Vaskulaisasi Abdomen

1. Arteri Coeliaca (Truncus Coeliacus)

Berasal dari foregut dan memperdarahi tractus gastrointestinalis mulai dari 1/3 bawah
oesophagus sampai pertengahan pars descendens duodeni.
Cabang-cabang :
a. A. gastica sinistra
b. A. hepatica communis
c. A. hepatica propria

2. A. Mesenterica Superior
Berasal dari midgut dan memperdarahi tractus gastrointestinalis mulai dari pertengahan pars
descendens duodeni sampai 2/3 proximal colon transversum. Suplai darah pada bagian distal
duodenum, jejunum, ileum, caecum, appendix, colon ascendens dan sebagian besar colon
transversum.
Cabang-cabang :
a. A. colica media
b. A. colica dextra
c. A. ileocolica

3. A. Mesenterica Inferior
Berasal dari hindgut dan memperdarahi intestinum crasum mulai dari 1/3 distal colon
transversum sampai pertengahan bawah canalis analis.Suplai darah pada 1/3 distal colon
transersum, flexura colica sinistra, colon descendens, colon sigmoideum, rectum, dan
sebagian anus.
a. A. colica sinistra
b. A. sigmoideae
c. A. rectalis superior

Eosopaghus

1. Arteri
a. A. gastrica sinistra (cabang oesophageal)
b. A. phrenica inf. Sinistra

2. Vena
a. V. azygos
b. V. gastrica sinistra
vv.oesophagica  anastomose dg v.gastrica (S)  masuk sistem portal
 Gambar A. Gastrica sinistra (cabang oesophageal) dan A. phrenica inf. Sinistra

Gambar V.Azygos

Gaster

1. Arteri
Cabang-cabang a.coeliaca  Membentuk anastomosis pd permukaan ventral & dorsal.
a. A. gastrica sinistra  bagian superior curvatura minor (corpus,cardia,fundus) & bagian
caudal oesophagus.
b. A. hepatica communis, mempunyai 2 cabang :
A. hepatica propria, memberi cabang a.gastrica dextra  bagian inferior curvatura minor
(pylorus)
A. gastroduodenalis, memberi cabang A.gastroepiploica dextra  bagian inferior curvatura
major (pylorus,corpus)
c. A. lienalis, mempunyai 2 cabang :
 A. gastroepiploica sinistra  bagian sinistra bawah curvatura major (corpus)
A.gastrica brevis  bagian sinistra atas curvatura major (fundus, corpus)

Gambar A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. lienalis (beserta percabangannya)

2. Vena
a. V. gastrica sinistra d. V. gastroepiploica sinistra
b. V. gastrica dextra e. V. porta
c. V. gastroepiploica dextra f. V. mesenterica superior  v.porta
d. V. gastrica brevis g. V. lienalis  v. porta
Curvatura minor: v.coronaria ventriculianastomose dengan vv.oesophagicae (plexus venous
oesophagicus). Curvatura major: v.gastroepiploica dextra dan sinistra

Gambar Vena Gaster

Duodenum
1. Arteri :
a. A.pancreatico duodenale superior  cabang A.gastro duodenalis  cabang A.coeliaca
b. A.pancreatico duodenale inferior  cabang A.mesenterica superior
Arteri melalui bagian cekung (kiri duodenum).

Gambar Arteri duodenum

2. Vena
a. V. mesenterica superior  v.porta

Jejunum dan Ileum

1. Arteri
dari cabang A. mesenterica superior :
a. Aa.jejunales.
b. Aa.ilei.
Dalam mesostenium membentuk anastomosis (arcaden)  cabang langsung yang lurus ke
dinding usus (a.recta)  di dinding usus pecah jadi 2  masing2 mengelilingi usus 
anastomosis.
Pada pangkal (perlekatan mesostenium dengan dinding usus)  anastomosis longitudinal.
Makin ke anal arcaden semakin banyak.
 Gambar Arteri Jejunum dan Ileum
2. Vena
a. V. mesenterica superior  v.porta

Caecum

1. Arteri : Cabang-cabang dari A.ileocolica.

2. Vena : V.ileocolica  v.mesenterica sup  v.porta

Gambar Arteri Caecum

Appendix Vermiformis

1. Arteri
A.appendicularis
2. Vena
V. Ileocolica  v.mesenterica sup.  v.porta

Gambar Arteri Appendix Vermiformis

Colon Ascendens dan Transversum

1. Arteri
Cabang - cabang A.mesenterica superior yaitu A.colica media, A.colica dextra.
Cabang A.mesenterica inferior yaitu A.colica sinistra.
2. Vena yaitu V.mesenterica superior.

Membentuk marginal arteri seperti periarcaden  vasa recta  dinding usus. Pembuluh darah
berjalan retroperitoneal, kecuali A.colica media & Aa.sigmoidea (di dalam mesocolon
transversum & mesosigmoid). A.colica dextra sering membentuk pangkal yang sama dengan
A.colica media / A.ileocolica.

Colon Transversum – Descendens – Sigmoideum

1. Arteri
Cabang - cabang A.mesenterica inferior yaitu A.colica sinistra dan A.sigmoidea
2. Vena yaitu v.mesenterica inferior.

Rectum – Anus

1. Arteri
Cabang-cabang A.mesenterica inferior yaitu Aa. Sigmoidea dan A.haemorroidhalis superior.
2. Vena
Terdapat anastomosis antara :
V.haemorrhoidalis superior  v.mesenterica inf  v.porta
 V.haemorrhoidalis medius  v.iliaca interna
V.haemorrhoidalis inferior  v.pudenda  v.iliaca interna

Vena Porta Hepatica

Pembuluh darah yang mengalirkan darah ke hepar adalah arterihepatica propria (30%) dan vena porta
(70%). Arteria hepatica propria membawa darah yang kaya oksigen ke hepar, dan vena porta membawa
darah yang kaya akan hasil metabolism pencernaan yang sudah diabsorbsi dari tractus gastrointestinalis.
Darah arteri dan vena dialirkan ke vena centralis masing-masing lobules hepatis melalui sinusoid hati.
Vena centralis mengalirkan dara ke vena hepatica dextra dan sinistra, dan vena-vena ini meninggalkan
permukaan posterior hepar dan bermuara langsung ke dalam vena cava inferior.

Vena porta masuk hepar dan bercabang-cabang membentuk sinusoid, tempat darah kemudian mengalir
masuk ke venae hepaticae, yang akan bermuara pada vena cava inferior. Panjang vena porta kurang lebih
2 inci (5 cm) dan dibentuk di belakang collum pancreatic oleh gabungan vena mesentrica superior dan
vena lienalis. Pembuluh ini berjalan ke atas dan kanan, di belakang bagian duodenum, dan masuk ke
dalam omentum minus. Kemudian vena porta berjalan ke atas di depan foramen epiploicum menuju ke
porta hepatis, di mana pembuluh vena ini berakhir dengan bercabang menjadi raus dexter dan sinister.
 Vena porta mengalirkan darah dari pars abdominalis tractus gastrointestinalis dari sepertiga bagian
bawah oesophagus sampai setengah bagian atas canalis analis. Vena porta juga mengalirkan darah dari
lien, pancreas, dan vesica biliaris.

Sirkulasi portal mulai sebagai plexus kapiler di dalam organ-orang yang darahnya dialirkan keluar dan
berakhir dengan bermuara ke dalam sinusoid hepatis. Vena-vena yang bermuara pada vena porta adalah:

- Vena lienalis
- Vena mesentrica inferior
- Vena mesentrica superior
- Vena gastric sinistra
- Vena gastric dextra
- Vena cystic
- Vena paraumbilical
Vena superficial pada dinding abdomen bermuara di vena paraumbilical, lalu diteruskan ke vena porta.

Gangguan yang mungkin terjadi pada plexus rectal internal dan eksternal adalah hemorrhoid baik
internal maupun external. Hemorrhoid adalah dilatasi yang terjadi pada plexus rectal, jika yang
mengalami dilatasi adalah plexus rectal internal maka disebut hemorrhoid internal sedangkan jika yang
mengalami dilatasi adalah plexus rectal external maka disebut hemorrhoid external.
 Histologi Sistem Limfatik

1. Lymphatic Capillaries
a. Merupakan pembuluh limfe terkecil (dead-end tubes).
b. Lokasinya dekat kapiler-kapiler darah.
c. Pertama kali menerima limfe.
d. Lymphatic capillaries ada di hampir di seluruh tubuh, kecuali : Sistem saraf pusat, Bone
marrow, jaringan-jaringan tanpa pembuluh darah (ex. Cartilage), epidermis, cornea.
e. Lacteals – lymphatic capillaries khusus, ada di villi intestinum tenue (untuk absorbsi
lemak  Fatty lymph /chyle)

Gambar Lymphatic Capillaries

f. Lymphatic Capillaries berbeda dari kapiler-kapiler darah :

1. Lymphatic capillaries tidak memiliki membran basalis.
2. Sel-sel simple squamous epithelium saling overlaping dan tertambat longgar satu
dengan lainnya. Seperti terlihat pada gambar.
 Ada dua hal yang terjadi pada struktur ini :

1. Lymphatic capillaries jauh lebih permeabel dibanding kapiler-kapiler darah, dan tak ada
cairan interstitial yang dikeluarkan dari lymphatic capillaries. Permeabilitas yang tinggi
memperbolehkan masuknya cairan jaringan, bakteri, virus, dan sel-sel kanker.
2. Kedua, epitel lymphatic capillaries berfungsi sebagai suatu seri katup satu arah (one-way
valves) yang memudahkan cairan masuk ke kapiler tetapi tertahan didalamnya.

3. Lymphatic Collecting Vessels

Terdiri atas tiga tunika yang sama seperti pembuluh darah, yaitu :
a. Inner layer lymphatic vessel terdiri atas endothel yang dikelilingi oleh membran elastis.

b. Middle layer terdiri atas otot polos dan serat elastis.

c. Outer layer merupakan lapisan tebal jaringan ikat fibrosa.

d. Memiliki lebih banyak katup.

4. Spleen (Limpa)
a. Merupakan organ limfoid terbesar di tubuh.
b. Banyak terdapat sel fagositik dan dapat menjadi pertahanan penting terhadap
mikroorganisme yang berhasil memasuki peredaran darah, serta sebagai tempat
penghancuran eritrosit tua.
c. Memiliki simpai jaringan ikat, yang menjulurkan trabekula yang membagi parenim, atau
pulpa limpa menjadi kompartemen tidak utuh.
d. Pada manusia, jaringan ikat simpai dan trabekula mengandung sedikit sekali sel otot
polos.
e. Terdiri atas anyaman jaringan retikuler yang mengandung limfosit, makrofag dan APC.
f. Limpa dibungkus oleh kapsula, yang terdiri atas dua lapisan, yaitu satu
lapisan jaringan penyokong yang tebal dan satu lapisan otot halus. Perpanjangan kapsula
ke dalam parenkim limpa disebut trabekula. Trabekula mengandung arteri, vena, saraf,
 dan pembuluh limfe. Parenkim limpa disebut pulpa yang terdiri atas pulpa merah dan
pulpa putih. Pulpa merah berwarna merah gelap pada potongan limpa segar. Pulpa merah
terdiri atas sinusoid limpa. Pulpa putih tersebar dalam pulpa merah, berbentuk oval dan
berwarna putih kelabu. Pulpa putih terdiri atas pariarteriolar lymphoid sheats sheats
folikel limfoid, dan zona marginal. Folikel limfoid umumnya tersusun atas sel limfosit B,
makrofaga, dan sel debri.
g. Terdapat struktur khas: terdapat pulpa (pulpa merah dan pulpa putih).
1. Pulpa putih  terdiri atas jaringan limfoid yang menyelubungi arteri sentralis dan
nodul limfoid yang menempel pada selubung.
2. Pulpa merah  mengandung korda limpa dan sinusoid. Korda limpa terdiri atas
anyaman longgar sel-sel reticular, yang ditunjang serat-serat retikulin (kolagen tipe
III).
3. Diantara pulpa merah dan putih terdapat zona marginal, yang terdiri atas banyak sinus
dan jaringan limfoid longgar.

Gambar histology spleen normal

 Splenomegali

1. Perkusi dengan metode Nixon ( opsional ) : jika batas atas keredupan meluas > 8 cm di atas batas
kosta Kiri, ini menunjukkan kemungkinan splenomegali.
2. Pulpa merah melebar sebagaimana neutrofil berakumulasi di limpa dan melampaui diatas
folikel limfoid. Dalam kongesif splenomegaly, sebuah obstruksi aliran vena dan limfa
mengarahkan ke peningkatan dalam jumlah pulpa merah. Awalnya pulpa merah padat,
tetapi lama kelamaan menjadi fibrosis, penyebab utama splenomegali kongestif adalah
sirosis hati.

Gambar histology spleenomegaly

5. Lymph Trunks
Merupakan tempat berkumpulnya Lymphatic collecting vessels (setelah melewati lymph
nodes). Lima lymph trunks utama, yaitu :
a. Lumbar trunk
Menerima limfe dari lower limbs, pelvis dan dinding abdominal, pelvic organs, ovaries
atau testes, kidneys, dan adrenal glands.
b. Intestinal trunk
Menerima chyle (fatty lymph) dari organ-organ digestive.
c. Bronchomediastinal trunks
Mengumpulkan limfe dari thoracic viscera (organ-organ toraks dan dinding toraks bagian
dalam).
d. Subclavian trunks
Menerima limfe dari upper limbs, superficial thoracic wall, dan mammary glands.
e. Jugular trunks
Menerima limfe dari kepala dan leher.
 Gambar lymph trunks

6. Lymph Ducts
Lymphatic trunks terhubung dengan vena besar di thorax atau bergabung menjadi pembuluh
yang lebih besar disebut lymphatic ducts.
a. Cisterna chyli : terletak di persatuan antara lumbar dan intesitinal trunks.
b. Thoracic duct : berjalan naik sepanjang vertebra, mengalirkan limfe ke dalam sirkulasi
vena, pertemuan dari left internal jugular and left subclavian veins, mendrainase ¾
sirkulasi limfatik tubuh.
c. Right lymphatic duct : mengalirkan limfe dari right internal jugular and subclavian veins

7. TIMUS
Merupakan organ limfoepitelial yang terletak di mediastnum; organ ini mencapai
perkembangan puncaknya semasa usia muda. Limfositnya berasal dari sel-sel mesenkim yang
memasuki primordium epitel yang telah berkembang dari lapisan endoderm kantong faringeal
ketiga dan keempat. Memiliki simpai jaringan ikat. Terdapat korteks dan bagian pudat terang
yang disebut medulla. Korteknya terdiri atas populasi sejumlah besar limfosit T, sebaran sel
reticular epithelial, dan sedikit makrofag.Terdapat medulla yang mengandung badan Hassall,
yang khas dari daerah ini. Struktur tersebut merupakan sel-sel reticular epithelial gepeng yang
tersusun secara konsentris dan dipenuhi filament keratin, berdegenerasi, serta terkadang
mengapur. Pada bagian kapiler timus, memiliki endotel tanpa fenestra dan lamina basal yang
 sangat tebal. Kapiler ini impermeable terhadap protein, yang akan mencegah masuknya
kebanyakan antigen yang beredar ke korteks timus tempat limfosit T di bentuk.

8. Lymph Nodes
Tiap nodus berbentuk lonjong seperti kacang, diameter = 1-25 mm. Pembuluh limfe aferen
masuk melalui permukaan korteks dan pembuluh aferen meninggalkan nodus hanya pada
hilus. Memiliki sisi konveks dan lekukan konkaf, yakni hilus, tempat masuknya arteri dan
saraf serta keluarnya vena dan pembuluh limfe dari organ. Terdapat simpai jaringan ikat yang
mengelilinginya. Kelenjar limfe diliputi oleh simpai jaringan ikat yang berhubungan dengan
trabekula. Terdapat korteks luar, korteks dalam, medulla. Pada permukaan korteks luar
terdapat sinus subkapsularis, dengan bagian luarnya dibatasi oleh simpai dan bagian dalamnya
yang dibatasi oleh korteks luar. Korteks terdiri atas jalinan longgar makrofag dan sel reticular
serta serat retikulin. Kortek luar di bentuk oleh jalinan dan serat retikulin, yang dipenuhi oleh
limfosit B. Korteks dalam adalah lanjutan dari korteks luar dan mengandung sedikit, kalaupun
ada, nodule limfoid, namun banyak mengandung limfosit T. Medula terdiri atas korda
medularis yang merupakan perpanjangan korteks dalam yang bercabang-cabang dan
mengandung limfodit B dan sedikit sel plasma. Korda medularis dipisahkan oleh struktur
mirip kapiler lebar yang disebut sinus limfoid medularis.
a. Menyaring limfa, jadi noduli berperan melokalisasi dan mencegah penyebaran infeksi ke
dalam sirkulasi umum.
b. Memfagositosis bekteri / substansi asing dari limf. Makrofag terkandung di tiap anyaman
serat reticular nodus.
c. Membuat, menyimpan, dan mengalirkan limfosit B dan T. Limfosit B mengumpul dalam
noduli limfoid limfonoduli. Limfosit T berkumpul di bawah noduli (di daerah
parakorteks/kortikal dalam).
d. Tempat pengenalan antigen dan pengaktifan antigenic limfosit B yang menghasilkan sel-
sel plasma. Sel plasma lalu membuat dan menggetahkan antibody spesifik terhadap
antigen tertentu ke dalam darah dan limfa.
  Fungsi

9. Tonsil
Organ yang terdiri atas agregat jaringan limfoit berumpai tak utuh, yang terdapat di bawah
dan berkontak dengan, epitel bagian awal saluran cerna. Macam-macam tonsil :

a. Tonsila Palatina :
Letak di dinding lateral faring, setiap tonsil memiliki 10-20 inuaginasi epitel yang masuk
jauh dalam parenkim, membentuk kriptus dengan lumen yang berisi seperti epitel yang
lepas, kriptus terlihat sebagai bintik-bintik purulen pada tonsillitis.
b. Tonsila Faringeal
Merupakan tonsil tunggal yang terdapat di bagian postero-superior faring, terdiri atas
lipatan mukosa dan mengandung jaringan limfoid difus dan nodule, tonsil ini tidak
memiliki kriptus dan simpai lebih tipis daripada simpai tonsila palatine.
c. Tonsila Lingualis
Tonsila ini lebih kecil dan lebih banyak dari tonsila palatine dan faringea. Letak : di dasar
lidah, ditutupi : epitel berlapis gepeng. Setiap tonsila lingualis memiliki 1 kriptus.
d. Tonsila Tuba
di anggap sebagai kelompok tonsila yang tersendiri. Setiap tonsila tuba terletak di
sekeliling muara faringeal tuba faringotimpani dan membentuk perluasan tonsila faringea
ke lateral. Tonsila tuba dilapisi epitel silindris berambut getar.
Struktur Anatomi dan Fisiologi dari Sistem Limfatik

Struktur Makroanatomi

1. Vasa aferen : Merupakan vasa limfe yang menuju nodus limfatikus.

2. Vasa eferen : Merupakan vasa limfe yang meninggalkan nodus limfatikus.
3. Limfe : Merupakan sebuah cairan bening atau tidak berwarna yang terdapat pada saluran
limfatika, yang terdiri dari kapiler, duktus, trunkus limfa, serta dalam sinus nodus limfatikus.
4. Tonsil : Merupakan agregasi dari jaringan limfatik dalam mulut (pangkal lidah, palatum
molle, dan regio faringeal). Tonsil itu hanya memiliki vasa limfa.
5. Nodus limfatikus : Merupakan akumulasi dari jaringan limfatik yang dibungkus oleh serabut
elastic dan serabut otot polos yang mengandung kapsula.
6. Lymphocenter : merupakan satu atau sekelompok nodus limfatikus yang ada secara konstan
dan di region tubuh yang sama, serta menerima vasa aferen.
7. Nodus Hemalis : Merupakan organ limfatik yang mempunyai morfologi khusus yang berbeda
dengan nodus limfatikus dalam hal warna dan pada nodus hemalis tidak mempunyai vasa
aferen dan vasa eferen. Warna pada nodus hemalis adalah coklat tua dan merah tua karena
mengandung sel darah.
8. Thymus : Merupakan orgam limfosit sekunder tempat transformasi menjadi sel limfosit T.
sehingga sel limfosi T tersebut dapat membinasakn sel-sel yang bersifat asing atau sebgai
system pertahanan maupun sel-sel kekebalan.
9. Kapiler limfatik : merupakan kepile untuk jalan cairan limfe, berukuran lebih besar dan lebih
teratur dibandingkan dengan kapiler darah.
10. Cisterna chili yaitu sebuah perluasan awal dari ductus thoracicus yang terletak dorsal dari
aorta, ventral dari corpus vertebrae, dan diantara tiang-tiang diafragma serta dindingnya tipis
dan terang. Limfe yang mengalir ke cysterna chili adalah limfe pinggang, limfe dari seluruh
intestinum, ventriculus, hepar dan lien.
11. Ductus thorax adalah truncus limfatikus utama yang mengumpulkan cairan dari seluruh
tubuh kecuali untuk kuadran kanan atas, jadi untuk kuadran atas duktus ini hanya menerima
bagian sinister. Dukctus ini selanjutnya memasuki vena subklavia kiri pada sisi pertemuan
vena tersebut dengan vena jugularis interna.
12. Ductus limfatikus dexter adalah trunkus limfatikus yang lebih kecil. Saluran ini bermuara
pada pertemuan vena jugularis interna dan vena subclavia kanan. Ductus ini menerima aliran
limfe dari sisi kanan kepala dan leher serta lengan kanan.
13. Trunkus bronkomediastenal kanan menampung limfe dari struktur mediastinal dan paru-
paru dan kemudian menyatu dengan duktus limfatik kanan.

Struktur Mikroanatomi

1. Limpa (Lien)
 Kapsula dan trabekula pada limpa kaya serabut otot polos dan serabut elastic. Limpa juga
terdiri dari pulpa putih dan pulpa merah. Pulpa putih adalah jaringan limfatik padat yang
didominasi oleh limfosit kecil dan berhubungan erat dengan cabang-cabang arteri trabekuler
terletak di sentralis dan para sentralis. Sedangakan untuk pulpa merah merupakan pulpa yang
dihuni oleh semua sel darah, sinusoid maupun tali-tali limpa yang tersusun granulosit,
progenitor granulosit, sel fagosit dan sel retikuler. Limpa tergolongkan menjadi tiga yaitu:
a. Limpa tipe pertengahan atau intermedier yaitu antara pulpa merah dan pulpa putih
seimbang, kapsula dan trabekula juga seimbang. Contoh hewan ini adalah ruminansia dan
babi
b. Limpa tipe pertahanan atau defensive, pada limpa ini pulpa putih lebih dominan daripada
pulpa merah. Trabekula dan otot polos sedikit serta kapsulanya tipis. Contoh hewan ini
adalah kelinci maupun manusia.
c. Limpa tipe ketiga adalah limpa tipe penyimpan. Pada limpe ini pulpa merah lebih
dominan daripada pulpa putih. Trabekula dan kapsula tebal, serta kaya otot poloas dan
serabut elastic. contoh dari hewan ini adalah Anjing, kucing dan kuda.

Fungsi Sistem Limfatika

1. Mengumpulkan dan mengembalikan cairan interstisiil, termasuk protein plasma ke darah,

sehingga membantu mempertahankan keseimbanngan cairan (fluidbalance).
2. Mempertahankan tubuh terhadap penyakit dengan memproduksi limfosit.
3. Menyerap lemak dari intestinum dan membawanya ke darah.
4. Mengeluarkan zat-zat toksik dan debris seluler dari jaringan setelah infeksi atau kerusakan
jaringan.
5. Sistem limfatik mengendalikan kualitas aliran cairan dengan cara menyaring melalui nodus-
nodus limfe sebelm mengmbalikanya ke sirkulasi.

Proses Jalan Limfe

Proses jalan limfe di mulai dari keluarnya cairan, yang disebut cairan interstisial yang
mengandung zat-zat makanan didalamnya keluar dari kapiler darah. Setelah keluar dari kapiler
darah kemudian masuk ke dalam jaringan-jaringa disekelilingnya. Kemudian akan memberikan
zat-zat makanan dari jaringan. Kemudian setelah itu cairan tersebut akan berkumpul di lekak-
lekak jaringan yang kecil sekali. Dari lekak-lekak tersebut limfe mengalir melalui jalan-jalan
limfe. Proses masuknya seperti pada susunan jalan darah, pertama limfe itu masuk kedalam
kapiler. Lalu antara kapiler yang satu dengan yang lain bertemu dan akhirnya menjadi besar
yaitu pembuluh limfe. Pada akhirnya jalan-jalan limfe akhirnya menjadi dua buah, yaitu ductus
thoracicus dan ductus lymphaticus dexter. Ductus thoracicus ini dimulai dari sebuah perluasan
yang dinamakan systerna cycli. Pada ductus thoracicus ini menerima limfe dari isi badan dari
seluruh pasangan belakang dari dinding dada, dinding perut, daerah bahu sebelah kiri, leher
sebelah kiri dan kepala sebelah kiri. Sedangkan untuk truncus lymphaticus dexter, pangkalnya
menerima limfe dari sebagian besar dinding dada sebelah kanan, kepala sebelah kanan, leher
sebelah kanan dan bahu sebelah kanan, kelenjar limfe yang ada ditempat semuanya itu
berkumpul di kelenjar limfe sebelah kanan, yang terletak didekat pintu masuk dada dari
perkumpulan tersebut terdiri dari 3-4 pangkal, dan akhirnya menjadi satu yaitu ductus
lymphaticus dexter.

Pembuluh limfe ini lebih kecil dan dindingnya lebih tipis dari pembuluh darah. Sebelum
limfe dialirkan kedalam darah limfe ini akan disaring di nodus-nodus limfatikus. karena limfe
saat di lekak-lekak jaringan dapat terdapat kuman penyakit dan benda-benda debu seperti zat
arang. Jadi sebelum dialirkan kedalam pembuluh darah limfe-limfe tersebut disaring terlebih
dahulu. Pembersihan tersebut terjadi di nodus limfatikus atau di kelenjar-kelenjar limfe. Dan
kuman-kuman tersebut yang tertahan disana akan dimusnahkan oleh limfosit yang terdapat di
kelenjar-kelenjar limfe. Terkadang terdapat kuman yang lebih kuat, hal demikina dapat terjadi,
bila terdapat kuman-kuman nanah, dan akibatnya kelenjar tersebut akan bernanah. Dan kelenjar-
kelanjar limfe juga bisa berwarna hitam bila terdapat seperti zat arang. Setelah masuk ke vasa
darah, limfe tersebut pertama akan dibawa ke ren, dir en tersebut zat-zat yang ada di dalam
cairan tersebut akan dikeluarakan. Didalam pembuluh limfe juga terdapat klep-klep sehingga
cairan limfe tidak bisa kembali.

Analisis masalah :
1f. Bagaimana vaskularisasi organ hati?
Pembuluh darah yang mengalirkan darah ke hepar adalah arterihepatica propria (30%) dan vena porta
(70%). Arteria hepatica propria membawa darah yang kaya oksigen ke hepar, dan vena porta
membawa darah yang kaya akan hasil metabolism pencernaan yang sudah diabsorbsi dari tractus
gastrointestinalis. Darah arteri dan vena dialirkan ke vena centralis masing-masing lobules hepatis
melalui sinusoid hati. Vena centralis mengalirkan dara ke vena hepatica dextra dan sinistra, dan vena-
vena ini meninggalkan permukaan posterior hepar dan bermuara langsung ke dalam vena cava
inferior.

Vena porta masuk hepar dan bercabang-cabang membentuk sinusoid, tempat darah kemudian
mengalir masuk ke venae hepaticae, yang akan bermuara pada vena cava inferior. Panjang vena porta
kurang lebih 2 inci (5 cm) dan dibentuk di belakang collum pancreatic oleh gabungan vena mesentrica
superior dan vena lienalis. Pembuluh ini berjalan ke atas dan kanan, di belakang bagian duodenum,
dan masuk ke dalam omentum minus. Kemudian vena porta berjalan ke atas di depan foramen
epiploicum menuju ke porta hepatis, di mana pembuluh vena ini berakhir dengan bercabang menjadi
raus dexter dan sinister.

Vena porta mengalirkan darah dari pars abdominalis tractus gastrointestinalis dari sepertiga bagian
bawah oesophagus sampai setengah bagian atas canalis analis. Vena porta juga mengalirkan darah dari
lien, pancreas, dan vesica biliaris.

Vena superficial pada dinding abdomen bermuara di vena paraumbilical, lalu diteruskan ke vena
porta. Apabila mengalami portal hypertension vena, vena tersebut akan mengalami dilatasi
dikarenakan tekanan yang meningkat akibat dari terbendungnya vena porta yang menuju ke hepar
terblokade karena cirrhosis hepatis mengakibatkan fibrosis dan resistensi pada sinusoidal hati
meningkat.

Gangguan yang mungkin terjadi pada plexus rectal internal dan eksternal adalah hemorrhoid baik
internal maupun external. Hemorrhoid adalah dilatasi yang terjadi pada plexus rectal, jika yang
 mengalami dilatasi adalah plexus rectal internal maka disebut hemorrhoid internal sedangkan jika
yang mengalami dilatasi adalah plexus rectal external maka disebut hemorrhoid external.

2b. Apa yang menyebabkan BAB berwarna hitam?

Karena terjadinya sirosis hari. Sirosis adalah perubahan arsitektur jaringan hati yang ditandai
dengan regenerasi nodular yang bersifat difus dan dikelilingi oleh septa-septa fibrosus. Pada
sirosis, the scar tissue memblok aliran darah yang melalui hati. Jika pembuluh di hati
diblokir karena kerusakan hati, darah tidak dapat mengalir dengan baik pada hepar.
Akibatnya tekanan menjadi tinggi pada perkembangan sistem portal. Peningkatan tekanan
ini dalam vena portal dapat menyebabkan pembesaran vena (varises) dalam kerongkongan,
lambung, rektum, atau daerah pusar (pusar).

3d. Histologi spleen normal dan yang mengalami gangguan?

Normal
 Mengalami gangguan
Pulpa merah melebar sebagaimana neutrofil berakumulasi di limpa dan melampaui diatas
folikel limfoid. Dalam kongesif splenomegaly, sebuah obstruksi aliran vena dan limfa
mengarahkan ke peningkatan dalam jumlah pulpa merah. Awalnya pulpa merah padat, tetapi
lama kelamaan menjadi fibrosis, penyebab utama splenomegali kongestif adalah sirosis hati.

3e. Mengapa terjadi splenomegaly?

Karena pulpa merah melebar sebagaimana neutrofil berakumulasi di limpa dan melampaui
diatas folikel limfoid. Dalam kongesif splenomegaly, sebuah obstruksi aliran vena dan limfa
mengarahkan ke peningkatan dalam jumlah pulpa merah. Awalnya pulpa merah padat, tetapi
lama kelamaan menjadi fibrosis, penyebab utama splenomegali kongestif adalah sirosis hati.

3f. Mengapa dapat terjadi dilatasi vena superficialis abdomen?

Karena terjadinya sirosis hari. Sirosis adalah perubahan arsitektur jaringan hati yang ditandai
dengan regenerasi nodular yang bersifat difus dan dikelilingi oleh septa-septa fibrosus. Pada
sirosis, the scar tissue memblok aliran darah yang melalui hati. Jika pembuluh di hati
diblokir karena kerusakan hati, darah tidak dapat mengalir dengan baik pada hepar.
Akibatnya tekanan menjadi tinggi pada perkembangan sistem portal. Peningkatan tekanan
ini dalam vena portal dapat menyebabkan pembesaran vena (varises) dalam kerongkongan,
lambung, rektum, atau daerah pusar (pusar) dan apabila mengalami portal hypertension
vena, vena tersebut akan mengalami dilatasi dikarenakan tekanan yang meningkat akibat
dari terbendungnya vena porta yang menuju ke hepar terblokade karena cirrhosis hepatis
mengakibatkan fibrosis dan resistensi pada sinusoidal hati meningkat.

Daftar Pustaka

Eroschenko, Victor P. 2008. Atlas Histologi diFiore Dengan Korelasi Fungsional. Jakarta : Penerbit
 Buku Kedokteran EGC
Erochenko, victor. P. 2008. Atlas Histologi diFiore Dengan Korelasi Fungsional. Jakarta : penerbit buku
kedokteran EGC
L. Mescheter, Anthony. 2011. Histologi Dasar Janqueira teks dan Atlas edisi 12. Jakarta : penerbit buku
kedokteran EGC
Jurnalis, Yusri D., Yorva Sayoeti, Hernofialdi. 2007. Sirosis Hepatis dengan Hipertensi Portal. Majalah
Kedokteran Andalah 31(2).
Paulsen, F. & J Waschke. 2010. Sobotta Atlas Anatomi Manusia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Snell, Richard S.. 2008. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Sirosis Hati
Sirosis hepatis adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar
dan seluruh sistem arsitektur hepar mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi
penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hepar yang mengalami regenerasi.
Virus hepatitis, terpapar toksin  kerusakan hepatosit  inflamasi liver  nekrosis  sirosis
hati  hipertensi portal dan penurunan absorbsi vitamin K  dilatasi vena  varises pada
esofagus  ruptur mukosa esofagus  perdarahan  masuk saluran cerna atas (lambung) 
bercampur dengan asam lambung  tertahan di saluran cerna bawah (duodenum dan jejunum)
selama 6-8 jam  ikut dalam proses penyerapan makanan  melena.
Penyebab paling umum dari Portal Hypertension adalah Cirrhosis Hepatis. Sirosis adalah
perubahan arsitektur jaringan hati yang ditandai dengan regenerasi nodular yang bersifat difus
dan dikelilingi oleh septa-septa fibrosus. Pada sirosis, the scar tissue memblok aliran darah yang
melalui hati. Jika pembuluh di hati diblokir karena kerusakan hati, darah tidak dapat mengalir
dengan baik pada hepar. Akibatnya tekanan menjadi tinggi pada perkembangan sistem portal.
Peningkatan tekanan ini dalam vena portal dapat menyebabkan pembesaran vena (varises) dalam
kerongkongan, lambung, rektum, atau daerah pusar (pusar).

Mekanisme terjadinya portal hypertension ?

Hipertensi Portal adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah
pada vena-vena di sistem portal hati dikarenakan adanya sumbatan pada aliran darah. Vena porta
adalah vena utama yang membentang dari organ pencernaan ke hati. Biasanya, darah dari
berbagai organ seperti lambung, usus, limpa dan pankreas menyatu kedalam vena porta yang
kemudian berjalan ke hati. Pada kondisi ini, obstruksi aliran darah yang melewati hati
menyebabkan terbentuknya tekanan. Kemudian vena besar (varises) di dalam esophagus dan
lambung akan berkembang dengan tujuan untuk memotong sumbatan. Varises-varises ini
sifatnya rapuh dan cenderung mudah berdarah. Meskipun penyebab hipertensi portal tidak
diketahui, kondisi ini biasanya berhubungan dengan sirosis hati, dimana jaringan parut pada hati
menghalangi aliran darah untuk melewati hati. Kondisi lain seperti thrombosis atau gumpalan
darah pada vena porta juga dapat menyebabkan hipertensi portal.

Vena porta
- Tunia adventitia tebal dengan serat otot polos berorientasi longitudinal.
- Tunica adventitia terdapat jaringan ikat.
- Tunica adventitia terdapat vasa vasorum
- Tunica media lebih tipis dari tunica adventitia, terdapat serat otot polos.
- Tunica intima bagian dari dan endothelium dadn sedikit jaringan ikat subendothelium.

Vena porta abnormal

Vena superficial pada dinding abdomen bermuara di vena paraumbilical, lalu diteruskan ke vena
porta. Apabila mengalami portal hypertension vena, vena tersebut akan mengalami dilatasi dikarenakan
tekanan yang meningkat akibat dari terbendungnya vena porta yang menuju ke hepar terblokade karena
cirrhosis hepatis mengakibatkan fibrosis dan resistensi pada sinusoidal hati meningkat

Hubungan hemorrhoid dengan BAB berwarna hitam dan peyebab BAB berwarna hitam ?

Tidak ada hubungan antara hemorrhoid dengan BAB berwarna hitam, pada dasarnya BAB yang
berwarna hitam diakibatkan oleh varises esophagus yang mengalami rupture yang kemudian
darah akan terbawa sampai ke system pencernaan bagian bawah. Darah yang mengandung besi
(Fe) melewati lambung yang sehingga darah berwarna kehitaman dengan tercampurnya dan
teroksidasinya asam lambung (Hidrogen) tersebut pada darah yang mengandung besi, kemudian
ketika defekasi feses akan berwarna hitam. Pada kasus hemorrhoid, feses yang dikeluarkan lebih
berwarna kemerahan dikarenakan pendarahan terjadi pada system pencernaan bagian bawah dan
tidak melewati lambung sehingga darah langsung bercampur dengan feses.

a) Bagaimana mekanisme mual ?

Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di
medulla oblongata. Saraf – saraf ini menerima input dari :

 Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema

 Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena penyakit
 telinga tengah)
 Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)
 Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan cedera
  fisik)
 Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)
 Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ.
 Stimulus emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

b) Bagaimana hubungan mual dan rasa tidak nyaman di perutnya dengan portal hypertension ?

Mual dan rasa tidak nyaman di perut Tn. Portal bukan dikarenakan hepatitis B atau portal
hypertension, namun dikarenakan cirrhosis hati. Mual dan rasa tidak nyaman di perut
merupakan symptomps dari cirrhosis hati. Symptomps cirrhosis hati:

 Sering merasa lelah

 Mual dan muntah
 Kehilangan nafsu makan
 Berat badan berkurang
 Gangguan pencernaan
 Terjadi pendarahan pada perut atau saluran esophagus
 Gatal pada tubuh
 Mudah mengalami memar dan pendarahan
 Warna kulit perlahan menguning

a) Bagaimana hubungan ascites minimal dengan caput medusa ?

Ketika sirosis memburuk dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin
berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut. Akumulasi cairan
ini (disebut ascites) menyebabkan pembengkakkan perut, ketidaknyamanan perut, dan berat
badan yang meningkat. Caput medusa sendiri disebabkan oleh vena para-umbilicales yang
mengalami dilatasi dikarenakan terbendungnya vena porta menuju ke hepar.

b) Bagaimana hubungan pemeriksaan fisik dengan portal hypertension ?

Pemeriksaan fisik oleh dokter terhadap Tn. Patrol membuktikan bahwa ia menderita portal
hypertention yaitu ditandai dengan abdomen membesar, ascites minimal, caput medusae (+),
dilatasi pada vena superficialis abdomen, splenomegali (+) dan hemorrhoid.

c) Sistem organ apa saja yang mengalami perubahan dalam pemeriksaan fisik ?

Organ yang mengalami perubahan dalam pemeriksaan fisik yaitu spleen yang menunjukkan
terjadinya spleenomegali yaitu pembesaran ukuran spleen yang disebabkan oleh portal
hypertension.

d) Apa saja vena pada dinding abdomen ?

Vaskularisasi dinding abdominal :

  Arteri – vena Epigastrica superior (cabang a. thoracica interna)
 Arteri – vena Epigastrica inferior (cabang a. iliaca externa)
 Arteri – vena Circumflexia Iliaca superfisialis
 Arteri – vena Circumflecia Iliaca profundus
 Vena para-umbilicales

2. Tn. Patrol menderita portal hypertension et causa cirrhosis hepatis yang berhubungan dengan
hepatitis B. (vv)

a) Apa hubungan portal hypertension dengan hepatitis B ?

Hepatitis B kronis dapat menyebabkan sirosis hati dimana terdapat kelainan pada sel – sel
hepatosit yaitu pertumbuhan jaringan parut dari fibrosa yang berlebihan (fibrosis) sehingga lama
– kelamaan mengakibatkan resistensi sinusoidal pada hati tersebut yang pada akhirnya akan
terbendungan aliran vena porta yang akan masuk kedalam hati sehingga mengalami portal
hypertension.

b) Bagaimana hubungan cirrhosis hepatis dengan Portal Hypertension ?

Penyebab paling umum dari Portal Hypertension adalah Cirrhosis Hepatis. Sirosis adalah
perubahan arsitektur jaringan hati yang ditandai dengan regenerasi nodular yang bersifat difus
dan dikelilingi oleh septa-septa fibrosus. Pada sirosis, the scar tissue memblok aliran darah yang
melalui hati. Jika pembuluh di hati diblokir karena kerusakan hati, darah tidak dapat mengalir
dengan baik pada hepar. Akibatnya tekanan menjadi tinggi pada perkembangan sistem portal.
Peningkatan tekanan ini dalam vena portal dapat menyebabkan pembesaran vena (varises)
dalam kerongkongan, lambung, rektum, atau daerah pusar (pusar).

c) Bagaimana mekanisme terjadinya portal hypertension ?

Hipertensi Portal adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan peningkatan tekanan
darah pada vena-vena di sistem portal hati dikarenakan adanya sumbatan pada aliran darah.
Vena porta adalah vena utama yang membentang dari organ pencernaan ke hati. Biasanya, darah
dari berbagai organ seperti lambung, usus, limpa dan pankreas menyatu kedalam vena porta
yang kemudian berjalan ke hati. Pada kondisi ini, obstruksi aliran darah yang melewati hati
menyebabkan terbentuknya tekanan. Kemudian vena besar (varises) di dalam esophagus dan
lambung akan berkembang dengan tujuan untuk memotong sumbatan. Varises-varises ini
sifatnya rapuh dan cenderung gampang berdarah. Meskipun penyebab hipertensi portal tidak
diketahui, kondisi ini biasanya berhubungan dengan sirosis hati, dimana jaringan parut pada hati
menghalangi aliran darah untuk melewati hati. Kondisi lain seperti thrombosis atau gumpalan
darah pada vena porta juga dapat menyebabkan hipertensi portal.

d) Bagaimana struktur makroskopik dan mikroskopik hepar yang normal dengan tidak normal ?
Hepar normal

- Tidak teraba / teraba kenyal , ujung tajam , diameter kraniokaudal tidak melebihi 12 cm.

- Spetum jaringan ikat interlobular tidak sejelas hati babi.

- Sinusoid hati bersambung diantara lobules hati
- Daerah porta tetap memperlihatkan cabang interlobularis vena porta, arteri hepatica,
duktus biliaris di sekitar tepi lobules dalam septum interlobularis.
- Terdapat vena sentralis dibagan tengah lobules hati.

Hepar hepatitis
- Teraba nyata ( membesar ) , lunak , ujung tumpul menunjukkan hepatomegali .
- Teraba nyata ( membesar ) , keras tidak merata , ujung irregular menunjukkan adanya
hepatoma
 - Hepatitis akut dengan inflamasi lobulaf yang signifikan, hepatosit yang menggembung
dan badan apoptosis, seta aktivasi sel kupffer ( fagositik ).
- Nekrosis konfluen dapat terlihat seperti zonal dropout dari hepatosit dengan inflamasi
residu.
- Inflamasi parah dengan nekrosis sepanjang portal ke sentral dan banyaknya inflamasi
lobular.
- Traktus portal memperlihatjan inflamasi dengan focal interface hepatitis keberadaan
eosinophil dan sel plasma, seperti yang terlihat pada gambar kanan bawah, tanpa
terkecuali hepatitis b.

Hepar cirrhosis hepatis

 - Nodulus yang dikelilingi oleh jaringan ikat fibrosa.
- Septum interlobularis terlihat jelas.
- Vena sentralis tidak begitu terlihat.
Sel hati akan mati saat terekspost oleh zat alcohol.

e) Bagaimana struktur makroskopik dan mikroskopik vena porta hepatis yang normal dengan tidak
normal ?

Vena porta

- Tunia adventitia tebal dengan serat otot polos berorientasi longitudinal.

- Tunica adventitia terdapat jaringan ikat.
- Tunica adventitia terdapat vasa vasorum
- Tunica media lebih tipis dari tunica adventitia, terdapat serat otot polos.
- Tunica intima bagian dari dan endothelium dadn sedikit jaringan ikat subendothelium.

Vena porta abnormal

Vena superficial pada dinding abdomen bermuara di vena paraumbilical, lalu diteruskan
ke vena porta. Apabila mengalami portal hypertension vena – vena tersebut akan mengalami
dilatasi dikarenakan tekanan yang meningkat akibat dari terbendungnya vena porta yang
 menuju ke hepar terblokade karena cirrhosis hepatis mengakibatkan fibrosis dan resistensi
pada sinusoidal hati meningkat

3. Tn. Patrol pernah menderita hepatitis B (v)

a) Apa factor- factor pemicu hepatitis B kambuh kembali ?

Hepatitis secara lami terdapat fase aktivasi kembali, berikut perjalanan alami penyakit HBV
dibagi menjadi 4 fase, yaitu :
i. Immune tolerance
Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi, kadar
ALT yang normal dan gambaran histology hati yang normal atau perubahan yang
minimal. Fase ini dapat berlangsung 1-4 dekade. Fase ini biasanya berlangsung lama pada
penderita yang terinfeksi perinatal, dan biasanya serokonversi spontan jarang terjadi, dan
terapi untuk menginduksi serokonversi HBeAg biasanya tidak efektif. Fase ini biasanya
tidak memberikan gejala klinis.
ii. Immune clearance
Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi atau
berfluktuasi, kadar ALT yang meningkat dan gambaran histology hati menunjukkan
keradangan yang aktif, hal ini merupakan kelanjutan dari fase immune clearance. Pada
beberapa kasus, sirosis hati sering terjadi pada fase ini. Pada fase ini biasanya saat yang
tepat untuk diterapi.
iii. Inactive HBsAg carrier state
Fase ini biasanya bersifat jinak (70-80%), ditandai dengan HBeAg negative, antiHBe
positif (serokonversi HBeAg), kadar HBV DNA yang rendah atau tidak terdeteksi,
gambara histologi hati menunjukkan fibrosis hati yang minimal atau hepatitis yang
ringan. Lama fase ini tidak dapat dipastikan, dan biasanya menunjukkan prognosis yang
baik bila cepat dicapai oleh seorang penderita.

iv. Reactivation
Fase ini dapat terjadi pada sebagian penderita secara spontan dimana kembalinya
replikasi virus HBV DNA, ditandai dengan HBeAg negative, Anti HBe positif, kadar
HBV DNA yang positif atau dapat terdeteksi, ALT yang meningkat serta gambaran
histology hati menunjukkan proses nekroinflamasi yang aktif. Disamping itu factor
eksternal seperti makan sembarangan, tidur tidak teratur, kurang berolahraga bisa memicu
hepatitis kembali

b) Bagaimana hubungan sirosis hati dengan hepatitis B ?

Terdapat hubungan antara sirosis hari dengan hepatitis B yaitu virus hepatitis B akut yang
gagal dibasmi oleh antibody tubuh akan menyebabkan hepatitis B berkembang menjadi kronis
(menahun) yang merusak sel hepatosit sehingga hati mengalami cidera. Cidera ini
mengakibatkan sel stellata pada sinusoid hati akan menghasilkan jaringan parut yang berlebih.
Apabila hal ini terus – menerus terjadi hati akan mengalami sirosis (pengerasan) karena sel
hepatosit tergantikan oleh jaringan parut.
4. Tn. Patrol BAB berwarna hitam sejak 2 bulan yang lalu (v)

a) Bagaimana hubungan hemorrhoid dengan BAB berwarna hitam dan peyebab BAB berwarna
hitam ?

Tidak ada hubungan antara hemorrhoid dengan BAB berwarna hitam, pada dasarnya BAB
yang berwarna hitam diakibatkan oleh varises esophagus yang mengalami rupture yang
kemudian darah akan terbawa sampai ke system pencernaan bagian bawah. Darah yang
mengandung besi (Fe) melewati lambung yang sehingga darah berwarna kehitaman dengan
tercampurnya dan teroksidasinya asam lambung (Hidrogen) tersebut pada darah yang
mengandung besi, kemudian ketika defekasi feses akan berwarna hitam. Pada kasus
hemorrhoid, feses yang dikeluarkan lebih berwarna kemerahan dikarenakan pendarahan terjadi
pada system pencernaan bagian bawah dan tidak melewati lambung sehingga darah langsung
bercampur dengan feses.