TGL : ............................. RM : .......................... TGL : ............................. RM : .......................... No.

RM :
MAKAN : .............................. TTL : .......................... MAKAN : .............................. TTL : .......................... TTL :
NAMA : DIET : .......................... NAMA : DIET : .......................... NAMA :
KAMAR :
Komposisi Inventaris Alat Komposisi Inventaris Alat
DIIT :
- NB/ NT/ BH ............. gr - Piring nasi ............. - NB/ NT/ BH ............. gr - Piring nasi .............
- L. Hewani ............. gr - Piring Lauk ............. Catatan : Alat makan diambil 2 (dua)
- L. Hewani ............. gr - Piring Lauk .............
- L. Nabati ............. gr - Mangkok sayur ............. - L. Nabati ............. gr - Mangkok sayur ............. jam setelah makanan diterima oleh
- Sayur ............. gr - Gelas ............. - Sayur ............. gr - Gelas ............. pasien
- Snack ............. gr - Baki ............. - Snack ............. gr - Baki .............
- Susu/ Teh ............. gr - Susu/ Teh ............. gr No. RM :
TTL :
Catatan : Catatan : NAMA :
- Alat makan diambil 2 (dua) jam setelah makanan - Alat makan diambil 2 (dua) jam setelah makanan KAMAR :
diterima oleh pasien diterima oleh pasien DIIT :
- Alat makan dikembalikan lengkap seperti semula - Alat makan dikembalikan lengkap seperti semula Catatan : Alat makan diambil 2 (dua)
jam setelah makanan diterima oleh
pasien
TGL : ............................. RM : .......................... TGL : ............................. RM : ..........................
MAKAN : .............................. TTL : .......................... No. RM :
MAKAN : .............................. TTL : ..........................
NAMA : DIET : .......................... NAMA : DIET : .......................... TTL :
NAMA :
Komposisi Inventaris Alat Komposisi Inventaris Alat KAMAR :
- NB/ NT/ BH ............. gr - Piring nasi ............. - NB/ NT/ BH ............. gr - Piring nasi ............. DIIT :
- L. Hewani ............. gr - Piring Lauk ............. - L. Hewani ............. gr - Piring Lauk ............. Catatan : Alat makan diambil 2 (dua)
- L. Nabati ............. gr - Mangkok sayur ............. - L. Nabati ............. gr - Mangkok sayur ............. jam setelah makanan diterima oleh
- Sayur ............. gr - Gelas ............. - Sayur ............. gr - Gelas ............. pasien
- Snack ............. gr - Baki ............. - Snack ............. gr - Baki .............
- Susu/ Teh ............. gr - Susu/ Teh ............. gr No. RM :
TTL :
Catatan : Catatan :
NAMA :
- Alat makan diambil 2 (dua) jam setelah makanan - Alat makan diambil 2 (dua) jam setelah makanan
KAMAR :
diterima oleh pasien diterima oleh pasien
DIIT :
- Alat makan dikembalikan lengkap seperti semula - Alat makan dikembalikan lengkap seperti semula
Catatan : Alat makan diambil 2 (dua)
jam setelah makanan diterima oleh
pasien