PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
DENGAN
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR PIHAK PERTAMA: ……………………….

NOMOR PIHAK KEDUA: 141/PKS/X/7/2015

Pada hari ini, Selasa tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas (14-07-2015)
di Jakarta yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Yohannes Febru Nainggolan : Dalam hal ini bertindak selaku Koordinator Divisi
Marketing RS Kartika Pulomas sesuai dengan Surat
Kuasa Khusus tanggal 2 Juli 2015, yang berkedudukan
di Jl. Pulomas Timur K No.2 Jakarata Timur 13210,
oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Kartika Pulomas, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA;

2. dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.A : Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama Rumah
Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih sesuai dengan Surat
Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor
235/KEP/1.0/D/2013 tanggal 09 shafar 1435 H
bertepatan dengan tanggal 12 Desember 2013 M yang
berkedudukan di Jl. Cempaka Putih Tengah I No. 1
Jakarta Pusat 10510 Telp (021) 4250451, 4244208 Fax.
(021) 4206681, oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-
sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Rawat inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya
pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan,
alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang
diperuntukan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada di Rumah Sakit dalam
kurun waktu tertentu.
 2. Rawat jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya
pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan,
alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang
diperuntukan bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus menginap.
3. Pasien adalah PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.
4. Kartu berobat adalah kartu yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai tanda peserta
pasien yang dapat digunakan sebagai jaminan pembayaran atau bukti perintah kerja
kepada PIHAK KEDUA untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dan ditanda tangani
oleh pejabat yang berwenang atau yang mewakilinya sebagai bukti perintah kerja serta
jaminan pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien.
6. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga
harus segera mendapat pertolongan medis.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka memperlancar dan/atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada

Pasien dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.

Pasal 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pengobatan dan/atau perawatan dan/atau penunjang medik
kepada Pasien PIHAK PERTAMA dimana biaya pelayanan kesehatan tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, terhitung efektif
sejak tanggal 1 Agustus 2015 sampai dengan tanggal 31 Juli 2017.

2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
tanggal pemutusan dilaksanakan.

3. Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak
dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.

4. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak untuk
memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat Perjanjian, maka segala
akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya
perjanjian baru.
5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangal diterimanya pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan
pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.

6. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan tersebut di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 5
PROSEDUR RUJUKAN

1. Pasien PIHAK PERTAMA menunjukkan surat pengantar/ surat rujukan yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA.

2. Berdasarkan Perjanjian ini atau atas permintaan PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA dapat
memberikan keterangan medis/expertise mengenai kesehatan pasien PIHAK PERTAMA baik
secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan karena itu PIHAK PERTAMA
dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah mendapatkan izin dan kuasa dari
pasien PIHAK PERTAMA untuk meminta dan/atau menerima keterangan medis baik secara
lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA mengenai keadaan kesehatan pasien PIHAK
PERTAMA dan karenanya PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab sepenuhnya serta
membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tanggung jawab apabila terjadi tuntutan yang
berkaitan dengan diinformasikan/diserahkannya keterangan medis tersebut kepada PIHAK
PERTAMA. Berkaitan dengan informasi medis secara lisan, PIHAK PERTAMA wajib
memberikan daftar nama petugas dan/atau dokter yang telah menerima kuasa dan berhak
untuk meminta dan mendapatkan informasi medis pasien PIHAK PERTAMA secara lisan dari
PIHAK KEDUA.

3. Resume Medis/Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume Medis/Expertise yang

berlaku di Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis
pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

2. PIHAK PERTAMA berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan, apabila
diperlukan.

3. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang

diberikan oleh PIHAK KEDUA.

4. PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis pelayanan
kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA melalaikan
kewajibannya.

6. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien.

7. PIHAK PERTAMA wajib membayar kepada PIHAK KEDUA meliputi biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini.

8. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA apabila tidak disertai surat
rujukan dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari
PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK PERTAMA melalaikan
kewajibannya.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA faktur yang berisikan
daftar rincian semua biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien
PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai dengan
standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.

6. PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan tagihan biaya kepada PIHAK PERTAMA atas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA dengan melampirkan
kuitansi asli dengan disertai surat pengantar/surat rujukan serta mendapatkan pembayaran
sebagaimana ditentukan menurut Perjanjan ini.

7. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Harga/tarif yang diberlakukan untuk pasien PIHAK PERTAMA adalah harga/tarif yang
berlaku pada saat itu.

2. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA oleh
PIHAK KEDUA didasarkan atas tarif yang telah disepakati.
3. Memberikan referral fee dari tarif umum yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA untuk
setiap rujukan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA. Untuk besaran harga referral fee
terdapat di dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
perjanjian ini.

4. PIHAK KEDUA akan menginformasikan daftar harga/tarif Pelayanan kesehatan kepada

PIHAK PERTAMA dan akan segera menginformasikan melalui surat tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai akan adanya perubahan harga atau penyesuaian tarif dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal perubahan tarif tersebut.

PASAL 9
SISTEM PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA membebaskan pasien PIHAK PERTAMA dari prosedur pembayaran uang
muka Pelayanan Kesehatan. Sedangkan biaya pembuatan kartu Identitas pasien Rumah
Sakit (bila diwajibkan untuk dibuat) akan dikenakan langsung kepada Pasien PIHAK
PERTAMA.

2. Tarif yang diberlakukan oleh PIHAK KEDUA untuk pelayanan kesehatan adalah sama dengan
tarif berlaku pada saat Pasien PIHAK PERTAMA memperoleh Pelayanan Kesehatan termasuk
didalamnya adalah pengenaan biaya administrasi Pasien.

3. Apabila berkas tagihan yang disampaikan tidak dan/atau belum lengkap akan
dikomunikasikan kembali kepada PIHAK KEDUA, setelah diperbaiki berkas tagihan harus
segera dikirim.

4. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melunasi pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan

yang telah dilakukan PIHAK KEDUA kepada Pasien PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterimanya tagihan dari
PIHAK KEDUA. Kecuali apabila berkas penagihan dianggap kurang, maka PIHAK PERTAMA
harus memberitahukan selambatnya 5 Hari Kalender setelah penerimaan tagihan dan
jangka waktu jatuh tempo dihitung sejak tagihan lengkap diterima oleh
PIHAK PERTAMA. Penundaan pembayaran untuk tagihan tidak lengkap tersebut tidak akan
menunda tagihan lain yang telah lengkap / tidak bermasalah.

5. Semua pembayaran yang tercakup dalam Perjanjian ini akan dilakukan sesuai petunjuk
sebagai berikut :

Pembayaran akan dilakukan dalam mata uang resmi Indonesia (IDR) kedalam rekening
Rumah Sakit PIHAK KEDUA :
Nama Bank : Syariah Mandiri Kantor Kas RSIJ
Nomor Rekening : 7003605657
Rekening Atas Nama : RS. Islam Jakarta Cempaka Putih
 Atas pembayaran yang telah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA
berkewajiban untuk memberitahukan dan mengirimkan bukti transfer/ bayar dengan
mencantumkan nomor invoice yang diajukan. Biaya - biaya yang timbul sehubungan
dengan proses transfer merupakan tanggung jawab PIHAK PERTAMA sepenuhnya.

PASAL 10
SANKSI

1. Apabila pada saat jatuh tempo pembayaran ternyata PIHAK PERTAMA belum membayar
tagihan PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan, sebesar
1°/00 (satu permil) dari nilai tagihan yang terhutang untuk setiap hari keterlambatan.

2. Apabila PIHAK PERTAMA tidak mengindahkan ayat (1) diatas, setelah lewat 1 (satu) bulan
maka setiap rujukan dari PIHAK PERTAMA akan diberlakukan sebagai Pasien Umum dengan
prosedur Umum dan kerja sama Pelayanan Kesehatan dihentikan secara sepihak, sampai
ada penyelesaian lebih lanjut. Apabila ketentuan menurut ayat ini diberlakukan, maka
PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin PIHAK KEDUA bahwa PIHAK PERTAMA akan
membebaskan PIHAK KEDUA dari klaim yang timbul dari pasien PIHAK PERTAMA.
Permasalahan yang ada antar pasien PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA akan
diselesaikan di tempat PIHAK PERTAMA dan tidak akan mengikutsertakan PIHAK KEDUA.

PASAL 11
FORCE MAJEURE

1. Dalam hal keadaan memaksa (force majeure), dapat dilakukan pemutusan Perjanjian
sebelum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan tidak mengabaikan proses
yang sedang berjalan.

2. Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) di atas adalah seluruh peristiwa yang
terjadi diluar kemampuan masing-masing pihak, baik secara langsung maupun tidak
langsung, meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan
pencegahan dan kejadian itu secara nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan
pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa berupa, termasuk tetapi tidak terbatas, pada
kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar,
pemogokan, demonstrasi, huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial penundaan/ penghentian
pekerjaan atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan adanya Peraturan
Pemerintah yang berwenang di bidang Pendidikan dan atau Kesehatan.

3. Pihak yang terkena force Majeure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak terjadinya force Majeure.

PASAL 12
KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihak dan
Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjian ini atau yang
diwajibkan oleh undang-undang.
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan kepada
salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut
wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya.

3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan terus berlaku tanpa batas
waktu.
PASAL 13
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing
pihak dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir
intern atau facsimile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut
dibawah ini :

PIHAK PERTAMA:
RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Jakarta Timur 13210
Telp : (021) 470-3333
Fax : (021) 472-3402
Email : yohannes.fn@gmail.com

PIHAK KEDUA:
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
Jl. Cempaka Putih Tengah I 1 Jakarta Pusat 10510
Telp : 4244208,4250451 ext. 414 (marketing), 428 (Humas Legal), 306
(Keuangan)
Fax : 4206681
Email : rsijpusat@rsi.co.id

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan
kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan
tersebut berlaku.

3. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut pada
ayat (1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan tanda
terima yang jelas.
b. Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan pengeluaran tanda bukti
pengiriman melalui mesin faksimili (dalam hal dengan faksimili harus ditegaskan kembali
dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan surat tercatat,
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili tersebut, akan tetapi tidak
diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari pemberitahuan yang
telah secara nyata dilakukan dengan faksmili tersebut).
 PASAL 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah ditentukan
sudah terlewati.

2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.

3. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal maka perselisihan
tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.

3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari
segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

PASAL 16
HAL-HAL LAIN

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan
diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan terlebih
dahulu dari Para Pihak, Addendum mana adalah merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadap salah satu Pihak
dalam Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap
berlaku dan mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih,
kecuali apabila disepakati berbeda oleh Para Pihak.

3. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat pada
ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan yang
terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.
 PASAL 17
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan bunyi yang sama diatas kertas
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-
wakil yang berwenang dari Para Pihak. Masing-masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan
sejak tanggal efektif dengan itikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RS. ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS

dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp. A dr. Yohannes Febru Nainggolan

Direktur Utama Koordinator Divisi Marketing
RS Kartika Pulomas