Kerahasiaan: UU No. 23 Tahun 1999 tentang Bank Indonesia sebagaimana telah diubah dengan UU No. 6 Tahun 2009 Pasal 14, menjamin
kerahasiaan data dan informasi yang diterima dari perusahaan Saudara.
Data yang akan dipublikasikan merupakan data agregat dan digunakan untuk kepentingan analisis dan perumusan bauran kebijakan
(moneter, stabilitas sistem keuangan, dan sistem pembayaran).
I. INFORMASI UMUM
1. Nama perusahaan : ……………………………………………………………………………
2. NPWP perusahaan : ……………………………………………………………………………
3. Alamat perusahaan : ……………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………
4. Komposisi kepemilikan modal/saham : 1. Asing ………......% 2. Domestik ………………....%
5. Nama pejabat yang menjawab : ……………………………………………………………………………
6. Jabatan : ……………………………………………………………………………
7. Nomor telepon : ……………………………………………………………………………
8. Nomor faximili : ……………………………………………………………………………
9. Alamat email : ……………………………………………………………………………
10. Produk utama yang dihasilkan : ……………………………………………………………………………
11. Jumlah karyawan pada akhir tahun 2017 : …………...Orang; Komposisi karyawan tetap ………..%
12. Total penjualan selama tahun 2017 : ……………………………………………………… (Juta Rupiah)
13. Persentase nilai ekspor dari total penjualan tahun 2017 : ……………………………………………………………………………
14. Total volume produksi selama tahun 2017 : ……………………………………………………………………………
Satuan volume produksi : ……………………………………………………………………………
Petunjuk pengisian :
Beri tanda ceklist (P) pada kotak yang tersedia sesuai dengan kondisi perusahaan Saudara
II. KONDISI TRIWULAN IV-2018 DIBANDINGKAN TRIWULAN III-2018
Meningkat Tetap Menurun
1. Kondisi kegiatan usaha secara umum
11. Jika No 10 dijawab "lebih sulit", apa faktor penyebabnya? (jawaban boleh lebih dari 1)
Perpajakan Infrastruktur
1c. PERTANYAAN INI UNTUK YANG MENJAWAB "NAIK" ATAU "TURUN" DI PERTANYAAN NO.1a
Apabila jawaban Saudara naik/turun, sebutkan alasannya :
Jika responden menjawab naik (jawaban dapat lebih dari satu) Jika responden menjawab turun (jawaban dapat
1. Kurangnya pasokan lebih dari satu)berlebih
1. Pasokan
2. Distribusi barang tidak lancar 2. Lancarnya distribusi
2c. PERTANYAAN INI UNTUK YANG MENJAWAB "NAIK" ATAU "TURUN" DI PERTANYAAN NO.2a
Apabila jawaban Saudara naik/turun, sebutkan alasannya :
Jika responden menjawab naik (jawaban dapat lebih dari Jika responden menjawab turun (jawaban
satu) dapat lebih dari satu)
3c. PERTANYAAN INI UNTUK YANG MENJAWAB "NAIK" ATAU "TURUN" DI PERTANYAAN NO.3a
Apabila jawaban Saudara naik/turun, sebutkan alasannya :
Jika responden menjawab naik (jawaban dapat lebih dari Jika responden menjawab turun (jawaban
satu) dapat lebih dari satu)
4c. PERTANYAAN INI UNTUK YANG MENJAWAB "NAIK" ATAU "TURUN" DI PERTANYAAN NO.4a
Apabila jawaban Saudara naik/turun, sebutkan alasannya :
Jika responden menjawab naik (jawaban dapat lebih Jika responden menjawab turun (jawaban dapat
dari satu) lebih dari satu)
1. Ketersediaan barang /jasa akan berkurang 1. Barang/jasa akan tersedia secara cukup
2. Dampak kenaikan harga BBM 2. Dampak penurunan harga BBM
3. Dampak kenaikan TTL (Tarif Tenaga Listrik) 3. Dampak penurunan TTL (Tarif Tenaga Listrik)
4. Dampak kenaikan LPG 4. Dampak penurunan LPG
5. Distribusi barang terganggu 5. Distribusi barang semakin lancar
6. Suku bunga akan meningkat 6. Suku bunga akan menurun
7. Kurs rupiah akan melemah 7. Kurs Rupiah akan meningkat
8. Pengaruh hari raya keagamaan , tahun baru 8. Telah berlalunya hari raya keagamaan,
9. Pengaruh tahun ajaran baru tahun baru
10. Lainnya*, sebutkan 9. Lainnya*, sebutkan
5a. Bagaimana perkiraan Saudara mengenai perubahan harga barang/jasa secara umum yang diukur berdasarkan
inflasi Indeks Harga Konsumen (IHK) dalam 6 bulan mendatang (Juni 2019) dibandingkan bulan Desember 2018?
5c. PERTANYAAN INI UNTUK YANG MENJAWAB "NAIK" ATAU "TURUN" DI PERTANYAAN NO.5a
Apabila jawaban Saudara naik/turun, sebutkan alasannya :
Jika responden menjawab naik (jawaban dapat lebih Jika responden menjawab turun (jawaban dapat
dari satu) lebih dari satu)
1. Ketersediaan barang /jasa akan berkurang 1. Barang/jasa akan tersedia secara cukup
2. Dampak kenaikan harga BBM 2. Dampak penurunan harga BBM
3. Dampak kenaikan TTL (Tarif Tenaga Listrik) 3. Dampak penurunan TTL
4. Dampak kenaikan LPG 4. Dampak penurunan LPG
5. Distribusi barang terganggu 5. Distribusi barang semakin lancar
6. Suku bunga akan meningkat 6. Suku bunga akan menurun
7. Kurs rupiah akan melemah 7. Kurs Rupiah akan meningkat
8. Pengaruh hari raya keagamaan , tahun baru 8. Telah berlalunya hari raya keagamaan,
9. Pengaruh tahun ajaran baru tahun baru
10. Lainnya*, sebutkan 9. Lainnya*, sebutkan
6a. Bagaimana perkiraan Saudara mengenai perubahan harga barang/jasa secara umum yang diukur berdasarkan
inflasi Indeks Harga Konsumen (IHK) dalam 1 tahun mendatang (Desember 2019) dibandingkan bulan Desember
2018?
6c. PERTANYAAN INI UNTUK YANG MENJAWAB "NAIK" ATAU "TURUN" DI PERTANYAAN NO.6a
Apabila jawaban Saudara naik/turun, sebutkan alasannya :
Jika responden menjawab naik (jawaban dapat lebih Jika responden menjawab turun (jawaban dapat
dari satu) lebih dari satu)
1. Ketersediaan barang /jasa akan berkurang 1. Barang/jasa akan tersedia secara cukup
2. Dampak kenaikan harga BBM 2. Dampak penurunan harga BBM
3. Dampak kenaikan TTL (Tarif Tenaga Listrik) 3. Dampak penurunan TTL (Tarif Tenaga Listrik)
4. Dampak kenaikan LPG 4. Dampak penurunan LPG
5. Distribusi barang terganggu 5. Distribusi barang semakin lancar
6. Suku bunga akan meningkat 6. Suku bunga akan menurun
7. Kurs rupiah akan melemah 7. Kurs Rupiah akan meningkat
8. Pengaruh hari raya keagamaan , tahun baru 8. Telah berlalunya hari raya keagamaan,
9. Pengaruh tahun ajaran baru tahun baru
10. Lainnya*, sebutkan 9. Lainnya*, sebutkan
7. Bagaimana perkiraan Saudara mengenai perubahan harga barang/jasa secara umum selama setahun yang diukur
berdasarkan inflasi Indeks Harga Konsumen (IHK)?
Akhir tahun 2018 %
Akhir tahun 2019 %
8. Apakah anda tahu berapa target inflasi pemerintah pada tahun 2018?
Ya % Tidak APABILA MENJAWAB "TIDAK" MAKA LANJUT KE
PERTANYAAN NO. 10