Hari/Tanggal :……………………………………………………………………………
Mapel/Tema :……………………………………………………………………………
Kompetensi Dasar :……………………………………………………………………………
Nama Pengajar :……………………………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………………………
Jam Ke- :……………………………………………………………………………
Catatan Tambahan:
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Pengamat
Tanda Tangan
(Nama pengamat)