SIP Dokter
SIP Dokter
Kepada
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Kepala Dinas Kesehatan
( SIP ) Kota Surabaya
di -
Surabaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Tahun Lulusan : .................................................................................
Nomor STR : .................................................................................
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : .................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik
yang ke ..................... dengan alamat di.....................
Surabaya, ............................
Pemohon.
.............................................
Bidang PSDM
SURAT PERNYATAAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, ............................
Yang Membuat Pernyataan
. Materai 6000
....................................................
DAFTAR PERALATAN
PRAKTIK DOKTER / DOKTER GIGI/ DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI SPESIALIS
ALAMAT ...............................................................................................................SURABAYA
NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN
Surabaya,
Pemohon
PUSKESMAS ........................
Jl. .............................................
SURAT PENGANTAR
No. ....................................
Surabaya,
KEPALA PUSKESMAS
_____________________
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat / Telephon :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memeriksa jenazah dan kemudian
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terjadi hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut saya bersedia dituntut sesuai
Surabaya,.......................................
Materai 6000
(....................................................)