MAKALAH PSIKIATRI

SOMNABULISME

OLEH :

YOGA MANDALA PUTRA

18360180

PEMBIMBING :

dr. Vita Camelia. Mked. Kj. Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN

DEPARTEMEN ILMU PSIKIATRI

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

Tidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar dimana orang

tersebut dapat dibangunkan dengan pemberian rangsangan sensorik atau dengan

rangsangan lainnya. Tidur harus dibedakan dengan koma, yang merupakan

keadaan bawah sadar dimana orang tersebut tidak dapat dibangunkan. Tidur

adalah keadaan organisme yang teratur, berulang, dan mudah dibalikkan yang

ditandai oleh relatif tidak bergerak dan peningkatan besar terhadap ambang respon

terhadap stimuli eksternal relatif dari keadaan terjaga. Monitoring ketat pada tidur

adalah suatu bagian penting dari praktek klinis, karena gangguan tidur sering kali

merupakan gejala awal dari penyakit mental yang mengancam. Beberapa

gangguan mental adalah disertai dengan perubahan karakteristik dalam fisiologi

tidur.(1)(9)

Tidur dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal: (7)

1. Faktor internal yang dimaksud disini adalah irama biologis tubuh,

dimana dalam periode 24 jam, orang dewasa tidur sekali, kadang dua kali.

2. Faktor eksternal dipengaruhi oleh siklus terang gelap, rutinitas harian,

periode makan, dan penyelaras eksternal lainnya. Faktor-faktor inilah yang

yang membentuk siklus 24 jam.

Tidur terdiri dari 2 keadaan fisiologis, tidur dengan gerakan mata tidak

cepat NREM (Non Rapid Eye Movement) dan tidur dengan gerakan mata cepat
REM (Rapid Eye Movement). Tidur NREM terdiri dari stadium 1 sampai stadium

4. Tidur REM adalah suatu jenis tidur yang berbeda secara kualitatif yang ditandai

oleh tingkat aktivitas otak dan fisiologis yang sangat aktif yang mirip dengan

keadaan terjaga.kira-kira setelah onset waktu 90 menit, tidur NREM berubah

menjadi tidur REM.(1)

Proporsi tidur NREM yang terdalam (stadium 3 dan 4) kadang-kadang

disertai dengan karakteristik terbangun yang tidak lazim. Jika orang dibangunkan

setengah sampai satu jam setelah onset tidur biasanya dalam tidur gelombang

lambat mereka terdisorientasi, dan pikiran mereka terdisorganisasi. Terbangun

singkat dari dari tidur gelombang lambat juga disertai dengan amnesia terhadap

peristiwa yang terjadi selama terjaga. Disorganisasi selama terbangun dari

stadium 3 atau stadium 4 mungkin menyebabkan masalah terntu, seperti enuresis,

somnambulisme dan mimpi menakutkan atau night terror stadium 4.

Kemungkinan ciri yang paling membedakan tidur REM adalah mimpi. Orang

yang terjaga selama tidur REM seingkali (60-90 persen) melaporkan bahwa telah

bermimpi. Mimpi dalam tidur REM biasanya abstrak dan surealis. Mimpi juga

terjadi selama tidur NREM, tetapi biasanya jernih dan dengan maksud tertentu.(1)

Gangguan tidur dapat dibagi menjadi 4 kelompok besar (menurut : Sleep

Disoreders Classification Committee, 1997) yaitu: (2)

1. Gangguan masuk tidur dan mempertahan tidur yang disebut insomnia.

2. Gangguan yang berhubungan dengan tidur/mengantuk yang berlebihan,

yang disebut hepersomnia.

 3. Disfungsi yang berhubungan dengan kondisi tidur, stadium tidur atau

keadaan jaga yang berubah sifat, yang disebut parasomnia.

Misalnya: tidur berjalan (SOMNAMBULISME, ngelindur dan lain-lain).

4. Gangguan ritme tidur jaga.

Gangguan tidur juga dapat pula dibagi menjadi 2, Dissomnia dan

Parasomnia. (3)

Dissomnia adalah gangguan tidur yang gangguan utamanya pada

jumlahnya. Contoh imsomnia dan hipersomnia. Insomnia memiliki gambaran

utama keluhan sulit masuk tidur atau kesulitan mempertahankan tidur dalam

kurun waktu tertentu, sehingga menimbulkan penderitaan aatau gangguan dalam

berbagai fungsi sosial pekerjaan ataupun fungsi-fungsi kehidupan lainnya.

Hipersomnia adalah jumlah waktu tidur yang berlebihan atau rasa kantuk hebat

pada siang hari. Penderita cenderung jatuh tertidur secara tiba-tiba pada saat

bangun.(3)

Parasomnia adalah suatu kelompok kondisi klinis yang dasarnya bukan

gangguan tidur bangun tetapi adanya fenomena yang terjadi tiba-tiba atau terjadi

selama ambang tidur. Pada umumnya parasomnia terjadi pada stadium 3 dan 4,

sehingga penderita sukar mengingat kejadian tersebut . gangguan yang termasuk

parasomnia antara lain Somnambulisme, sleep terror dan nightmare.(3)

 BAB II

PEMBAHASAN

II.1. DEFINISI

Somnambulisme adalah perubahan suatu keadaan perubahan kesadaran,

yang dimana perubahan fenomena tidur dan bangun terjadi pada saat bersamaan.

(PPDGJ. II, 1993). Somnambulisme atau tidur berjalan terdiri dari urutan perilaku

kompleks yang dimulai dalam sepertiga bagian pertama malam hari selama tidur

non-REM dalam (stadium 3 dan 4) dan sering kali, walaupun tidak selalu,

dilanjutkan tanpa keasadaran penuh atau ingatan tentang episode tersebut

kemudian kemudian dengan meninggalkan tempat tidur dan berjalan berkeliling –

keliling.(1),(3)

Berjalan tidur cenderung untuk terjadi sewaktu tidur NREM tidak lama

stelah tidur. Pasien duduk dan seringkali melakukan tindakan motorik yang telah

dikenal, seperti berjalan, berpakaian, pergi ke kamar mandi, berbicara, berteriak,

dan bahkan mengemudikan kendaraan. Perilaku kadang-kadang berakhir dalam

keadaan terjaga dengan konfusi selama beberapa menit, lebih sering, orang

kembali tidur dan tidak memiliki ingatan terhadap peristiwa tidur berjalan. Hal ini

dapat bermula pada kanak-kanak dan dapat berlangsung terus sampai dewasa serta

dapat dianggap normal sebagai manifestasi kekurangmatangan susunan saraf

pusat.(1),(8)

Seberapa seriuskah sleepwalking? Bagi sebagian orang, episode

sleepwalking terjadi kurang dari sekali per bulan dan tidak mengakibatkan
kerugian bagi pasien atau orang lain. Lainnya pengalaman episode lebih dari

sekali per bulan, tetapi tidak setiap malam, dan tidak mengakibatkan kerugian

bagi pasien atau orang lain. Dalam bentuk yang paling parah, episode terjadi

hampir setiap malam atau berhubungan dengan cedera fisik. Jika berjalan sambil

tidur itu keluar rumah, atau sering mengalami episode dan cedera yang terjadi.(10)

Anak mungkin merasa malu, rasa bersalah, kecemasan dan kebingungan

ketika mereka diberitahu tentang perilaku sleepwalking mereka. Hal ini penting

untuk menangani perasaan anak tentang sleepwalking dengan hati-hati.(10)

II.2. EPIDEMIOLOGI

Tidur berjalan biasanya dimulai antara usia 4 dan 8 tahun. Prevalensi

puncak adalah pada kira-kira usia 12 tahun. Gangguan ini lebih sering pada anak

laki-laki daripada perempuan. Sleepwalking bisa memiliki kecenderungan genetik

Prvalensi antara 10% - 30% anak-anak telah memiliki setidaknya satu

episode tidur berjalan atau Sleep Walking, tapi prevalensi dari tidur berjalan atau

sleep walking lebih rendah, sekitar 1% - 5%. Laporan survey epidemiologi dari

prevalensi episode tidur berjalan atau sleep walking ( bukan serangan sleep

walking) menjadi 1,0% - 7,0% ketika dewasa. Dan didapatkan pula dari referensi

lain mengatakan Laporan medis menunjukkan bahwa sekitar 18% dari populasi

rentan terhadap tidur sambil berjalan. Hal ini lebih sering terjadi pada anak-anak

daripada pada remaja dan orang dewasa. Anak laki-laki lebih mungkin untuk

berjalan dalam tidur dibandingkan anak perempuan. Prevelance tertinggi

sleepwalking adalah 16,7% pada usia 11 sampai 12 tahun (4)(10)

II.3. ETIOLOGI

Menurut Ackroyd G.(2007). Ada empat faktor yang dapat menjadi

penyebab, yaitu:(5)

 Genetika

Somnambulisme lebih sering terjadi pada kembar monozigot dan sepuluh

kali lebih sering didapatkan jika suatu first-degree relative memiliki

riwayat somnambulisme.

Dilaporkan pula adanya peningkatan frekuensi alel DQB1*4 dan *5. Gen-

gen DQB1 juga terlibat di dalamnya narcolepsy dan gangguan lain dari

pengendalian motorik selama tidur, misalnya: gangguan perilaku Rapid

Eye Movement (REM Behavior Disorder).

 Lingkungan

Beberapa kondisi yang merupakan penyebab somnambulisme antara lain:

1. Kurangnya tidur

2. Jadwal tidur yang tidak teratur/kacau.

3. Demam.

4. Stres atau tekanan.

5. Kekurangan.

6. Intoksikasi obat atau zat kimia, misalnya:

a. Alkohol.

b. Hipnotik/sedative.

c. Antidepresan (misal: bupropion, paroxetine, amitriptyline).

d. Neuroleptik (misal: lithium, reboxetine)

 e. Minor tranquilizers.

f. Stimulan.

g. Antibiotik (misal: fluoroquinolone).

h. Medikasi anti-parkinson (misal: levodopa)

i. Antikonvulsan (misal: topiramate)

j. Antihistamin.

 Fisiologis

Panjang dan kedalaman SWS (Slow Wave Sleep), yang lebih besar pada

kanak-kanak awal (young children), merupakan faktor yang meningkatkan

frekuensi parasomnia pada anak-anak.

Kehamilan dan menstruasi meningkatkan frekuensi pasien dengan

parasomnia. (salah satunya adalah: somnambulisme).

 Berhubungan dengan kondisi medis

a. Aritmia.

b. Chronic paroxymal hemicrania.

c. Migraine.

d. Fever.

e. Gastroesophageal reflux.

f. Noctural asthma

g. Noctural seizure

h. Obstructive slep apnea

i. Gangguan psikiatris, seperti: posttraumatic stress disorder, panic

attack dan dissociative states.

 j. Hipertiroidisme

II.4. Patofisiologi Sleepwalking (Somnabulisme)

Sleepwalking khusus untuk suatu bagian tertentu dari tidur. Tidur dibagi

menjadi tahap atau derajat tidur. Otak berperilaku berbeda pada tiap tahap

tidur. Seperti Gangguan stimulasi NREM lainnya, Sleepwalking terjadi selama

tahap 3-4 dari tidur NREM, tidur paling dalam. Episode sleepwalking

mungkin tampak seperti seseorang yang bertindak di luar mimpi atau mimpi

buruk. Namun, tidur NREM tidak banyak terkait dengan mimpi. Area otak

yang terlibat dengan gerakan dan aktivitas fisik jadi "bangkit" atau diaktifkan,

sementara daerah lain tetap tertidur. Namun, orang tersebut tidak cukup

terjaga sepenuhnya untuk menyadari perilaku, juga bukan episode yang

mungkin diingat. (4)

II.5. GEJALA KLINIS

1. Gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat tidur,

biasanya pada sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-jalan.

2. Selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong (blank, staring

face), relatif tak memberi respons terhadap upaya orang lain untuk

mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasicdengan penderita, dan

hanya dapat disadarkan/dibangunkan dari tidurnya dengan susah payah.

3. Pada waktu sadar/bangun (setelah satu episode atau paginya), individu tidak

ingat apa yang terjadi.

4. Dalam kurun waktu beberapa menit setelah bangun dari episode tersebut,

tidak ada gangguan aktivitas mental, walaupun dapat dimulai dengan sedikit

bingung dan disorientasi dalam waktu singkat.

5. Tidak ada bukti adanya gangguan mental organik.

II.6. DIAGNOSIS

Kriteria diagnostik untuk gangguan tidur berjalan atau sleepwalking menurut

DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorder Fourth Edition)

adalah sebagai berikut:(4)

a. Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan

berkeliling, biasanya terjadi selama sepertiga bagian pertama episode

tidur utama.

b. Saat berjalan tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan menatap,

relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk berkomunikasi

dengannya, dan dapat dibangunkan hanya dengan susah payah.

c. Saat terbangun (baik dari episode tidur berjalan atau pagi harinya),

pasien mengalami amnesia untuk episode tersebut.

d. Dalam beberapa menit setelah terjaga dari episode tidur berjalan, tidak

terdapat gangguan aktivitas mental atau perilaku (walaupun awalnya

mungkin terdapat periode konfusi atau disorientasi yang singkat).

e. Tidur berjalan menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang

bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan,

atau fungsi penting lain.

 f. Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis

umum.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik dari

Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III.

Tergolong dalam F51.3 Somnambulisme (sleepwalking), sesuai dengan

pedoman diagnostik, (6)

 Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti:

a. Gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat

tidur, biasanya pada sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-

jalan.

b. Selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong (blank,

staring face), relatif tak memberi respons terhadap upaya orang lain

untuk mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi dengan

penderita, dan hanya dapat disadarkan/dibangunkan dari tidurnya

dengan susah payah.

c. Pada waktu sadar/bangun (setelah satu episode atau paginya), individu

tidak ingat apa yang terjadi.

d. Dalam kurun waktu beberapa menit setelah bangun dari episode

tersebut, tidak ada gangguan aktivitas mental, (walaupun dapat

dimulai dengan sedikit bingung dan disorientasi dalam waktu singkat.)

e. Tidak ada abukti adanya gangguan mental organik.

  Somnambulisme harus dibedakan dari serangan epilepsi psikomotor dan

Funge Disosiatif (F44.1).

II. 7. Diagnosa Banding

 Sleep terrors
 Epilepsi
 Malingering

II.8. PENATALAKSANAAN

Pengobatan yang diberikan terhadap pasien dengan gangguan tidur

somnambulisme atau sleepwalking terdiri dari tindakan untuk mencegah cedera

dan obat yg menekan stadium 3 dan 4.(1)(5)

Farmakologis

 Antidepresan trisiklik

Mekanisme kerjanya, memiliki efek anti kolinergik perifer dan sentral dan

berefek sedatif, senhingga dapat menghalangi active reuptake dari

norepinefrin dan serotonin.

Contoh :

Amitriptyline

Dosis dewasa : 30-100 mg/hari PO hs

Dosis anak-anak:

0,1 mg/kg BB PO hs

 Benzodiazepin
 Mekanisme kerjanya, benzodiazepin mengikat reseptor spesifik yag

berhubungan dengan GABA-binding sites pada saluran klorida (cloride

channel). Frekuensi pembukaan channel meningkat, meningkatkan aliran

ion klorida menuju neuron. Indeks terapetik yang relatif tinggi dan

potensial penyalahgunaannya yang rendah, menyebabkan bezodiazepin

merupakan terapi pilihan untuk sedatif-hipnotik.(5)

Non farmakologis

 Teknik relaksasi, imajinasi mental, dan anticipatory awakenings sebagai

manajemen terapi jangka panjang.

 Anticipatory awakenings terdiri dari membangunkan anak sekitar 1-20

menit sebelum waktu biasanya ia terbangun. Lalu jagalah ia tetap bangun

hingga melewati waktu dimana episode biasanya terjadi.(5)

II.9. PROGNOSIS

a. Kemungkinan bisa membaik sangat besar.

b. Mengganggu prestasi belajar.

c. Pada orang dewasa dilaporkan mempunyai risiko gangguan psikiatri,

gangguan tidur lainnya.

II.10. PENCEGAHAN SOMNAMBULISME/SLEEPWALKING

Untuk bentuk yang lebih parah dari sleepwalking , almarhum Dr Nino -

Murcia menyarankan:(10)
1. Meningkatkan pola tidur-bangun siklus sehingga menghilangkan

kemungkinan peran kurang tidur sebagai pemicu untuk tidur sambil berjalan.

(Bedtime harus sama setiap malam, berhati-hati untuk mendapatkan banyak

tidur).

2. Kandung kemih yang penuh dapat memicu episode, sehingga cairan harus

dibatasi sebelum tidur.

3. Orang tua harus mengamankan apapun dari kamar tidur yang bisa berbahaya

atau berbahaya bagi anak.

4. Kamar tidur anak harus di lantai dasar rumah. Kemungkinan pasien membuka

jendela atau pintu harus dihilangkan.

5. Penilaian terhadap anak harus mencakup yang seksama terhadap obat saat ini

sehingga modifikasi dapat dibuat jika diperlukan.

6. Hypnosis telah ditemukan untuk membantu untuk anak-anak dan orang

dewasa.

7. Sebuah evaluasi psikiatri yang akurat dapat membantu untuk menentukan

kebutuhan intervensi psikiatri.

8. Benzodiazepin telah terbukti berguna dalam pengobatan gangguan ini.

Sebuah dosis kecil diazepam atau lorazepam menghilangkan episode atau

sangat mengurangi mereka.

 BAB III

PENUTUP

III.1. KESIMPULAN

Somnambulisme atau tidur berjalan terdiri dari urutan perilaku kompleks

yang dimulai dalam sepertiga bagian pertama malam hari selama tidur non-REM

dalam (stadium 3 dan 4) dan sering kali, walaupun tidak selalu, dilanjutkan tanpa

keasadaran penuh atau ingatan tentang episode tersebut kemudian kemudian

dengan meninggalkan tempat tidur dan berjalan berkeliling – keliling. Termasuk

salah satu dari gangguan tidur parasomnia. Dan memiliki prognosis baik yang

sangat besar.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, Harold, and Benjamin J.S.,: Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis. Edisi 7, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997: 194-214

2. Musadik, kerja,:Patofisiologi Gangguan tidur. Cermin Dunia Kedokteran,

PT.Temprint, 3 juli 1976: 6-7

3. Damping, Charles E. Gangguan Tidur Sebagai Gejala Gangguan Jiwa. Jiwa

Masalah Psikiatri. Yayasan Kesehatan jiwa “dharmawangsa”. Jakarta: 1997

4. Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorder.4th Edition, American

Psychiatric Association, Washington DC.

5. Sharp, Stephen J., Somnambulisme (sleepwalking) at :

http://www.emedicine.com/neuro

6. Maslim, Rusdi,: Buku Saku Diagnosis Gngguan Jiwa. Jakarta, 2003

7. Mekanisme Tidur, dalam: http://nutracare.medicine.com

8. Maramis, W.F., Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Cetakan 6, Penerbit

Airlangga University Press, Surabaya, 1994:407

9. Guyton, Arthur C., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, 1997:945

10. Children and Sleep Walking, at: http://www.stanford.edu