No.

Registrasi

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGANGKATAN ADVOKAT & PENGAMBILAN SUMPAH ADVOKAT
DI WILAYAH PENGADILAN TINGGI _______________
Di isi oleh panitia
TAHUN _______________

Data Diri
Nama Lengkap
No. Sertifikat UPA
No. Sertifikat PKPA
Lingkari Salah Satu Lingkari Salah Satu

Jenis Kelamin Agama

Tempat Lahir Tanggal Lahir

Kontak Lengkap
Alamat Rumah Sesuai KTP

Kota / Kabupaten (Wajib di isi untuk Database & Penempatan Cabang PERADI)

Provinsi Kode Pos

Telepon Rumah
e-mail
HP 1
HP 2

Data Kantor Advokat Saat Ini

Nama Kantor Advokat
Pimpinan Kantor Advokat NIA
Advokat Pendamping NIA

Alamat Kantor Advokat

Kota / Kabupaten (Wajib di isi untuk Database & Penempatan Cabang PERADI)

Provinsi Kode Pos

Telepon Kantor

Domisili Cabang PERADI yang dipilih sesuai KTP atau Kantor Advokat
(Pasal 10 (1) Anggaran Dasar PERADI “Setiap Advokat wajib mendaftar di Dewan Pimpinan Cabang sesuai dengan
Domisili Kantor atau Tempat Tinggal”)
Lingkari Salah Satu

Domisili Sesuai dengan: KTP / Kantor Kota / Kabupaten

Validasi Bank BCA

Tujuh Digit Awal Tanggal Setor
No. Validasi Bank BCA
Lampiran (DIBUAT RANGKAP 1 Asli & 2 copy) Penambahan Gelar Lain
1. Bukti Setor 6. Foto 3x4 (3 lembar) 11. Ijazah Penunjang
2. Fc. KTP 7. Surat Keterangan Magang Bermeterai Gelar yang ditambahkan:
3. Fc. Sertifikat UPA 8. Fc. KTPA Advokat Pendamping :______________________________
4. Fc. Sertifikat PKPA 9. Pernyataan Non PNS Bermeterai
5. Ijazah S1 Hukum Legalisir 10. Surat Keterangan Tidak Diancam
Pendaftaran untuk:
Pengangkatan Advokat
Pidana dari Pengadilan Negeri
Sumpah atau Janji Advokat
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia
dituntut di muka hukum serta melepaskan PERADI dari segala Tuntutan Hukum dan PERADI berhak untuk
membatalkan Pengangkatan Advokat yang sudah saya ikuti.
______________, _________________

Biaya Pendaftaran Rp. 2.500.000,-

No. Rek. BCA 335 3026 808
a.n. Perhimpunan Advokat Indonesia

( ______________________________)

Grand Slipi Tower 11th Floor, Jl. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta Barat 11480 - Indonesia
T: +62 21 2594 5192, +62 21 2594 5193, +62 21 2925 2303, F: +62 21 2594 5173 E: info@peradi.or.id W: peradi.or.id