Anda di halaman 1dari 29

STATUS PASIEN TRAUMA

1. Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:
2. Mechanism of Injury

3. Primary Survey
Airway:
clear/ada sumbatan, cervical spine stabil/unstable
Breathing :
spontan/tdk, RR ..... x/menit, nafas simetris/asimetris, suara napas, Rh .../..., Wh .../...
Circulation:
TD ... mm/Hg, nadi ..... x/menit, kuat/lemah, regular/irreguler, akral ........... pada
keempat ekstremitas, CRT </> 2 detik
Disability:
GCS ....., refleks pupil ..../...., diameter ....mm /....3mm, isokor/anisokor
Exposure:
Luka ...... pada ........., oedem ( ... ), hematoma (....)

4. AMPLE
Allergy : makanan (-), obat (-)
Medication : (-)
Past Ilness : (-)
Last meal : ......
Exposure : Luka ....... pada ........., oedem (+), hematoma (+)

5. Secondary Survey
a. Anamnesa
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan
b. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.
Kepala- Leher : anemia (...)/ ikterik (...) /sianosis (...) / dyspnea (....)
pembesaran KGB (…) pembesaran tiroid (...)
Thoraks: bentuk normal/ tdk, simetris/tdk, jejas (....).
Pulmo:
Inspeksi: bentuk simetris/tdk
Palpasi : gerak napas simetris/tdk
Perkusi: sonor .../.....
Auskultasi: suara napas vesikuler .../..., Rh.../..., Wh.../...
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tampak/tdk
Palpasi : iktus cordis teraba/ tdk
Perkusi: batas jantung dalam batas normal/ tdk
Normal: batas jantung kanan ICS IV midsternal dextra.
batas jantung kiri ICS V midclavicula sinistra.
Auskultasi: S1S2 tunggal/tdk, murmur (....), gallop (...)
Abdomen:
Inspeksi: flat/tdk, jejas (...)
Auskultasi: bising usus (....)
Palpasi: soepel/tdk, nyeri tekan (...)
Perkusi: timpani /tdk
Punggung: jejas (....)
Ekstremitas: akral (....) pada keempat ekstremitas,
oedem (...) pada keempat ekstremitas, CRT </> 2 detik.

Pemeriksaan Neurologis*pada pasien bedah saraf


Kesadaran: GCS:
Meningeal sign
Nervus Cranialis:
Refleks pupil +/+, diameter 3mm / 3mm, isokor
N III, IV, IV
N VII
N. XII
Motorik:

Sensorik:
Refleks fisiologis:
BPR: .... / .... KPR: .../...
TPR: ..../... APR: .../...
Refleks patologis:
Hoffman .../... Babinski .../...
Tromner .../... Chaddock .../...
Status Lokalis
Look : vul app/ vul lainnya, di ........., ukuran ... x ... cm, jejas (.....),
oedem (....), deformitas (....)
Feel : nyeri tekan (...), krepitasi (....), pulsasi a.radialis/a. tibialis post (...)
Movement: nyeri gerak aktif & pasif (....)
ROM terbatas karena nyeri
false movement (....)

6. Diagnosa Kerja
7. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
8. Diagnosis
9. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
STATUS BEDAH ORTOPEDI
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:

2. Anamnesa
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.

Status generalis = status internistik.


Status Lokalis
Look : vul app/ vul lainnya, di ........., ukuran ... x ... cm, jejas (.....),
oedem (....), deformitas (....)
Feel : nyeri tekan (...), krepitasi (....), pulsasi a.radialis/a. tibialis post (...)
Movement: nyeri gerak aktif & pasif (....)
ROM terbatas karena nyeri
false movement (....)

4. Pemeriksaan Penunjang
5. Diagnosa
6. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
SOAP BEDAH ORTOPEDI
Hari/Tanggal (jam): ......./............. (pk. .....)
S/ (keluhan pasien) Nama Pasien: Usia:
Pemeriksa: DM ....

O/ Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.

Status generalis = status internistik.


Status Lokalis
Look : vul app/ vul lainnya, di ........., ukuran ... x ... cm, jejas (.....),
oedem (....), deformitas (....)
Feel : nyeri tekan (...), krepitasi (....), pulsasi a.radialis/a. tibialis post (...)
Movement: nyeri gerak aktif & pasif (....)
ROM terbatas karena nyeri
false movement (....)

A/ (Assessment/ diagnosa)

P/ (Planning)
STATUS BEDAH SARAF
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:

2. Anamnesa
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.
Status generalis = status internistik.
Status neurologis
Kesadaran: GCS:
Meningeal sign
Nervus Cranialis:
Refleks cahaya +/+, diameter 3mm / 3mm, isokor
N III, IV, IV
N VII
N. XII
Motorik:

Sensorik:
Refleks fisiologis:
BPR: .... / .... KPR: .../...
TPR: ..../... APR: .../...
Refleks patologis:
Hoffman .../... Babinski .../...
Tromner .../... Chaddock .../...

4. Pemeriksaan Penunjang
5. Assessment/ Diagnosa
6. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
SOAP BEDAH SARAF
Hari/Tanggal (jam): ......./............. (pk. .....)
S/ (keluhan pasien) Nama Pasien: Usia:
Pemeriksa: DM ....
O/ Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.
Status generalis = status internistik.
Status neurologis
Kesadaran: GCS:
Meningeal sign
Nervus Cranialis:
Refleks cahaya +/+, diameter 3mm / 3mm, isokor
N III, IV, IV
N VII
N. XII
Motorik:

Sensorik:
Refleks fisiologis:
BPR: .... / .... KPR: .../...
TPR: ..../... APR: .../...
Refleks patologis:
Hoffman .../... Babinski .../...
Tromner .../... Chaddock .../...

A/ (Assessment/ diagnosa)

P/ (Planning)
LAPORAN JAGA BEDAH UMUM
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:

2. Anamnesa
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Pengobatan
Riwayat Alergi
Riwayat Psikososial (rokok, alkohol, dll)

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Kesadaran: GCS:
Vital Sign:
- Tekanan darah: .............. mmHg
- Nadi: ....... x/min
- RR: ......... x/min
- Suhu:.......0C

Kepala- Leher : anemia (...)/ ikterik (...) /sianosis (...) / dyspnea (....)
pembesaran KGB (...) pembesaran tiroid (...)
Thoraks: bentuk normal/ tdk, simetris/tdk, jejas (....).
Pulmo:
Inspeksi: bentuk simetris/tdk
Palpasi : gerak napas simetris/tdk
Perkusi: sonor .../.....
Auskultasi: suara napas vesikuler .../..., Rh.../..., Wh.../...
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tampak/tdk
Palpasi : iktus cordis teraba/ tdk
Perkusi: batas jantung dalam batas normal/ tdk
Normal: batas jantung kanan ICS IV midsternal dextra.
batas jantung kiri ICS V midclavicula sinistra.
Auskultasi: S1S2 tunggal/tdk, murmur (....), gallop (...)
Abdomen:
Inspeksi: flat/tdk, jejas (...)
Auskultasi: bising usus (....)
Palpasi: soepel/tdk, nyeri tekan (...), hepar lien renal teraba/tdk.
Perkusi: timpani /tdk
Ekstremitas: akral (....) pada keempat ekstremitas,
oedem (...) pada keempat ekstremitas, CRT </> 2 detik.

Status Lokalis (contoh)


Regio mammae dextra
Inspeksi: tampak benjolan massa, tak tampak tanda radang, darah (-), pus (-).
Palpasi: Benjolan pada payudara dextra ukuran Ø2 cm, lokasi di kuadran
lateral inferior, konsistensi padat kenyal, permukaan rata dan licin,
tumor mobile, KGB axilla, supraclavicular, dan infraclavicular tidak
membesar.

*Pemeriksaan terkait penyakit tertentu:


Pemeriksaan fisik tiroid, pemeriksaan payudara.
Hemmoroid : Rectal toucher
Appendisitis : nyeri tekan mc burney, rovsing sign, psoas sign, dll.
Kolesistitis : Murphy’s sign
Hernia : tes Ziemen, finger test, thum test
Dll.

4. Pemeriksaan Penunjang
5. Diagnosa
6. Tatalaksana
- Planning Diagnosis
- Planning Terapi
- Planning Monitoring
- Planning Edukasi
SOAP BEDAH UMUM
Hari/Tanggal (jam): ......./............. (pk. .....)
S/ (keluhan pasien) Nama Pasien: Usia:
Pemeriksa: DM ....
O/ Keadaan Umum:
Kesadaran: GCS:
Vital Sign:
- Tekanan darah: .............. mmHg Nadi: ....... x/min
- RR: ......... x/min Suhu:.......0C

Status generalis = status internistik

Status Lokalis (contoh)


Regio mammae dextra
Inspeksi: tampak benjolan massa, tak tampak tanda radang, darah (-), pus (-).
Palpasi: Benjolan pada payudara dextra ukuran Ø2 cm, lokasi di kuadran
lateral inferior, konsistensi padat kenyal, permukaan rata dan licin,
tumor mobile, KGB axilla, supraclavicular, dan infraclavicular tidak
membesar.

*Pemeriksaan terkait penyakit tertentu:


Pemeriksaan fisik tiroid, pemeriksaan payudara.
Hemmoroid : Rectal toucher
Appendisitis : nyeri tekan mc burney, rovsing sign, psoas sign, dll.
Kolesistitis : Murphy’s sign
Hernia : tes Ziemen, finger test, thum test
Dll.

A/ (Assessment/ diagnosa)

P/ (Planning)
STATUS UROLOGI (RSAL)
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:

2. Anamnesa
Keluhan Utama
- Nyeri dan rasa tidak nyaman
- Gangguan miksi (LUTS)
- Perubahan makroskopis dari urine (hematuria)
- Penampakan abnormal dan atau fungsi yang abnormal dari genitalia
ekstrena
- Fever (demam) dan chills (menggigil)
- Inkontinentia
- Pneumaturia
- Urethral discharge
- Sexual dysfunction
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pengobatan
Riwayat alergi
Riwayat Psikososial

3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign:
- Tekanan darah
- Nadi
- Suhu
- RR
Status generalis = status internistik.
Status urologi
Flank pain: ..../....
Flank mass/bimanual palpasi: ..../....
Nyeri ketok costovertebra angle: ..../...
Buli-buli: tak teraba/ setinggi simfisis pubis/pusat
Genitalia externa
- Laki-laki
Penis :
 Sirkumsisi
 Kelainan kongenital
 Kulit (infeksi/tidak)
 Tumor
 MUE (stenosis/tidak)
Urethra
 Letak
 Batu
 Striktur/bengkak
Skrotum
 Vas deferens
 Tanda radang
 Pembesaran
 Varicocele

- Perempuan
Labium mayor
Labium minor
Pembesaran kelenjar bartholin
OUE : radang, stenosis, mengompol

4. Pemeriksaan penunjang
- BOF
- IVP
- USG
- Uroflowmetri
- Laboratorium

5. Resume
6. Diagnosa
7. Diagnosa banding
8. Komplikasi
9. Penatalaksanaan
SOAP UROLOGI (RSAL)
S/ (keluhan pasien)
Hari/Tanggal (jam): ......./............. (pk. .....)
Nama Pasien: Usia:
O/ Keadaan umum: Pemeriksa: DM ....
Kesadaran: GCS:
Vital sign:
- Tekanan darah Nadi
- Suhu RR
Status generalis = status internistik.
Status urologi
Flank pain: ..../....
Flank mass/bimanual palpasi: ..../....
Nyeri ketok costovertebra angle: ..../...
Buli-buli: tak teraba/ setinggi simfisis pubis/pusat
Genitalia externa
- Laki-laki
Penis : Sirkumsisi, Kelainan kongenital, Kulit (infeksi/tidak),
Tumor, MUE (stenosis/tidak)
Urethra: Batu/Striktur/Bengkak
Skrotum: Tanda radang/Pembesaran/Varicocele
- Perempuan
Labium mayor
Labium minor
Pembesaran kelenjar bartholin
OUE : radang, stenosis, mengompol

A/ (Assessment/ diagnosa)

P/ (Planning)
STATUS OBSTETRI
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:
2. Anamnesa
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Obstetri
- Riwayat Haid :
Menarche : usia ...th, siklus : ... hari, lama :... hari , dysmenorrhea: (....)
HPHT : .............. TP : ....................
- Riwayat Pernikahan : brp kali, tahun berapa
- Riwayat Persalinan : (contoh)
1 = 9 bulan/SptB/2700g/♂/Bidan/10thn
2 = 9 bulan/SptB/3700g/♀/ SC atas indikasi..../6thn
3= 20 minggu /abortus/ kuretase/dokter/2013
4= Hamil ini
- Riwayat KB:
- Riwayat ANC:
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital Sign:
- Tekanan darah: .............. mmHg Nadi: ....... x/min
- RR: ......... x/min Suhu:.......0C

Kepala- Leher : anemia (...)/ ikterik (...) /sianosis (...) / dyspnea (....)
pembesaran KGB (...) pembesaran tiroid (...)
Thoraks: bentuk normal/ tdk, simetris/tdk, jejas (....).
Pulmo:
Inspeksi: bentuk simetris/tdk
Palpasi : gerak napas simetris/tdk
Perkusi: sonor .../.....
Auskultasi: suara napas vesikuler .../..., Rh.../..., Wh.../...
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tampak/tdk
Palpasi : iktus cordis teraba/ tdk
Perkusi: batas jantung dalam batas normal/ tdk
Normal: batas jantung kanan ICS IV midsternal dextra.
batas jantung kiri ICS V midclavicula sinistra.
Auskultasi: S1S2 tunggal/tdk, murmur (....), gallop (...)
Abdomen:
Inspeksi: flat/tdk, jejas (...)
Auskultasi: bising usus (....)
Palpasi: soepel/tdk, nyeri tekan (...), hepar lien renal teraba/tdk.
Perkusi: timpani/tdk.
Ekstremitas: akral (....) pada keempat ekstremitas,
oedem (...) pada keempat ekstremitas, CRT </> 2 detik.

Status Obstetri (contoh)


Leopold I : TFU 3 jari di atas umbilicus ( 27 cm), teraba bagian besar janin
lunak, batas tidak jelas. kesan bokong
Leopold II : teraba bagian keras memanjang pada bagian kanan . kesan punggung
Leopold III: teraba bagian besar janin keras, bulat,dan berbatas tegas, kesan
kepala. Belum masuk PAP
Leopold IV :konvergen
DJJ : 12-13-12. 148 x/ menit (doppler)
HIS 1x25’
VT : Ø 1 cm / eff 25% /Ketuban (+) / letak kepala/UUK kiri depan/Hodge3
NST: 140/6-15/reaktif

4. Pemeriksaan Penunjang

5. Diagnosa (contoh) : G4P2012 + UK. 33/34 minggu + THIU (tunggal hidup intra
uterine) + letak kepala + inpartu/tidak inpartu + TBJ 2170 g

6. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
SOAP OBSTETRI
Hari/Tanggal (jam): ......./............. (pk. .....)
S/ (keluhan pasien) Nama Pasien: Usia:
Pemeriksa: DM ....

O/ Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital Sign:
- Tekanan darah: .............. mmHg Nadi: ....... x/min
- RR: ......... x/min Suhu:.......0C

Status generalis = status internistik


*Pada pasien post partum:
Pada pemeriksaan abdomen: TFU .... jari dibawah pusat.
Pada pemeriksaan genitalia : lokhea berwarna ...., sebanyak ... pembalut, bau (+/-)

Status Obstetri
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III:
Leopold IV :
DJJ: HIS:
VT:
NST:

A/ (Assessment/ diagnosa)

P/ (Planning)
STATUS GINEKOLOGI
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:
2. Anamnesa
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Obstetri
- Riwayat Haid :
Menarche : usia ...th, siklus : ... hari, lama :... hari , dysmenorrhea: (....)
HPHT : ..............
- Riwayat Pernikahan : brp kali, tahun berapa
- Riwayat Persalinan (contoh):
1= 9 bulan/SptB/2700g/♂/Bidan/10thn
2= 20 minggu /abortus/ kuretase/dokter/2013
- Riwayat KB:
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital Sign:
- Tekanan darah: .............. mmHg
- Nadi: ....... x/min
- RR: ......... x/min
- Suhu:.......0C

Kepala- Leher : anemia (...)/ ikterik (...) /sianosis (...) / dyspnea (....)
pembesaran KGB (...) pembesaran tiroid (...)
Thoraks: bentuk normal/ tdk, simetris/tdk, jejas (....).
Pulmo:
Inspeksi: bentuk simetris/tdk
Palpasi : gerak napas simetris/tdk
Perkusi: sonor .../.....
Auskultasi: suara napas vesikuler .../..., Rh.../..., Wh.../...
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tampak/tdk
Palpasi : iktus cordis teraba/ tdk
Perkusi: batas jantung dalam batas normal/ tdk
Auskultasi: S1S2 tunggal/tdk, murmur (....), gallop (...)
Abdomen:
Inspeksi: flat/tdk, jejas (...)
Auskultasi: bising usus (....)
Palpasi: soepel/tdk, nyeri tekan (...), hepar lien renal teraba/tdk.
Massa: +/-, konsistensi, mobile/tidak, ukuran.
Perkusi: timpani /tdk, cairan bebas/shifting dullnes +/-.
Ekstremitas: akral (....) pada keempat ekstremitas,
oedem (...) pada keempat ekstremitas, CRT </> 2 detik.
Genetalia (contoh)
V/V : fluksus/fluor, teraba benjolan +/-
CU: antefleksi agak membesar
P : tertutup/ terbuka ... jari, teraba jaringan/...
berdungkul, mudah berdarah +/-
APKA-APKI: massa (-) nyeri (-)
Cavum douglas: massa (-) nyeri (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
5. Diagnosa
6. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
SOAP GINEKOLOGI
Hari/Tanggal (jam): ......./............. (pk. .....)
Nama Pasien: Usia:
S/ (keluhan pasien) Pemeriksa: DM ....

O/ Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital Sign:
- Tekanan darah: .............. mmHg Nadi: ....... x/min
- RR: ......... x/min Suhu:.......0C

Kepala- Leher : anemia (...)/ ikterik (...) /sianosis (...) / dyspnea (....)
pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
Thoraks: bentuk normal/ tdk, simetris/tdk, jejas (....).
Pulmo:
Inspeksi: bentuk simetris/tdk
Palpasi : gerak napas simetris/tdk
Perkusi: sonor .../.....
Auskultasi: suara napas vesikuler .../..., Rh.../..., Wh.../...
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tampak/tdk
Palpasi : iktus cordis teraba/ tdk
Perkusi: batas jantung dalam batas normal/ tdk
Auskultasi: S1S2 tunggal/tdk, murmur (....), gallop (...)
Abdomen:
Inspeksi: flat/tdk, jejas (...)
Auskultasi: bising usus (....)
Palpasi: soepel/tdk, nyeri tekan (...), hepar lien renal teraba/tdk.
Massa: +/-, konsistensi, mobile/tidak, ukuran.
Perkusi: timpani /tdk, cairan bebas/shifting dullnes +/-.
Ekstremitas: akral (....) pada keempat ekstremitas,
oedem (...) pada keempat ekstremitas, CRT </> 2 detik.
Genetalia :
V/V : fluksus/fluor, teraba benjolan +/-

A/ (Assessment/ diagnosa)

P/ (Planning)
STATUS THT
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:

2. Anamnesa
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.

Status generalis = status internistik.


Status Lokalis
Telinga: Tragus: nyeri tekan -/-
Mastoid : edema -/-, nyeri tekan -/-
Daun Telinga: bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma -/-,
nyeri tarik aurikula -/-
MAE: serumen -/-, hiperemis -/-, furunkel -/-, edema -/-, otorhea -/-
Membran Timpani: intak +/+, retraksi -/-, bulging -/-, hiperemis -/-,
edema -/-, perforasi -/-, cone of light +/+
Hidung: Bentuk: normal, tidak ada krepitasi maupun deformitas
Vestibulum nasi : tidak ada maserasi, krustae -/-
Sekret: +/+, purulen
Septum nasi: tidak ada deviasi septum nasi
Cavum nasi: agak sempit
Mukosa konka inferior: hiperemis -/-,hipertrofi -/-,polip -/-, pucat -/-
Fenomena palatum molle +
Mukosa konka media: hiperemis -/-, hipertrofi -/-, polip -/-, pucat -/-
Massa: -/-, polip -/-
Sinus : transilmuniasi
Tenggorok: Bibir: mukosa bibir basah, berwarna merah muda
Gerakan bibir dan sudut mulut : simetris dan normal
Gigi : normal
Mulut: mukosa mulut basah, berwarna merah muda, maserasi (-),
stomatitis (-)
Lidah: ulkus (-), parese (-), atrofi papil (-)
Uvula: bentuk normal, hiperemi (-), parese (-)
Palatum mole: ulkus (-)
Faring: mukosa hiperemis (-), refleks muntah (+), membran (-), post
nasal drip (+)
Tonsila palatina: ukuran T1/T1, hiperemis -/-, kripta normal, detritus
(-), abses peritonsil -/-
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
5. Assessment/ Diagnosa
6. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
STATUS MATA
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:
2. Anamnesa
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.
Status generalis = status internistik.
Status Lokalis
Visus : OD:
OS :
Add:
PD: ..../....
TIO : OD: ... mmHg OS: ... mmHg
Pergerakan bola mata:
OD: baik segala arah/ gerakan terbatas ke...
OS: baik segala arah/ gerakan terbatas ke...
Segmen Anterior:
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil: PBI, ....mm/...mm, refleks cahaya +/+
Lensa: jernih .../..., iris shadow .../..., IOL .../...
Segmen Posterior:
Papil N.II:
Retina:
Makula:
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Assessment/ Diagnosa
6. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
STATUS KULIT
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:
2. Anamnesa
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan

3. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Kesadaran: GCS:
Vital sign: TD..... mm/Hg, N: .... x/min, S: .....0C, RR: ... x/min.

Status generalis = status internistik.

Status Dermatologis:
Pada regio ....., tampak (makula/plak/urtika/dll), berwarna...., berbentuk .....,
berbatas jelas/tidak, jumlah ...., ukuran ......, tersusun secara (diskret/konfuen).

NB: jelaskan juga tanda-tanda khas dari penyakit penyakit kulit tertentu.

4. Pemeriksaan Penunjang
5. Assessment/ Diagnosa
6. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
STATUS ANESTESI
1. Identitas
Nama :
Usia :
Jenis kelamin:
Alamat :
Pekerjaan:
Tanggal pemeriksaan:

2. Anamnesa
- Keluhan Utama
- Keluhan Tambahan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan

3. Riwayat Penyakit
A: alergi obat (...) makanan (...)
M: obat ....
P: HT (...), DM (...), Asma (...)
L: terakhir makan dan minum jam ....
E: alkohol (...), obat terlarang (...), rokok (...)

4. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum:
Physical status:
Status Nutrisi
BB: TB: BMI:

Status Anestesi (Contoh)


B1 (Breathing):
Airway bebas, RR 20 x/min, nafas spontan
Analisa kesulitan intubasi:
(L) Look: Tonsil T3/T2
(E) Evaluate: jarak antara tulang hyoid dan dagu > 6cm.
(M) Malampati: kelas 1
(O) Obstrucrion: -
(N) Neck mobility: +
Pulmo
Inspeksi: bentuk simetris/tdk
Palpasi : gerak napas simetris/tdk
Perkusi: sonor .../.....
Auskultasi: suara napas vesikuler .../..., Rh.../..., Wh.../...
Tidak ada gangguan membuka mulut, tidak ada kekakuan otot daerah
mulut, leher, maupun masalah gigi.

B2 (Blood):
Perfusi: akral HKM di keempat ekstremitas
TD: ... mmHg
N: ... x/min, reguler/ireguler, kuat/lemah
Cor:
Inspeksi: iktus cordis tampak/tdk
Palpasi : iktus cordis teraba/ tdk
Perkusi: batas jantung dalam batas normal/ tdk
Auskultasi: S1S2 tunggal/tdk, murmur (....), gallop (...)

B3 (Brain):
Kesadaran: GCS:
PBI isokor/anisokor, .... mm/ .... mm, RC +/+
Kelainan neurologis (-)

B4 (Bladder):
Produksi urin spontan
Terpasang/ tidak terpasang kateter.
B5 (Bowel):
Makan dan minum terakhir pk. ...., mual (-), muntah (-)
Abdomen:
Inspeksi: flat/tdk, jejas (...)
Auskultasi: bising usus (....)
Palpasi: soepel/tdk, nyeri tekan (...), hepar lien renal teraba/tdk.
Perkusi: timpani /tdk
B6 (Bone): deformitas (-), kelainan alat gerak (-), tanda trauma (-)

5. Pemeriksaan Penunjang
6. Assessment/Diagnosa
7. Planning
Planning Diagnostik
Planning Terapi
Planning Monitoring
Planning Edukasi
REKAP PASIEN

Jumlah Pasien Baru:

Jumlah Pasien Lama:

Total Pasien Rawat Inap: