CEK LIST PERAWATAN LUKA

MENGGANTI BALUTAN BASAH DENGAN BALUTAN KERING

ASPEK YANG DINILAI

Definisi :
Balutan basah kering adalah tindakan pilihan untuk luka yang memerlukan debridemen
Tujuan :
 Membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik
 Mengabsorbsi semua eksudat dan debris luka
 Membantu menarik kesimpulan kelembaban luka ke dalam balutan.
Indikasi :
Luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridemen
Persiapan alat dan bahan :
a. Set balutan steril dalam baki instrumen steril:
- Sarung tangan steril
- Gunting dan pinset steril (2 anatomis, 1 sirugis)
- Depres
- Lidi kapas
- Balutan kasa dan kasa steril
- Kom untuk larutan antiseptik atau pembersih
- Salep antiseptik (tidak harus)
b. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
c. Salin normal
d. Sarung tangan sekali pakai
e. Plester, pengikat, atau perban sesuai kebutuhan
f. Kantong tahan air untuk sampah/ bengkok ( 1 berisi larutan lisol, 1 kosong)
g. Selimut mandi
h. Alkohol
i. Bantalan tahan air/ perlak pengalas
j. Gunting perban
Tahap pre interaksi :
1. Merujuk pada catatan medis.
2. Siapkan alat dan bahan
Tahap orientasi :
1. Memberi salam, periksa identifikasi klien dengan membaca gelang identifikasi dan
menanyakan nama klien.
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur kepada klien dan keluarga dengan menggambarkan langkah-langakah
perawatan luka.
4. Menanyakan kesiapan dan persetujuan pasien sebelum tindakan
5. Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka
6. Cuci tangan secara seksama
Tahap kerja :
1. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur (jangan membuka
peralatan).
2. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantong dalam
jangkauan area kerja anda / letakkan bengkok di dekat pasien.
 3. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi pasien hanya untuk
memajankan tempat luka. Insrtuksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
4. Letakkan bantalan tahan air di bawah klien/ perlak pengalas
5. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan dan perban.
6. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar
dengan kulit dan ke arah balutan (jika masih terdapat sisa perekat di kulit, hilangkan
dengan alkohol)
7. Dengan tangan yang telah menggunakan darugn tangan atau pinset, angkat balutan,
permukaan bawah balutan yang kotor jauhkan dari penglihatan klien.
8. Jika balutan melekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan bebaskan
balutan dari eksudat yang mengering. Ingatkan klien tentang penarikan dan
ketidaknyaman.
9. Observasi karakter dan jumlaj drainase pada balutan.
10. Buang balutan kotor pada wadah yang telah disediakan, hindari kontaminasi permukaan
luar wadah. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar.
Buang pada tempat yang telah disediakan.
11. Siapkan peralatan balutan steril. Tuangkan larutan steril yang diresepkan ke dalam kom
steril dan tambahkan kasa berlubang kecil.
12. Kenakan sarung tangan
13. Inspeksi luka. Perhatikan kondisi luka, letak drain, integritas jahitan atau penutupan kulit,
dan karakteristik drainase. Palpasi luka, jika perlu, dengan bagian tangan non dominan
anda tanpa menyentuh peralatan steril.
14. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan salin normal. Pegang kasa yang
telah dibasahi larutan dengan menggunakan pinset. Gunakan satu kasa untuk setiap
tekanan pembersihan. Lakukan pembersihan mulai dari area yang kurang terkontaminasi
ke area yang paling terkontaminasi. Gerakkan dengan tekanan progresif menjauhi garis
insisi ataupun tepi luka. Penggunaanpinset mencegah kontaminasi jari anda yang telah
menggunakan sarung tangan. Arah pembersihan mencegah masuknya organisme ke dalam
luka.
15. Pasang kasa basah tepat pada permukaan luka. Jika luka dalam, secara perlahan bentuk
kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa menggunakan pinset. Secara perlahan
masukkan kasa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah.
16. Pasang kasa steril kering diatas kasa basah.
17. Tutup luka dengan kasa, pasang plester di atas bantalan atau fiksasi dengan perban, atau
pengikat.
18. Bantu klien pada posisi nyaman
19. Cuci tangan
Tahap terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan.
2. Melakukan kontrak waktu selanjutnya.
3. Berikan reinforcement sesuai kemampuan pasien
4. Berpamitan dengan pasien
Tahap dokumentasi :
Catat pada catatan perawatan tentang hasil observasi luka, balutan, drainase, dan respon
klien.
 MENGGANTI BALUTAN KERING/ LUKA JAHIT PASCAOPERATIF

ASPEK YANG DINILAI

Definisi :
Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut luka
dengan balutan kering, sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.
Tujuan : Balutan kering melindungi luka dengan drainase minimal terhadap kontaminasi
miikroorganisme.
Indikasi : Untuk luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril
Persiapan alat dan bahan :
a. Set balutan steril dalam baki instrumen steril :
- Sarung tangan steril
- Pinset 3 ( anatomis 2, sirugis 1)
- Gunting (menyesuaikan kondisi luka)
- Balutan kasa dan kasa steril
- Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pembersih
- Salep antiseptik (bila dipesankan)
- Depres
- Lidi kapas
b. Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter
c. Gunting perban
d. Larutan garam fisiologis
e. Sarung tangan sekali pakai
f. Plester, pengikat atau balutan sesuai kebutuhan
g. Kantong tahan air untuk sampah (bengkok berisi lisol dan bengkok kosong)
h. Selimut mandi
i. Perlak pengalas
j. Pengangkat perekat (tidak harus)
k. Alat pengukur luka (tidak harus)
Tahap pre interaksi :
3. Merujuk pada catatan medis.
4. Siapkan alat dan bahan
Tahap orientasi :
7. Memberi salam, periksa identifikasi klien dengan membaca gelang identifikasi dan
menanyakan nama klien.
8. Memperkenalkan nama perawat
9. Jelaskan prosedur kepada klien dan keluarga dengan menggambarkan langkah-langakah
perawatan luka.
10. Menanyakan kesiapan dan persetujuan pasien sebelum tindakan
11. Tutup ruangan atau tirai di sekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka
12. Cuci tangan secara seksama
Tahap kerja :
1. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur (jangan membuka
peralatan)
2. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantong dalam
jangkauan area kerja anda/ letakkan bengkok di dekat pasien
3. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi pasien hanya untuk
memajankan tempat luka. Instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau
 peralatan steril.
4. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan, atau balutan denga
pinset.
5. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada
kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan
alkohol.
6. Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh
dari penglihatan klien.
7. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan NaCl atau larutan
steril
8. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
9. Buang balutan kotor pada bengkok. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian
dalam keluar. Buang di tempat yang tepat (larutan lisosl).
10. Buka baki instrumen balutan steril atau secara individual tertutup bahan steril. Tempatkan
pada meja disamping pasien. Balutan, gunting, dan pinset harus tetap pada baki
instrumen atau dapat ditempatkan pada penutup steril yang terbuka sebagai area steril
atau diatas kasa steril.
11. Jika penutup atau kemasan kasa steril menjadi basah akibat larutan antiseptik, ulangi
persiapan bahan.
12. Kenakan sarung tanga steril.
13. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan atau penutupan kulit,
dan karakter drainase (palpasi luka, jika perlu dengan bagian tangan nondominan yang
tidak akan menyentuh bahan steril).
14. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik yang diresepkan atau larutan garam fisiologis.
Pegang kasa yang sudah dibasahi larutan tersebut dengan pinset. Gunakan satu kasa
setiap kali usapan. Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.
Gerakkan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka.
15. Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka atau insisi.
16. Berikan salep antiseptik jika dipesankan, gunakan teknik seperti langkah pembersihan.
Jangan dioleskan ditempat drainase.
17. Pasang kasa steril kering pada insisi atau letak luka.
- Pasang satu kasa setiap kali pemasangan balutan
- Pasang kasa sebagai lapisan kontak.
- Jika terpasang drain, ambil gunting dan potong kasa kotak untuk dipasangkan
disekitarnya.
- Pasang kasa lapian kedua sebagai lapisan absorben.
18. Gunakan plester di atas balutan, fiksasi dengan ikatan atau balutan.
19. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan .
20. Buang semua bahan dan bantu klien kembali pada posisi nyaman, Cuci tangan
Tahap terminasi :
5. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan.
6. Melakukan kontrak waktu selanjutnya.
7. Berikan reinforcement sesuai kemampuan pasien
8. Berpamitan dengan pasien
Tahap dokumentasi :
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan. Dokumentasikan penggantian
balutan, termasuk pernyataan respons klien, observasi luka, balutan, dan drainase.