INSTRUMEN MONITORING & EVALUASI

PROGRAM PSM DAN PROMKES 2018

PUSKESMAS :
ALAMAT, NO TELP & FAX :
EMAIL & WEBSITE :
PEJABAT YG :
DITEMUI/NO HP
PENGELOLA :
PROGRAM/NO HP

I. DATA UMUM
1 Data administrasi :
Kebijakan Kepala Puskesmas berkaitan :
dengan Program PSM dan Promkes :
1) SK/SE/Instruksi dsb dari Kepala :
Puskesmas dalam dalam :
menyukseskan program PSM dan :
Promkes di Puskesamas :
2) Surat Penunjukan dari Kepala :
Puskesmas untuk petugas dalam :
bidang PSM dan Promkes :
2 Kegiatan yang dilakukan oleh Puskesmas : Sebutkan kegiatan dan jelaskan kapan
dalam pengembangan Program PSM dan : telah dilaksanakan, sasaran & output
Promkes :
a. Diluar Gedung :
:
:
:

b. Didalam Gedung :
:
:
:
:
:
:
:
:

3 10 penyakit terbanyak yang ada wilayah : 1

Puskesmas : 2
: 3
: 4
: 5
: 6
: 7
: 8
: 9
: 10

1
II. DATA KHUSUS
1 Jumlah (orang) :
a. Tenaga PSM & Promkes :
Terlatih :
b. Jafung PKM :
c. SKM Promkes :
d. SKM Non Promkes :
e. Bidan :
f. Perawat :
g. Sanitarian :
h. Nutrisionis :
2 Data Sasaran :
a. Luas Wilayah :
b. Jumlah Desa :
c. Jumlah Kelurahan :
d. Jumlah Penduduk Laki-laki :
1. Usia 0-5 tahun :
2. 5-14 tahun :
3. 15-64 tahun :
4. ≥65 tahun :
e. Jumlah Penduduk Perempuan :
1. Usia 0-5 tahun :
2. 5-14 tahun :
3. 15-64 tahun :
4. ≥65 tahun :
f. Total Jumlah penduduk :
g. Jumlah KK :
h. Jumlah Rumah Tangga (RT) :
i. Jumlah Pustu :
j. Jumlah Poskesdes :
k. Jumlah Polindes :
l. Jumlah Lansia :
m. Jumlah Balita :
n. Jumlah Bayi :
o. Jumlah Sekolah Negeri & :
Jumlah Murid :
1) PAUD LAKI/PEREMPUAN :
2) SD LAKI/PEREMPUAN :
3) SMP LAKI/PEREMPUAN :
4) SMA LAKI/PEREMPUAN :
p. Jumlah Sekolah Swasta & :
Jumlah Murid :
1) PAUD :
2) SD :
3) SMP :
4) SMA :
q. Jumlah Posyandu :
1) Balita :
2) Lansia :

2
 Data Capaian :
3 a. Jumlah Desa Siaga :
 Pratama :
 Madya :
 Purnama :
 Mandiri :
b. Jumlah Kader Posyandu :
 Aktif :
 Tidak aktif :
 Terlatih :
 Tidak terlatih :
c. Lamanya menjadi Kader :
 0-5 tahun :
 5-10 tahun :
 10-15 tahun :
 15-20 tahun :
 ≥ 20 tahun :
:
d. Jumlah Sekolah Negeri yang :
memiliki UKS :
1) PAUD :
2) SD :
3) SMP :
4) SMA :
e. Jumlah Sekolah Swasta yang :
memiliki UKS :
1) PAUD :
2) SD :
3) SMP :
4) SMA :
f. Jumlah Posyandu :
1) Balita :
 Pratama :
 Madya :
 Purnama :
 Mandiri :
2) Lansia :
 Pratama :
 Madya :
 Purnama :
 Mandiri :
3) Jumlah Lansia dirujuk :
dari Posyandu :
g. Jumlah Sekolah melakukan :
penjaringan :
1) PAUD :
2) SD :
3) SMP :
4) SMA :
:
:
:
:
3
 Jumlah Rumah

1
OHP

V.
IV.
III.
Tangga yg ada di
wilayah Puskesmas

2
slide projector

3
TV JML RT
DIPANTAU

4
video
Jumlah Balita

5
kamera video

6
generator set Linakes

7
kamera foto
k. Materi Penyuluhan
i. Jumlah Penyuluhan

ASI
2
Eksklusif

K. Sarana Promosi Kesehatan

public address

MASALAH YANG DIHADAPI

l. Capaian PHBS Rumah Tangga

system
6) SD LAKI/PEREMPUAN

Menimbang
7) SMP LAKI/PEREMPUAN

UPAYA PEMECAHAN MASALAH

8) SMA LAKI/PEREMPUAN

9
j. Jumlah Peserta Yang disuluh

wireless Balita
h. Jumlah Anak Sekolah dijaring
5) PAUD LAKI/PEREMPUAN

radio kaset recorder

10
CTPS
4

11
megaphone Air Bersih
5

12
LCD mega layout
Jamban
6
INDIKATOR

RENCANA TINDAK LANJUT PEMECAHAN MASALAH

13
lemari media

SARANA PROMOSI KESEHATAN

Bebas Jentik
7

14
panel pameran

Makan sayur

15
standart flipchart
8

& buah

16
video projector
Aktivitas
9

mobil unit promosi Fisik

17
kesehatan
Tidak
10

18
peralatan grafis Merokok
19
dekstop publisher
Ber-PHBS
20

papan informasi
%

21

studio mini