SURAT PERNYATAAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN

BIDAN .......................
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................

Tempat, Tanggal lahir : ...........................

Alamat : ............................

ASLI
Dengan ini menyatakan bahwa saya siap mentaati peraturan perundangan yang berlaku
khususnya peraturan tentang kegiatan Peraktik Mandiri Bidan , meliputi antara lain :

1. Hanya memiliki tempat tidur pasien maksimal lima (5) tempat tidur (Lampiran A
Persyaratan Bangun Tempat Praktek)
2. Sanggup mengelola limbah B3 sesuai ketentuan (lampiran A.6.d, Permenkes No.
28,Tahun 2017)
3. Sanggup mempekerjakan tenaga kesehatan dengan jam kerja tidak lebih dari 8 jam
sehari dan 48 jam dalam satu minggu ( UU No. 13 tahun 2003, pasal 37)
4. Sanggup melakukan pencatatan dan pelaporan ke Puskesmas sesuai ketentuan UU
(lampiran Persyaratan Prasarana nomor 10 Pencatatan Dan Pelaporan)
5. Sanggup tida praktek di dua tempat pada jam yang sama (pasal 17 huruf c)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Dan saya siap menerima konsekwensi hukum apabila dokumen-dokumen yang
saya ajukan tidak sesuai fakta di lapangan

Banyuwangi, (diisi petugas)

Bidan Pemohon .................

(..................)