang tidak toleran atau tidak dapat menggunakan bronkodilator
inhalasi. Teofilin masih merupakan alternatif dari terapi inhalasi yang umum digunakan
sebagian karena potensi mekanisme multipel (bronkodilasi dan antiinflamasi) dan
kemungkinan manfaat yang diberikan oleh sistemik pada saluran udara perifer.
Metilxantin dapat menghasilkan bronkodilatasi melalui berbagai mekanisme,
termasuk (a) penghambatan fosfodiesterase, sehingga meningkatkan tingkat siklik adenosin
monofosfat, (b) penghambatan masuknya ion kalsium ke otot polos, (c) antagonisme
prostaglandin, (d) stimulasi katekolamin endogen, (e) antagonisme reseptor adenosin, dan (f)
penghambatan pelepasan mediator dari sel mast dan leukosit.
 Penggunaan teofilin kronis pada pasien dengan COPD telah terbukti mengerahkan
peningkatan fungsi paru-paru, termasuk kapasitas vital, FEV1, ventilasi menit, dan
pertukaran gas.83 Secara subyektif, teofilin telah terbukti mengurangi dispnea, meningkatkan
toleransi olahraga, dan meningkatkan dorongan pernapasan dalam Pasien COPD. Efek
nonpulmoner lain dari theophilin yang dapat berkontribusi pada peningkatan kapasitas
fungsional keseluruhan pada pasien dengan COPD termasuk peningkatan fungsi jantung dan
penurunan tekanan arteri pulmonalis.
Meskipun teofilin tersedia dalam berbagai bentuk sediaan oral, sediaan lepas lambat
yang paling tepat untuk penatalaksanaan PPOK jangka panjang. Produk-produk ini memiliki
keunggulan dalam meningkatkan kepatuhan pasien dan mencapai konsentrasi serum yang
lebih konsisten dibandingkan persiapan teofilin dan aminofilin pelepasan cepat. Akan tetapi,
kehati-hatian harus digunakan dalam peralihan dari satu sediaan lepas lambat yang
berkelanjutan ke yang lain karena ada variasi yang cukup besar dalam karakteristik lepas
yang dilepaskan.84 Selain aminofilin intravena, tidak perlu menggunakan berbagai bentuk
garam teofilin.
Penggunaan teratur methylxanthines belum terbukti memiliki efek menguntungkan
atau merugikan pada perkembangan COPD. Namun, methylxanthines dapat ditambahkan ke
rencana perawatan pasien yang belum mencapai respon klinis yang optimal terhadap
ipratropium dan agonis β2 yang dihirup. Studi menunjukkan bahwa menambahkan teofilin ke
kombinasi albuterol dan ipratropium memberikan manfaat tambahan bagi pasien PPOK yang
stabil, mendukung hipotesis bahwa ada efek bronkodilator sinergis. Kemanjuran terapi
kombinasi dengan salmeterol dan teofilin untuk pasien dengan COPD dilaporkan
meningkatkan fungsi paru dan mengurangi dispnea lebih baik daripada kedua pengobatan itu
saja. Pengobatan kombinasi juga dikaitkan dengan pengurangan jumlah eksaserbasi hanya
jika dibandingkan dengan kelompok teofilin, menunjukkan bahwa komponen salmeterol
bertanggung jawab atas efek menguntungkan ini.
Seperti halnya dengan terapi bronkodilator lainnya, parameter selain pengukuran
objektif, seperti FEV1, harus dipantau untuk menilai kemanjuran theophilin dalam COPD.
Parameter subyektif, seperti perbaikan yang dirasakan dalam gejala dispnea, dan toleransi
olahraga, menjadi semakin penting dalam menilai penerimaan metilxantin untuk pasien
PPOK. Meskipun perbaikan objektif mungkin minimal, pasien mungkin mengalami
peningkatan gejala klinis, dan dengan demikian manfaat bagi individu mungkin bermakna.
Peran Theophilin dalam COPD adalah sebagai terapi perawatan pada pasien yang
tidak menderita sakit akut. Terapi dapat dimulai 200 mg dua kali sehari dan dititrasi ke atas
setiap 3 hingga 5 hari sesuai dosis yang ditargetkan. Sebagian besar pasien membutuhkan
dosis harian 400 hingga 900 mg. Penyesuaian dosis umumnya harus dilakukan berdasarkan
hasil konsentrasi serum. Secara tradisional, kisaran terapi teofilin diidentifikasi sebagai 10
hingga 20 mcg / mL; Namun, karena frekuensi efek samping terkait dosis dan manfaat yang
relatif kecil dari konsentrasi yang lebih tinggi, kisaran terapeutik yang lebih konservatif dari 8
hingga 15 mcg / mL sering menjadi sasaran. Ini terutama lebih disukai pada orang tua. Ketika
konsentrasi diukur, pengukuran palung paling tepat.
Setelah dosis ditetapkan, konsentrasi serum harus dipantau sekali atau dua kali
setahun kecuali penyakit pasien memburuk, obat-obatan yang mengganggu metabolisme
theophilin ditambahkan ke terapi, atau dicurigai keracunan. Efek samping yang paling umum
dari terapi teofilin terkait dengan sistem pencernaan, sistem kardiovaskular, dan sistem saraf
pusat. Efek samping terkait dosis; Namun, ada efek samping yang tumpang tindih antara
rentang terapi dan toksik. Efek samping ringan termasuk dispepsia, mual, muntah, diare, sakit
kepala, pusing, dan takikardia. Toksisitas yang lebih serius, terutama pada konsentrasi toksik,
termasuk aritmia dan kejang. Faktor-faktor yang mengurangi pembersihan teofilin dan
menyebabkan berkurangnya kebutuhan dosis pemeliharaan termasuk usia lanjut, pneumonia
bakteri atau virus, gagal ventrikel kiri atau kanan, disfungsi hati, hipoksemia akibat
dekompensasi akut, dan penggunaan obat-obatan seperti simetidin, makrolid, dan antibiotik
fluoroquinolon. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan pembersihan teofilin dan
mengakibatkan kebutuhan untuk dosis pemeliharaan yang lebih tinggi termasuk merokok dan
ganja merokok, hipertiroidisme, dan penggunaan obat-obatan seperti fenitoin, fenobarbital,
dan rifampisin.
Singkatnya, ada pengalaman puluhan tahun dengan teofilin dan produk metilxantin
lainnya dalam pengelolaan pasien dengan COPD. Namun, terapi inhalasi saat ini lebih
disukai berdasarkan kemanjuran dan keamanan yang unggul, serta kemudahan penggunaan
oleh dokter. Theophilin adalah obat yang menantang untuk dosis, monitor, dan pengelolaan
karena variabilitas intrapatient dan interpatient yang signifikan dalam farmakokinetik dan
potensi interaksi obat dan toksisitas.
Kortikosteroid
Terapi kortikosteroid telah dipelajari dan diperdebatkan dalam terapi COPD selama
setengah abad; namun, karena rasio risiko terhadap manfaat yang buruk, terapi kortikosteroid
sistemik kronis harus dihindari jika memungkinkan. Karena peran potensial peradangan
dalam patogenesis penyakit, dokter berharap bahwa kortikosteroid akan menjadi agen yang
menjanjikan dalam manajemen PPOK. Namun, penggunaannya terus diperdebatkan,
terutama dalam pengelolaan COPD yang stabil.
Mekanisme antiinflamasi di mana kortikosteroid memberikan efek menguntungkan
mereka dalam COPD termasuk (a) pengurangan permeabilitas kapiler untuk mengurangi
lendir, (b) penghambatan pelepasan enzim proteolitik dari leukosit, dan (c) penghambatan
prostaglandin. Sayangnya, manfaat klinis terapi kortikosteroid sistemik dalam
penatalaksanaan PPOK kronis sering tidak jelas, dan risiko toksisitas luas dan luas
jangkauannya. Saat ini, situasi yang tepat untuk mempertimbangkan kortikosteroid dalam
PPOK meliputi (a) penggunaan sistemik jangka pendek untuk eksaserbasi akut dan (b) terapi
inhalasi untuk PPOK stabil kronis.
Peran penggunaan steroid oral pada pasien PPOK stabil kronis dievaluasi dalam meta-
analisis lebih dari satu dekade yang lalu. Peneliti menyimpulkan bahwa hanya sebagian kecil
(10%) pasien PPOK yang diobati dengan steroid menunjukkan peningkatan klinis yang
signifikan secara klinis pada FEV1 awal (peningkatan 20%) dibandingkan dengan mereka
yang diobati dengan plasebo. Sementara sejumlah kecil pasien PPOK dianggap sebagai
responden steroid oral, banyak dari pasien ini yang sebenarnya memiliki komponen asma,
atau reversibel, terhadap penyakit mereka. Prediktor terbaik untuk respons terhadap steroid
oral adalah adanya eosinofil pada pemeriksaan dahak (≥3%) dan respons yang signifikan
pada tes fungsi paru terhadap simpatomimetik. Namun, keberadaan eosinofil dalam dahak
dan responsif terhadap simpatomimetik menunjukkan komponen asma pada proses penyakit
dan dengan demikian dapat menjelaskan manfaat klinis yang terlihat dengan steroid.
Efek samping jangka panjang yang terkait dengan terapi kortikosteroid sistemik
termasuk osteoporosis, atrofi otot, penipisan kulit, perkembangan katarak, dan supresi dan
insufisiensi adrenal. Risiko yang terkait dengan terapi steroid jangka panjang jauh lebih besar
daripada manfaat klinisnya. Jika keputusan untuk mengobati dengan kortikosteroid sistemik
jangka panjang dibuat, dosis efektif serendah mungkin harus diberikan sekali sehari di pagi
hari untuk meminimalkan risiko penekanan adrenal. Jika terapi dengan agen oral diperlukan,
jadwal hari alternatif harus digunakan.
Sebelumnya, praktik klinis umum adalah memberikan kortikosteroid oral jangka
pendek (2 minggu) sebagai percobaan untuk memprediksi pasien mana yang akan mendapat
manfaat dari kortikosteroid oral atau inhalasi kronis. Sekarang ada bukti yang cukup yang
menunjukkan bahwa praktik ini tidak efektif dalam memprediksi respons jangka panjang
terhadap kortikosteroid inhalasi dan tidak boleh direkomendasikan.
 Penggunaan terapi kortikosteroid inhalasi kronis telah menarik selama dekade
terakhir. Penggunaannya telah umum meskipun kurangnya bukti kuat tentang manfaat klinis
yang signifikan sampai saat ini. Kortikosteroid inhalasi memiliki peningkatan rasio risiko
terhadap manfaat dibandingkan dengan terapi kortikosteroid sistemik. Menggunakan model
untuk asma, diharapkan bahwa inhalasi kortikosteroid kuat akan menghasilkan kemanjuran
lokal yang tinggi dan paparan sistemik dan toksisitas yang terbatas. Pada bagian akhir 1990-
an, beberapa uji coba internasional besar dimulai untuk mengevaluasi efek kortikosteroid
inhalasi pada COPD. Sayangnya, hasil uji klinis utama ini gagal menunjukkan manfaat dari
perawatan kronis dengan kortikosteroid inhalasi dalam memodifikasi penurunan jangka
panjang pada fungsi paru-paru yang merupakan karakteristik dari COPD. Oleh karena itu,
peran kortikosteroid inhalasi dalam PPOK terus diperdebatkan dalam literatur, tidak seperti
asma, di mana penggunaannya jelas dianjurkan. Sebagian besar perdebatan berpusat pada
ukuran hasil yang sesuai pada populasi pasien ini.
Selama dekade terakhir, beberapa penelitian kortikosteroid inhalasi dalam COPD
dirancang untuk mendeteksi manfaat memperlambat fungsi paru-paru yang progresif, tetapi
hasilnya mengecewakan. Tidak ada uji coba nasional atau internasional yang besar yang
mampu menunjukkan manfaat dari tinggi dosis terapi kortikosteroid inhalasi pada hasil
primer ini. Namun, kortikosteroid inhalasi terkait dengan manfaat penting lainnya pada
beberapa pasien, termasuk penurunan frekuensi eksaserbasi dan peningkatan status kesehatan
secara keseluruhan. Dokter terus berdebat ukuran hasil yang paling tepat dan relevan untuk
mengevaluasi dalam studi COPD. Berdasarkan hasil uji klinis, pedoman konsensus
menunjukkan bahwa terapi kortikosteroid inhalasi harus dipertimbangkan untuk pasien
dengan gejala stadium III atau IV (FEV1 <50%) yang mengalami eksaserbasi berulang. 1,2
Ini adalah pasien yang menunjukkan manfaat dalam uji klinis dan di mana uji coba terapi
kortikosteroid inhalasi diperlukan. Ada juga data dari studi epidemiologi yang menunjukkan
bahwa pengobatan kronis dengan kortikosteroid inhalasi dikaitkan dengan risiko yang lebih
rendah rawat inap untuk kelompok pasien yang lebih luas dengan COPD. Dengan demikian
perdebatan tentang peran yang tepat untuk terapi antiinflamasi ini berlanjut.
Sebuah meta-analisis mengevaluasi uji klinis acak yang melibatkan kortikosteroid
inhalasi pada pasien COPD menunjukkan bahwa pengobatan dikaitkan dengan pengurangan
risiko relatif dalam frekuensi eksaserbasi 33%. Laporan tersebut mengindikasikan bahwa 12
pasien akan memerlukan perawatan selama 20,8 bulan untuk mencegah satu episode
eksaserbasi. Manfaatnya jelas untuk pasien dengan COPD sedang hingga berat. Meta analisis
ini tidak mendeteksi manfaat kematian.
 Peneliti lain telah melaporkan penurunan mortalitas pada pasien dengan COPD yang
dirawat dengan kortikosteroid inhalasi. Dalam sebuah studi epidemiologi dari database
Kanada, kematian pasien 3 bulan sampai 1 tahun setelah dirawat di rumah sakit untuk
eksaserbasi PPOK dievaluasi pada pasien yang menerima kortikosteroid inhalasi dalam 3
bulan pertama dibandingkan dengan mereka yang tidak. Untuk pasien yang lebih tua dari 65
tahun, terapi kortikosteroid inhalasi mengurangi angka kematian sebesar 25%. Sebagian besar
penurunan angka kematian tercermin dalam kematian akibat penyebab kardiovaskular.
Sebaliknya, pasien yang hanya menerima terapi bronkodilator cenderung ke tingkat kematian
yang lebih tinggi, meskipun tidak signifikan. Analisis gabungan dari tujuh percobaan besar
juga menyimpulkan bahwa kortikosteroid inhalasi mengurangi semua penyebab kematian
pada pasien PPOK.
Saat ini, peran terapi kortikosteroid inhalasi yang direkomendasikan adalah untuk
pasien PPOK dengan obstruksi aliran udara sedang hingga berat (prediksi FEV1 <50%), dan
yang sering mengalami eksaserbasi walaupun menggunakan terapi bronkodilator. Harapan
awal bahwa pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi akan mencegah atau memperlambat
penurunan progresif pada FEV1 tetap tidak terbukti; Namun, sering diperdebatkan bahwa
hasil penting tambahan pada pasien dengan COPD termasuk menghilangkan gejala,
eksaserbasi lebih sedikit dan kurang parah, dan peningkatan kualitas ofl ife. Peran
kortikosteroid inhalasi dalam memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan COPD
telah banyak diperdebatkan dalam beberapa tahun terakhir. Para peneliti telah melaporkan
keberhasilan yang beragam dan penelitian dikacaukan oleh ukuran sampel yang kecil dan
perbedaan dalam desain penelitian.
Meskipun hubungan dosis-respons untuk kortikosteroid inhalasi belum ditunjukkan
dalam COPD, uji klinis utama menggunakan dosis sedang hingga tinggi untuk pengobatan.
Efek samping kortikosteroid inhalasi relatif ringan dibandingkan dengan toksisitas dari terapi
sistemik. Suara serak, sakit tenggorokan, kandidiasis oral, dan memar kulit telah dilaporkan
dalam uji klinis. Efek samping yang parah, seperti supresi adrenal, osteoporosis, dan
pembentukan katarak, telah dilaporkan lebih jarang dibandingkan dengan kortikosteroid
sistemik, tetapi dokter harus memantau pasien yang menerima terapi kronis dosis tinggi.
Ada bukti yang mendukung hubungan dosis antara penggunaan kortikosteroid
inhalasi dan risiko patah tulang. Dalam kohort lebih dari 1.600 subjek dengan diagnosis asma
atau COPD (usia rata-rata: 80 tahun), risiko patah tulang adalah 2,53 kali lebih tinggi
(interval kepercayaan: 1,65 hingga 3,89) pada mereka yang menerima dosis harian rata-rata
kortikosteroid inhalasi. 601 mcg atau lebih tinggi.107 Namun, data tersebut bertentangan
tentang masalah ini. Sebuah meta-analisis tidak menemukan bukti yang mendukung
peningkatan risiko patah tulang atau penurunan kepadatan mineral tulang dengan penggunaan
kortikosteroid inhalasi kronis. Tampaknya bijaksana untuk menyarankan bahwa, untuk
meminimalkan risiko patah tulang, pasien harus diobati dengan dosis efektif terendah
kortikosteroid inhalasi. Mungkin juga bermanfaat untuk merekomendasikan asupan kalsium
dan vitamin D yang memadai, dan kemungkinan pengujian kepadatan mineral tulang secara
berkala.
Terapi Kombinasi: Bronkodilator dan Kortikosteroid inhalasi
Setelah hasil yang mengecewakan dari studi kortikosteroid inhalasi kronis dan
penurunan fungsi paru-paru secara progresif, para peneliti menjadi tertarik pada kombinasi
terapi antiinflamasi yang manjur dan bronkodilator jangka panjang. Selanjutnya, beberapa
penelitian telah menunjukkan manfaat aditif dengan bronkodilator jangka panjang. Dalam
berbagai penelitian, terapi kombinasi dengan salmeterol plus fluticasone atau formoterol plus
budesonide dikaitkan dengan peningkatan yang lebih besar dalam hasil klinis seperti FEV1,
status kesehatan, dan frekuensi eksaserbasi dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi atau
bronkodilator kerja jangka panjang saja. Ketersediaan inhaler kombinasi (mis., Salmeterol
plus fluticasone) membuat pemberian kortikosteroid inhalasi dan bronkodilator kerja jangka
panjang lebih nyaman bagi pasien dan mengurangi jumlah total inhalasi yang dibutuhkan
setiap hari. Oleh karena itu, ada bukti yang berkembang bahwa kortikosteroid inhalasi dan
kombinasi β-agonis jangka panjang meningkatkan fungsi paru-paru, serta mengurangi gejala
dispnea dan frekuensi eksaserbasi.
Kombinasi β-agonis kerja panjang dan kortikosteroid inhalasi
telah dibandingkan dengan terapi β-agonis kerja panjang saja. Dalam sebuah
penelitian yang melibatkan hampir 1.000 pasien dengan COPD parah tetapi stabil, subjek
menerima salmeterol 50 mcg / fluticasone 500 mcg dua kali sehari atau salmeterol 50 mcg
dua kali sehari selama 44 minggu. Frekuensi eksaserbasi secara signifikan lebih rendah pada
kelompok kombinasi (334 vs 464 episode) yang berhubungan dengan penurunan 35% dalam
tingkat tahunan. Waktu untuk eksaserbasi pertama juga ditunda dengan terapi kombinasi.115
Salah satu temuan keprihatinan yang dilaporkan dalam uji coba ini adalah peningkatan
jumlah pneumonia
kasus pada pasien yang menerima terapi kombinasi dibandingkan dengan soleter saja.
Ada 23 kasus yang dilaporkan, dibandingkan dengan 7 pada kelompok salmeterol.115
Peningkatan risiko pneumonia juga dilaporkan dalam studi Toward a Revolution in COPD
Health (TORCH). Temuan ini membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.
 Studi prospektif terbesar hingga saat ini disebut sebagai studi TORCH. Percobaan ini
terdiri dari 6.112 pasien yang menerima satu dari empat perawatan selama 3 tahun.
Kelompok perlakuan adalah plasebo, salmeterol 50 mcg dua kali sehari, fluticasone 500 mcg
dua kali sehari, atau kombinasi salmeterol dan fluticasone dalam satu inhaler tunggal. Hasil
primer adalah kematian karena sebab apa pun dan hasil sekunder adalah tingkat eksaserbasi,
fungsi paru-paru, dan status kesehatan. Tak satu pun dari perawatan aktif berbeda secara
signifikan dari plasebo, meskipun kombinasi salmeterol dan fluticasone cenderung lebih
sedikit kematian (p = 0,052). Kombinasi ini juga mengurangi tingkat eksaserbasi, dan
meningkatkan fungsi paru-paru dan status kesehatan dibandingkan dengan perawatan lain.
Tingkat eksaserbasi juga berkurang secara signifikan dengan terapi kombinasi dibandingkan
dengan agen tunggal saja. Kedua kelompok perlakuan yang termasuk fluticasone memiliki
tingkat pneumonia yang lebih tinggi. Meskipun penelitian ini tidak mencerminkan manfaat
kematian, penulis menunjukkan risiko kematian berkurang sebesar 17,5% dengan kombinasi
dan bahwa jumlah yang diperlukan untuk mengobati selama 1 tahun untuk memberikan
manfaat adalah.
Kombinasi Bronkodilator Bertindak Panjang Dibandingkan dengan Bronkodilator Bertindak
Panjang Plus Kortikosteroid Terhirup
Kombinasi salmeterol dan tiotropium juga telah dievaluasi dalam studi crossover
jangka pendek yang hanya melibatkan 22 subjek yang menerima salmeterol (50 mcg dua kali
sehari) ditambah fluticasone (500 mcg dua kali sehari), fluticasone plus tiotropium (18 mcg
sekali sehari), atau fluticasone, salmeterol, dan tiotropium selama 1 minggu. Kombinasi tiga
memberikan manfaat yang signifikan dari peningkatan fungsi paru-paru dibandingkan dengan
salah satu dari perawatan ganda pada subjek dengan PPOK sedang hingga berat.117 Manfaat
terapi tiga kali dievaluasi dalam studi kontrol plasebo acak, double-blind, plasebo yang
melibatkan 449 studi acak yang melibatkan 449 subyek dengan COPD sedang hingga berat.
Perawatan terdiri dari tiotropium, tiotropium plus salmeterol, atau tiotropium, salmeterol dan
fluticasone. Tidak ada perbedaan antara perawatan untuk hasil utama dari persentase pasien
yang mengalami eksaserbasi yang membutuhkan kortikosteroid sistemik atau antibiotik.
Regimen tiga obat meningkatkan fungsi paru-paru, kualitas hidup, dan mengurangi rawat
inap dibandingkan dengan tiotropium saja, sedangkan terapi dua obat tidak menawarkan
manfaat dalam peningkatan fungsi paru-paru atau tingkat rawat inap dibandingkan dengan
agen tunggal. Studi kecil lainnya mengevaluasi penambahan tiotropium selama 1 bulan pada
rejimen kortikosteroid inhalasi dan β-agonis kerja lama. Penambahan tiotropium
meningkatkan fungsi paru-paru dan skor kualitas hidup, tampaknya dengan meningkatkan
dinamika kapasitas paru-paru. (kapasitas inspirasi). Efek ini dibalik ketika terapi tiotropium
dihentikan. Data ini yang melibatkan kombinasi bronkodilator long acting terbatas dan
bersifat sementara. Diperlukan lebih banyak penelitian dan harus mencakup parameter hasil
lainnya termasuk menghilangkan gejala, tingkat eksaserbasi dan kualitas hidup. Ukuran
sampel yang lebih besar dan durasi yang lebih lama akan memberikan wawasan tentang nilai
kombinasi.
Terapi Penggantian α1-Antitrypsin
Pada pasien dengan emfisema terkait defisiensi AAT yang diturunkan, pengobatan
berfokus pada pengurangan faktor risiko seperti merokok, pengobatan simtomatik dengan
bronkodilator, dan terapi augmentasi dengan penggantian AAT. Berdasarkan pengetahuan
tentang hubungan antara konsentrasi serum AAT dan risiko pengembangan emfisema, alasan
terapi augmentasi adalah mempertahankan konsentrasi serum di atas ambang pelindung
sepanjang interval dosis.120 Bukti tidak langsung dari aktivitas AAT di interstitium paru-
paru memiliki telah ditunjukkan dengan mengukur konsentrasi enzim dalam cairan lapisan
epitel yang diperoleh selama lavage bronchoalveolar. Terapi augmentasi terdiri dari infus
mingguan AAT manusia yang dikumpulkan untuk mempertahankan kadar plasma AAT lebih
besar dari 10 mikrometer. Banyak data yang mendukung penggunaan penggantian AAT
didasarkan pada bukti kemanjuran biokimiawi (mis., Mengelola produk dan menunjukkan
konsentrasi serum pelindung AAT).
Bukti klinis untuk memperlambat penurunan fungsi paru-paru atau meningkatkan
hasil dengan terapi augmentasi jarang. Tantangan lain untuk melakukan uji klinis acak
termasuk ukuran sampel yang besar dan lama waktu tindak lanjut yang diperlukan, dan biaya
untuk melakukan uji coba tersebut. Satu studi observasional mengikuti pasien di National
Registry of AAT Defisiensi parah selama beberapa tahun dan mendokumentasikan hasil
klinis. Dalam penelitian ini, pasien yang menerima terapi augmentasi mingguan dengan AAT
yang dimurnikan mengalami penurunan lebih lambat pada FEV1 dan penurunan mortalitas
dibandingkan dengan pasien yang tidak pernah menerima terapi augmentasi. Namun, ini
adalah studi pengamatan pasien, bukan secara acak, terkontrol plasebo.
percobaan, dan hubungan sebab dan akibat langsung tidak dapat disimpulkan. Satu
studi acak, terkontrol plasebo pasien dengan defisiensi AAT parah (fenotip ZZ) memang
menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kehilangan dan kerusakan jaringan paru-paru
yang diukur dengan scan tomografi terkomputasi pada pasien yang menerima terapi
augmentasi. Ukuran fungsi paru dan kematian lainnya tidak dicatat.
 Rejimen dosis yang direkomendasikan untuk penggantian AAT adalah 60 mg / kg
diberikan intravena seminggu sekali pada tingkat 0,08 mL / kg per menit, disesuaikan dengan
toleransi pasien. Diperkirakan bahwa bentuk terapi augmentasi ini akan menelan biaya lebih
dari $ 54.000 setiap tahun. 123 Dengan tidak adanya perawatan alternatif, sulit untuk menilai
efektivitas biaya dengan menggunakan kriteria konvensional. Ada masalah berulang dengan
pasokan terapi penggantian biologis ini (berasal dari donor darah dikumpulkan) terkait
dengan kesulitan produksi dan masalah kontaminasi. Saat ini, ada tiga produk yang tersedia
(Prolastin [Bayer], Aralast [Baxter], dan Zemaira [ZLB Behring]), yang seharusnya
meminimalkan masalah ini di masa mendatang. Penelitian pengembangan obat berlanjut di
bidang produk rekombinan dan terapi inhalasi.
Keamanan terapi penggantian AAT baru-baru ini dievaluasi dalam dua studi
observasional besar. Dalam studi terbaru, 174 pasien (n = 747) melaporkan 720 efek
samping, diklasifikasikan sebagai parah pada 8,8% kasus dan sedang pada 72,4% kasus.124
Keluhan umum termasuk sakit kepala, pusing, mual, dispnea, dan demam. Tingkat
keseluruhan dari efek samping adalah rendah (mis., Dua peristiwa selama 5 tahun).
PENGOBATANEksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronik
■ HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan terapi untuk pasien yang mengalami eksaserbasi.
COPD adalah (a) pencegahan rawat inap atau pengurangan tinggal di rumah sakit, (b)
pencegahan kegagalan pernapasan akut dan kematian, dan (c) resolusi gejala eksaserbasi dan
kembali ke status klinis awal dan kualitas hidup. Eksaserbasi akut dapat berkisar dari ringan
hingga berat. Faktor-faktor yang mempengaruhi keparahan, dan selanjutnya tingkat
perawatan yang diperlukan, termasuk keparahan keterbatasan aliran udara, adanya
komorbiditas dan riwayat eksaserbasi sebelumnya. Tabel 29-12 mencakup faktor-faktor yang
memerlukan perawatan di rumah sakit. Tabel 29-13 merangkum berbagai opsi terapi untuk
manajemen eksaserbasi. Farmakoterapi terdiri dari intensifikasi terapi bronkodilator dan
kortikosteroid sistemik jangka pendek. Terapi antimikroba diindikasikan dengan adanya
gejala yang dipilih. Karena frekuensi dan tingkat keparahan eksaserba berhubungan erat
dengan status kesehatan keseluruhan setiap pasien, semua pasien harus menerima perawatan
kronis yang optimal, termasuk penghentian merokok, terapi farmakologis yang tepat, dan
terapi pencegahan seperti vaksinasi.
Tabel 29-12
Faktor-Faktor Yang Mendukung Rawat Inap Untuk
Perawatan Eksaserbasi PPOK
 Adanya komordibitas risiko tinggi (mis, pneumonia, aritmia,
jantung kongestif, diabetes, gagal ginjal atau hati)
Respons suboptimal terhadap manajemen rawat jalan
Ditandai memburuknya dispnea
Ketidakmampuan untuk makan atau tidur
Memburuknya hipoksemia atau hiperkapnia
Perubahan status mental
Kurangnya dukungan rumah untuk perawatan
Diagnosis yang tidak pasti
■ TERAPI NONFARMAKOLOGI
Terapi Oksigen Terkendali Terapi oksigen harus dipertimbangkan untuk setiap pasien
dengan hipoksemia selama eksaserbasi. Perhatian harus digunakan, karena banyak pasien
dengan COPD mengandalkan hipoksemia ringan untuk memicu dorongan mereka untuk
bernafas. Pada orang normal dan sehat, dorongan untuk bernapas dipicu oleh akumulasi
karbon dioksida. Pada pasien-pasien dengan COPD yang menahan karbon dioksida sebagai
hasil dari perkembangan penyakit mereka, hipoksemia daripada hiperkapnia menjadi pemicu
utama untuk dorongan pernapasan mereka. Pemberian oksigen yang terlalu agresif kepada
pasien dengan hiperkapnia kronis dapat menyebabkan depresi pernapasan dan gagal napas.
Terapi oksigen harus digunakan untuk mencapai PaO2 lebih besar dari 60 mm Hg atau
saturasi oksigen lebih dari 90%. Namun, ABG harus diperoleh setelah inisiasi oksigen untuk
memantau retensi karbon dioksida karena hipoventilasi.
Ventilasi Mekanik Noninvasif
Opsi Terapi Untuk Eksaserbasi Akut dari Penyakit
PPOK
Terapi Rekomendasi
Antibiotik Direkomendasikan jika dua
atau lebih dari yang berikut:
-Dispnea meningkat
-Peningkatan produksi dahak
-Peningkatan purulensi
dahak
Kortikosteroid Terapi oral atau intravena
dapat digunakan. Jik
intravena digunakan, harus
diubah menjadi oral setelah
perbaikan dalam pulmon.
Jika dilanjutkan 14 hari,
maka dosis harus dikurangi
untuk menghindari poros
penekanan hipotalamus-
hipofisis-adrenal
 Bronkodilator
Controlled Oksigen
Ventilasi Noninvasive
Inhaler serbuk kering yang
sama efektifnya terhadap
nebulisasi beta agonis
mukosilar. Agonis beta
jangka panjang tidak boleh
digunakan untuk meredakan
gejala dengan cepat atau
sesuai kebutuhan
Titrasi oksigen hingga
saturasi oksigen yang
diinginkan (>90%). Terapi :
Pantau gas darah arteri
untuk perkembangan
hiperkapnia
Pertimbangkan untuk pasien
dengan gagal napas akut,
asidosis, henti pernapasan
atau ketidakstabilan
kardiovaskular

Ventilasi tekanan positif noninvasif (NPPV) memberikan dukungan ventilasi dengan

oksigen dan aliran udara bertekanan menggunakan masker wajah atau hidung dengan segel
ketat tetapi tanpa intubasi endotrakeal. Sejumlah percobaan telah melaporkan manfaat NPPV
pada pasien dengan gagal napas akut yang disebabkan oleh eksaserbasi PPOK. Dalam satu
metaanalisis dari delapan studi, NPPV dikaitkan dengan mortalitas yang lebih rendah, tingkat
intubasi yang lebih rendah, rawat inap yang lebih pendek, dan peningkatan pH serum yang
lebih besar dalam 1 jam bila dibandingkan dengan pengobatan dengan perawatan biasa
saja.125 Manfaat yang terlihat dengan NPPV umumnya dapat dikaitkan untuk pengurangan
komplikasi yang sering timbul dengan ventilasi mekanik invasif. Tidak semua pasien dengan
eksaserbasi PPOK adalah kandidat yang tepat untuk NPPV. Pasien dengan status mental yang
berubah mungkin tidak dapat melindungi jalan napas mereka dan dengan demikian mungkin
berisiko lebih tinggi untuk aspirasi. Pasien dengan asidosis berat (pH <7,25), henti
pernapasan, atau ketidakstabilan kardiovaskular tidak boleh dipertimbangkan untuk NPPV.
Pasien yang gagal dalam percobaan NPPV atau kandidat yang dianggap buruk dapat
dipertimbangkan untuk intubasi dan ventilasi mekanik.
■ TERAPI FARMAKOLOGI
Bronkodilator
Selama eksaserbasi, intensifikasi rejimen bronkodilator sering digunakan. Dosis dan
frekuensi bronkodilator ditingkatkan untuk memberikan bantuan gejala. Agonis β2 kerja
pendek lebih disukai karena onset aksi yang cepat. Agen antikolinergik dapat ditambahkan
jika gejalanya menetap meskipun dosis agonis β2 meningkat. Bahkan, kombinasi agen ini
sering digunakan, meskipun data kurang tentang manfaat dibandingkan dosis yang lebih
tinggi dari satu agen. Bronkodilator dapat diberikan melalui MDI atau nebulisasi dengan
kemanjuran yang sama. Nebulisasi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan dispnea berat
yang tidak dapat menahan napas setelah digerakkan MDI. Bukti klinis yang mendukung
penggunaan theophilin selama eksaserbasi masih kurang, dan dengan demikian theophilin
umumnya harus dihindari. Namun, penambahan salah satu agen ini dapat dipertimbangkan
untuk pasien yang tidak menanggapi terapi lain. Risiko efek samping seperti aritmia jantung
harus dipertimbangkan dan kadar serum dipantau secara ketat.
Kortikosteroid
Sampai saat ini, literatur yang mendukung penggunaan kortikosteroid dalam eksaserbasi akut
PPOK jarang terjadi. Namun, sejak 1996, lima penelitian telah dilakukan yang
mendokumentasikan nilai kortikosteroid sistemik dalam eksaserbasi PPOK.126–130
Kortikosteroid Sistemik dalam uji coba Eksaserbasi Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(SCCOPE) mengevaluasi tiga kelompok pasien yang dirawat di rumah sakit untuk
eksaserbasi COPD.126 Kelompok pertama menerima kursus 8 minggu kortikosteroid yang
diberikan sebagai metilprednisolon 125 mg intravena setiap 6 jam selama 72 jam, diikuti oleh
prednison oral sekali sehari (60 mg pada hari 4 sampai 7; 40 mg pada hari 8 hingga 11; 20
mg pada hari 12 hingga 43; 10 mg pada hari 44 hingga 50, dan 5 mg pada hari 51 hingga 57).
Kelompok kedua menerima kursus 2 minggu yang diberikan sebagai metilprednisolon 125
mg intravena setiap 6 jam selama 72 jam, diikuti oleh prednison oral (60 mg pada hari 5
hingga 7; 40 mg pada hari 8 hingga 11; dan 20 mg pada hari ke 12 melalui 15) dan plasebo
pada hari 16 hingga 57. Kelompok ketiga menerima plasebo selama 57 hari studi. Tingkat
kegagalan pengobatan dan perawatan di rumah sakit secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok plasebo dibandingkan pada kelompok perlakuan pada 30 dan 90 hari. Kelompok
yang diacak untuk pengobatan kortikosteroid juga memiliki lama tinggal di rumah sakit yang
secara signifikan lebih pendek daripada kelompok plasebo. Rejimen 8 minggu tidak
ditemukan lebih unggul daripada rejimen 2 minggu. Manfaat pengobatan yang signifikan
tidak lagi terbukti pada 6 bulan. Davies et al.127 mengevaluasi penggunaan oral
kortikosteroid pada pasien rawat inap dengan eksaserbasi PPOK akut. Pasien menerima
prednisolon oral 30 mg / hari atau plasebo selama 14 hari. Pasien yang diobati dengan
kortikosteroid memiliki peningkatan FEV1 yang secara signifikan lebih cepat dan tinggal di
rumah sakit yang lebih pendek daripada pasien yang menerima plasebo. Tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok pada follow-up 6 minggu. Secara total, hasil dari percobaan
ini menunjukkan bahwa pasien dengan eksaserbasi akut PPOK harus menerima
kortikosteroid oral intravena atau oral. Namun, karena variabilitas yang besar dalam rentang
dosis, dosis optimal dan durasi pengobatan kortikosteroid tidak diketahui. Tampaknya kursus
singkat (9 hingga 14 hari) sama efektifnya dengan kursus yang lebih lama dan memiliki
risiko yang lebih rendah terkait efek samping karena lebih sedikit waktu paparan. Beberapa
uji coba menggunakan steroid dosis awal yang tinggi sebelum mengurangi dosis
pemeliharaan yang lebih rendah. Efek buruk seperti hiperglikemia, insomnia, dan halusinasi
dapat terjadi pada dosis yang lebih tinggi. Tergantung pada status klinis pasien, pengobatan
dapat dimulai dengan dosis yang lebih rendah atau dikurangi secara lebih cepat jika efek ini
terjadi. Tampaknya rejimen prednison 40 mg oral setiap hari (atau setara) selama 10 hingga
14 hari dapat efektif untuk sebagian besar pasien.131 Jika pengobatan steroid dilanjutkan
selama lebih dari 2 minggu, jadwal oral yang runcing harus digunakan untuk menghindari
tanda-tanda penindasan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal.
Terapi Antimikroba
Sebagian besar eksaserbasi PPOK akut diduga disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri.
Namun, sebanyak 30% dari eksaserbasi disebabkan oleh faktor-faktor yang tidak diketahui.1
Sebuah meta-analisis dari sembilan studi yang mengevaluasi efektivitas antibiotik dalam
mengobati eksaserbasi PPOK menentukan bahwa pasien yang menerima antibiotik memiliki
peningkatan yang lebih besar dalam laju aliran ekspirasi puncak daripada mereka yang
tidak.132 Meta analisis ini menyimpulkan bahwa antibiotik adalah yang paling bermanfaat
dan harus dimulai jika setidaknya ada dua dari tiga gejala berikut: peningkatan dispnea,
peningkatan volume sputum, dan peningkatan purulensi sputum. Kegunaan pewarnaan Gram
sputum dan kultur dipertanyakan karena beberapa pasien memiliki kolonisasi bakteri kronis
pada pohon bronkial di antara eksaserbasi. Munculnya organisme yang resistan terhadap obat
telah mengamanatkan bahwa rejimen antibiotik dipilih secara bijaksana. Pemilihan terapi
antimikroba empiris harus didasarkan pada organisme yang paling mungkin dianggap
bertanggung jawab atas infeksi berdasarkan pada profil individu pasien. Organisme yang
paling umum untuk setiap eksaserbasi akut PPOK adalah Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, dan Haemophilus parainfluenzae. Bakteri yang lebih
ganas dapat hadir pada pasien dengan eksaserbasi akut PPOK yang lebih rumit, termasuk
pneumokokus yang resistan terhadap obat, H. influenzae dan M. catarrhalis penghasil β-
laktamase, dan organisme gram negatif enterik, termasuk Pseudomonas aeruginosa. Tabel
29–14 merangkum terapi antimikroba yang direkomendasikan untuk eksaserbasi COPD dan
organisme yang paling umum berdasarkan presentasi pasien.133 Terapi dengan antibiotik
umumnya harus dilanjutkan setidaknya 7 sampai 10 hari. Studi mengevaluasi kursus
perawatan yang lebih pendek (biasanya 5 hari) dengan fluoroquinolones, sefalosporin
generasi kedua dan ketiga, dan antimikroba makrolida telah menunjukkan kemanjuran yang
sebanding dengan rejimen pengobatan yang lebih lama.134 Jika pasien memburuk atau tidak
membaik seperti yang diharapkan, rawat inap mungkin dilakukan. perlu, dan upaya yang
lebih agresif harus dilakukan untuk mengidentifikasi patogen potensial yang bertanggung
jawab atas eksaserbasi.
■ KOMPLIKASI
Cor Pulmonale
Cor pulmonale adalah gagal jantung sisi kanan akibat hipertensi pulmonal. Terapi oksigen
jangka panjang dan diuretik telah menjadi terapi andalan untuk cor pulmonale. Meningkatkan
PaO2 di atas 60 mm Hg dengan terapi oksigen tambahan mengurangi hipertensi paru dan
dengan demikian mengurangi kekuatan terhadap mana ventrikel kanan harus bekerja.
Meskipun diuretik dapat membantu mengurangi kelebihan cairan, hati-hati harus digunakan
karena pasien dengan gagal jantung sisi kanan yang signifikan sangat tergantung pada
preload untuk curah jantung. Akibatnya, keputusan untuk menggunakan diuretik harus
didasarkan pada rasio risiko terhadap manfaat. Digitalis glikosida tidak memiliki peran dalam
pengobatan cor pulmonale. Agen farmakologis lain yang telah diselidiki untuk mengobati cor
pulmonale termasuk hidralazin, penghambat saluran kalsium, penghambat enzim pengonversi
angiotensin, dan antagonis angiotensin II. Namun, ada bukti yang tidak cukup untuk
menawarkan pedoman untuk peran agen ini pada pasien PPOK dengan cor pulmonale.
Polisitemia
Polisitemia sekunder akibat hipoksemia kronis pada pasien PPOK dapat ditingkatkan dengan
terapi oksigen atau proses mengeluarkan darah secara berkala jika terapi oksigen saja tidak
cukup. Terapi oksigen berkelanjutan diperlihatkan oleh Kelompok Uji Coba Terapi Oksigen
Nokturnal untuk mengurangi nilai hematokrit pada pasien yang dirawat.31 Flebotomi akut
diindikasikan jika hematokrit di atas 55% hingga 60% dan pasien mengalami efek sistem
saraf pusat yang menyarankan sludging dari darah tinggi. viskositas. Oksigen jangka panjang
kemudian dapat digunakan untuk mempertahankan hematokrit yang lebih rendah.
■ PERTIMBANGAN FARMASI LAINNYA
Sejumlah perawatan lain telah dieksplorasi selama bertahun-tahun. Di antara terapi-terapi ini,
ada bukti yang cukup untuk menjamin penggunaannya, atau terbukti tidak bermanfaat dalam
manajemen COPD. Ringkasan singkat diberikan karena dokter mungkin akan menemui
pasien yang menerima atau menanyakan tentang perawatan ini.
Agen Antimikroba Supresif
Karena pasien COPD sering dijajah dengan bakteri dan mengalami eksaserbasi berulang dari
kondisi mereka, praktik yang umum digunakan di masa lalu adalah penggunaan terapi
antimikroba dosis rendah sebagai pencegahan atau profilaksis terhadap eksaserbasi akut ini.
Namun, studi klinis selama 40 tahun terakhir telah gagal menunjukkan manfaat dari praktik
ini.1 Peran terapi antimikroba terbatas pada eksaserbasi akut COPD yang memenuhi kriteria
spesifik.
Ekspektoran dan Mucolytics
Asupan air yang memadai umumnya dapat diterima untuk mempertahankan hidrasi dan
membantu menghilangkan bagian saluran napas. Selain itu, penggunaan reguler mukolitik
atau ekspektoran untuk pasien PPOK tidak terbukti manfaatnya.135 Ini termasuk penggunaan
larutan jenuh kalium iodida, amonium klorida, asetilsistein, dan guaifenesin. Pada tahun
2007, FDA mengumumkan niatnya untuk mengambil tindakan terhadap beberapa perusahaan
yang memasarkan formulasi guaifenesin yang tidak disetujui waktunya. Dua formulasi
disetujui oleh FDA (Humibid dan Mucinex); Namun, data kurang menguntungkan.
Narkotika
Opioid sistemik (oral dan parenteral), terutama morfin, dapat meredakan dispnea pada pasien
dengan COPD stadium akhir. Terapi nebula kadang-kadang digunakan dalam praktik klinis
meskipun data tentang manfaat klinis kurang.136 Opioid harus digunakan dengan hati-hati,
jika sama sekali, untuk menghindari efek buruk pada dorongan ventilasi.
Stimulan Pernafasan
Tidak ada peran stimulan pernapasan dalam penatalaksanaan PPOK jangka panjang.1 Agen
yang telah menunjukkan beberapa kegunaan dalam pengaturan akut termasuk almitrine dan
doxapram. Namun, amiltrine hanya tersedia di Eropa, dan kegunaannya dibatasi oleh
neurotoksisitas. Doxapram hanya tersedia untuk penggunaan intravena dan mungkin tidak
lebih baik dari NPPV intermiten.
■ INTERVENSI BEDAH
Berbagai opsi bedah telah digunakan dalam manajemen COPD. Ini termasuk bullectomy,
operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS), dan transplantasi paru-paru. Bullectomy
telah dilakukan selama bertahun-tahun dan mungkin bermanfaat ketika bula besar (> 1 cm)
dicatat pada pemindaian tomografi terkomputasi. Kehadiran bula dapat berkontribusi pada
keluhan dispnea dan pengangkatannya dapat meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi
gejala, meskipun tidak ada bukti manfaat kematian. Karena prevalensi COPD, itu adalah
indikasi paling sering untuk transplantasi paru-paru. Intervensi dipertimbangkan ketika
perkiraan kelangsungan hidup kurang dari 2 tahun, FEV1 <25% diprediksi, dan hipoksemia,
hiperkapnia, dan hipertensi pulmonal terjadi walaupun ada manajemen medis.2 Pengalaman
sampai saat ini menunjukkan kelangsungan hidup 2 tahun dari 65% menjadi 90%, dan 5
-Tahan hidup 41% hingga 53%. Percobaan terbaru telah mengevaluasi efek LVRS bilateral
untuk manajemen COPD parah. Percobaan jangka pendek membandingkan efek rehabilitasi
paru ditambah LVRS dengan rehabilitasi paru saja melaporkan bahwa kombinasi perawatan
menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam fungsi paru-paru, pertukaran gas, dan
kualitas hidup pada 3 bulan. Hanya baru-baru ini saja data yang mengevaluasi efek jangka
panjang dari LVRS dibandingkan dengan rehabilitasi paru telah dipublikasikan. Trial
Pengobatan Emfisema Nasional, sebuah percobaan prospektif acak yang mengevaluasi efek
jangka panjang dari LVRS plus rehabilitasi paru dibandingkan dengan rehabilitasi paru saja,
diikuti 1.218 pasien selama 3 tahun.137 Titik akhir utama penelitian ini adalah mortalitas dan
kapasitas latihan maksimal 2 tahun setelah pengacakan. Titik akhir sekunder termasuk fungsi
paru, jarak berjalan dalam 6 menit, dan pengukuran kualitas hidup. Pada analisis sementara,
pasien dengan FEV1 kurang dari 20% dari yang diprediksi atau kapasitas difusi karbon
monoksida kurang dari 20% dari yang diprediksi tercatat berisiko tinggi meninggal setelah
operasi dan kemudian dikeluarkan dari penelitian. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada
manfaat kematian dengan LVRS dibandingkan dengan rehabilitasi paru saja. Pasien yang
menjalani operasi telah meningkatkan kapasitas olahraga, fungsi paru-paru, dan kualitas
hidup pada 2 tahun, tetapi pasien ini juga memiliki risiko lebih tinggi untuk morbiditas dan
mortalitas jangka pendek yang terkait dengan operasi. Analisis subkelompok penelitian
mencatat bahwa pasien dengan emfisema lobus atas dominan dan kapasitas olahraga rendah
yang menjalani operasi memiliki tingkat kematian yang lebih rendah pada 2 tahun
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan terapi medis saja. Karena biaya dan risiko
yang terkait dengan LVRS, lebih banyak penelitian diperlukan untuk lebih menentukan
kandidat bedah yang ideal dan mengidentifikasi subkelompok pasien yang akan mendapat
manfaat paling banyak dari operasi.
■ TAMBAHAN MAKANAN
Ada peningkatan minat dalam peran antioksidan, termasuk vitamin E dan C dan β-karoten,
dalam mengurangi frekuensi eksaserbasi. Didalilkan bahwa mereka mungkin bermanfaat
dalam COPD sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara oksidan dan antioksidan yang
telah dipertimbangkan dalam patogenesis penyakit paru-paru yang disebabkan oleh merokok.
Namun, tidak ada bukti yang baik bahwa terapi antioksidan meningkatkan gejala PPOK atau
memperlambat perkembangan penyakit.
■ TERAPI INVESTIGASI
Berdasarkan pengetahuan tentang pentingnya peradangan neutrofilik pada PPOK dan potensi
manfaat terapi dari penghambatan aktivitas neutrofil, sejumlah senyawa antiinflamasi sedang
dieksplorasi. Secara khusus, agen yang menghambat leukotriene B4, neutrofil elastase, dan
fosfodiesterase saat ini sedang dievaluasi. Sampai saat ini, penelitian yang mengevaluasi
terapi leukotrienemodifying telah mengecewakan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi manfaat klinis dari inhibitor tersebut pada pasien dengan COPD.
Phosphodiesterase-4 adalah fosfodiesterase utama yang ditemukan dalam sel-sel otot polos
jalan napas dan sel-sel inflamasi dan bertanggung jawab untuk merendahkan siklik adenosin
monofosfat siklik. Penghambatan fosfodiesterase-4 menghasilkan relaksasi sel-sel otot polos
jalan napas dan penurunan aktivitas sel-sel inflamasi dan mediator seperti tumor necrosis
factor-α dan interleukin-8. Dua inhibitor fosfodiesterase-4 telah mencapai uji klinis —
cilomilast dan roflumilast. Cilomilast telah dievaluasi dalam beberapa percobaan pada
manusia dan telah terbukti meningkatkan aliran udara ekspirasi yang diukur dengan FEV1
pada pasien dengan COPD ketika diberikan dengan dosis 15 mg dua kali sehari selama 6
minggu. Sampai saat ini, hasil uji klinis yang menyelidiki agen-agen ini sederhana. Studi di
masa depan dari agen ini harus mengevaluasi efek pada hasil klinis lain seperti status
kesehatan, frekuensi eksaserbasi, dan perkembangan penyakit. Neutrofil elastase terlibat
dalam induksi penyakit bronkial, menyebabkan perubahan struktural pada paru-paru,
gangguan pembersihan mukosiliar, dan gangguan pertahanan inang. Inhibitor protease, yaitu
inhibitor neutrofil elastase, sedang diselidiki saat ini untuk pengobatan COPD. Hasilnya
mengecewakan dalam mengevaluasi manfaat infliximab, penghambat faktor nekrosis tumor-
a, dalam mengobati COPD. Sebanyak 234 pasien dengan COPD sedang hingga berat
menerima infliximab 3 mg / kg atau 5 mg / kg, atau plasebo pada awal, 2, 6, 12, 18, dan 24
minggu. Subjek menyelesaikan kuesioner kualitas hidup (Kuesioner Pernafasan Kronis)
selama pengobatan dan hingga 44 minggu. Tidak ada perbedaan pada Kuesioner Pernafasan
Kronis, atau pada titik akhir sekunder, termasuk fungsi paru-paru, kapasitas olahraga, atau
tingkat eksaserbasi. Tingkat penghentian sebagai akibat dari efek samping yang tinggi (20%
hingga 27%) pada kelompok pengobatan aktif.
PERTIMBANGAN FARMAKONEKONOMI
Keseluruhan biaya terapi merupakan pertimbangan penting dalam praktik medis
kontemporer. Analisis biaya yang bermakna melampaui biaya pengobatan itu sendiri dan
menggabungkan dampak dari agen terapeutik yang diberikan pada biaya perawatan kesehatan
secara keseluruhan. Karena relatif kurangnya manfaat di antara ukuran hasil obyektif dalam
uji klinis COPD, studi pharmacoeconomic dapat berguna dalam pengambilan keputusan
tentang opsi farmakoterapi. Analisis farmakoekonomi pada COPD, meskipun terbatas,
tersedia mengenai penggunaan antibiotik pada eksaserbasi akut dan beberapa terapi untuk
manajemen COPD stabil kronis. Biaya pengelolaan eksaserbasi akut PPOK dalam pengaturan
rawat jalan dievaluasi pada lebih dari 2.400 pasien. Subjek diikuti selama 1 bulan setelah
diagnosis eksaserbasi. Tingkat kekambuhan keseluruhan adalah 21%, dengan 31% dan 16%
dari subyek yang membutuhkan perawatan di gawat darurat dan rumah sakit, masing-masing.
Biaya keseluruhan untuk perawatan eksaserbasi rata-rata $ 159, dengan 58% dikaitkan
dengan rawat inap.139 Para penulis ini menyimpulkan bahwa penghematan biaya yang
signifikan akan dihasilkan dari peningkatan manajemen rawat jalan sukses eksaserbasi akut.
Grossman et al. melakukan percobaan yang menyelidiki penggunaan terapi antimikroba
agresif (ciprofloxacin), membandingkannya dengan terapi antibiotik biasa (didefinisikan
sebagai nonquinolone) dalam pengobatan eksaserbasi akut PPOK.140 Secara keseluruhan,
hasilnya menunjukkan tidak ada preferensi untuk kedua kelompok pengobatan. Namun, pada
pasien yang dikategorikan sebagai risiko tinggi (penyakit paru-paru parah yang mendasari,
lebih dari empat eksaserbasi per tahun, durasi bronkitis lebih dari 10 tahun, lansia, penyakit
komorbid yang signifikan), penggunaan terapi antibiotik agresif dikaitkan dengan
peningkatan hasil klinis , kualitas hidup yang lebih tinggi, dan biaya yang lebih sedikit. Hasil
penelitian ini konsisten dengan Tabel 29-14, yang menunjukkan bahwa pasien yang berisiko
lebih tinggi cenderung memiliki jenis organisme yang lebih resisten dan karenanya
memerlukan pengobatan antimikroba yang lebih agresif. Friedman et al. melakukan evaluasi
pharmacoeconomic post hoc dari dua multicenter, uji coba secara acak membandingkan
kombinasi ipratropium dan albuterol dengan kedua obat yang digunakan sebagai
monoterapi.141 Pasien yang menerima kombinasi ipratropium dan albuterol memiliki tingkat
eksaserbasi yang lebih rendah, biaya perawatan keseluruhan yang lebih rendah, dan
peningkatan biaya -Efektivitas dibandingkan dengan obat yang digunakan saja. Dengan
diperkenalkannya terapi bronkodilat baru, dan tanpa keunggulan yang jelas dari satu kelas
agen di atas yang lain, analisis pharmacoeconomic mungkin berguna bagi dokter dalam
menentukan terapi yang paling tepat untuk pasien mereka. Pedoman internasional
merekomendasikan terapi bronkodilator long-acting pada pasien dengan penyakit sedang
hingga sangat parah, atau yang ketika gejalanya tidak ditangani dengan agen aksi pendek atau
sesuai kebutuhan terapi. Ketika respons terhadap bronkodilator jangka panjang tunggal tidak
optimal, pedoman merekomendasikan penggunaan kombinasi. Namun, data saat ini kurang
tentang manfaat terapi kombinasi bronkodilator jangka panjang dan pendekatan ini dikaitkan
dengan biaya yang besar.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Untuk mengevaluasi hasil terapi PPOK secara efektif, praktisi harus terlebih dahulu
melukiskan antara COPD stabil kronis dan eksaserbasi akut. Pada COPD stabil kronis, tes
fungsi paru harus dinilai secara berkala dan dengan penambahan terapi apa pun, perubahan
dosis, atau penghapusan terapi. Karena perbaikan objektif seringkali minimal, penilaian
subyektif penting. Parameter hasil lainnya biasanya dievaluasi, termasuk skor dispnea,
penilaian kualitas hidup, dan tingkat eksaserbasi, termasuk kunjungan ke departemen gawat
darurat atau rawat inap. Pada eksaserbasi akut COPD, jumlah sel darah putih, tanda vital,
radiografi dada, dan perubahan frekuensi dispnea, volume sputum, dan purulensi sputum
harus dinilai pada onset dan selama perawatan eksaserbasi. Pada eksaserbasi yang lebih
parah, ABG dan saturasi oksigen juga harus dipantau. Seperti halnya terapi obat, kepatuhan
pasien terhadap rejimen terapi, efek samping, interaksi obat yang potensial, dan ukuran
subjektif dari kualitas hidup juga harus dievaluasi.
PERAWATAN AKHIR HIDUP
Berdasarkan perjalanan alami COPD, ditandai dengan penurunan progresif fungsi paru-paru,
dan pengembangan komplikasi, pertimbangan harus diberikan pada keputusan akhir
kehidupan dan arahan lanjutan.142 Faktor-faktor yang terkait dengan mortalitas yang
diharapkan dalam 1 tahun telah diidentifikasi dan termasuk usia yang lebih tua, diagnosis
depresi, penurunan status kesehatan secara keseluruhan, hiperkapnia, FEV1 yang kurang dari
30% diprediksi, kemampuan berjalan hanya beberapa langkah tanpa istirahat, lebih dari satu
muncul rawat inap dalam setahun terakhir, dan adanya komorbiditas, termasuk gagal jantung
kongestif. Strategi yang efektif untuk membahas akhir hidup.
SINGKATAN
AAT: α1-antitrypsin
BMI: indeks massa tubuh
COPD: penyakit paru obstruktif kronik
DPI: inhaler serbuk kering
FEV1: volume ekspirasi paksa di detik pertama ekspirasi
FVC: kapasitas vital yang dipaksakan
GOLD: Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik
LVRS: operasi pengurangan volume paru-paru
MDI: inhaler dosis terukur
NPPV: ventilasi tekanan positif noninvasif
PaO2: tekanan yang diberikan oleh gas oksigen dalam darah arteri
PaCO2: tekanan yang diberikan oleh gas karbon dioksida dalam darah arteri