BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Mekonium adalah pembuangan usus bayi baru lahir yang keluar pertama
kalinya.Mekonium, berwarna hijau, kental dan pekat yang mengandung substansi
terdiri dari sel epitel usus, lanugo, lendir, dan sekresi usus, seperti empedu. Sekresi
usus, sel mukosa, dan elemen solid dari cairan ketuban adalah 3 kandungan padat
yang utama pada mekonium. Air adalah kandungan cairan utama, sekitar 85-95% dari
mekonium.
Aspirasi Mekonium merupakan terhisapnya cairan amnion yang tercemar
mekonium ke dalam paru pada bayi yang mengalami stress intrauterin, yang dapat
terjadi pada saat intrauterin dan sewaktu persalinan.

1.2. Klasifikasi

Pada dasarnya Aspirasi Mekonium dibagi dalam 2 tahap yakni Obstruksi dan
Infeksi tergantung gejala.

1.3. Etiologi

Adanya tekanan intrauterin, mempengaruhi bagian dalam rahim. Faktor-faktor

yang mempengaruhi bagian dalam rahim termasuk insufisiensi plasenta, hipertensi
ibu, preeklamsia, oligohidramnion, dan penyalahgunaan obat ibu, terutama tembakau
dan kokain. Cairan mekonium, terutama ketuban dapat disedot oleh janin selama
persalinan dan kelahiran, sehingga menyebabkan gangguan pernapasan bayi. Karena
mekonium jarang ditemukan dalam cairan ketuban pada kehamilan sebelum 34

1
minggu,aspirasi mekonium terutama mempengaruhi bayi pada kehamilan lewat
bulan.
Adanya cairan mekonium dalam mulut atau saluran nafas atas maupun bawah.
Cairan ini dapat menjadi hambatan bagi saluran nafas bagian atas (Obstruksi) dan jika
cairan ini telah sampai di saluran nafas bawah atau jaringan paru, cairan yang berisi
mekonium ini akan menginfeksi jaringan paru tersebut atau bronkioli yang akan
membuat reaksi radang sehingga terjadi hambatan bagi saluran nafas bagian bawah
(Infeksi).

1.4. Patofisiologi

Bagian dalam rahim yang mengandung mekonium terjadi akibat dari

rangsangan saraf saluran GI yang sudah matang dan biasanya disebabkan oleh stres
hipoksia janin. Saat janin mendekati jalan keluar dengan saluran pencernaan matang ,
kepala atau kompresi tali pusat dapat menyebabkan gerakan peristaltik dan relaksasi
sfingter rektal yang mengarah ke saluran mekonium. Efek dari mekonium dalam
cairan ketuban secara sempurna dapat dimetabolisme. Mekonium langsung mengubah
fungsi cairan ketuban sehingga mengurangi aktivitas antibakteri dan selanjutnya
meningkatkan risiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi
kulit janin, sehingga meningkatkan kejadian eritema toxicum. Namun, komplikasi
yang paling parah dari mekonium dalam rahim adalah aspirasi cairan ketuban
sebelum, selama, dan setelah kelahiran. Hipoksia akibat aspirasi tersebut merangsang
efek pada paru yaitu obstruksi saluran napas, disfungsi surfaktan dan pneumonitis
kimia.

Kehadiran mekonium dalam cairan ketuban menyebabkan sindrom aspirasi

mekonium (MAS), tetapi tidak semua neonatus dengan mekonium yang mengandung
ketuban berkembangkan menjadi aspirasi mekonium. Kehadiran mekonium yang
mengandung partikel kental dalam cairan amnion meningkatkan kemungkinan
aspirasi pranatal. Pembersihan mekonium dari jalan napas sebelum napas pertama

2
dan penggunaan tekanan ventilasi positif (PPV) sebelum membersihkan saluran napas
meningkat kemungkinan mekonium berkembang menjadi sindrom aspirasi
mekonium pada neonates.
Urin yang hijau dapat diamati pada bayi baru lahir dengan sindrom aspirasi
mekonium kurang dari 24 jam setelah lahir. Pigmen mekonium dapat diserap oleh
paru-paru dan dapat diekskresikan dalam urin.
 Obstruksi jalan nafas

Obstruksi total saluran pernafasan oleh mekonium adalah atelektasis.

Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi dari
alveoli, biasa disebut “efek bolakatup”. Hiperdistensi dari alveoli terjadi
akibat ekspansi jalan napas selama proses pernafasan dan melemahnya saluran
napas yang dikelilingi mekonium, menyebabkan resistensi meningkat selama
pernafasan. Gas yang terperangkap (hyperinflating paru-paru) bisa pecah ke
dalam pleura (pneumotoraks), mediastinum (pneumomediastinum), atau
perikardium (pneumopericardium).

 Disfungsi Surfaktan

Mekonium menonaktifkan surfaktan dan mungkin juga menghambat

sintesis surfaktan. Kandungan mekonium, terutama asam lemak bebas
(misalnya, palmitat, stearat, oleat), memiliki tegangan permukaan lebih tinggi
dari nilai minimal surfaktan dan atelektasis.
 Pneumonitis Kimia

Enzim, garam empedu, dan lemak dalam mekonium mengiritasi aluran

napas dan parenkim, menyebabkan pelepasan sitokin (termasuk tumor
necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-13) dan
mengakibatkan pneumonitis yang menyebar yang dapat dimulai dalam
beberapa jam setelah aspirasi.

3
 Semua efek ini dapat menghasilkan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi paru (V / Q) hipertensi paru paru pada bayi baru lahir. Masalah yang
lebih lanjut, banyak bayi dengan sindrom aspirasi mekonium (SAM) memiliki
hipertensi paru persisten primer atau sekunder pada bayi baru lahir (HPPBL)
sebagai akibat dari stres kronis di dalam rahim dan penebalan pembuluh paru.
HPBL lebih berkontribusi terhadap hipoksemia yang disebabkan oleh sindrom
aspirasi mekonium. Akhirnya, meskipun mekonium adalah kandungan steril,
kehadirannya di saluran udara dapat mempengaruhi bayi terhadap infeksi
paru.

1.5. Faktor Resiko

 Hamil lebih bulan

 Ibu pre-eklamsi/eklamsi
 Ibu hipertensi
 Ibu DM
 Ibu perokok berat, penyakit saluran kronik, kelainan jantung
 Bunyi jantung anak abnormal
 Bayi KMK
 Oligohidroamnion.
 Infeksi maternal ( chorioamnionitis )
 Pembersihan mekonium yang tidak adekuat

1.6. Manifestasi Klinis

 Takhipneu
 Ekspirasi yang memanjang
 Sianosis
 Retraksi intercosta
 Barrel Chest
 Adanya ronkhi pada auskultasi (Tidak semua kasus ditemukan ronkhi )
 Kuku, tali pusat, dan kulit yang berwarna kuning kehijauan,

4
1.7. Kriteria Diagnosis
 Anamnesis : adanya faktor resiko
 Cairan amnion tercemar mekonium
 Gawat janin
 Bayi mengalami asfiksia dan setelah lahir menunjukkan sindrom gawat nafas
 Biasanya disertai tanda bayi lebih bulan (posterm)
 Analisis gas darah : asidosis metabolic, asidosis respiratorik, hipoksemia dan
hiperkapnia
 Foto thorax : Hiperinflasi, atelektasis, pneumonia

1.8. Diagnosis Banding

- Tachipnoe Transient Neonatus
- Pneumonia
- Hialin Membran Disease

1.9. Pemeriksaan Penunjang

Analisa Gas Darah dan Radiologi (Foto Thorax)

1.10. Penatalaksanaan

 Pencegahan sindrom aspirasi mekonium (SAM)

 Pencegahan adalah yang terpenting. Dokter kandungan harus
memonitor status janin dalam upaya untuk mengidentifikasi adanya
stres janin.
 Ketika mekonium terdeteksi, amnioinfusion, garam steril secara
teoritis menguntungkan untuk mengencerkan mekonium dalam cairan
ketuban, sehingga meminimalkan keparahan aspirasi. Namun, bukti
saat ini tidak mendukung amnioinfusion rutin untuk mencegah
sindrom aspirasi mekonium.
 Rekomendasi sekarang tidak lagi menyarankan penyedotan
intrapartum rutin untuk bayi lahir dari ibu dengan mekonium
 Ketika aspirasi terjadi, intubasi dan penyedotan langsung dari saluran
napas dapat mengeliminasi banyak mekonium.

5
  Jangan melakukan teknik-teknik berbahaya berikut dalam upaya untuk
mencegah aspirasi mekonium yang mengandung cairan ketuban:
I. Meremas dada bayi
II. Memasukkan jari ke mulut bayi

American Academy of Pediatrics Comitte telah mengumumkan pedoman

untuk pengelolaan bayi yang terkena mekonium. Pedoman diperiksa terus menerus
dan direvisi sebagai penelitian berbasis bukti baru yang telah tersedia. Pedoman saat
ini adalah sebagai berikut:
1. Jika bayi tidak kuat (didefinisikan sebagai upaya pernafasan tertekan,
penggunaan otot yang minimal, dan / atau detak jantung <100 kali /
menit), Gunakan laringoskopi langsung, intubasi, dan suction trakea
segera setelah melahirkan. Hisap tidak lebih dari 5 detik. Jika
mekonium tidak dapat diambil, jangan mengulang intubasi dan hisap.
Jika mekonium diambil dan tidak ada bradikardi, reintubate dan hisap.
Jika denyut jantung rendah, mengelola tekanan ventilasi positif dan
mempertimbangkan penyedotan lagi nanti.
2. Jika bayi kuat (didefinisikan sebagai upaya pernapasan normal, otot
normal, dan denyut jantung> 100 kali / menit): Jangan melakukan
intubasi elektif electif. Hapus sekresi dan mekonium dari mulut dan
hidung dengan cateter suction.
3. Dalam kedua kasus, sisa langkah resusitasi awal harus tetap
diterapkan, termasuk pengeringan, merangsang, reposisi, dan distribusi
oksigen yang diperlukan

Lanjutan perawatan di ICU neonatal (NICU) :


Menjaga lingkungan termal yang optimal untuk meminimalkan
konsumsi oksigen. Minimal diperlukan penanganan karena bayi
mudah gelisah. Hal ini dapat menyebabkan shunting kanan-ke-kiri
pada jantung, menyebabkan hipoksia dan asidosis.

6
 Sedasi sering diperlukan untuk mengurangi agitasi.
Lanjutkan perawatan pernapasan
Terapi oksigen melalui kap atau tekanan positif sangat penting dalam
mempertahankan oksigenasi arteri yang memadai. Ventilasi mekanis diperlukan oleh
sekitar 30% dari bayi dengan sindrom aspirasi mekonium. Buatlah upaya bersama
untuk meminimalkan tekanan udara rata-rata dan untuk digunakan sebagai inspirasi
sesingkat mungkin. Saturasi oksigen harus dipertahankan pada 90-95%


Diet

Distres perinatal dan gangguan pernapasan yang berat menghalangi

makan. Terapi cairan intravena dimulai dengan infus dekstrosa yang memadai
untuk mencegah hipoglikemia. Cairan intravena harus disediakan pada tingkat
ringan (60-70 ml /kg/hari). Semakin banyak elektrolit, protein, lipid, dan
vitamindibutuhkan untuk memastikan nutrisi yang cukup dan mencegah
kekurangan asam amino esensial dan asam lemak esensial.


Medikamentosa

Selain perawatan yang tercantum di atas, terapi pengganti surfaktan

sering digunakan. Ekstrak alam untuk paru-paru diberikan untuk
menggantikan surfaktan yang telah hilang. Surfaktan juga bertindak sebagai
pembersih untuk memecah sisa mekonium, sehingga mengurangi keparahan
penyakit paru-paru. Surfaktan digunakan pada pasien dengan sindrom
aspirasi mekonium (MAS), namun kemanjurannya, regimen dosis, dan
produk yang paling efektif belum ditetapkan.

 Pernapasan gas

7
 Inhalasi nitrat oksida (NO) memiliki efek langsung dari vasodilatasi paru
tanpa efek samping hipotensi sistemik. Hal ini disetujui untuk digunakan,
jika kegagalan pernapasan bersamaan hypoxemic terjadi.

 Vasokonstriktor sistemik

Agen ini digunakan untuk mencegah shunting kanan-ke-kiri dengan

meningkatkan tekanan sistemik di atas tekanan paru. Vasokonstriktor
sistemik termasuk dopamin, dobutamin, dan epinefrin.

1.11. Komplikasi

1. Pneumothorax
2. Bronkopneumonia
3. Hipertensi Pulmonal
4. Sepsis

BAB II
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : By Junita Afrida
Umur : 8 hari
Alamat : Rao Pasaman
Tanggal Masuk : 11 Agustus 2014

ANAMNESIS
Alloanamnesis : Ibu Kandung

Keluhan Utama :
Bayi merintih sejak 6 jam sebelum masuk RS

8
Riwayat Penyakit Sekarang
 Neonatus berat baru lahir cukup 2920 g, Panjang Badan Lahir 48 cm, Lahir
spontan, presentasi kepala, sisa air ketuban hijau kental dan berbau.
 Demam tidak ada, kejang tidak ada
 Sesak ada, kebiruan tidak ada.
 Kekuningan tidak ada.
 Ibu demam tinggi sejak 2 hari sebelum melahirkan.
 Riwayat ibu keputihan selama kehamilan dan menjelang persalinan tidak ada
 Riwayat ibu nyeri saat berkemih selama kehamilan dan menjelang persalinan
tidak ada.
 Mekonium sudah keluar.
 Pasien sudah diberikan injeksi vitamin K.

Riwayat Kehamilan Ibu

 G1P1A0 presentasi kepala.
 Pemeriksaan Antenatal ke bidan sekali 2 bulan dimulai usia kehamilan 8
minggu . Pada ibu tidak didapatkan penyakit sewaktu hamil.
 Hari pertama haid terakhir : 3 November 2013
 Gerak janin terasa usia kehamilan 20 minggu
 Penyakit selama kehamilan : tidak ada
 Kebiasaan ibu sewaktu hamil :
o makan kualitas dan kuantitas cukup
o minum kualitas dan kuantitas cukup
o tidak pengonsumsi alcohol dan tidak perokok

Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan di RSUD lubuk sikaping dipimpin oleh bidan, jenis persalinan
pervaginam letak memanjang presentasi kepala dengan kala 1 memanjang lebih
kurang 24 jam sisa air ketuban hijau kental berbau lama persalinan lebih kurang 2
jam setelah pembukaan lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :

 KU : Sakit Berat
 HR : 148x/menit
 RR : 65x/menit (Tachipnoe)
 T : 36oC (Hipotermi)

9
Kesan Umum :

 BBL : 2920 g
 PBL : 48 cm
 Sianosis tidak ada
 Ikterik tidak ada
 Lingkar Kepala : 33,5 cm
 Lingkar Dada : 36 cm
 Lingkar Perut : 34 cm
 Simfisis- kaki : 23 cm
 Kepala- simfisis : 22 cm
 Panjang lengan : 18 cm
 Panjang kaki : 25 cm

Sistemik :

 Kepala :
 - ubun-ubun besar : 1,5 x 1,5 cm
 - ubun-ubun kecil : 0,5 x 0,5 cm
 - jejas persalinan : tidak ada jejas
 Mata : konjungtiva anemis tidak ada sclera ikterik tidak ada
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : nafas cuping hidung ada
 Mulut : tidak ada kelainan
 Leher : tidak ada kelainan
 Thorax :
 bentuk : normochest, retraksi intercostal ada ,retraksi epigastrium ada
 paru : suara bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 jantung : irama teratur, bising tidak ada
 Abdomen :
 permukaan : distensi (-), datar , defans muskuler (-)
 hepar : ¼ x ¼
 lien: tidak teraba
 tali pusat tidak berbau, umbilicus tidak hiperemis
 Genitalia : tidak ada kelainan
 Ekstremitas :
 atas : akral hangat perfusi baik , meconium stain (+)
 bawah : akral hangat perfusi baik
 Anus : ada
 Reflex Neurologis :
 moro (+)
 Rooting (+)

10
  pegang (+)

Down Score:
- Merintih (2)
- laju pernafasan (1)
- Sianosis (0)
- retraksi (2)
- Air entry (0)
total skor: 5 (Distress Nafas Sedang)

Skor pemeriksaan fisik luar : 28

 Tanpa edem (2)
 Jaringan kulit licin sedikit menebal terdapat erupsi kecil atau pengelupasan (2)
 Warna kulit merah muda, pucat, bervariasi pada seluruh tubuh (2)
 Opesitas beberapa pembuluh darah besar sama terlihat pada dinding abdomen
(3)
 Lanugo sedikit di daerah tak berambut (3)
 Garis telapak kaki indentasi pada lebih dari ½ anterior (3)
 Perkembangan areola bertitik-titik pinggir tinggi diameter >0,75cm (3)
 Besar mamae pada dua pihak berdiameter 0,5- 1,0 cm (2)
 Bentuk kuping dengan pelipatan yang jelas pada semua pinna bagian atas (3)
 Pinna keras tulang rawan pinggiran recoil cepat (3)
 Genitalia labia majora hampir menutupi seluruh labia minora (2)

kesimpulan : berdasarkan skor diatas maka usia kehamilan 39-40 minggu

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 Agustus 2014

Hb : 13,5 gr/dl

HT : 37,2 %

Leukosit : 20.200/mm3

Trombosit : 231.000/mm3

Gula Darah Puasa : 109 mg/dl

Ureum :114,5 mg/dl

kreatinin : 1,4 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

Foto Toraks

Diagnosa Kerja

Sindroma Aspirasi Mekonium e.c Partus lama

11
 
Bronkopneumonia e.c Sindroma Aspirasi Mekonium

Terapi

CPAP- F1O2 21%

Dekompresi lambung

Bayi dipuasakan

IVFD D5%, NaCl 0,225% (430cc), D40%(70cc), KCL (10cc),
Ca.Glukonas (10cc) 7 cc/jam.

Aminofusin 60cc/hr

Ampicillin 2 x 160g IV

Gentamisin 1 x 16 mg IV

ASI 3cc/8 jam/NGT

Ranitidin 3 mg/1 jam

Rencana

Pemeriksaan Darah Lengkap

Gula Darah Random

Follow Up

12 Agustus 2014

Subjektif - demam tidak ada

- kejang tidak ada
- kebiruan tidak ada
- sesak ada
- BAK jumlah dan warna biasa
- BAB jumlah dan warna biasa
Objektif Vital Sign :
- Nadi : 157 x/menit
- Nafas : 77 x/menit
- Suhu : 36,2oC
Sistemik :
- Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
- Kulit : teraba hangat
- Thoraks : retraksi intercostal ada, retraksi epigastrium ada
Pulmo : Rh(-/-), Wh(-/-)

12
 Cor : irama teratur
- Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal.
Terapi Inkubator suhu 33oC
CPAP- F1O2 21%
Dekompresi lambung
Bayi dipuasakan
IVFD D5%, NaCl 0,225% (430cc), D40%(70cc), KCL (10cc),
Ca.Glukonas (10cc) 7 cc/jam.
Aminofusin 60cc/hr
Ampicillin 2 x 160g IV
Gentamisin 1 x 16 mg IV
Ranitidin 3 mg/1 jam

Rencana Cek darah lengkap

Cek GDR: 104 gr/dl

Follow Up

13 Agustus 2014

Subjektif - demam tidak ada

- kejang tidak ada
- kebiruan tidak ada
- sesak ada
- BAK jumlah dan warna biasa
- BAB jumlah dan warna biasa
Objektif Vital Sign :
- Nadi : 134 x/menit
- Nafas : 75 x/menit
- Suhu : 36,4oC
Sistemik :
- Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
- Kulit : teraba hangat
- Thoraks : retraksi epigastrium ada
Pulmo : Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : irama teratur
- Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal.

13
 - Pusat tidak hiperemis
Terapi Inkubator suhu 33oC
CPAP- F1O2 21%
IVFD D5%, NaCl 0,225% (430cc), D40%(70cc), KCL (10cc),
Ca.Glukonas (10cc) 7 cc/jam.
Aminofusin 60cc/hr
Ampicillin 2 x 160g IV
Gentamisin 1 x 16 mg IV
ASI 3cc/8 jam/NGT

Ranitidin 3 mg/1 jam

Rencana Cek GDR : 79 g/dl

Follow Up

14 Agustus 2014

Subjektif - demam tidak ada

- kejang tidak ada
- kebiruan tidak ada
- sesak ada
- kekuningan tidak ada
- BAK jumlah dan warna biasa
- BAB jumlah dan warna biasa
Objektif Vital Sign :
- Nadi : 142 x/menit
- Nafas : 75 x/menit
- Suhu : 36,7 oC
Sistemik :
- Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
- Kulit : teraba hangat
- Thoraks : retraksi tidak ada
Pulmo : Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor : irama teratur

14
 - Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal.
- Pusat tidak hiperemis
Terapi Inkubator suhu 33oC
CPAP- F1O2 21%
IVFD D5%, NaCl 0,225% (430cc), D40%(70cc), KCL (10cc),
Ca.Glukonas (10cc) 7 cc/jam.
Aminofusin 60cc/hr
Ampicillin 2 x 160g IV
Gentamisin 1 x 16 mg IV
ASI 3cc/8 jam/NGT

Ranitidin 3 mg/1 jam

Rencana Cek GDR : 80 gr/dl

15
 DISKUSI

Dilaporkan satu kasus dengan Sindroma Aspirasi Mekonium e.c Partus lama
yang ditegakkan melalui anmnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pada bayi. Pada kasus ini ditemukan pada bayi perempuan , berusia 8 hari yang
dirawat di bagian perinatalogi RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi , dengan
keluhan merintih sejak lahir. Bayi cukup bulan dengan berat badan 2920 gram,
panjang badan 48 cm, lahir spontan dengan kala 1 memanjang lebih kurang 24 jam
sisa air ketuban hijau kental berbau lama persalinan lebih kurang 2 jam setelah
pembukaan lengkap.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan Umum sakit berat, frekuensi

jantung 148x per menit , nafas 65 x per menit dan suhu 36 oC. Pada hidung ditemukan
nafas cuping hidung, pada pemeriksaan paru bayi tampak sesak dengan adanya
retraksi epigastrium dan interkostal . Jika dihitung menurut score down pada kasus ini
memiliki jumlah 5 dimana laju pernafasan 60- 80 x/menit, tidak ada sianosis, retraksi
berat, merintih, dan udara masuk bilateral baik, dengan kesan sesak nafas dan
memiliki indikasi untuk diberikan bantuan nafas CPAP.

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa CPAP- F1O2 21%, Dekompresi
lambung, Bayi dipuasakan, IVFD D5%, NaCl 0,225% (430cc), D40%(70cc), KCL
(10cc), Ca.Glukonas (10cc) 7 cc/jam, Aminofusin 60cc/hr, Ampicillin 2 x 160g IV,
Gentamisin 1 x 16 mg IV, ASI 3cc/8 jam/NGT, Ranitidin 3 mg/1 jam.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Morlay, Carly et all, 2009. Theurapetic Lung Lavage in The Piglet Model of
Meconium Aspiration Syndrome. American Journal of Respiratory 98-103.

2. Peter, A. et all. 2006. Epidemiologi of Meconium Aspiration Syndrome ;

Insidence, Risk Factors, Therapies, and Outcome. Pediatrics..1712-172.

3. Behrman, Richard E dkk (Eds). 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume
1. Terjemahan olehA. Samik Wahab (Ed) dari Nelson Textbook of Pediatrics
15/E (1996). Jakarta: EGC.

4. Hassan, Rusepno dan Husein Alatas (Eds). 1985. Buku Kuliah Ilmu
Kesehatan Anak 1. Jakarta:Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia

5. Harris LL. Stark AR. 2008. Meconium aspiration. dalam : Manual of

neonatal care. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins

6. AAP Neonatal resuscitation. 2000. Textbook of neonatal resuscitation. Edisi

ke-4. The American Heart Association and American Pediatrics

17