REKAM MEDIS RAWAT INAP RMI.

00302A

Nama : SEPTEMBER 2018

No RM :
EVALUASI AWAL Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : Ruang :
MANAJEMEN No Register : Kelas :
Tgl Masuk :
PELAYANAN PASIEN Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

FORM - A
Beri Tanda centang ()
A. Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien
Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Riwayat kesehatan: riwayat kesehatan dahulu,riwayat kesehatan sekarang
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Perilaku psiko-sosio-kultural
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Kesehatan mental
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Finansial
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Status asuransi
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Riwayat penggunaan obat, alternative
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Riwayat trauma, kekerasan
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan utk menerima perubahan
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
Aspek legal
Ada masalah. Sebutkan …………………………………… Tidak ada masalah
B. Identifikasi Masalah dan Kesempatan
Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan
Ketidak patuhan pasien
Edukasi atau pemahamannya yang belum memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat
Kurangnya dukungan keluarga
Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
Pemulangan / rujukan yg belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan yang ditunda
Lain-lain…………………
C. Perencanaan Manajemen Pasien
Lakukan Validasi rencana asuhan konsisten dgn panduan, norma yang digunakan
Lakukan kolaborasi ,komunikasi dengan PPA dalam akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu
asuhan
Tentukan/rencanakan pemberian informasi kepada pasien – keluarga untuk pengambilan keputusan.
Tentukan/rencanakan partisipasi pasien – keluarga dalam asuhan, termasuk persetujuan perubahan rencana
Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konflik
Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi reevaluasi perkembangan pasien
Lain-lain…………………

Tanggal, ………….., Jam…...

Tanda Tangan dan Nama MPP

( )