Lampiran VI Lampiran VI

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018 Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : Model N 6
KECAMATAN : KANTOR DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
Nomor: ............................................. SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI
Nomor: .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin/Binti*) : ............................................................................ A. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan 2. Bin/Binti*) : ............................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................ 3. Nomor Induk Kependudukan
5. Warga negara : ............................................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................ 5. Warga negara : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................ 6. Agama : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................ 7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................
di ............................................................................: telah meninggal dunia pada tanggal : ............................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: di ............................................................................:
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
2. Bin/Binti*) : ............................................................................ B. 1. Nama lengkap dan alias : ............................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan 2. Bin/Binti*) : ............................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................ 3. Nomor Induk Kependudukan
5. Warga negara : ............................................................................ 4. Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
6. Agama : ............................................................................ 5. Warga negara : ............................................................................
7. Pekerjaan : ............................................................................ 6. Agama : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................ 7. Pekerjaan : ............................................................................
8. Alamat : ............................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
.............................., .................................... 20....
Kepala Desa/Lurah .............................., .................................... 20....
Kepala Desa/Lurah

.............................................**)
.............................................**)
*) Coret yang tidak perlu
**) Nama terang *) Coret yang tidak perlu
**) Nama terang