Usus Besar, Rektum, dan Anus
Mary R. Kwaan, David B. Stewart Sr,
dan Kelli Bullard Dunn
EMBRIOLOGI DAN ANATOMI
Embriologi
Saluran pencernaan embrio mulai berkembang pada minggu keempat
kehamilan. Usus primitif berasal dari endoderm dan dibagi menjadi tiga
segmen:usus depan, usus tengah, Dan usus belakang. Keduanyausus
tengahDanusus belakangberkontribusi pada usus besar, rektum, dan anus.
anus proksimal, yang semuanya menerima suplai darah dari arteri
mesenterika inferior. Selama minggu keenam kehamilan, ujung paling
distal dari usus belakang, yaitukloaka, dibagi oleh septum urorektal
menjadi sinus urogenital dan rektum.
Saluran anus distal berasal dari ektoderm dan menerima suplai
darah dari arteri pudenda interna. Garis dentate membagi usus
belakang endodermal dari saluran anus distal ektodermal.
Ilmu urai
Usus besar terbentang dari katup ileocecal hingga anus. Ini dibagi
secara anatomis dan fungsional menjadiusus besar, rektum,
Dansaluran anus. Dinding usus besar dan rektum terdiri dari empat
lapisan berbeda: mukosa, submukosa, muskularis propria (otot
sirkular dalam, otot longitudinal luar), dan serosa. Di usus besar,
otot longitudinal luar dipisahkan menjadi tiga teniae coli, yang
berkumpul di proksimal di usus buntu dan distal di rektum, di mana
lapisan otot longitudinal luar berbentuk melingkar. Di rektum distal,
lapisan otot polos bagian dalam menyatu membentuk sfingter anal
internal. Kolon intraperitoneal dan sepertiga proksimal rektum
ditutupi oleh serosa; rektum tengah dan bawah tidak memiliki
serosa.
Bangunan Terkenal Usus Besar. Usus besar dimulai di persimpangan
ileum terminal dan sekum dan meluas sekitar 150 cm (3 sampai 5 kaki) ke
rektum. Persimpangan rektosigmoid ditemukan kira-kira setinggi tanjung
sakral dan secara sewenang-wenang digambarkan sebagai titik di mana
ketiganyateniae coli menyatu membentuk lapisan otot polos longitudinal
luar rektum. Itusekum merupakan bagian usus besar dengan diameter terluas
(biasanya 7,5–8,5 cm) dan memiliki dinding otot tertipis. Akibatnya, sekum
paling rentan terhadap perforasi dan paling tidak rentan terhadap obstruksi.
Kolon asendens biasanya terfiksasi pada retroperitoneum. Lenturan
hepatik menandai transisi ke kolon transversum. Usus besar melintang
adalah
Ituusus tengahberkembang menjadi usus halus, kolon asendens, dan kolon
transversum proksimal, dan menerima suplai darah dari arteri mesenterika
superior. Selama minggu keenam kehamilan, usus tengah keluar dari rongga
perut dan kemudian berputar 270° berlawanan arah jarum jam di sekitar arteri
mesenterika superior untuk kembali ke posisi akhirnya di dalam rongga perut
selama minggu kesepuluh kehamilan.
Ituusus belakangberkembang menjadi kolon transversum distal, kolon
desendens, rektum, dan
relatif mobile, tetapi terikat oleh ligamen gastrokolik dan
mesenterium kolon. Omentum mayor melekat pada tepi
anterior/superior kolon transversum. Keterikatan ini
menjelaskan gambaran segitiga khas dari kolon transversum
yang diamati selama kolonoskopi. Lenturan limpa menandai
peralihan dari kolon transversum ke kolon desendens. Perlekatan
antara fleksura limpa dan limpa (ligamentum lienocolic) bisa
pendek dan padat, sehingga mobilisasi fleksura ini selama
kolektomi menjadi tantangan. Kolon desendens relatif terfiksasi
pada retroperitoneum.
Kolon sigmoid adalah bagian tersempit dari usus besar dan sangat
mobile. Meskipun kolon sigmoid biasanya terletak di kuadran kiri
bawah, redundansi dan mobilitas dapat mengakibatkan sebagian
kolon sigmoid berada di kuadran kanan bawah. Mobilitas ini
menjelaskan mengapa volvulus paling sering terjadi pada kolon
sigmoid dan mengapa penyakit yang mempengaruhi kolon
sigmoid, seperti divertikulitis, terkadang muncul sebagai nyeri
perut sebelah kanan. Kaliber kolon sigmoid yang sempit
menjadikan segmen usus besar ini paling rentan terhadap
obstruksi.
Pasokan Vaskular Usus Besar.Pasokan arteri ke usus besar sangat
bervariasi (Gambar 29-1). Secara umum,arteri mesenterika superiorcabang ke
dalamarteri ileokolik(tidak ada pada 20% orang), yang menyuplai aliran
darah ke ileum terminal dan kolon asendens proksimal; ituarteri kolik
kanan, yang menyuplai titik dua menaik; dan ituarteri kolik tengah, yang
mempersarafi kolon transversal. Itu arteri mesenterika inferiorcabang ke
dalamarteri kolik kiri, yang menyuplai usus besar yang menurun;
beberapacabang sigmoidal, yang mempersarafi kolon sigmoid; dan ituarteri
rektalis superior, yang menyuplai rektum proksimal. Cabang terminal
setiap arteri membentuk anastomosis dengan cabang terminal arteri yang
berdekatan dan berkomunikasi melaluiarteri marginal Drummond. Arcade
ini selesai hanya pada 15% hingga 20% orang.
Tengah Unggul Lebih rendah 1261
mesenterika a. mesenterika a.
kolik a.

Benar
kolik a.

Kiri
kolik a.

Ileokolik a.

Unggul
rektal a.
Sigmoidal a.

Gambar 29-1.Suplai darah arteri ke usus besar. A. = arteri.

Kecuali untukvena mesenterika inferior, vena-vena di usus besar arcade arteri (paracolic), di sekitar pembuluh mesenterika bernama
sejajar dengan arteri-arteri yang bersesuaian dan memiliki terminologi yang (intermediate), dan di asal usul arteri mesenterika superior dan
sama (Gbr. 29-2). Vena mesenterika inferior naik pada bidang inferior (utama).
retroperitoneal melewati otot psoas dan berlanjut ke posterior pankreas
Pasokan Saraf Usus Besar.Usus besar dipersarafi oleh keduanya
untuk bergabung dengan vena limpa. Selama kolektomi, vena ini sering
simpatik(penghambatan) danparasimpatis( stimulasi) saraf, yang
dimobilisasi secara independen dan diikat di tepi inferior pankreas.
sejajar dengan jalur arteri. Saraf simpatis muncul dari T6–T12 dan
Drainase Limfatik Usus Besar.Drainase limfatik usus besar berasal L1–L3. Persarafan parasimpatis ke kolon kanan dan transversal
dari jaringan limfatik di mukosa muskularis. Pembuluh limfatik dan berasal dari saraf vagus; saraf parasimpatis ke usus besar kiri
kelenjar getah bening mengikuti arteri regional. Kelenjar getah bening muncul dari saraf sakral S2 – S4 untuk membentuk nervi
ditemukan pada dinding usus (epikolik), sepanjang tepi bagian dalam usus erigentes.
yang berdekatan dengan usus Tengara Anorektal.Rektum panjangnya sekitar 12 sampai 15 cm.
Tiga lipatan submukosa yang berbeda, yaitukatup Houston, meluas ke
Portalv. lumen rektal. Di bagian posterior, itufasia presekral memisahkan
rektum dari pleksus vena presacral dan saraf panggul. Pada S4, fasia
rektosakral (Fasia Waldeyer) meluas ke anterior dan kaudal dan
menempel pada fasia propria di persimpangan anorektal. Di
Unggul
mesenterika v. depan,Fasia Denonvilliers memisahkan rektum dari prostat dan
Tengah vesikula seminalis pada pria dan dari vagina pada wanita. Ituligamen
kolik v. lateralmenopang rektum bagian bawah.
Lebih rendah

Benar mesenterika v. Itusaluran anus anatomimemanjang dari garis dentate atau

kolik v. pectinate hingga tepi anus. Itudentateataugaris pektinat menandai
Kiri titik transisi antara mukosa rektal kolumnar dan anoderm skuamosa.
kolik v.
Ituzona transisi analtermasuk mukosa
proksimal garis dentate yang memiliki karakteristik histologis
Ileokolik v. Sigmoidal v.
yang sama dengan epitel kolumnar, kuboid, dan skuamosa. Meskipun
zona transisi anus diperkirakan hanya memanjang 1 hingga 2 cm
proksimal garis dentate, diketahui bahwa luas proksimal zona ini
Unggul sangat bervariasi dan dapat mencapai 15 cm proksimal garis dentate.
dubur v.
Garis dentate dikelilingi oleh lipatan mukosa memanjang yang
Gambar 29-2.Drainase vena pada usus besar. v.= vena.( Direproduksi disebutkolom Morgagni, di mana ruang bawah tanah anal kosong.
dengan izin dari Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M: Bedah Saluran Kripta ini adalah sumber abses kriptoglandular (Gbr. 29-3). Berbeda
Pencernaan:Sebuah Teks dan Atlas.Philadelphia, PA: Lippincott Williams & dengan saluran anus anatomis, saluran anus bedah dimulai dari
Wilkins; 1996.)
 Transisi Kolom Morgagni
daerah
Garis gigi
ruang bawah tanah anal

Dubur
kanal Kelenjar dubur

Anoderm

Gambar 29-3.Lapisan saluran anus.(Direproduksi dengan izin dari Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S:Esensi Bedah
Anorektal.Philadelphia, PA: Perusahaan JB Lippincott; 1980.)

persimpangan anorektal dan berakhir di ambang anus. Saluran anus bedah

berukuran panjang 2 sampai 4 cm dan umumnya lebih panjang pada pria
dibandingkan pada wanita. Ini dimulai di persimpangan anorektal dan
berakhir di ambang anal.
Di rektum distal, otot polos bagian dalam menebal dan
terdiri darisfingter anal internalyang dikelilingi olehsubkutan, dangkal,
Dansfingter eksternal yang dalam. Itu sfingter anal eksternal
dalammerupakan perpanjangan dariotot puborektalis
. Itupuborektalis, iliococcygeus, Danotot pubococcygeus
membentukotot levator anidasar panggul (Gbr. 29-4).
Pasokan Vaskular Anorektal. Ituarteri rektalis superiorberasal dari
cabang terminal arteri mesenterika inferior dan memperdarahi rektum
bagian atas. Ituarteri rektal tengahmuncul dari iliaka interna; keberadaan
dan ukuran arteri ini sangat bervariasi. Ituarteri rektalis inferiorberasal dari
arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna.
Jaringan jaminan yang kaya menghubungkan arteriol terminal dari masing-
masing arteri ini, sehingga membentuk rektu
rentan terhadap iskemia (Gbr. 29-5).
Drainase vena rektum sejajar dengan suplai arteri. Itu vena
rektum superiormengalir ke sistem portal melalui vena mesenterika
inferior. Ituvena rektal tengahmengalir ke vena iliaka interna.
Ituvena rektal inferiormengalir ke vena pudenda interna, dan
selanjutnya ke vena iliaka interna.
Pleksus submukosa jauh ke kolom Morgagni membentuk
pleksus hemoroiddan mengalir ke ketiga vena.
Drainase Limfatik Anorektal.Drainase limfatik pada rektum sejajar
dengan suplai vaskular. Saluran limfe di rektum atas dan tengah
mengalir ke kelenjar getah bening mesenterika inferior. Saluran limfe
di rektum bawah mengalir ke kelenjar getah bening mesenterika
inferior dan ke lateral ke kelenjar getah bening iliaka interna. Saluran
anus memiliki pola drainase limfatik yang lebih kompleks. Proksimal
garis dentate, getah bening mengalir ke kelenjar getah bening
mesenterika inferior dan kelenjar getah bening iliaka interna. Distal
garis dentate, getah bening terutama mengalir ke getah bening
inguinalis
atau getah bening mesenterika

Intern
sfingter m.

Katup Houston

Rektal bagian dalam

kekusutan

Sfingter eksternal yang dalam

dan puborektalis mm.
Bergabung
memanjang m.
otot
Eksternal dangkal
submukosa ani m.
sfingter m.
Septum melintang
Eksternal subkutan
dari fossa iskiorektal
sfingter m. Rektal eksternal
kekusutan

Gambar 29-4.Rektum distal dan saluran anus. M. = otot.


Lebih rendah
arteri mesenterika
Tengah
arteri sakral
Intern
arteri iliaka
Unggul
arteri rektal
Tengah
arteri rektal
Levator
otot ani
Lebih rendah
arteri rektal
Gambar 29-5.Pasokan arteri ke rektum dan saluran anus.
Pasokan Saraf Anorektal. Saraf simpatis dan parasimpatis mempersarafi
anorektum. Serabut saraf simpatis berasal dari L1–L3 dan bergabung
dengan pleksus preaortikus. Serabut saraf preaortik kemudian meluas ke
bawah aorta untuk membentukpleksus hipogastrik, yang kemudian
bergabung dengan serat parasimpatis
untuk membentuk pleksus panggul. Serabut saraf parasimpatis
disebutgugupdan berasal dari S2–S4. Serabut-serabut ini bergabung dengan
serabut simpatis membentuk pleksus panggul. Serabut simpatis dan
parasimpatis kemudian mempersarafi anorektum dan organ urogenital di
sekitarnya.
Sfingter anal internal dipersarafi oleh serabut saraf
simpatis dan parasimpatis; kedua jenis serat menghambat
kontraksi sfingter. Sfingter anal eksternal dan otot puborectalis
dipersarafi olehcabang rektal inferiordari saraf pudenda interna.
Levator ani menerima persarafan dari keduanyasaraf pudenda
internadan cabang langsung dari S3 ke S5. Persarafan sensorik ke
saluran anus disediakan olehcabang rektal inferiordarisaraf
pudendal. Meskipun rektum relatif tidak peka, saluran anus di
bawah garis dentate menerima persarafan somatik.
Kelainan Bawaan
Gangguan perkembangan embriologi usus tengah dan usus belakang
dapat menyebabkan kelainan anatomi usus besar, rektum, dan anus.
Kegagalan usus tengah untuk berputar dan kembali ke rongga perut selama
minggu kesepuluh kehamilan mengakibatkan malrotasi usus
nonfiksasi kolon dengan berbagai tingkat.
Kegagalan kanalisasi usus primitif dapat mengakibatkan duplikasi kolon.
Penurunan septum urogenital yang tidak sempurna dapat menyebabkan
anus imperforata dan terkait dengan fistula pada saluran genitourinari.
Banyak bayi dengan kelainan kongenital usus belakang memiliki kelainan
terkait pada saluran genitourinari.
FISIOLOGI NORMAL
Pertukaran Cairan dan Elektrolit
Air, Natrium, Kalium, Klorida, Bikarbonat, dan
Amonia.Usus besar adalah tempat utama penyerapan air dan
pertukaran elektrolit. Dalam keadaan normal, sekitar 90% air yang
terkandung dalam cairan ileum diserap
di usus besar (1000–2000 mL/hari), tetapi hingga 5000 mL cairan dapat
diserap setiap hari. Natrium diserap secara aktif melalui natriumkalium
(Na+/K+) ATPase. Usus besar dapat menyerap hingga 400 mEq natrium per
hari. Air menyertai natrium yang diangkut dan diserap secara pasif
sepanjang gradien osmotik. Kalium secara aktif disekresi ke dalam lumen
kolon dan diserap melalui difusi pasif.
Klorida diserap secara aktif melalui pertukaran kloridabikarbonat.
Degradasi bakteri terhadap protein dan urea menghasilkan amonia.
Amonia kemudian diserap dan diangkut ke hati. Penyerapan amonia sebagian
bergantung pada pH intraluminal. Penurunan bakteri kolon (misalnya karena
penggunaan antibiotik spektrum luas) dan/atau penurunan pH intraluminal
(misalnya karena pemberian laktulosa) akan menurunkan penyerapan amonia.
Asam Lemak Rantai Pendek
Asam lemak rantai pendek (asetat, butirat, dan propionat) diproduksi
oleh fermentasi bakteri dari karbohidrat makanan. Asam
lemak rantai pendek merupakan sumber energi penting bagi mukosa
kolon, dan metabolisme oleh kolonosit menyediakan energi untuk proses
seperti transpor aktif natrium. Kurangnya sumber makanan untuk
produksi asam lemak rantai pendek, atau pengalihan aliran tinja melalui
ileostomi atau kolostomi, dapat menyebabkan atrofi dan peradangan
mukosa, yang disebut “kolitis pengalihan”.
Mikroflora Kolon dan Gas Usus
Sekitar 30% berat kering tinja terdiri dari bakteri (1011–1012bakteri/g
feses). Anaerob adalah kelas mikroorganisme yang dominan, dan
Bakterioidspesies adalah yang paling umum (1011–1012organisme/
mL).Escherichia coliadalah aerob yang paling banyak jumlahnya (108
–1010organisme/mL). Mikroflora endogen sangat penting untuk
pemecahan karbohidrat dan protein di usus besar dan berpartisipasi
dalam metabolisme bilirubin, asam empedu, estrogen, dan kolesterol.
Bakteri kolon juga diperlukan untuk produksi vitamin K. Bakteri
endogen juga diduga menekan munculnya mikroorganisme patogen,
sepertiClostridium sulit, sebuah fenomena yang disebut “perlawanan
kolonisasi.” Namun, tingginya jumlah bakteri di usus besar dapat
menyebabkan sepsis pada pasien sakit kritis dan dapat menyebabkan
sepsis intra- abdomen, abses, dan infeksi luka setelah kolektomi. Penelitian
yang berkembang mengenai mikrobioma usus manusia menawarkan konsep
baru tentang struktur komunitas bakteri dan dampaknya terhadap
penyakit gastrointestinal. Penggunaan RNA ribosom 16S, yang terdapat
secara universal pada bakteri, memungkinkan pemahaman sampel kolon
yang lebih lengkap, tanpa menggunakan kultur tinja.
dan Gas usus muncul dari udara yang tertelan, difusi dari darah,
dan produksi intraluminal. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida,
hidrogen, dan metana adalah komponen utama gas usus. Nitrogen dan
oksigen sebagian besar berasal dari udara yang tertelan. Karbon
dioksida dihasilkan oleh reaksi ion bikarbonat dan hidrogen dan
oleh pencernaan trigliserida menjadi asam lemak. Hidrogen dan
metana diproduksi oleh bakteri kolon. Produksi metana sangat
bervariasi. Saluran pencernaan biasanya mengandung antara 100 dan
200 mL gas, dan 400 hingga 1200 mL/hari dilepaskan dalam bentuk
flatus, tergantung pada jenis makanan yang dicerna.
Motilitas, Buang Air Besar, dan Kontinensia
Motilitas.Berbeda dengan usus halus, usus besar tidak menunjukkan aktivitas
motorik siklik yang merupakan karakteristik kompleks motorik migrasi.
Sebaliknya, titik dua menampilkan intermiten
kontraksi dengan amplitudo rendah atau tinggi. Kontraksi dengan amplitudo
rendah dan durasi pendek terjadi secara tiba-tiba dan tampak menggerakkan
isi kolon baik antegrade maupun retrograde. Diperkirakan bahwa ledakan aktivitas
motorik ini menunda transit kolon dan dengan demikian meningkatkan waktu yang
tersedia untuk penyerapan air dan pertukaran elektrolit. Kontraksi dengan amplitudo
tinggi, durasi berkepanjangan, dan menyebar (HAPCs) terjadi dengan cara yang lebih
terkoordinasi dan menciptakan “gerakan massal”, empat hingga sepuluh kali sehari,
sebagian besar setelah makan dan bangun tidur. Semburan “kompleks motorik rektal”
juga telah dijelaskan. Secara umum, aktivasi kolinergik meningkatkan motilitas kolon.
Berak.Buang air besar adalah mekanisme yang kompleks
terkoordinasi yang melibatkan pergerakan massa kolon, peningkatan
tekanan intra-abdomen dan rektal, dan relaksasi dasar panggul. Distensi
rektum menyebabkan refleks relaksasi sfingter anal internal (refleks
penghambatan rektoanal) yang memungkinkan isi melakukan kontak
dengan lubang anus. “Refleks pengambilan sampel” ini memungkinkan
epitel sensorik membedakan tinja padat dari tinja cair dan gas. Jika buang
air besar tidak terjadi, rektum menjadi rileks dan keinginan untuk buang
air besar hilang (respon akomodasi). Buang air besar terjadi dengan
mengoordinasikan peningkatan tekanan intra-abdomen melalui manuver
Valsava dengan kontraksi rektal, relaksasi otot puborectalis, dan
pembukaan saluran anus.
Penahanan nafsu.Pemeliharaan buang air besar setidaknya sama rumitnya dengan mekanisme buang air
besar. Kontinensia memerlukan kepatuhan dinding rektum yang memadai untuk mengakomodasi bolus feses,
kontrol neurogenik yang tepat pada dasar panggul dan mekanisme sfingter, serta fungsi otot sfingter internal dan
eksternal. Saat istirahat, otot puborectalis membentuk “sling” di sekitar rektum distal, membentuk sudut yang relatif
lancip yang mendistribusikan kekuatan intra-abdomen ke dasar panggul. Saat buang air besar, sudut ini menjadi lurus,
sehingga memungkinkan gaya ke bawah diterapkan sepanjang sumbu rektum dan saluran anus. Sfingter internal dan eksternal
aktif secara tonik saat istirahat. Sfingter internal bertanggung jawab atas sebagian besar tonus sfingter involunter saat istirahat
(tekanan istirahat). Sfingter eksternal bertanggung jawab atas sebagian besar tonus sfingter volunter (tekanan remas). Cabang-
cabang saraf pudendus menginervasi sfingter internal dan eksternal. Bantalan hemoroid dapat menyebabkan kontinensia
dengan menyumbat saluran anus secara mekanis. Akhirnya, tinja yang cair memperburuk kelainan pada mekanisme anatomi
dan fisiologi ini, sehingga tinja yang terbentuk berkontribusi dalam mempertahankan kontinensia. Dengan demikian,
gangguan kontinensia dapat disebabkan oleh kepatuhan rektal yang buruk, cedera pada sfingter internal dan/atau eksternal
atau puborectalis, atau neuropati. tinja yang cair memperburuk kelainan pada mekanisme anatomi dan fisiologi ini, sehingga
tinja yang terbentuk berkontribusi dalam mempertahankan kontinensia. Dengan demikian, gangguan kontinensia dapat
disebabkan oleh kepatuhan rektal yang buruk, cedera pada sfingter internal dan/ atau eksternal atau puborectalis, atau
neuropati. tinja yang cair memperburuk kelainan pada mekanisme anatomi dan fisiologi ini, sehingga tinja yang terbentuk
berkontribusi dalam mempertahankan kontinensia. Dengan demikian, gangguan kontinensia dapat disebabkan oleh
kepatuhan rektal yang buruk, cedera pada sfingter internal dan/atau eksternal atau puborectalis, atau neuropati.
EVALUASI KLINIS
Penilaian klinis
Mendapatkan riwayat lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik adalah titik
awal untuk mengevaluasi setiap pasien yang diduga menderita penyakit usus
besar, rektum, atau anus. Perhatian khusus harus diberikan pada riwayat medis
dan pembedahan pasien di masa lalu untuk mendeteksi kondisi mendasar yang
mungkin berkontribusi terhadap masalah pencernaan. Jika pasien pernah
menjalani operasi usus sebelumnya, penting bagi seseorang untuk memahami
anatomi gastrointestinal yang dihasilkan. Riwayat operasi anorektal mungkin
penting bagi pasien dengan keluhan perut atau anorektal. Riwayat obstetri
pada wanita sangat penting untuk mendeteksi kerusakan dasar panggul
dan/atau sfingter anal yang tersembunyi. Mengidentifikasi
riwayat penyakit kolorektal dalam keluarga, terutama penyakit radang
usus, polip, dan kanker kolorektal, sangatlah penting. Selain riwayat
penyakit kolorektal dalam keluarga, riwayat penyakit ganas lainnya
mungkin menunjukkan adanya sindrom genetik.
Penggunaan obat harus dirinci karena banyak obat yang menyebabkan
gejala gastrointestinal. Sebelum merekomendasikan intervensi bedah,
kecukupan perawatan medis harus dipastikan.
Selain pemeriksaan perut, inspeksi visual pada anus dan perineum serta
pemeriksaan colok dubur juga penting.
dan
Endoskopi
Anoskopi.Anoscope adalah instrumen yang berguna untuk pemeriksaan
saluran anus. Anoscope dibuat dalam berbagai ukuran dan berukuran panjang
kurang lebih 8 cm. Anoscope yang lebih besar memberikan paparan yang lebih
baik untuk prosedur anal seperti ligasi karet gelang atau skleroterapi wasir.
Anoskop, dengan obturator terpasang, harus dilumasi secukupnya dan
dimasukkan secara hati-hati ke dalam lubang anus. Obturator ditarik,
pemeriksaan saluran anus yang divisualisasikan dilakukan, dan anoskop
kemudian harus ditarik. Ini diputar 90° dan dimasukkan kembali untuk
memungkinkan visualisasi keempat kuadran kanal. Jika pasien mengeluh nyeri
perianal yang parah dan tidak dapat mentoleransi pemeriksaan colok dubur,
anoskopi sebaiknya tidak dilakukan tanpa anestesi.
Proktoskopi.Proktoskop kaku berguna untuk pemeriksaan rektum dan
kolon sigmoid distal dan kadang-kadang digunakan sebagai
terapi. Proktoskop standar memiliki panjang 25 cm dan tersedia
dalam berbagai diameter. Paling sering, proktoskop berdiameter 15 atau 19
mm digunakan untuk pemeriksaan diagnostik. Proktoskop “pediatrik” yang
lebih kecil (diameter 11 mm) lebih dapat ditoleransi oleh pasien dengan
striktur anal. Pengisapan diperlukan untuk pemeriksaan proktoskopi yang
memadai. Platform operasi untuk bedah transanal yang dikenal
sebagaibedah mikro endoskopi transanal (TEM) memiliki diameter yang
jauh lebih lebar dan dapat digunakan untuk eksisi polip dan tumor
besar.Operasi invasif minimal transanal(TAMIS) dapat melakukan reseksi
serupa dengan TEM, namun tidak menggunakan proktoskop dan
bergantung pada insuflasi untuk menciptakan ruang kerja di rektum
sambil menggunakan pelindung luka melingkar untuk membuka anus.
Sigmoidoskopi dan Kolonoskopi Fleksibel.Sigmoidoskopi dan
kolonoskopi fleksibel video atau fiberoptik memberikan visualisasi usus
besar dan rektum yang sangat baik. Sigmoidoskop berukuran panjang 60
cm. Penyisipan yang sangat dalam memungkinkan visualisasi setinggi
fleksura limpa, meskipun mobilitas dan redundansi kolon sigmoid sering
membatasi luasnya pemeriksaan. Persiapan parsial dengan enema biasanya
cukup untuk sigmoidoskopi, dan sebagian besar pasien dapat mentoleransi
prosedur ini tanpa sedasi. Kolonoskop berukuran panjang 100 hingga 160
cm dan mampu memeriksa seluruh usus besar dan ileum terminal.
Persiapan usus oral yang lengkap biasanya diperlukan untuk kolonoskopi,
dan durasi serta ketidaknyamanan prosedur biasanya memerlukan sedasi
secara sadar. Baik sigmoidoskopi dan kolonoskopi dapat digunakan secara
diagnostik dan terapeutik. Elektrokauter umumnya tidak boleh digunakan
jika tidak ada persiapan usus yang lengkap karena risiko ledakan gas
metana atau hidrogen di usus. Kolonoskop diagnostik memiliki saluran
tunggal yang dapat dilalui instrumen seperti jerat, forceps biopsi, atau
elektrokauter; saluran ini juga menyediakan kemampuan hisap dan irigasi.
Kolonoskop terapeutik memiliki dua saluran yang memungkinkan
pengisapan/irigasi secara bersamaan dan penggunaan jerat, forceps biopsi,
atau elektrokauter.
Endoskopi Kapsul.Endoskopi kapsul menggunakan kamera kecil yang
dapat ditelan. Setelah kamera ditelan, gambar mukosa saluran cerna
ditangkap, dikirim melalui frekuensi radio ke penerima yang diikat dengan
sabuk, dan kemudian diunduh ke komputer untuk dilihat dan dianalisis.
Endoskopi kapsul sebagian besar telah digunakan untuk mendeteksi lesi
usus kecil. Kemajuan terkini dalam pengembangan kapsul bermanuver
dapat meningkatkan sensitivitas prosedur ini.1Akhirnya, kekhawatiran
terhadap kemungkinan obstruksi akut telah menyebabkan pengembangan
kapsul yang dapat larut yang dapat mendeteksi lesi obstruksi.
Meskipun teknologi ini menjanjikan, kegunaan akhir dari endoskopi
kapsul masih belum diketahui.
Pencitraan
Sinar-X Biasa dan Studi Kontras. Meskipun terdapat teknik radiologi yang
canggih, foto polos X-ray dan studi kontras terus memainkan peran penting
dalam evaluasi pasien yang diduga menderita penyakit usus besar dan rektum.
Foto polos perut (tampilan terlentang, tegak, dan diafragma) berguna untuk
mendeteksi udara bebas intra-abdomen, pola gas usus yang menunjukkan
obstruksi usus kecil atau besar, dan volvulus. Studi kontras berguna untuk
mengevaluasi gejala obstruksi, menggambarkan saluran fistula, dan
mendiagnosis perforasi kecil atau kebocoran anastomosis. Meskipun
Gastrografin tidak dapat memberikan rincian mukosa yang diberikan oleh
barium, zat kontras yang larut dalam air ini direkomendasikan jika dicurigai
adanya perforasi atau kebocoran. Barium enema kontras ganda (penggunaan
barium diikuti dengan
insuflasi udara ke dalam usus besar) telah dilaporkan sensitif 70% hingga
90% untuk mendeteksi lesi massa yang berdiameter lebih dari 1 cm. Deteksi lesi
kecil bisa sangat sulit, terutama pada pasien dengan divertikulosis luas. Oleh
karena itu, kolonoskopi lebih dipilih untuk mengevaluasi lesi massa nonobstruksi
pada usus besar. Barium enema kontras ganda telah digunakan sebagai
pemeriksaan cadangan jika kolonoskopi tidak lengkap.
Tomografi Terkomputasi.Computed tomography (CT) umumnya
digunakan dalam evaluasi pasien dengan keluhan perut.
Kegunaannya terutama dalam mendeteksi penyakit ekstraluminal, seperti
abses intra-abdomen dan peradangan perikolik, dan dalam menentukan
stadium karsinoma kolorektal karena sensitivitasnya dalam mendeteksi
metastasis hati.
Ekstravasasi kontras oral atau rektal juga dapat
memastikan diagnosis perforasi atau kebocoran anastomosis. Temuan
nonspesifik seperti penebalan dinding usus atau mesenterika
terdampar mungkin menunjukkan penyakit radang usus,
enteritis/kolitis, atau iskemia. CT scan standar relatif tidak sensitif
untuk mendeteksi lesi intraluminal.
Kolonografi Tomografi Terkomputasi.CT kolonografi (kolonoskopi
virtual) adalah teknik radiologi yang dirancang untuk mengatasi beberapa
keterbatasan CT scan tradisional. Teknologi ini menggunakan CT heliks dan
rekonstruksi tiga dimensi untuk mendeteksi lesi kolon intraluminal. Persiapan
usus oral, kontras oral dan rektal, dan insuflasi usus besar telah digunakan
untuk memaksimalkan sensitivitas.
Pengalaman dengan teknologi ini menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas
untuk mendeteksi polip berukuran 1 cm atau lebih besar sebesar 85% hingga
90% di sebagian besar penelitian, sehingga sebanding dengan kolonoskopi
tradisional. Meskipun teknologi ini belum diadopsi secara luas, teknologi ini
tetap menjadi alternatif kolonoskopi tradisional untuk pasien tertentu.2
Pencitraan Resonansi Magnetik.Kegunaan utama magnetic resonance imaging
(MRI) pada kelainan kolorektal adalah untuk mengevaluasi lesi panggul. MRI
lebih sensitif dibandingkan CT untuk mendeteksi
keterlibatan tulang atau perluasan dinding samping panggul dari tumor rektal.
MRI secara akurat menentukan tingkat penyebaran kanker rektum ke
mesorektum yang berdekatan dan dapat memprediksi kesulitan mencapai
pembersihan margin radial dari kanker rektum hanya dengan pembedahan.
Ketika margin radial terancam, kemoradiasi neoadjuvan diindikasikan. MRI
juga dapat membantu dalam mendeteksi dan menggambarkan fistula kompleks
di ano. Penggunaan koil endorektal dapat meningkatkan sensitivitas.
Tomografi Emisi Positron.Tomografi emisi positron (PET) digunakan
untuk pencitraan jaringan dengan tingkat glikolisis anaerobik yang tinggi,
seperti tumor ganas.13F-fluorodeoxyglucose (FDG) disuntikkan sebagai
pelacak; metabolisme molekul ini kemudian menghasilkan emisi positron.
PET telah digunakan sebagai tambahan CT dalam menentukan stadium
kanker kolorektal dan terbukti berguna dalam membedakan kanker
berulang dari fibrosis. Dengan menggabungkan teknologi PET dan CT
(PET/CT), korelasi anatomi antara daerah dengan akumulasi isotop tinggi
(“hot spot”) pada PET dan kelainan pada CT dapat ditentukan. PET/ CT
semakin banyak digunakan untuk mendiagnosis kanker kolorektal berulang
dan/atau metastatik. Namun, kemanjuran dan kegunaan teknologi ini masih
belum terbukti.
kintigrafi untuk Menilai Pendarahan Saluran Pencernaan.Skintigrafi untuk
menilai perdarahan gastrointestinal (pemindaian sel darah merah [RBC] yang diberi tag
technetium-99; “pemindaian RBC yang diberi tag”) adalah tes kedokteran nuklir yang
menggunakan99mTc-eritrosit dan gambar dinamis
untuk melokalisasi sumber perdarahan. Pasien harus mengalami pendarahan
aktif pada saat pencitraan, dan distribusinya normal
99m Tc-eritrosit di pembuluh darah, hati, limpa, sirkulasi penis dengan penyerapan
ringan di ginjal dan kandung kemih dapat mengganggu lokalisasi di segmen
usus dekat struktur tersebut. Pasien harus cukup stabil untuk mentoleransi
interval pencitraan hingga 4 jam, namun perdarahan lambat dengan kecepatan
0,05 hingga 0,2 mL/menit dapat dideteksi.3
Tomografi Terhitung Emisi Foton Tunggal (SPECT/ CT).Eritrosit yang
diberi radiolabel juga digunakan untuk SPECT/CT, namun gambar cross-
sectional memberikan lokalisasi sumber perdarahan yang lebih spesifik,
yang dapat sangat membantu dalam perencanaan pembedahan, terutama
jika visualisasi langsung melalui endoskopi tidak berhasil.4
Angiografi.Angiografi kadang-kadang digunakan untuk mendeteksi
perdarahan di usus besar atau usus kecil. Untuk memvisualisasikan
perdarahan secara angiografi, perdarahan harus relatif cepat (kira-kira 0,5
hingga 1,0 mL per menit). Jika ekstravasasi kontras teridentifikasi, infus
vasopresin atau embolisasi angiografi dapat menjadi terapi. Jika reseksi
bedah diperlukan, kateter angiografi dapat dibiarkan di tempatnya untuk
membantu identifikasi lokasi perdarahan selama intraoperatif.
CT dan angiografi resonansi magnetik juga berguna untuk menilai
patensi pembuluh darah visceral. Teknik ini menggunakan rekonstruksi tiga
dimensi untuk mendeteksi lesi pembuluh darah. Jika kelainan ditemukan,
teknik yang lebih tradisional (angiografi, pembedahan) dapat digunakan untuk
mendefinisikan lebih lanjut dan/atau memperbaiki masalahnya.
USG Endorektal dan Endoanal.Ultrasonografi endorektal terutama
digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi lesi neoplastik di rektum.
Dinding rektum yang normal tampak sebagai struktur lima lapis (Gbr. 29-
6). USG dapat membedakan sebagian besar polip jinak dari tumor invasif
berdasarkan integritas lapisan submukosa. USG juga dapat membedakan
tumor T1-T2 superfisial dari tumor T3-T4 yang lebih dalam. Keseluruhan,

Permukaan
Mukosa/Mukosa Muscularis
Submukosa
Propria otot
Lemak Serosa/Perirectal
A Tentu saja, mencerminkan fungsi sfingter anal eksternal (normal
B yang lebih rinci tentang buang air besar.
Gambar 29-6.A.Skema lapisan dinding rektum yang diamati pada
ultrasonografi endorektal.B.Ultrasonografi endorektal normal.(A.
Digunakan dengan izin dari Charles O. Finne III, MD, Minneapolis,
MN.)
keakuratan USG dalam mendeteksi kedalaman invasi mural berkisar antara 81%
dan 94%. Modalitas ini juga dapat mendeteksi pembesaran kelenjar getah
bening perirektal, yang mungkin menandakan metastasis nodus; akurasi deteksi
kelenjar getah bening yang positif secara patologis adalah 58% hingga 83%.
USG juga terbukti berguna untuk deteksi dini kekambuhan lokal setelah
operasi.5
Ultrasonografi endoanal digunakan untuk mengevaluasi lapisan
saluran anus. Sfingter anal internal, sfingter anal eksternal, dan otot
puborectalis dapat dibedakan. Ultrasonografi endoanal sangat berguna
untuk mendeteksi cacat sfingter dan untuk menentukan gambaran
fistula anal yang kompleks. MRI juga terbukti membantu dalam
menggambarkan anatomi fistula, terutama pada kasus yang kompleks.
Modalitas ini semakin banyak digunakan untuk evaluasi fistula anal.
Investigasi Fisiologis dan Dasar Panggul
Tes fisiologis anorektal menggunakan berbagai teknik
menyelidiki fungsi dasar panggul. Teknik-teknik ini adalah
berguna dalam evaluasi pasien dengan inkontinensia, konstipasi,
prolaps rektum, gangguan buang air besar, dan gangguan
fungsional dasar panggul lainnya.
Manometri.Manometri anorektal dilakukan dengan memasang kateter yang
peka terhadap tekanan di rektum bagian bawah.
Kateter kemudian ditarik melalui lubang anus dan tekanan dicatat.
mukosa
Balon yang dipasang pada ujung kateter juga dapat digunakan untuk
menguji sensasi anorektal. Itutekanan istirahatdi saluran anus
mencerminkan fungsi sfingter ani internal (normal 40-80 mmHg),
sedangkantekanan pemerasan, didefinisikan sebagai tekanan kontraksi
volunter maksimum dikurangi tekanan istirahat
– 80 mmHg di atas tekanan istirahat). Ituzona bertekanan tinggi
memperkirakan panjang saluran anus (normal 2,0–4,0 cm). Itu refleks
penghambatan toanaldapat dideteksi dengan menggembungkan balon pada
rektum distal; tidak adanya refleks ini merupakan ciri khas penyakit
Schsprung.
urofisiologi.Pengujian neurofisiologis menilai fungsi saraf
pudendal dan rekrutmen serat sklera puborekalis. Latensi
motorik terminal saraf pudendal mengukur kecepatan transmisi
impuls saraf melalui serabut saraf pudendal tal (normal 1,8–2,2
ms); ency berkepanjangan menunjukkan adanya neuropati.
Perekrutan Electromyographic MG) menilai kontraksi dan
relaksasi
otot puborectalis saat mencoba buang air besar. Biasanya, rasa sakit
meningkat ketika pasien diinstruksikan untuk “memeras” dan berkurang
ketika pasien diinstruksikan untuk “mendorong.” Rekrutmen yang tidak
tepat merupakan indikasi kontraksi paradoks dan relaksasi puborektal). Jarum
EMG telah digunakan untuk memetakan saraf pudendal dan anatomi
sfingter internal dan eksternal. Namun, pemeriksaan ini menyakitkan dan
tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien. Jarum EMG
sebagian besar telah digantikan oleh pengujian latensi motorik saraf pudendal
untuk menilai fungsi saraf dendal dan USG endoanal untuk
memetakan sfingter.
Studi Evakuasi Rektal.Studi evakuasi rektal meliputi tes pengusiran balon
dan video defekografi. Pengusiran balon menilai kemampuan pasien untuk
mengeluarkan balon intrarektal. Video defecography memberikan penilaian
Dalam tes ini, pasta barium ditempatkan di rektum, dan buang air
besar kemudian dicatat secara fluoroskopi. Defecography digunakan
untuk membantu mendiagnosis gangguan buang air besar akibat
nonrelaksasi otot puborectalis atau disinergi sfingter anal, peningkatan
penurunan perineum, prolaps rektum dan intususepsi, rektokel, dan
enterokel. Penambahan kontras vagina dan kontras intraperitoneal
berguna dalam menggambarkan kelainan kompleks pada dasar
panggul.
Studi Laboratorium
Tes Darah Okultisme Tinja dan Tes Imunohistokimia Tinja. Tes darah
okultisme tinja (FOBT) telah digunakan sebagai tes skrining untuk neoplasma kolon
pada individu yang tidak menunjukkan gejala dan berisiko rata-rata.
Kemanjuran tes ini didasarkan pada pengujian serial karena sebagian besar penyakit
keganasan kolorektal akan mengeluarkan darah secara berkala. FOBT telah menjadi tes
nonspesifik untuk peroksidase yang terkandung dalam hemoglobin; akibatnya,
perdarahan tersembunyi dari sumber gastrointestinal mana pun akan memberikan
hasil yang positif. Demikian pula, banyak makanan (daging merah, beberapa buah dan
sayuran, serta vitamin C) akan memberikan hasil positif palsu. Peningkatan spesifisitas
untuk mendeteksi kanker dapat dilakukan dengan menggunakan uji imunokimia tinja
untuk (FIT).