 DEFINISI

1. Mual dan / atau muntah dapat menjadi bagian dari gejala kompleks untuk
berbagai proses pencernaan, kardiovaskular, infeksi, neurologis, metabolisme,
atau psikogenik.
2. Mual atau muntah dapat disebabkan oleh berbagai obat atau agen berbahaya
lainnya.
3. Tujuan keseluruhan dari perawatan harus untuk mencegah atau
menghilangkan mual dan muntah terlepas dari etiologi.
4. Pilihan pengobatan untuk mual dan muntah termasuk obat dan modalitas
nondrug seperti relaksasi, biofeedback, dan mandiri hipnose.
5. Tujuan utama dengan mual dan kemoterapi muntah (CINV) adalah untuk
mencegah mual dan / atau muntah.
6. Optimal kontrol mual dan muntah akut berdampak positif pada menghentikan
dan mengendalikan mual yang tertunda dan antisipatif dan muntah.
7. Risiko emetik dari rejimen kemoterapi adalah faktor utama yang perlu
dipertimbangkan ketika memilih antiemetik profilaksis untuk CINV.
8. Pasien yang berisiko tinggi muntah harus menerima antiemetik profilaksis
untuk mual dan muntah pasca operasi (PONV).
9. Pasien yang menerima paparan tunggal, terapi radiasi dosis tinggi ke perut
bagian atas atau menerima total atau iradiasi hemibody, harus menerima
antiemetik profilaksis untuk radiasi yang diinduksi mual dan muntah (RINV).
Mual dan muntah adalah keluhan umum di antara banyak individu dengan
gangguan gastrointestinal (GI). Namun, karena variabel etiologi dari masalah ini,
penatalaksanaan bisa sangat sederhana atau terperinci dan kompleks, pada
dasarnya tidak berbahaya atau terkait dengan terapi yang menimbulkan reaksi
merugikan. Bab ini memberikan ikhtisar tentang mual dan muntah, dua masalah
yang beragam. Mual biasanya didefinisikan sebagai kecenderungan untuk muntah
atau perasaan di tenggorokan atau daerah epigastrium yang memperingatkan
seseorang bahwa muntah akan segera terjadi. Muntah didefinisikan sebagai
pengusiran atau pengusiran isi lambung melalui mulut dan sering merupakan

1
peristiwa yang sangat kuat. Salah satu kondisi dapat terjadi secara sementara
tanpa tanda atau gejala terkait lainnya; Namun, kondisi ini juga mungkin hanya
bagian dari presentasi klinis yang lebih kompleks.
 ETIOLOGI
Mual dan muntah dapat dikaitkan dengan berbagai klinispresentasi. Selain
penyakit GI, salah satu atau keduanya dapat menyertai penyakit kardiovaskular,
infeksi, neurologis, atau metabolik proses. Mual dan muntah mungkin merupakan
fitur dari kondisi seperti itu sebagai kehamilan, atau dapat mengikuti prosedur
operasi atau administrasi obat-obatan tertentu, seperti yang digunakan dalam
kemoterapi kanker. Etiologi psikogenik dari gejala-gejala ini mungkin ada,
terutama pada wanita muda dengan gangguan emosional yang mendasarinya.
Etiologi antisipatif mungkin terlibat, seperti pada pasien yang memiliki
sebelumnya menerima kemoterapi sitotoksik. Tabel 37–1 daftar spesifik etiologi
yang terkait dengan mual dan muntah.
Selain mengidentifikasi kondisi yang terkait dengan mual dan muntah,
penting untuk mengatasi medis penyebab spesifik masalah. Misalnya, mual dan
muntah dapat terjadi pada banyak orang 70% pasien dengan infark miokard
inferior atau diabetes ketoasidosis. Delapan puluh persen hingga 90% pasien
dengan Addisonian krisis, pankreatitis akut, atau apendisitis akut dapat terjadi
mual dan muntah.
Etiologi mual dan muntah dapat bervariasi sesuai usia sabar. Misalnya,
muntah pada bayi baru lahir pada hari pertama kehidupan menunjukkan obstruksi
saluran pencernaan bagian atas atau peningkatan tekanan intrakranial. Penyakit
lain yang berhubungan dengan muntah di anak-anak termasuk stenosis pilorik,
ulkus duodenum, ulkus stres, insufisiensi adrenal, septikemia, dan penyakit
pankreas, hati, atau pohon empedu. Juga, kegagalan hepatoseluler terlihat pada
sindrom Reye dapat menyebabkan edema serebral yang mendalam diikuti oleh
emesis persisten. Etiologi umum muntah pada anak-anak adalah viral
gastroenteritis disebabkan oleh rotavirus. Muntah pada bayi dapat dikaitkan
dengan sesuatu yang sederhana seperti makan berlebih, makan cepat, tidak
memadai bersendawa, atau berbaring terlalu cepat setelah makan. Jenis-jenis

2
muntah ini biasanya mengindikasikan masalah kecil Risiko
TABEL 37-2 dan dapat diubah
Emetik Agendengan
Sitotoksik
mengubah pendekatan untuk memberi makan. Intravena
Risiko
Mual dan muntah yang diinduksi Emetik
oleh obat (Jika perhatianAgen
menjadi Sitotoksik
khusus, terutama
dengan meningkatnya jumlah pasien Tidak Ada Profilaksis
yang menerima pengobatan(dalam Urutan
sitotoksik. Abjad)
Sistem
Obat
klasifikasi empat tingkat mendefinisikan diberikan)
risiko emesis dengan agen Carmustine
sitotoksik tertentu
(Tabel 37-2). Meskipun beberapa agen Tinggi
mungkin(>memiliki
90%) risiko muntah
Cisplatin
yang lebih besar
daripada yang lain, kombinasi agen, dosis tinggi, pengaturan klinis,Siklofosfamid ≥1,500
kondisi psikologis,
mg / m2 atau rasa
pengalaman perawatan sebelumnya, dan stimulus penglihatan, penciuman,
DacarbazineDalam
yang tidak biasa dapat mengubah respons pasien terhadap pengobatan.

Daktinomisin
pengaturan ini, mual dan muntah mungkin tidak dapat dihindari dan beberapa pasien
mengalami masalah ini sehingga kemoterapi ditunda atau dihentikan. Selain risiko
Mechlorethamine
emetik berbagai rejimen sitotoksik, berbagai etiologi umum lainnya telah diusulkan
Streptozotocin
untuk pengembangan mual dan muntahSedang (30%kanker
pada pasien hingga(Tabel 37-3)
Carboplatin
.3,4.
90%) Sitarabin> 1 g / m2
TABEL 37-1 Etiologi
Siklofosfamid <1.500
Khusus Mual dan Muntah
mg / m2
Mekanisme pencernaan
Daunorubicin
Obstruksi mekanis
Doksorubisin
Obstruksi saluran keluar
Epirubisin
lambung
Metotreksat
Idarubicin
Obstruksi usus halus
Mitomisin
Ifosfamide
Gangguan pencernaan
Mitoxantrone
Irinotecan
fungsional
Paclitaxel
Oxaliplatin
Gastroparesis
Rendah (10% hingga Bortezomib
Dipetrexed
Dispepsia nonulcer 30%) Cetuximab
Topotecan
Pseudoobstruksi usus kronis
Sitarabin ≤1 g / m2
Trastuzumab
Sindrom iritasi usus
Minimal (<10%) Bevacizumab
Docetaxel
Gangguan pencernaan
Bleomycin
Etoposide
organik
Busulfan
Fluorouracil
Penyakit tukak lambung
2-Chlorodeoxyadenosine
Gemcitabine
Pankreatitis
Fludarabine
Pielonefritis
Rituximab
Vinblastine
3
Vincristine
Vinorelbine
Kolesistitis
Kolangitis
Hepatitis
Gastroenteritis akut
Virus
Bakteri
Penyakit kardiovaskular
Infark miokard akut
Gagal jantung kongestif
Ablasi frekuensi radio
Proses neurologis
Tekanan intrakranial
meningkat
Sakit kepala sebelah
Gangguan vestibular
Gangguan metabolism
Diabetes mellitus
(ketoasidosis diabetik)
Penyakit Addison
Penyakit ginjal (uremia)
Penyebab kejiwaan
Muntah psikogenik
Gangguan kecemasan
Anorexia nervosa
Penyebab yang disebabkan
oleh terapi
Kemoterapi sitotoksik
Terapi radiasi
Persiapan teofilin
Persiapan antikonvulsan
Persiapan digitalis
Opiat

4
Antibiotik
Penarikan obat
Opiat
Benzodiazepin
Penyebab lain-lain
Kehamilan
Bau berbahaya
Prosedur operasi
 PATOFISIOLOGI
Tiga fase emesis berturut-turut termasuk mual, muntah, dan muntah. Mual,
kebutuhan mendesak untuk muntah, dikaitkan dengan stasis lambung dan dapat
dianggap sebagai gejala yang terpisah dan tunggal. Retching adalah gerakan otot
perut dan dada yang bekerja sebelum muntah. Fase akhir emesis adalah muntah,
pengusiran paksa isi lambung yang disebabkan oleh retroperistalsis GI. Tindakan
muntah memerlukan kontraksi terkoordinasi dari otot-otot perut, pilorus, dan
antrum, peningkatan kardia lambung, penurunan tekanan sfingter esofagus bagian
bawah, dan dilatasi esofagus. Muntah tidak boleh disamakan dengan regurgitasi,
suatu tindakan di mana isi lambung atau esofagus naik ke faring karena perbedaan
tekanan yang disebabkan oleh, misalnya, sfingter esofagus bagian bawah yang
tidak kompeten. Menyertai gejala otonom pucat, takikardia, dan akun diaforesis
untuk banyak perasaan tertekan terkait dengan emesis.
Muntah dipicu oleh impuls aferen ke pusat muntah, inti sel dalam medula.
Impuls diterima dari pusat sensorik, seperti zona pemicu chemoreceptor (CTZ),
korteks serebral, dan aferen visceral dari faring dan saluran GI. Ketika
bersemangat, impuls aferen diintegrasikan oleh pusat muntah, menghasilkan
impuls eferen ke pusat air liur, pusat pernapasan, dan otot faring, GI, dan perut,
yang menyebabkan muntah.
CTZ, yang terletak di area postrema ventrikel keempat otak, adalah organ
kemosensor utama untuk emesis dan biasanya berhubungan dengan muntah yang
diinduksi secara kimia. Karena lokasinya, racun yang mengalir melalui darah dan
cairan serebrospinal memiliki akses mudah ke CTZ. Oleh karena itu, agen
sitotoksik terutama merangsang area ini daripada korteks serebral dan aferen

5
visceral. Demikian pula, muntah terkait kehamilan mungkin terjadi melalui
stimulasi CTZ.
Sejumlah reseptor neurotransmitter terletak di pusat muntah, CTZ, dan
saluran GI, termasuk kolinergik, histamin, dopaminergik, opiat, serotonergik,
neurokinin, dan reseptor benzodiazepine. Agen kemoterapi, metabolitnya, atau
senyawa emetik lainnya secara teoritis memicu proses emesis melalui stimulasi
satu atau lebih reseptor ini. Antiemetik yang efektif mampu memusuhi atau
memblokir reseptor emetogenik.
TABEL 37-3 Etiologi Nonchemotherapy dari Mual dan
Muntah pada Pasien Kanker
Kelainan cairan dan elektrolit
Hiperkalsemia
Penipisan volume
Keracunan air
Insufisiensi adrenokortikal
Diinduksi obat
Opiat
Antibiotik
Antijamur
Obstruksi saluran cerna
Tekanan intrakranial meningkat
Peritonitis
Metastasis
Otak
Meninges
Hati
Uremia
Infeksi (septikemia, lokal)
Terapi radiasi
PRESENTASI KLINIS
Karena tidak mungkin untuk membahas semua pengaturan klinis di mana
kehadiran mual dan muntah mungkin merupakan temuan yang relevan, proses ini
6
disajikan pada Tabel 37-4 karena dapat terjadi bersamaan, dan juga sebagai
sederhana atau kompleks dalam presentasi.
PENGOBATAN
Mual dan muntah
 HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan keseluruhan dari terapi antiemetik adalah untuk mencegah atau
menghilangkan mual dan muntah. Ini harus dicapai tanpa efek samping atau
dengan efek samping yang dapat diterima secara klinis. Meskipun tujuan ini dapat
dicapai dengan mudah pada pasien dengan mual dan muntah sederhana, pasien
dengan masalah yang lebih kompleks membutuhkan bantuan yang lebih besar.
Selain tujuan klinis ini, masalah biaya yang tepat harus dipertimbangkan, terutama
dalam pengelolaan mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi dan pasca
operasi.
TABEL 37-4 Presentasi Mual dan Muntah
Umum
Bergantung pada keparahan gejala, pasien dapat mengalami kesulitan ringan
hingga berat
Gejala
Sederhana: Membatasi diri, sembuh secara spontan dan hanya membutuhkan
terapi simtomatik
Kompleks: Tidak hilang setelah pemberian antiemetik; perburukan progresif
pasien sekunder akibat ketidakseimbangan cairan-elektrolit; biasanya
berhubungan dengan agen berbahaya atau kejadian psikogenik
Tanda-tanda
Sederhana: Pasien mengeluh mual atau tidak nyaman
Kompleks: Penurunan berat badan; demam; sakit perut
Tes laboratorium
Sederhana: Tidak ada
Kompleks: Konsentrasi elektrolit serum; evaluasi GI atas / bawah
Informasi lainnya
Input dan output cairan
Riwayat pengobatan

7
Riwayat terkini perubahan perilaku atau visual, sakit kepala, sakit, atau stres
Riwayat keluarga positif untuk muntah psikogenik
 PENDEKATAN UMUM UNTUK PERAWATAN
Pilihan pengobatan untuk mual dan muntah termasuk obat dan modalitas
nondrug. Perawatan mual dan muntah sangat bervariasi tergantung pada situasi
medis yang terkait. Meskipun sejumlah tindakan yang berpotensi efektif tersedia,
sebagian besar pasien menerima obat di beberapa titik dalam perawatan mereka.
Untuk mual dan muntah sederhana, pasien dapat memilih untuk tidak melakukan
apa-apa atau memilih dari berbagai obat yang tidak diresepkan. Ketika gejalanya
menjadi lebih buruk atau berhubungan dengan masalah medis yang lebih serius,
pasien lebih mungkin mendapatkan manfaat dari resep obat antiemetik. Ketika
diresepkan menurut informasi klinis yang dapat diandalkan, agen-agen ini sering
memberikan bantuan yang dapat diterima; Namun, beberapa pasien tidak akan
pernah benar-benar bebas dari gejala. Kurangnya bantuan ini paling
melumpuhkan ketika dikaitkan dengan masalah medis yang tidak terselesaikan
atau ketika terapi yang diperlukan untuk kondisi ini adalah penyebab mual atau
muntah, seperti dalam kasus pasien yang menerima kemoterapi dengan risiko
emetik sedang atau tinggi.
 MANAJEMEN NONFARMAKOLOGI
Penatalaksanaan mual dan muntah nonfarmakologis dapat mencakup
beragam perubahan pola makan, fisik, atau psikologis yang sesuai dengan etiologi
gejala. Untuk pasien dengan keluhan sederhana, mungkin akibat konsumsi
makanan atau minuman yang berlebihan atau tidak menyenangkan, penghindaran
atau moderasi dalam asupan makanan mungkin lebih disukai. Pasien yang
menderita gejala penyakit sistemik dapat meningkat secara dramatis ketika
kondisi yang mendasarinya membaik. Akhirnya, pasien yang mengalami gejala-
gejala ini dari perubahan labirin yang dihasilkan oleh gerakan dapat mengambil
manfaat dengan cepat dengan mengambil posisi fisik yang stabil.
Pasien kanker yang sedang menjalani kemoterapi dapat mengalami mual
dan / atau muntah walaupun menerima antiemetik profilaksis. Mual atau muntah
antisipatif jarang terjadi kecuali pasien sebelumnya pernah mengalami mual atau

8
muntah pasca perawatan, menunjukkan bahwa mekanisme untuk mual dan
muntah antisipatif adalah proses yang dipelajari yang melibatkan elemen
pengkondisian klasik. Model pengkondisian ini juga mungkin penting dalam
memahami perkembangan mual yang berhubungan dengan kehamilan. Intervensi
nonfarmakologis diklasifikasikan sebagai intervensi perilaku dan termasuk
relaksasi, biofeedback, self-hypnosis, gangguan kognitif, citra terpandu, dan
desensitisasi sistematis.
Manajemen muntah psikogenik sangat tergantung pada intervensi
psikologis. Namun, karena masalah yang mendasarinya sangat kompleks dan
terjalin dalam hubungan pribadi, terapi psikologis mungkin memerlukan
perawatan yang panjang dan mendalam. Terapi farmakologis hanya menawarkan
manfaat minimal pada pasien ini. Pembedahan, seperti gastroenterostomi, tidak
ada nilainya.
 TERAPI FARMAKOLOGI
Meskipun banyak pendekatan untuk pengobatan mual dan muntah telah
disarankan, obat antiemetik (tanpa resep dan resep) paling sering
direkomendasikan. Agen-agen ini mewakili berbagai kelas farmakologis dan
kimia, serta rejimen dosis dan rute pemberian. Dengan begitu banyak
kemungkinan perawatan yang tersedia, faktor-faktor yang memungkinkan dokter
untuk membedakan antara berbagai pilihan termasuk (a) dugaan etiologi gejala;
(B) frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan episode; (c) kemampuan pasien untuk
menggunakan obat oral, rektal, injeksi, atau transdermal; dan (d) keberhasilan
obat antiemetik sebelumnya. Tabel 37-5 memberikan informasi mengenai
persiapan antiemetik yang tersedia secara umum. Pengobatan mual dan muntah
sederhana biasanya membutuhkan terapi minimal. Untuk gejala-gejala ini, pasien
dapat memilih dari daftar panjang produk tanpa resep. Baik resep maupun tidak
Sediaan Antiemetik Umum dan Regimen Dosis Dewasa
Bentuk Dosis Regimen Dosis Bentuk Dosis / Ketersediaan
Antasida Dewasa Rute OTC
Antasida (berbagai) 15–30 mL setiap cair
2-4 jam prn

9
Antagonis Histamin
(H2) 200 mg dua kali Tab OTC
Cimetidine (Tagamet sehari
HB) Tab OTC
Famotidine (Pepcid 10 mg dua kali Tab OTC
AC) sehari Tab OTC
Nizatidine (Axid 75 mg dua kali
AR) sehari
Ranitidine (Zantac 75 mg dua kali
75) sehari
Agen antihistamin-
antikolinergik
Cyclizine (Marezine) 50 mg sebelum Tab OTC
keberangkatan;
dapat diulangi
dalam 4-6 jam prn
Dimenhydrinate 50 mg sebelum Tab, tab kunyah, OTC
(Dramamine) diterima; dapat tutup
diulangi dalam 4-6
Diphenhydramine jam prn Rx/OTC
(Benadryl) 25–50 mg setiap Tab, tutup, cairan
4-6 jam sebelum
melahirkan
10–50 mg setiap 2 IM, IV
Hydroxyzine hingga 4 jam prn Rx
(Vistaril, Atarax) 25–100 mg setiap IM (penggunaan
Meclizine (Bonine, 4-6 jam prn tanpa label) Rx/OTC
Antivert) 12,5–25 mg 1 jam Tab, tab
sebelum mengunyah
perjalanan; ulangi
Scopolamine setiap 12–24 jam Rx

10
(Transderm Scop) prn
Trimethobenzamide 1,5 mg setiap 72 Patch Rx
(Tigan) jam transdermal

300 mg tiga Cap

hingga empat kali
sehari IM, supp
200 mg tiga
hingga empat kali
sehari
Fenotiazin
Klorpromazin 10–25 mg setiap Tab, cairan Rx
(Thorazine) 4-6 jam prn
25–50 mg setiap IM, IV
4-6 jam sebelum
melahirkan
Prochlorperazine 5–10 mg tiga Tab, cairan
(Compazine) hingga empat kali
sehari prn IM Rx
5–10 mg setiap 3
hingga 4 jam prn IV Rx
2,5–10 mg setiap
3 hingga 4 jam prn Sup Rx
25 mg dua kali
Promethazine sehari prn Tab, cairan, IM, Rx
(Phenergan) 12,5–25 mg setiap IV, sup
Thiethylperazine 4-6 jam prn Rx
(Torecan) 10 mg satu hingga Tab, IM, IV
enam kali sehari
prn
Cannabinoid

11
Dronabinol 5–15 mg / m2 Cap Rx (C-III)
(Marinol)  setiap 2–4 jam
prn Cap Rx (C-II)
Nabilone (Cesamet) 1-2 mg dua kali
sehari
Butyrophenones
Haloperidol (Haldol) 1–5 mg setiap 12 Tab, cairan, IM, Rx
jam sebelum IV
Droperidol melahirkan Rx
(Inapsine)a 2,5 mg; tambahan IM, IV
1,25 mg dapat
diberikan
Benzodiazepin
Alprazolam (Xanax) 0,5–2 mg tiga kali Tab Rx (C-IV)
sehari sebelum
Lorazepam (Ativan) kemoterapi Tab Rx (C-IV)
0,5–2 mg pada
malam sebelum
dan pagi
kemoterapi
Agen lain-lain
Metoclopramide 20–40 mg tiga Tab Rx
(Reglan), untuk hingga empat kali
CINV tertunda sehari
obat resep yang berguna dalam pengobatan mual dan sederhana Muntah
biasanya efektif dalam jumlah kecil, jarang diberikan dosis. Efek samping dan
efek toksik dalam pengaturan ini juga biasanya minimal. Meskipun cocok untuk
mual dan muntah sesekali, agen nonresep sering diabaikan oleh pasien gejala
berlanjut atau menjadi semakin buruk. Sebagai pasien syarat waran, obat resep
dapat dipilih, baik sebagai terapi agen tunggal atau dalam kombinasi.
Pengelolaan mual dan muntah yang kompleks, misalnya, pada pasien yang
menerima kemoterapi sitotoksik, mungkin memerlukan terapi kombinasi. Dalam

12
rejimen kombinasi, tujuannya adalah untuk mencapai kontrol simtomatik melalui
pemberian agen dengan mekanisme kerja farmakologis yang berbeda.
 ANTASIDA
Pasien yang mengalami mual dan muntah sederhana dapat menggunakan
berbagai antasida. Dalam pengaturan ini, produk antasida nonprescription tunggal
atau kombinasi, terutama yang mengandung magnesium hidroksida, aluminium
hidroksida, dan / atau kalsium karbonat, dapat memberikan bantuan yang cukup,
terutama melalui netralisasi asam lambung.
Regimen antasid yang umum untuk menghilangkan akut atau intermiten
mual dan muntah meliputi satu atau lebih dosis 15 hingga 30 mL produk agen
tunggal atau banyak agen. Efek samping potensial dari antasida biasanya terkait
dengan keberadaan magnesium, aluminium atau garam kalsium. Secara khusus,
diare osmotik dari magnesium dan sembelit dari garam aluminium atau kalsium
mungkin berasal dari perhatian pada pasien, terutama yang mengobati sendiri
dengan tinggi atau dosis antasid yang sering diberikan. Namun secara umum,
kapan kadang-kadang digunakan untuk menghilangkan mual dan muntah episodik
akut, antasida tidak menghasilkan toksisitas serius.

 H2-RECEPTOR ANTAGONISTS
Pasien dapat menggunakan antagonis reseptor histamin2 dalam dosis
rendah mengelola mual dan muntah sederhana yang berhubungan dengan mulas
atau refluks gastroesofagus. Dosis individual simetidin 200 mg, famotidine 10
mg, nizatidine 75 mg, atau ranitidine 75 mg dapat digunakan untuk periode
singkat. Kecuali untuk interaksi obat yang potensial dengan simetidin, agen ini
menyebabkan beberapa efek samping ketika digunakan untuk menghilangkan
episodik.
 ANTIHISTAMINE–ANTICHOLINERGIC DRUGS
Obat antiemetik dari kategori antihistamin-antikolinergik tampaknya
mengganggu berbagai jalur aferen visceral yang merangsang mual dan muntah
dan mungkin sesuai dalam pengobatan mual dan muntah sederhana. Efek samping

13
yang terkait dengan penggunaan agen antihistamin-antikolinergik terutama
termasuk mengantuk, kebingungan, penglihatan kabur, mulut kering, dan retensi
urin, dan mungkin takikardia, terutama pada pasien usia lanjut. Juga, karena dosis
ditingkatkan atau lebih sering diberikan, pasien dengan glaukoma sudut sempit,
hiperplasia prostat, atau asm risiko komplikasi dari efek antikolinergik yang lebih
besar obat-obatan ini.
 FENOTHIAZIN
Fenotiazin telah menjadi antiemetik yang paling banyak diresepkan agen
dan muncul untuk memblokir reseptor dopamin, kemungkinan besar dalam CTZ.
Fenotiazin dipasarkan dalam berbagai bentuk sediaan, tidak ada yang tampak
lebih manjur daripada yang lain. Ini agen mungkin paling praktis untuk
pengobatan jangka panjang dan murah dibandingkan dengan obat baru.
Administrasi rektal adalah alternatif yang masuk akal pada pasien yang oral atau
parenteral administrasi tidak layak.
Fenotiazin paling berguna pada pasien dewasa dengan sederhana mual dan
muntah. Proklorperazin intravena memberikan lebih cepat dan lega yang lebih
lengkap dengan rasa kantuk lebih sedikit daripada intravena promethazine pada
pasien dewasa yang dirawat di gawat darurat untuk mual dan muntah yang
berhubungan dengan gastritis tanpa komplikasi atau gastroenteritis. Ada banyak
efek samping potensial dengan ini obat-obatan, termasuk reaksi ekstrapiramidal,
hipersensitivitas reaksi dengan kemungkinan disfungsi hati, aplasia sumsum
tulang, dan sedasi berlebihan.
 BUTYROPHENONES
Dua senyawa butyrophenone yang memiliki aktivitas antiemetik adalah
haloperidol dan congener droperidol; keduanya memblokir dopaminergic
stimulasi CTZ. Meskipun masing-masing agen efektif dalam menghilangkan mual
dan muntah, haloperidol tidak dianggap sebagai terapi lini pertama untuk mual
dan muntah tanpa komplikasi tetapi telah digunakan dalam situasi perawatan
paliatif. Pelabelan droperidol saat ini merekomendasikan bahwa semua pasien
harus menjalani elektrokardiogram 12-lead sebelum pemberian, diikuti oleh
pemantauan jantung selama 2 tahun. hingga 3 jam setelah administrasi karena

14
kemungkinan pengembangan perpanjangan QT yang berpotensi fatal dan / atau
torsade de poin. Penggunaan klinis droperidol telah berhenti secara efektif di luar
uji klinis dalam anestesi.
 CORTICOSTEROID
Kortikosteroid telah menunjukkan kemanjuran antiemetik sejak
Pengakuan awal bahwa pasien yang menerima prednison sebagai bagian dari
protokol penyakit Hodgkin mereka tampaknya kurang berkembang mual dan
muntah daripada pasien yang dirawat dengan protocol yang mengecualikan agen
ini. Methylprednisolone juga telah digunakan sebagai komponen rejimen
antiemetik, tetapi sebagian besar uji coba sudah termasuk deksametason.
Dexamethasone telah berhasil digunakan dalam manajemen mual dan
muntah pasca kemoterapi dan kemoterapi sebagai agen tunggal atau dalam
kombinasi dengan serotonin reuptake selektif inhibitor (SSRI). Untuk mual dan
muntah yang diinduksi oleh kemoterapi (CINV), deksametason efektif dalam
pencegahan emesis akut yang diinduksi cisplatin dan ketika digunakan sendiri
atau dalam kombinasi untuk mencegah mual dan muntah yang tertunda CINV.
Untuk pasien dengan mual dan muntah sederhana, steroid tidak diindikasikan dan
mungkin dikaitkan dengan risiko yang tidak dapat diterima.
 METOCLOPRAMIDE
Metoclopramide, kongener procainamide, menyediakan signifikan efek
antiemetik dengan memblokir reseptor dopaminergik secara terpusat di CTZ.
Metoclopramide meningkatkan sphincter esofagus yang lebih rendah nada, bantu
pengosongan lambung, dan mempercepat transit melalui yang kecil usus,
mungkin melalui pelepasan asetilkolin Metoklopramid digunakan untuk sifat
antiemetik pada pasien dengan diabetes gastroparesis dan dengan deksametason
untuk profilaksis tertunda mual dan muntah yang berhubungan dengan pemberian
kemoterapi. Penggunaannya sebagai profilaksis untuk mual dan kemoterapi yang
diinduksi kemoterapi akut muntah digantikan oleh pengenalan SSRIs di awal
1990-an. Agen ini memiliki kemanjuran yang lebih besar dan penurunan toksisitas
dibandingkan dengan metoclopramide pada pasien yang menerima rejimen
berbasis cisplatin

15
  CANNABINOIDS
Tiga puluh acak, percobaan terkontrol dari 1975 hingga 1996 dianalisis
untuk mengukur kemanjuran antiemetik dan efek samping dari ganja ketika
diberikan kepada 1.366 pasien yang menerima kemoterapi.18 Nabilon oral, oral
dronabinol, dan levonantradol intramuscular dibandingkan dengan antiemetik
konvensional (proklorperazin, metoklopramid, klorpromazin, tietilperazin,
haloperidol, domperidon, dan alizapride) atau plasebo. Di semua uji coba,
kanabinoid adalah sedikit lebih efektif daripada pembanding aktif dan plasebo
ketika rejimen kemoterapi adalah potensi emetogenik sedang, dan pasien lebih
suka mereka. Tidak ada hubungan dosis-respons yang jelas bagi penulis.
Cannabinoid juga lebih beracun; sisi efeknya termasuk euforia, kantuk, sedasi,
mengantuk, disforia, depresi, halusinasi, dan paranoia. Kemanjuran cannabinoid
dibandingkan dengan SSRI belum diteliti. Penggunaan agen ini harus
dipertimbangkan ketika rejimen lain tidak memberikan khasiat yang diinginkan.
 SUBSTANCE P/NEUROKININ 1 RECEPTOR ANTAGONISTS
Zat P adalah neurotransmitter peptida dalam neurokinin (NK) keluarga
yang reseptor pilihannya adalah reseptor NK1.19 Akut fase CINV diyakini
dimediasi oleh serotonin dan substansi P, sedangkan substansi P diyakini sebagai
yang utama mediator dari fase tertunda. Aprepitant adalah zat pertama P / NK1
antagonis reseptor dalam penggunaan klinis; yang lain sedang dalam
pengembangan. Itu kemanjuran aprepitant ditunjukkan pada pasien yang
menerima kemoterapi berbasis cisplatin dosis tinggi14,15 dan pada pasien yang
menerima doxorubicin dan cycophosphamide, 20 rejimen emetik sedang risiko.
Regimen tiga obat aprepitant, deksametason, dan ondansetron memberikan
perlindungan yang ditingkatkan dari muntah untuk 5 hari setelah pemberian
kemoterapi dibandingkan dengan kombinasi deksametason dan ondansetron.
Aprepitant memiliki potensi untuk banyak interaksi obat karena
merupakan substrat, inhibitor sedang, dan penginduksi isoenzim sitokrom
CYP3A4 dan penginduksi CYP2C9. Aprepitant dapat meningkatkan konsentrasi
serum dari banyak obat yang dimetabolisme oleh CYP3A4, termasuk docetaxel,
paclitaxel, etoposide, irinotecan, ifosfamide, imatinib, vinorelbine, vincristine, dan

16
vinblastine. Di studi klinis, aprepitant diberikan bersamaan dengan etoposide,
vinorelbine, atau paclitaxel, tanpa penyesuaian dosis agen ini untuk
memperhitungkan interaksi obat yang potensial. Itu kemanjuran kontrasepsi oral
dapat dikurangi ketika diberikan bersama aprepitant. Pemberian warfarin secara
bersamaan dapat menyebabkan penurunan yang signifikan secara klinis di
internasional dinormalisasi ratio.21 Dosis deksametason oral harus dikurangi 50%
ketika digunakan bersama dengan orang yang tepat, karena 2,2 kali lipa
peningkatan area yang diamati di bawah kurva konsentrasi-plasma-versustime.22
Aprepitant tidak disetujui untuk digunakan pada anak-anak
 SEROTONIN SELEKTIF INHIBITOR REUPTAKE
SSRI memblokir reseptor serotonin presinaptik pada serat vagal sensorik
di dinding usus, secara efektif menghalangi fase akut CINV. Agen-agen ini tidak
sepenuhnya memblokir fase akut CINV dan kurang berkhasiat dalam mencegah
fase tertunda, tetapi mereka adalah standar perawatan dalam pengelolaan mual
dan muntah yang diinduksi oleh kemoterapi, diinduksi radiasi, dan pasca operasi.
Masalah yang terlibat dalam penggunaan dolasetron, granisetron, ondansetron,
dan palonosetron ditinjau secara rinci di bagian berikut ini. Yang paling umum
efek samping yang terkait dengan agen ini adalah sembelit, sakit kepala, dan
asthenia. Keamanan dan kemanjuran pada anak di bawah 2 tahun lama belum
didirikan.
 NAUSEA yang diinduksi KEMOTERAPI DAN Muntah
Mual dan muntah yang terjadi dalam 24 jam pemberian kemoterapi
didefinisikan sebagai akut, sedangkan ketika mulai lebih banyak dari 24 jam
setelah pemberian kemoterapi, didefinisikan sebagai terlambat. Tujuan utama
dengan CINV adalah untuk mencegah mual dan / atau muntah. Kontrol optimal
mual dan muntah akut secara positif dampak kejadian dan kontrol tertunda dan
antisipatif mual dan muntah. Pedoman praktik klinis untuk penggunaan antiemetik
dalam CINV telah diterbitkan.2,23,24 Meskipun ada ketersediaan pedoman
praktik ini, ketersediaan produk dan dosis yang disarankan adalah spesifik-
lembaga dan dapat sangat bervariasi. dari dosis yang tercantum dalam Tabel 37-6.

17
 Faktor yang perlu dipertimbangkan ketika memilih antiemetik untuk
CINV termasuk yang berikut ini:
1. Risiko emetik dari agen atau rejimen kemoterapi (lihat Tabel 37–
2).
2. Faktor spesifik pasien
3. Pola emesis setelah pemberian agen atau rejimen kemoterapi
tertentu.
 Profilaksis CINV
Risiko emetik dari agen kemoterapi (lihat Tabel 37-2) adalah faktor utama
yang perl dipertimbangkan ketika memutuskan apakah akan mengelola agen
profilaksis dan yang antiemetik untuk dipilih. Tabel 37–6 dan 37–7 merangkum
rekomendasi dari Amerika yang diperbarui Pedoman antiemetik Society of
Clinical Oncology (ASCO ).23 Pedoman antiemetik yang diterbitkan oleh
kelompok lain berada dalam persetujuan keseluruhan dengan pedoman ASCO.
Perbedaan kecil mencerminkan volume literatur diterbitkan dan berbagai dosis
dipelajari.
Pasien yang menerima kemoterapi yang tergolong tinggi risiko emetik
harus menerima kombinasi rejimen antiemetik yang mengandung tiga obat pada
hari pemberian kemoterapi (hari)
TABEL 37-6 Rekomendasi untuk Penggunaan Antiemetik di Indonesia
Pasien yang Menerima Kemoterapi
Profilaksis Akut
Fase CINV pada Hari
Kemoterapi
Risiko Emetik Administrasi (Hari 1) Profilaksis Tertunda
Fase CINV
Tinggi SSRI + deksametason + Hari 2 dan 3 setelah
aprepitant kemoterapi:
deksametason +
aprepitant
Moderat Anthracycline +

18
 siklofosfamid:
SSRI + deksametason + Hari 2 dan 3 setelah
Aprepitant kemoterapi: aprepitant
Semua rejimen lain dari
risiko emetik sedang:
SSRI + dexamethasone Hari 2 dan 3 setelah
kemoterapi: aprepitant
Rendah Dexamethasone Tidak ada
Minimal Tidak ada Tidak ada
TABEL 37-7 Rekomendasi Dosis untuk CINV
Profilaksis Fase Akut Profilaksis Tertunda
Obat emesis CINV (satu dosis Fase CINV
Risiko diberikan
Tinggi sebelum kemoterapi) Dexamethasone 8 mg PO
SSRI: hari 2 dan 3 setelah
Dolasetron 100 mg PO kemoterapi
atau 100
mg IV atau 1,8 mg / kg IV
Granisetron 2 mg PO atau
1 mg
IV atau 0,01 mg / kg IV
Ondansetron 24 mg PO
atau 8
mg IV atau 0,15 mg / kg
IV
Palonosetron 0,25 mg IV Aprepitant 80 mg PO hari
dan Deksametason 12 mg 2
PO dan 3 setelah kemoterapi
(dengan aprepitant) atau 20
mg PO
dan Aprepitant 125 mg PO
Moderat Anthracycline +

19
 cyclophosphamide:
SSRI: (seperti di atas)
dan Deksametason 12 mg
PO (dengan aprepitant)
dan Aprepitant 125 mg PO Aprepitant 80 mg PO hari
2
Semua rejimen lain dari dan 3 setelah kemoterapi
risiko emetik sedang:
SSRI:
Dolasetron 100 mg PO SSRI: Dolasetron 100 mg
atau PO
100 mg IV atau 1,8 mg / Dailya
kg IV
Granisetron 2 mg PO atau Granisetron 1 mg PO
1 setiap hari
mg IV atau 0,01 mg / kg
IV Ondansetron 8 mg PO
Ondansetron 16 mg PO setiap hari
atau atau dua kali sehari
8 mg IV atau 0,15 mg / kg
IV atau Dexamethasone 8 mg
Palonosetron 0,25 mg IV PO
dan Deksametason 8 mg dailya
IV
Rendah Dexamethasone 8 mg PO Tidak ada
Minima Tidak ada Tidak ada
1) sebuah SSRI (mis., Dolasetron, granisetron, ondansetron, atau
palonosetron) + dexamethasone + inhibitor NK1 (mis., Aprepitant). Pasien yang
menerima rejimen yang diklasifikasikan sebagai sedang risiko emetik harus
menerima kombinasi rejimen antiemetik yang mengandung SSRI + deksametason
pada hari 1. Pengecualian untuk ini adalah pasien yang menerima antrasiklin
ditambah siklofosfamid; pasien-pasien ini harus menerima kombinasi tiga obat

20
yang dijelaskan untuk rejimen risiko emetik yang tinggi. Deksametason saja
direkomendasikan untuk profilaksis sebelum rejimen risiko emetik rendah.
SSRI dianggap memiliki kemanjuran dan keamanan yang setara bila dosis
setara digunakan untuk pencegahan emesis akut. Kapan tersedia dalam bentuk
sediaan oral dan intravena, produk oral adalah sama efektifnya dengan produk
intravena. Keputusan untuk yang mana SSRI yang digunakan harus berdasarkan
pada faktor dan biaya khusus pasien.
 Pengobatan CINV
Beberapa pasien yang menerima kemoterapi mengalami mual dan / atau
muntah walaupun menggunakan profilaksis multi-agen. Semua pasien yang
menerima kemoterapi harus memiliki antiemetik yang tersedia untuk
menyelamatkan terobosan mual dan muntah. Klorpromazin, prochlorperazine,
promethazine, methylprednisolone, lorazepam, metoclopramide, deksametason,
dan dronabinol dapat digunakan untuk pasien dewasa. Dosis sepanjang waktu
harus dipertimbangkan

Faktor resiko untuk faktor mual dan muntah pasca operasi

a. Faktor spesifik pasien
jenis kelamin perempuan
status tidak merokok
riwayat mabuk perjalanan/mual dan muntah pasca operasi
b. Faktor resiko anestesi pasca operasi
penggunaan anestsesivolatil
nitro oksida
penggunaan opioid (intraoperative atau pasca operasi)
c. Faktor resiko bedah
durasi operasi
prosedur operasi (intraabdominal, telinga-hidung-tenggorokan, ginekologi
utama, ortopedi, atau laparoskopi)
untuk administrasi yang dilakukan. Pilihan agen harus didasarkan pada
faktor spesifik pasien, termasuk potensi reaksi obat yang merugikan, dan biaya.

21
Granisetron, dolasetron, dan ondansetron efektif dalam pengobatan mual dan
muntah terobosan, tetapi mereka tidak lebih unggul dari pada antiemetic yang
lebih murah yang tercantum di atas. Klorpromazin, lorazepam dan
metilprednisolon (atau deksametason) direkomendasikan untuk pasien anak.
 Profilaksis CINV tertunda
Strategi terbaik untuk mencegah keterlambatan CINV-mual dan / atau
muntah yang terjadi 24 jam atau lebih setelah kemoterapi - adalah untuk
mengendalikan CINV akut. dengan SSRIS tidak konsisten. 23 Pasien yang
menerima cisplatin dan agen lain berisiko paling tinggi untuk mengalami CINV
tertunda. Penambahan aprepitant dalam kombinasi tiga obat yang
direkomendasikan pada hari pemberian cisplatin dan dosis tambahan aprepitant
dan deksametason pada 2 hari setelah pemberian cisplatin meningkatkan kontrol
muntah dibandingkan dengan pasien yang menerima dexamethasone saja
postchemotherapy. , standar perawatan sebelum tersedianya aprepitant. ' tion dari
aprepitant dan deksametason pada 2 hari setelah pemberian kemoterapi risiko
emetik yang tinggi.223 .14,15 Pedoman praktik saat ini merekomendasikan
pemberian.
kemoterapi tinggi Insiden keterlambatan CINV setelah agen kemoterapi
dengan risiko emetik sedang kurang didefinisikan dengan baik. Rekomendasi saat
ini adalah untuk memberikan deksametason agen tunggal atau SSRI kepada
pasien dalam kelompok ini, kecuali untuk pasien yang sedang dan siklofosfamid
yang direkomendasikan untuk menggunakan agen tunggal sebagai obat tunggal
yang direkomendasikan untuk 2 hari setelah kemoterapi. rekomendasi alternatif
untuk profilaksis CINV tertunda setelah rejimen risiko emetik sedang.224
Manajemen CINV tertunda telah menantang para praktisi. Dengan penambahan
aprepitant, jumlah pasien yang tidak mengalami keterlambatan emesis setelah
kemoterapi cisplatin meningkat dari 51% menjadi 72% dibandingkan dengan
deksametason, 415 dan dari 49% menjadi 55% pada pasien yang menerima
dikupas dengan ondansetron dua kali sehari, 20 tetapi masalah belum menerima
antrasiklin antrasiklin ditambah siklofosfamid, seperti halnya dihilangkan.
Ketersediaan palonosetron, suatu tawaran yang berkepanjangan pilihan lain untuk

22
profilaksis mual dan muntah yang tertunda Diberikan setiap 7 hari sekali,
palonosetron ditemukan untuk melindungi lebih banyak pasien dari emesis yang
tertunda daripada ondansetron atau dolasetron pada pasien dewasa yang menerima
kemoterapi risiko emetik sedang, 26.27 tetapi penelitian tidak dirancang untuk
menentukan SSRI superioritas yang dapat disuntikkan dengan waktu paruh serum
dan afinitas pengikatan reseptor yang lebih tinggi, mungkin 25
Kontroversi klinis
Apakah satu SSRI lebih efektif daripada yang lain dalam mencegah CINV yang
terkait dengan rejimen kemoterapi risiko emetik tinggi? Pedoman praktik saat ini
menyatakan bahwa SSRIS memiliki keamanan dan kemanjuran yang setara dan
dapat dipertukarkan berdasarkan literatur saat ini. Terapi tiga obat yang meliputi
deksametason dan aprepitant adalah standar perawatan saat ini, tetapi uji coba
head-to-head palonosetron versus dolasetron atau ondansetron, dalam kombinasi
dengan deksametason dan aprepinan, belum dilaporkan.
Mual dan muntah pasca operasi
Prosedur pasca operasi untuk sekitar 25% hingga 30% pasien yang
menjalani anestesi.28 Faktor yang harus dipertimbangkan untuk profilaksis dan
pengobatan PONV termasuk faktor risiko, morbiditas potensial, potensi efek
samping yang terkait dengan antiemetik, kemanjuran antiemetik, dan biaya.
Sebagian besar pasien yang menjalani terapi antiemetik profilaksis pra operasi dan
profilaksis PONV universal tidak efektif biaya. Tabel 37-8 merangkum faktor
risiko untuk PONV. Profilaksis dan pengobatan PONV harus mematuhi pedoman
konsensus. Strategi lain untuk mengurangi faktor risiko PONV awal di antara
pasien dengan risiko tertinggi, selain antiemetik profilaksis, termasuk penggunaan
anestesi regional, propo, oksigen tambahan, dan hidrasi, serta menghindari
dinitrogen oksida, anestesi volatil, dan opioid. Anestesi intravena total
mengurangi risiko PONV mirip dengan pemberian profilaksis antiemetik tunggal.
Profilaksi PONV
Meskipun manajemen PONV yang optimal tidak diketahui, pasien dengan
risiko tertinggi muntah harus menerima antiemetik profilaksis. Pasien dengan
risiko rendah untuk PONV tidak mungkin mendapat manfaat dari profilaksis dan

23
berpotensi mengalami reaksi merugikan dari pengobatan. Siklizin, deksametason,
dolasetron, droperidol, granetron, metoklopramid, ondansetron, dan tropisetron
dibandingkan dengan plasebo untuk profilaksis PONV. Tabel 37-9 merangkum
dosis untuk antiemetik profilaksis dari pedoman konsensus. Pasien dengan risiko
sedang untuk PONV harus menerima satu yang efektif sebagai 29 profilaksis
antiemetik, sedangkan mereka yang berada di agen antiemetik profilaksis dari
kelas yang berbeda. Dosis optimal agen yang digunakan dalam kombinasi belum
ditentukan.
Dosis profilaksi antiemetic yang direkomendasikan untuk mual dan muntah pasca
operasi
Obat Dosis dewas Dosis anak (IV) Pengaturan dosis
(IV)

Dolasetron 12.5 mg 350 mcg/kg up to 12.5 mg Di akhir operasi

granisetron 0.35–1 mg - Di akhir operasi

ondansetron 4–8 mg 50–100 mcg/kg up to 4 Di akhir operasi

mg

tropisetron 5 mg - Di akhir operasi

dexamethason 5–10 mg 150 mcg/kg up to 8 mg Saat induksi

droperidol 0.625–1.25 mg 50–70 mcg/kg up to 1.25 Di akhir operasi

mg

Dexamethasone adalah agen profilaksis yang efektif dan murah ketika

diberikan baik sendiri atau dalam kombinasi dengan obat antiemetik lainnya
sebelum induksi anestesi. 30-40 Droperidol adalah salah satu agen yang paling
efektif untuk profilaksis PONV, tetapi kekhawatiran tentang perkembangan
torsade de pointes sangat parah. batasi penggunaannya.33 Dengan profil efikasi
dan keamanan yang setara, biaya perolehan merupakan faktor utama yang

24
membedakan SSR dari satu sama lain.29 SSRIS paling efektif bila diberikan pada
akhir operasi. Aprepitant baru-baru ini disetujui untuk pencegahan PONV dengan
dosis 40 mg yang diberikan secara oral dalam waktu 3 jam sebelum induksi
anestesi.21 Apakah akan digunakan sebagai negara monoterapi dengan agen
profilaksis lainnya belum ditentukan.
 Perawatan PONV
Sebagian besar pasien yang diberi obat untuk mencegah PONV tidak akan
mendapat manfaat dari itu dan 1 sampai 5 dari setiap 100 pasien yang diberi
profilaksis PONV dapat mengalami reaksi merugikan ringan seperti sakit kepala,
sedasi, atau mulut kering. Jika pasien mengembangkan profilaksis, pilihan
pengobatan adalah terbatas. Penggunaan pengobatan yang sama tidak efektif
ketika digunakan untuk profilaksis. SSRIS dalam dosis dolasetron 12,5 mg,
granisetron 0,1 mg, onandetron 1 mg atau mual dan / atau muntah walaupun obat
untuk 34 tropisetron 0,5 mg direkomendasikan pada pasien yang mengalami
PONV walaupun menggunakan deksametason profilaksis atau agen profilaksis
digunakan. " SSRIS, profilaksis, tidak direkomendasikan sampai 6 jam setelah
operasi.Pasien yang mengalami PONV setelah menerima pengobatan profilaksis
dengan SSRI plus deksametason harus fenothi ketika tidak ketika SSRI digunakan
sebagai menerima dosis penyelamatan dari kelas obat yang berbeda seperti azine
atau droperidol.
 Mual dan muntah yang di induksi radiasi (RINV)
Mual dan muntah yang berhubungan dengan terapi radiasi tidak dipahami
dengan baik. Ini tidak dapat diprediksi atau separah CINV, dan banyak pasien
yang menerima terapi radiasi tidak akan mengalami laut atau muntah. Faktor-
faktor risiko yang terkait dengan perkembangan RINV termasuk tempat radiasi,
dosis, laju dosis, dan luas tubuh yang akan diiradiasi. - atau harus menerima
antiemetik profilaksis untuk RINV.
 Profilaksis RINV
Profilaksis RINV Empat kelompok risiko emesis yang diinduksi
radioterapi telah ditetapkan oleh Subkomite Antiemetik dari Asosiasi
Multinasional Perawatan Suportif pada Kanker (MASCC) dan pedoman praktik

25
antiemetik ASCO.223 Kedua kelompok merekomendasikan terapi pencegahan
dengan SSRI dan deksametason pada pasien yang adalah iradiasi tubuh (risiko
emetik tinggi). Kemanjuran granisetron oral 2 mg dan ondansetron 8 mg
ditunjukkan pada 34 pasien yang menjalani penyinaran total-tubuh hiperfraksi.
Pasien yang menjalani prosedur terapi radiasi dengan risiko emetik sedang hingga
rendah harus menerima SSRI sebelum setiap fraksi.
 Gangguan saldo
Berbagai kondisi klinis dapat dikaitkan dengan vertigo dan pusing.
Etiologi keluhan-keluhan ini dapat mencakup penyakit yang menular,
postinfectious, demyelinative, vaskular, neoplastik, degeneratif, traumatis, toksik,
psikogenik, atau idiopatik. Gejala ketidakseimbangan yang dirasakan oleh pasien
menghadirkan tantangan klinis tertentu. Apakah terkait dengan gangguan minor
atau kompleks, mabuk perjalanan mungkin berhubungan dengan mual dan
muntah.
Meskipun banyak kemajuan telah dibuat dalam pengelolaan penyakit
lain yang terkait dengan emesis, mabuk perjalanan merupakan area di mana agen
baru memberikan sedikit manfaat. Terapi menguntungkan untuk pasien dalam
pengaturan ini agen antihistamin-antikolinergik. Namun, mekanisme aksi agen ini
Baik potensi antihistamin maupun antikolinergik tampaknya tidak berkorelasi
dengan kemampuan agen ini untuk mencegah atau mengobati mual dan muntah
yang berhubungan dengan mabuk perjalanan. Ketika digunakan untuk efek
depresan mereka pada agen menghasilkan profil efikasi dan keamanan variabel.
Regimen oral agen antihistamin-antikolinergik yang diberikan satu hingga
beberapa kali setiap hari mungkin efektif, terutama ketika dosis pertama diberikan
sebelum gerak.
Skopolamin umumnya digunakan untuk mencegah mual atau disebabkan
oleh gerakan. Kegunaan skopolamin dalam mencegah mabuk perjalanan
ditingkatkan dengan pengembangan sistem trans-mal (tambalan) yang
meningkatkan kepuasan pasien dan mengurangi efek samping yang tidak
diinginkan. Sebuah tinjauan terhadap 12 studi acak terkontrol menunjukkan
bahwa skopolamin memberikan perlindungan yang lebih baik dari penyakit yang

26
disebabkan oleh gerakan daripada plasebo, tetapi tidak lebih unggul dari
antihistamin dan kombinasi skopolamin dan efedrin.
 Pengggunaan antiemetic selama kehamilan
Sebanyak 75% wanita hamil mengalami mual dan muntah sampai
derajat tertentu selama trimester pertama kehamilan. Tingkat keparahan gejala
sangat bervariasi, dari mual ringan hingga mual dan muntah yang tidak mampu.
Etiologi mual dan muntah kehamilan (NVP) tidak dipahami dengan baik. Bagi
sebagian besar wanita, gejala-gejala ini sembuh sendiri, walaupun sekitar 1%
hingga 3% mengalami hiperemesis gravidarum, suatu kondisi serius yang ditandai
oleh gejala fisik yang parah dan / atau komplikasi medis yang memerlukan rawat
inap. Dalam kondisi yang paling parah, hiperemesis gravidarum dapat
menyebabkan kontraksi volume, kelaparan, dan kelainan elektrolit.
Manajemen awal NVP sering melibatkan perubahan diet dan / atau
modifikasi gaya hidup. Intervensi nonfarmakologis untuk NVP termasuk jahe38
dan akupresur, meskipun uji efikasi untuk akutan masih kurang. Mual dan / atau
muntah yang persisten mengarah pada pertimbangan terapi obat pada saat potensi
teratogenik dari masing-masing agen harus dipertimbangkan.
setiap agen harus dipertimbangkan De. Tabel 37-10 merangkum
rekomendasi perawatan NVP dari American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) .9 Tinjauan komprehensif tentang opsi perawatan untuk
NVP yang diterbitkan.40 Pyridoxine (10 hingga 25 mg 1 hingga 4 kali sehari),
dengan atau tanpa doxylamine (12,5 hingga 20 mg 1 hingga 4 kali sehari),
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Jika gejalanya menetap,
penambahan antagonis reseptor histamin, -resep seperti mg secara oral (25 hingga
50 mg per jam seperti dimenhydrinate (50 hingga 100 dibutuhkan),
diphenhydramine atau 10 hingga 50 mg intravena [IV] setiap 4 sampai 6 atau
meclizine ( Dianjurkan 25 mg per oral setiap 4 hingga 6 jam secara rektal setiap 4
hingga 6 jam sesuai kebutuhan). Gejala antagonis dopamin berlanjut
(metoklopramid 5 hingga 10 mg IV setiap 8 jam sesuai kebutuhan; promethazine
12,5 hingga 25 mg IV setiap 4 jam sesuai kebutuhan; proklorperazin 5 hingga 10

27
mg secara oral setiap 6 jam sebagai tanda dehidrasi juga dapat ditambahkan jika
diperlukan risiko).
Pasien dengan NVP persisten atau yang menunjukkan tanda-tanda
dehidrasi harus menerima penggantian cairan intravena dengan tiamin.
Ondansetron 2 hingga 8 mg per oral / IV setiap 8 jam sesuai kebutuhan dapat
mengurangi NVP, tetapi satu-satunya uji coba terkontrol secara acak dari
ondansetron intravena menunjukkan bahwa itu tidak lebih efektif daripada
promethine untuk pengobatan NVP parah. Kortikosteroid harus diperuntukkan
bagi pasien dengan darum NVP refrakter; metilprednisolon 16 mg per oral / IV
setiap 8 jam selama 3 hari diikuti dengan lancip 2 minggu direkomendasikan.
Rekomendasi Perawatan untuk Manajemen Mual dan Muntah Kehamilan
Rekomendasi Nilai Rekomendasi

Tingkat keparahan mual dan muntah

kehamilan (NVP) dapat dikurangi A
dengan meminum banyak vitamin pada
saat pembuahan

Farmakoterapi lini pertama untuk

pengobatan NVP harus terdiri dari A
pyridoxine (vitamin B6) atau
pyridoxine + doxylamine.

Pengobatan NVP dengan jahe telah

menunjukkan efek yang B
menguntungkan dan dapat dianggap
sebagai pilihan nonfarmakologis

Antihistamin H1-receptor blocker,

phenothiazine, dan benzamides telah B
terbukti aman dan berkhasiat dalam
kasus NVP refraktori.

28
Pengobatan dini NVP dianjurkan untuk B
mencegah perkembangan menjadi
hiperemesis gravidarum.

Pengobatan NVP parah atau

hiperemesis gravidarum dengan B
metilprednisolon mungkin berkhasiat
dalam kasus refraktori; Namun, profil
risiko methylprednisolone
menunjukkan itu harus menjadi
pengobatan terakhir.

Hidrasi intravena harus digunakan

untuk pasien yang tidak dapat C
mentoleransi cairan oral untuk jangka
waktu lama atau jika ada tanda-tanda
klinis dehidrasi.

Koreksi ketosis dan defisiensi vitamin

harus sangat dipertimbangkan. C

Dekstrosa dan vitamin, terutama tiamin,

harus dimasukkan dalam terapi ketika
C
muntah berkepanjangan.

Nutrisi enteral atau parenteral harus

dimulai untuk setiap pasien yang tidak
C
dapat mempertahankan berat badan
karena muntah

 Penggunaan antiemetic pada anak

Pedoman praktik merekomendasikan bahwa kortikosteroid plus SSRI
harus diberikan kepada anak-anak yang menerima kemoterapi risiko emetik tinggi

29
atau sedang.23 Dosis atau strategi pemberian dosis terbaik untuk anak-anak
(berdasarkan usia, berat, atau luas permukaan tubuh) belum ditetapkan secara
jelas. Dosis SSRIS dewasa standar mungkin tidak memberikan perlindungan
antiemetik secara konsisten pada anak-anak karena variasi metabolisme dan
pembersihan rawat inap yang lebih luas.
Untuk mual dan muntah yang berhubungan dengan gastroenteritis
pediatrik, penekanan harus diberikan pada tindakan rehidrasi daripada intervensi
farmakologis. Supositoria Promethazine adalah antiemetik yang paling sering
diresepkan untuk gastroenteritis pediatrik dalam survei dokter, meskipun
kurangnya percobaan prospektif untuk agen ini. Pada tahun 2004, Administrasi
Makanan dan Obat-obatan meninjau semua kasus (125) dari efek samping serius
yang melibatkan anak-anak (rentang usia: lahir hingga 16 tahun) yang telah
menerima formulasi promethazine. Hasil yang serius, termasuk kematian, terjadi
dengan semua rute pemberian (oral, rektal, dan parenteral) dengan dosis mulai
dari 0,45 hingga 6,4 mg / kg. Selanjutnya, label promethazine yang mencakup
kontraindikasi untuk penggunaan produk apa pun yang mengandung
promethazine pada anak-anak yang lebih muda dari usia 2 tahun dan peringatan
yang kuat terkait penggunaan pada anak usia 2 tahun atau lebih.
 Pertimbangan farmakonekonomi
Ada banyak variabel penting yang perlu dipertimbangkan ketika
mencoba mendokumentasikan keseluruhan biaya penggunaan obat pada
khususnyasituasi medis. Biaya pengobatan saja tidak dapat mulai menjelaskan
hasil pharmacoeconomic yang sebenarnya terkait dengan penggunaan obat
antiemetik. Misalnya, biaya yang terkait dengan masuknya rumah sakit yang tidak
terduga karena muntah setelah prosedur bedah rawat jalan dengan cepat
mengimbangi penghematan terkait dengan pemilihan obat antiemetik yang murah.
Dalam situasi ini dan situasi serupa lainnya, penting secara ekonomi dan klinis
untuk mengembangkan protokol antiemetik berdasarkan analisis keputusan yang
tepat dan hasil klinis untuk mengoptimalkan pemilihan produk obat. Pedoman
praktik klinis yang telah dijelaskan sebelumnya adalah alat yang berharga ketika
mengembangkan protokol antiemetik khusus institusi. Ketersediaan agen baru

30
yang lebih mahal hanya akan meningkatkan biaya yang terkait dengan profilaksis
CINV dan PONV. Kebutuhan untuk mengendalikan biaya antiemetik untuk
sistem kesehatan adalah universal dan strategi manajemen formularium telah
dijelaskan.
 Evaluasi hasil terapeutik
Sesuai dengan informasi yang disajikan mengenai usia dan kondisi
klinis, terapi individual dimungkinkan melalui pemilihan obat dan penyesuaian
dosis. Kriteria pemantauan untuk terapi obat harus mencakup penilaian subyektif
dari keparahan mual pasien, serta berat badan pasien, jumlah episode muntah
setiap hari, volume muntah yang hilang, dan evaluasi cairan, keseimbangan asam-
basa, dan elektrolit. status, dengan atensi khusus untuk konsentrasi natrium,
kalium, dan klorida serum. Selain itu, evaluasi fungsi ginjal dapat menjadi
penting, terutama pada pasien dengan kontraksi volume dan gangguan elektrolit
progresif. Parameter spesifik meliputi konsentrasi elektrolit harian dan urin.
Penilaian fisik pasien harus mencakup evaluasi selaput lendir dan turgor kulit,
karena kekeringan jaringan ini dapat menjadi indikasi hilangnya volume yang
signifikan.
 Singkatan
ASCO : American Society of Clinical Oncology
CINV : mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi
CTZ : zona pemicu kemoreseptor
NK1 : neurokinin1
NVP : mual dan muntah kehamilan
PONV : mual dan muntah pasca operasi
RINV : mual dan muntah yang disebabkan radiasi
SSRI : inhibitor reuptake serotonin selektif

31