Bangsal / Ruang : ………….. Bangsal / Ruang : ………….. Bangsal / Ruang : ………….. Bangsal / Ruang : …………..

Nama : …………………… Nama : …………………… Nama : …………………… Nama : ……………………

No. RM : …………………… No. RM : …………………… No. RM : …………………… No. RM : ……………………
Diet : …………………… Diet : …………………… Diet : …………………… Diet : ……………………
Segera konsumsi makanan, setelahSegera
2 jam konsumsi
alat makanmakanan,
akan diambil
setelah
petugas.
2 jam
Segera alat makan
konsumsi akan diambil
makanan, setelah petugas. Segera
2 jam alat Mohon untukkonsumsi makanan, alat
TIDAK meletakan setelah 2 jam
makan alat makan akan diambil petugas.
diluar
Mohon untuk TIDAK meletakan alatMohon
makan
untuk
diluar
TIDAK
ruangan.
meletakanruangan.
alat makan diluar ruangan. Mohon untuk TIDAK meletakan alat makan diluar ruangan.
makan akan diambil petugas.

Bangsal / Ruang : ………….. Bangsal / Ruang : ………….. Bangsal / Ruang : ………….. Bangsal / Ruang : …………..
Nama : …………………… Nama : …………………… Nama : …………………… Nama : ……………………
No. RM : …………………… No. RM : …………………… No. RM : …………………… No. RM : ……………………
Diet : …………………… Diet : …………………… Diet : …………………… Diet : ……………………
Segera konsumsi makanan, setelahSegera
2 jam konsumsi
alat makanmakanan,
akan diambil
setelah
petugas.
2 jam alat makan
Segeraakan
konsumsi
diambil
makanan,
petugas.setelah 2Segera
jam alat
konsumsi
makan akan
makanan,
diambil
setelah
petugas.
2 jam alat makan akan diambil petugas.
Mohon untuk TIDAK meletakan alatMohon
makan
untuk
diluar
TIDAK
ruangan.
meletakan alat makan diluar
Mohon
ruangan.
untuk TIDAK meletakan alatMohon
makan untuk
diluarTIDAK
ruangan.meletakan alat makan diluar ruangan.
INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI
Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum
Wijayakusuma Kebumen Wijayakusuma Kebumen Wijayakusuma Kebumen
Bangsal/Ruang : Bangsal/Ruang : Bangsal/Ruang :
Nama : Nama : Nama :
Diit : Diit : Diit :
Segera konsumsi makanan maksimalSegera
2 jam konsumsi
setelah disajikan.
makanan Mohon untuk
maksimalSegera
tidaksetelah
2 jam konsumsi
meletakkanmakanan
alat makan
disajikan. maksimal
Mohon diluar
untuk2ruangan
jam setelah
tidak disajikan.
meletakkan Mohondiluar
alat makan untukruangan
tidak meletakkan alat makan diluar ruangan

INSTALASI GIZI

INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI

Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum
Wijayakusuma Kebumen Wijayakusuma Kebumen Wijayakusuma Kebumen
Bangsal/Ruang : Bangsal/Ruang : Bangsal/Ruang :
Nama : Nama : Nama :
Diit : Diit : Diit :
Segera konsumsi makanan maksimalSegera
2 jam setelah disajikan. Mohon untuk
Segera
tidakkonsumsi
meletakkan
makanan
alat makan
konsumsi makanan maksimal 2 jam setelah disajikan. maksimal
Mohon diluar
2ruangan
untuk jam
tidaksetelah disajikan.
meletakkan Mohondiluar
alat makan untuk ruangan
tidak meletakkan alat makan diluar ruangan

INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI

Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum
Wijayakusuma Kebumen Wijayakusuma Kebumen Wijayakusuma Kebumen
Bangsal/Ruang : Bangsal/Ruang : Bangsal/Ruang :
Nama : Nama : Nama :
Diit : Diit : Diit :
Segera konsumsi makanan maksimalSegera
2 jam konsumsi
setelah disajikan.
makanan Mohon untuk
maksimal tidaksetelah
2 jam
Segera meletakkan
konsumsi alat makan
disajikan.
makanan Mohon diluar
untuk2ruangan
maksimal tidak meletakkan
jam setelah alat makan
disajikan. Mohondiluar
untukruangan
tidak meletakkan alat makan diluar ruangan