BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Keboan terletak di desa keboan Kecamatan Ngusikan Kabupaten
Jombang,.Puskesmas Keboan beralamat di Jalan pendidikan Nomor 20 keboan,
Kecamatan Ngusikan Kabupaten Jombang. Secara geografis batas-batas wilayah
kerja Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang, wilayah timur berbatasan dengan
Kabupaten mojokerto, wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan Kesamben,
wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan Kudu, dan wilayah utara berbatasan
dengan Kabupaten lamongan.

b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang memiliki cakupan layanan
jumlah penduduk sekitar 21.617 jiwa yang tersebar pada 11 (sebelas) desa yang
tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.

NO.
D DESA LUAS WILAYAH JUMLAH
( km2 ) Penduduk
a1. KEBOAN 2.0 3362
t 2. KETAPANG KUNING 1.7 2657
3. KEDUNGBOGO 1.5 2115
a4. NGUSIKAN 3.8 2938
5. SUMBERNONGKO 3.7 2578
6. MANUNGGAL 2.5 1986
D NGAMPEL 1.9 1583
7.
e8. MOJODANU 1.8 1693
9. KROMONG 3.7 853
s
10. CUPAK 10.7 765
a11 ASEMGEDE 1.6 1087
Total 34,7 21.617

dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Ngusikan

Sumber : Profil Kecamatan Ngusikan Tahun 2016

Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Keboan memiliki sarana
pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (POSKESDES) dan termasuk juga

1
 kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Keboan terlihat pada
tabel berikut:
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Keboan
JUMLAH UKBM
NO DESA Fasilitas Posyandu Posyandu Taman
Kesehatan Balita Lansia Posyandu KP-ASI

1 KEBOAN Pusk.induk 4 2 1 4
Polindes
2 KETAPANG Polindes 4 2 1 4
KUNING
3 KEDUNGBOGO Polindes 3 2 1 1
4 NGUSIKAN Pustu 5 5 1 5
Polindes
5 SUMBERNONGKO Polindes 5 2 1 5

6 MANUNGGAL Polindes 3 2 1 1
7 NGAMPEL Pustu 2 2 1 2
Polindes
8 MOJODANU Polindes 4 4 1 4
9 KROMONG Polindes 2 2 1 1
10 ASEMGEDE Polindes 1 1 1 1
11 CUPAK Polindes 2 2 1 1
JUMLAH 35 25 11 29

Sumber : Data Dasar Puskesmas KeboanTahun 2016

c. Fasilitas Pelayanan
Fasilitas fisik bangunan terdiri dari :
Ruang loket pendaftaran, ruang poli umum, kamar obat, ruang poli gigi, ruang
laboratorium, ruang poli KIA-KB, ruang UGD, ruang rawat inap, kamar bersalin,
ruang gizi dan laktasi, ruang sanitasi, ruang Promkes, ruang poli lansia, ruang
poli KRR, ruang poli TB dan Kusta, ruang poli VCT dan IMS, ruang imunisasi,
ruang Kepala Puskesmas, ruang TU, ruang pertemuan.
Bangunan fisik Puskesmas Keboan harus memenuhi persyaratan / kriteria
sebagai berikut :
1) Persyaratan lingkungan:
 Lokasi aman dari ancaman bahaya aliran lahar, gelombang tsunami,
longsor, pencemar lingkungan. Lokasi mudah dijangkau transportasi
umum

2
  Halaman berbatas jelas dengan diberi pagar yang kuat dan bersih,
tersedia penerangan pada malam hari
 Kontur lahan dalamm kondisi datar tidak ada kemiringan yang ekstrim
 Area pelayanan gawat darurat letaknya harus menjamin kecepatan akses
dan mempunyai pintu masuk yangn terpisah
2) Persyaratan bangunan
 Seluruh bangunan memenuhi aspek keselamatan dan keamanan pasien,
dimana terdapat minimum dua buah pintu keluar
 Mempunyai pemadan kebakaran
 Konstruksi bangunan kuat, terpelihara, bersih
 Lantai kedap air, permukaan rata, tidak licin dan mudah dibersihkan
 Dinding permukaan rata, bersih dicat warna terang dan mudah
dibersihkan
 Ventilasi:
o Luas ventilasi alamiah permanen minimal 15% dari luas lantai
dengan penerapan ventialsi silang
o Bila ventilasi tidak menjamin adanya pergantian udara alamiah
dengan baik, maka ruangan dilengkapi dengan penghawaan mekanis
missal kipas angin/ exhauster/ AC
 Atap tidak bocor, tinggi langit-langit antara 2,7 meter sampai 33 meter
dari lantai
3) Persyaratan kualitas suhu, kelembapan, dan pencahayaan
 Suhu dan kelembapan di setiap ruang sesuai dengan kondisi daerah
setempat, kecuali ruang tertentu. Suhu dan kelembapan ruang obat,
gudang obat, ruang laboratorium adalah suhu 22˚-27˚ C dan kelembapan
40˚ -70˚ C
 Bila suhu udara lebih dari 30˚C perlu menggunakan AC atau kipas
angina
 Pencahayaan yang diperoleh dari pencahayaan alami sinar matahari
pada siang hari. Pencahayaan yang dimaksud adalah penggunaan terang
langit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Cuaca dalam keadaan cerah dan tidak berawan;
o Ruangan kegiatan mendapatkan cukup banyak cahaya;
o Ruangan kegiatan mendapatkan distribusi cahaya secara merata

3
d. Sumber Daya Manusia
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Keboan saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan
yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Keboan saat
ini hanya untuk tenaga PNS berjumlah 23 orang dan Non PNS sebanyak 35
orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data
karyawan Puskesmas Keboan selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:

Data Ketenagaan Puskesmas Keboan

No Jenis ketenagaan Yang ada kekurangan Status
kepegawaian
I Puskesmas induk
1. Dokter umum 1 0 PNS
2. Dokter gigi 1 0 PNS
3. Kepala tata usaha 1 0 PNS
4. Perawat gigi 0 1 PNS
5. Perawat S1 2 0 PNS
6. Perawat D3 5 0 PNS
7. Perawat SPK 0 0 PNS
8. Perawat D3 kontrak 0 Kontrak
9. Bidan D4 0 0 PNS
10. Bidan D3 0 0 PNS
11. Bidan P2B 0 0 PNS
12. Sanitarian 0 0 PNS
13. Pelaksana gizi 0 0 Kontrak
14. Promkes 0 0 PNS
15. Laborat D3/SMA 0 PNS
PNS 2 0 PNS
16. Laborat D3 kontrak 1 0 PNS
17. Pengelola obat D3 1 0 PNS
18. Pengelola obat SMA
II Puskesmas pembantu
1. Perawat kesehatan D3 0 0 Kontrak
2. Bidan mandiri 1 0 kontrak
III Ponkesedes

4
 1. Perawat 2 0 Kontrak
2. Bidan D3 2 0 PTT
IV Polindes
Bidan D3 9 0 kontrak

2. Kebijakan Mutu
a. Kebijakan Mutu Puskesmas
Adalah ketentuan - ketentuan yang telah disepakati bersama dan ditetapkan oleh
pimpinan untuk dijadikan arahan dan pedoman dalam setiap kegiatan (terangkum
dalam suatu sistem mutu ) unit organisasi untuk mencapai tujuan
Kebijakan mutu Puskesmas Keboan adalah:
1) Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumberdaya yang
dimiliki
2) Menjadikan Puskesmas Keboan sebagai pusat informasi kesehatan bagi
masyarakat
3) Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat
4) Meningkatkan kesehatan individu, keluarga, dan lingkungan
5) Meningkatkan derajat keselamatan pasien

b. Visi Puskesmas
Visi Puskesmas Keboan adalah:
“Menciptakan Masyarakat Kecamatan Ngusikan Mandiri Hidup Sehat”

c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
Keboan memiliki 4 (empat) misi sebagai berikut:
1) Menggerakkan dan memperdayakan masyarakat
2) Mendorong terlaksananya pembangunan daerah yang berwawasan kesehatan
3) Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas
4) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat, serta
lingkungannya

d. Moto
Moto Puskesmas Keboan adalah:
“Mewujudkan Masyarakat Sehat adalah Tekad Kami “

5
 e. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Keboan adalah
“SEHAT”, yang merupakan kepanjangan dari:
Santun
Empati
Handal
Adil
Terpercaya

f. Struktur Organisasi
Berdasarkan keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten jombang nomor
188/0019/415.17/2017 tentang pembentukan struktur organisasi pusat kesehatan
masyarakat di jombang, Puskesmas Keboan dipimpin oleh Kepala Puskesmas
dan dibantu oleh Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara
skematis struktur organisasi Puskesmas Keboan dapat digambarkan sebagai
berikut:

3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Keboan terdiri atas 3 (tiga) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis atau Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

6
 a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III setelah rapat
kapus di dinas ;
- Lokakarya mini lintas sektor tiap tribulan.
- Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan dua kali per
tahun;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan 2 kali
pertahun.
- Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2 kali pertahun.
- Monitoring UKM dan UKP minimal 2 kali pertahun.
- Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus, penanggungjawab
UKM, pelaksana kegiatan 2 kali pertahun.
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan 2 kali per
tahun;
b) Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas yaitu Pustu, polindes, klinik
swasta, praktek dokter dan bidan mandiri oleh penanggungjawab jejaring
puskesmas Keboan dilakukan dua kali per tahun.
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
a) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Keboan terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
b) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
c) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap
1 bulan sekali;

b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Promosi Kesehatan:
Pengembanagan desa siaga, pemberdayaan masyarakat dalam PHBS,
pengembangan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM),
Penyuluhan Napza
2) Kesehatan Lingkungan :

7
 Penyehatan air, penyehatan makanan dan minuman, penyehatan perumahan
dan sanitasi dasar, pembinaan tempat-tempat umum, klinik sanitasi, sanitasi
total berbasis masyarakat
3) KIA dan KB :
Kesehatan ibu, kesehatan bayi, upaya kesehatan balita dan anak pra sekolah,
upaya kesehatan anak usia sekolah dan remaja, pelayanan keluarga berencana
4) Gizi :
Pelayanan gizi masyarakat, penanganan gangguan gizi, pemantauan status gizi
5) P2P dan Surveilans :
Diare, ispa, kusta, tb paru, pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/
AIDS, DBD, malaria, pencegahan dan penanggulangan rabies, pelayanan
imunisasi, pengamatan penyakit
6) Perkesmas :
Meliputi kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan, kegiatan asuhan
keperawatan pada kelompok masyarakat rawan, pemberdayaan dalam upaya
kemandirian pada keluarga rawan, pemberdayaan dalam upaya kemandirian
pada kelompok rawan

c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1) Pelayanan Gawat Darurat
2) Pelayanan Poli Rawat Jalan / BP
3) Pelayanan Poli Gigi
4) Pelayanan Poli KIA-KB
5) Pelayanan Rawat Inap
6) Pelayanan Persalinan / Kamar Bersalin
7) Pelayanan laboratorium
8) Pelayanan farmasi / Kamar Obat
9) Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
10) Pelayanan Poli TB dan Kusta
11) Pelayanan VCT dan IMS
12) Pelayanan Lansia
13) Pelayanan KRR
14) Pelayanan Sanitasi

4. Tata Tertib di Puskesmas Keboan

Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Kontrak di UPTD Puskesmas Keboan
diatur sebagai berikut :

8
 JAM KERJA RAWAT JALAN

Senin – Kamis : Pkl 08.00 WIB – Pkl 14.00 WIB

Jum’at : Pkl 08.00 WIB – Pkl 11.00 WIB

Sabtu : Pkl 08.00 WIB – Pkl 13.00 WIB

JAM KERJA RAWAT INAP DAN PERSALINAN

Senin s/d Sabtu Pagi Pkl 08.00 WIB – Pkl 14.00 WIB

Senin s/d Sabtu Siang Pkl 14.00 WIB – Pkl 21.00 WIB

Senin s/d Sabtu Malam Pkl 21.00 WIB – Pkl 08.00 WIB

a. Pegawai yang akan meninggalkan Kantor pada jam kerja wajib memberi tahu
dan mendapatkan izin dari atasan langsung;
b. Daftar hadir adalah daftar hadir datang dan pulang yang telah ditanda tangani
c. Pada setiap akhir bulan daftar hadir yang direkap setiap mingguan, bulanan dan
tahunan disertai data dukungnya, dan direkap untuk kemudian disampaikan ke
Dinas Kesehatan Kota Jombang, selambat – lambatnya tanggal 1 pada setiap
awal bulan dengan dilampiri data dukung yang sakit, izin, cuti dan Dinas Luar
(pelatihan)
d. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan Tenaga Kontrak yang
sering terlambat masuk kerja dengan komulatif 3 kali, tanpa alasan yang jelas,
meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin dari atasan, maka ia akan diberi
tindakan atau di jatuhi hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 sebagai berikut :
1) Teguran Lisan I, II dan III
2) Teguran Tertulis I, II dan III
3) Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan sebagai Upaya Tindak Lanjut ;
4) Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya,

9
 proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas Keboan dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/ pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggungjawab
Administrasi Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.

4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.

10
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Keboan dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen dan memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan
dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-
menerus.
4. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Keboan

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
h. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Nomor
118/070/415.25/2010 tentang penetapan target indikator dan definisi
operasional standar pelayanan minimal dan bidang kesehatan di Kabupaten
Jombang

11
 2. Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah: Standar
Akreditasi Puskesmas;

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
14.Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penganggung jawab ataupun pelaksana.
15.Rencana Lima Tahunan Puskemas adalah Rencana yang disusun oleh Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan didasarkan pada analisis kebutuhan

12
 masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan secara optimal.
16.Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
17.Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
18.Kerangka acuan adalah dokumen yang dibuat sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
yang menjelaskan cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan
penjadualan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
19.Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dilakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
20.Referensi adalah dokumen ekstrernal yang digunakan sebagai acuan penyusunan
dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang – undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bentuk pustaka

13
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
Puskesmas Keboan menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan terhadap masyarakat baik
penyelenggaran upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip
manajemen : Plan – Do – Check – Action.

2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta
prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Keboan serta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD puskesmas Keboan harus ditetapkan oleh
kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas Keboan.

14
 Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.

Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar akreditasi yang sudah ada di puskesmas
Keboan. Bila dokumen sudah ada maka dapat diidentifikasikan dokumen tersebut
masih efektif atau tidak, bila hasil self assesment atau identifikasi ternyata
dokumen belum ada maka akan di lakukan pengadaan terhadap kebutuhan
dokumen tersebut.

Jenis dokumen akreditasi di puskesmas Keboan :

a. Dokumen Induk.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas. Dokumen induk
disimpan di sekretariat akreditasi dan diberi stempel “INDUK”
b. Dokumen terkendali.
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “
c. Dokumen tidak terkendali.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan insindentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stenpel “ TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen.
Kepala Tata Usaha ( KaTU ) puskesmas Keboan, Manajemen representatif/ wakil
manajemen mutu, penanggungjawab UKM dan UKP serta pelaksana kegiatan
puskesmas bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta

15
 penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
tim mutu/tim akreditasi puskesmas Keboan dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi.
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh kepala
puskesmas Keboan.
3. Pengesahan dokumen
Dokumen yang sudah dibuat oleh unit pelaksana di ajukan ke tim mutu atau
sekretariat tim akreditasi untuk di teliti apakah sudah betul atau belum kemudian
di paraf oleh tim mutu dan diserahkan ke manajer representatif ( MR ) untuk
dikaji ulang dan diberi paraf oleh MR kemudian disahkan oleh kepala
puskesmas.
4. Sosialisasi
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pengelola dokumen.
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim mutu/ tim akreditasi
sebagai petugas pengelola dokumen.
a. Penomoran dokumen.
Tata cara penomoran dokumen.
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan kepala puskesmas Nomor: 188.4
/ / 415.25.17 /2017 , dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah puskesmas.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan
penomoran.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
5) Penomoran surat keputusan.

16
 Contoh : 188.4 / / 415.25.17 /2017
188.4 adalah kode surat keputusan.
............ adalah nomor urut surat keluar.
415.25.17adalah kode dinas kesehatan dan puskesmas Keboan.
2017 adalah lah tahun dibuat surat keputusan tersebut.
6) Penomoran standar operasional prosedur ( SOP ).
Contoh : SOP/UKM,UKP,ADMEN/NOMOR.....
Penomoran nomor dokumen disetiap jeda diisi dengan garis miring
diawali dengan SOP , ADMEN/UKP/UKM sesuai dengan pokja,
Setelah itu diisi nomor urut. Sedangkan SOP yang diluar pokja,
ditambahkan nama unit masing-masing, kemudian nomor urut. Contoh
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia di kriteria 8.1.5 Reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil, sesuai nomor
urut 60, sehingga SOP/UKP/60
b. Pemberlakukan dokumen.
Dokumen yang sudah di pengelolan dokumen diberlakukan atau mulai
berlaku sesuai jenis dokumen :
1) Kebijakan : dokumen mulai berlaku sesuai tanggal penerbitan dokumen
pada bagian paling bawah dokumen dan sudah ditanda tangani oleh
kepala puskesmas.
2) Standar prosedur operasional ( SPO ) : dokumen mulai berlaku sesuai
tanggal berlaku dokumen pada bagian pertama dokumen pada kotak
yang tersedia dan sudah ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
c. Distribusi.
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata usaha puskesmas
sesuai tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Puskesmas Keboan belum mempunyai e-file untuk mendistribusikan
dokumen, namun apabila sudah mempunyai e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jaringan area lokal, dan diatur kewenangan

17
 otoritas disetiap unit kerja, sehingga mengetahui batas kewenangan
dalam membuka file.
5) Menarik dokumen lama apabila terdapat dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

d. Penyimpanan dokumen.
1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan ditanda
tangani ) agar disimpan di sekretariat Akreditasi puskesmas, sesuai
dengan ketentuan di puskesmas tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai methode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat akreditasi atau bagian di
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim
akreditasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun dokumen asli tetap disimpan dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
puskesmas.
3) Dokumen di unit kerja puskesmas harus diletakan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4) Sebelum disimpan dokumen dicatat pada daftar dokumen masuk.
5) Dokumen disimpan di tempat khusus dokumen serta dikunci agar
kerahasian dokukmen terjamin.
6) Dokumen di atur sehingga tampak rapi, bersih dan indah.
7) Tata letak dokumen diatur berurutan mulai dari pokja 1,2,dan 3 serta
diurutkan sesuai elemen penilaian dokumen.
6. Penataan dokumen.
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka dilakukan penataan
dokumen dengan mengurutkan mulai dari kelompok manajemen, upaya

18
 kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan sesuai dengan urutan
elemen penilaian serta di buatkan daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen.
a) Dilakukan setelah dilakukan pengkajian yang dikarenakan perubahan
peraturan atau kondisi lainnya.
b) Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.
c) Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.
d) Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit dokumen
terkini.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.
a. Identifikasi rekaman.
Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi apakah rekaman dari
kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan.
Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip sehingga mudah untuk
mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
c. Lama simpan.
Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum di
musnahkan atau dokumen kebijakan masi berlaku.

19
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan koordinator unit
pelayanan/ program untuk:

1. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara

konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
3. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
6. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
7. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.

Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang berupaya memberikan kepuasan kepada

pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Keboan

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu Puskesmas Keboan sudah dirumuskan seperti pada bahasan
diatas sebelumnya. Dalam konteks tanggung jawab manajemen, kebijakan mutu yang
akan diterapkan adalah kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat dengan
sebaik - baiknya dan terus berupaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan
langkah langkah sebagai berikut :

20
 1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar operasional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan
2. Pelayanan pada Puskesmas Keboan berlandaskan etika pelayanan sesuai dengan
ketentua yang berlaku, tarnsparan, terintegrasi dan saling menghormati
3. Pelayanan pada Puskesmas Keboan diselenggarakan secara profesional dan aman
serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien
4. Setiap petugas berusaha meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja untuk
meningkatkan mutu pelayanan
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus - menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator
Kebijakan mutu Puskesmas Keboan adalah:
1. Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumberdaya yang
dimiliki
2. Menjadikan Puskesmas Keboan sebagai pusat informasi kesehatan bagi
masyarakat
3. Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat
4. Meningkatkan kesehatan individu, keluarga, dan lingkungan
5. Meningkatkan derajat keselamatan pasien

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen
Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang
disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
a. Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,
Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
b. Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.

2. Sasaran Mutu

21
 Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis upaya kesehatan
perorangan dari indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan hak dan
keawajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Keboan
serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang, yang diuraikan sebagai berikut;
JENIS SASARAN MUTU TARGET
PELAYANAN
1. ADMEN
a. Kepegawaian Kelengkapan berkas pegawai 100%
b. Keuangan Kesesuaian pembukuan bendahara 100%
2. UKM
a. PROMKES Desa Siaga Aktif 100%
Posyandu Purnama Mandiri 100%
PHBS Institusi Pendidikan 100%
b. KESLING Rumah Tangga Memiliki Akses Terhadap 100%
Sarana Air Minum Layak/Terlindung
Penyehatan Tempat Pengelolaan Makanan 100%
Minuman (TPM)
c. KIA Cakupan K4 target 95%
Cakupan pertolongan persalinan oleh 95%
tenaga kesehatan
Cakupan kunjungan neonates lengkap 90%
Cakupan balita paripurna 90%
d. GIZI Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat 100%
Perawatan

Cak. Pemberian MP-ASI pada anak usia 6- 100%

24 bulan dari keluarga miskin

e. KRR Persentase Pelayanan Kesehatan 80%

Reproduksi Remaja

f. LANSIA Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100%

g. P2PM Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif 100%

Pelayanan Kesehatan Orang dengan 100%
Resiko terinfeksi HIV

22
 Penderita DBD yang Ditangani 100%
Penemuan Penderita Diare 100%
Rumah / Bangunan Bebas Jentik Nyamuk 95%
Aedes
Pemeriksaan Kontak Kusta 100%
h. IMUNISASI Desa/Kelurahan UCI 100%
Cakupan Batita yang Memperoleh 100%
Imunisasi Booster
i. KB Pelayanan kesehatan Peserta KB Aktif 70%
j. UKS Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tk 100%
SD sederajat
Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tk 100%
Dasar SMP sederajat
Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tk 100%
Lanjutan (SMA) sederajat
Pelayanan Pemeriksaan Penjaringan siswa 100%
lanjutan tk (SMA) sederajat
k. P2PTM Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100%

Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100%

Melitus (DM)

Pelayanan Kesehatan Orang dengan 40%

Gangguan Jiwa (ODGJ)

Cakupan Posbindu 100%

Rasio Kunjungan Rumah (RKR)
Individu dan keluarganya dari Keluarga 30%
rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care)
3. UKP
a. Loket pendaftaran Waktu penyiapan RM < 5 menit 100%

b. Rawat Jalan (Poli Jam buka Poli Umum tepat waktu jam 100%
umum) 08.00
c. Rawat Inap Kejadian phlebitis < 5% 100%

d. UGD Respon time pasien UGD > 5 menit 100%

e. Poli Gigi Tidak ada perdarahan setelah 24 jam pasca 80%

23
 pencabutan gigi permanen
f. Kamar Obat Waktu pelayanan obat racikan < 10 menit 100%

g. Laboratorium Waktu pemeriksaan untuk darah lengkap 100%

pasien rawat inap maksimal 45 menit
h. PONED Tidak terjadi perdarahan >500cc pada 24 100%
jam pasca persalinan normal
i. Poli KB Kejadian infeksi setelah penyuntikan KB 80%

j. Poli KIA Setiap ibu hamil K1 diperiksa ANC 100%

terpadu
k. Imunisasi Pemberian imunisasi HB U paling lambat 100%
7 hari setelah lahir

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Keboan harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
Kepala Puskesmas : 1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Keboan
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh
terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses
yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik

24
 manusia, alat serta bangunan dan informasi
yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu;

Ketua Tim Manajemen : 1. Mengkoordinasi, monitoring dan

Mutu/ Wakil Manajemen membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan
Mutu kinerja secara berkesinambungan.
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten
dan sistematis.
3. Menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan pimpinan Puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan,
Penanggungjawab Program Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas.
Sekretaris : Bertanggungjawab terhadapap pengendalian
dokumen manajemen mutu UPTD Puskesmas
Keboan

Penanggungjawab Mutu : 1. Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem

Administrasi Manajemen administrasi dan manajemen Puskesmas di
UPTD Puskesmas Keboan
2. Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhdapa jalannya sistem
penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
(PPP) di UPTD Puskesmas Keboan
3. Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP) di UPTD Puskesmas Keboan
4. Bertanggung jawab terhadap jalannya
sistem Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
dilingkuo BAB II standart Akreditasi
Penanggungjawab Mutu : 1. Bertannggung jawab terhadap jalannya
Upaya Kesehatan sistem Upaya Kesehatan Masyarakat di
Masyarakat Puskesmas UPTD Puskesmas Keboan
2. Bertanggung jawab dalam koordinasi dan

25

Penanggungjawab Mutu : 1. Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem
Upaya Kesehatan
Perorangan Puskesmas
Penanggungjawab Mutu : 1. Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem
Klinis dan Keselamatan
Pasien
Penanggungjawab Audit :
Internal
monitoring terhadap jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen Usaha Kesehatan
Masyarakat Berbasis sasaran (UKMBS)
3. Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadapa jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen implementasi
program Upaya Kesehatan Masyarakat
4. Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadap evaluasi capaian
program Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
Upaya Kesehatan Perorangan di UPTD
Puskesmas Keboan
2. Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadap jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen Upaya Kesehatan
Perorangan
3. Bertanggung jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadap evaluasi capaian sasaran
mutu klinis Puskesmas Keboan
pelayanana klinis di UPTD Puskesmas
Keboan
2. Bertanggung jawab terhadap berlangsungnya
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKBP)
3. Bertanggung jawab terhadap berlangsungnya
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
4. Bertanggung jawab terhadap berlangsungnya
kegiatan Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Paien (PMKP)
5. Bertanggung jawab terhadap manajemen
komplain
1. Bertanggung jawab merencanakan
pelaksanaan audit internal puskesmas,
26
 meliputi: pembagian auditee dan auditor,
jadwal pelaksanaan, menyiapkan semua
sarana untuk melakukan audit internal.
2. Bertanggung jawab melakukan tugas audit
internal terhadap poli/unit yang ada di
Puskesmas, meliputi : mengamati proses,
meminta penjelasan, meminta peragaan,
menelaah dokumen, memeriksa dengan
daftar periksa, mencari bukti-bukti,
memeriksa silang, mewawancarai audite,
melakukan survey, mencari informasi dari
sumber luar, menganalisis data dan informasi
dan menyimpulakn hasil temuan.
3. Bertanggung jawab melaporkan semau hasil
temuan audit kepada ketua tim manajemen
mutu
4. Bertanggung jawab merencanakan audit
internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.

2. Struktur Organisasi
Struktur organisasi manajemen mutu adalah sebagai berikut:

KEPALA PUSKESMAS
drg. Fitri Rahmawati

Ketua Tim Manajemen Mutu Tim Audit Internal

dr. Tita Rif’atul Mahmudah

Sekretaris

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Tim PMKP

ADMEN UKM UKP

Tim Manajemen Tim Survey Tim Pengaduan

Resiko

27
 Tim PPI

Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi
dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung
Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing
personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat
pengendalian dokumen.
.

F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggungjawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.
Penunjukkan penanggungjawab manajemen mutu berdasarkan pada Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskemas Keboan Nomor : 188.4 / / 415.25.17 /2017.

Adapun yang ditunjuk sebagai penanggungjawab manajemen mutu adalah :

Nama : dr. Tita Rif’atul Mahmudah

NIP : 19881211 201505 2 001
Jabatan : Dokter Umum

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum,
papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal sebagai berikut;

Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Rabu
2. Pertemuan bidan koordinator Jumat
dan bidan desa
3. Pertemuan rutin program Jumat
upaya
4. Pertemuan rutin pelayanan Rabu
klinis
5. Pertemuan Tim Audit Juni dan
Internal desember

28
6. Pertemuan Tim Manajemen Juni dan
Risiko/PMKP desember
7. Pertemuan Tim Survei Juni dan
Kepuasan dan Komplain desember
Pelanggan
8. Pertemuan Tim Manajemen Juni dan
Mutu desember
9. Rapat Tinjauan Manajemen Juni dan
(RTM) desember
10. Lokakarya mini bulanan Minggu ketiga
tiap bulan

29
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Tinjauan Manajemen adalah Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara periodik
untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas
untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas system manajemen mutu
dan system pelayanan.
Tujuan diadakannya Rapat Tinjauan manajemen adalah untuk pengendalian proses dan
perbaikan dalam upaya menjamin pencapaian sasaran serta pertanyaan persyaratan mutu yang
direncanakan dengan cara mengolah data hasil pemantauan dan pengukuran.
Manajemen Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun..

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Keboan Kabupaten
Jombang berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;

30
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kesesuaian aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap kebijakan
mutu dan pencapaian sasaran mutu;
4) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
5) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Keboan
6) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Keboan dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
7) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
9) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko
yang telah teridentifikasi.

31
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi
serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan,
kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan dan
rawat inap memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan
pengalaman yang sesuai
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi. Penyediaan sumber
daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan
kompetensi dilakukan secara baik.
Kepala Sub Bagian tata usaha bertanggung jawab untuk :
1. Menetapkan Standar Kompetensi Staf (terdiri dari tingkat pendidikan, jenis
pelatihan, jenis ketrampilan dan pengalaman kerja) bagi setiap staf sesuai dengan
tugas dan wewenangnya.
2. Menyediakan pelatihan atau kegiatan lain untuk memenuhi atau meningkatkan
kompetensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar
3. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
4. Mendorong setiap staf untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam
mencapai sasaran mututermasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas
dan wewenangnya
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan
dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
6. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan keterampilan
dan pengalaman kerja karyawan.

32
C. INFRASTRUKTUR
1. Insfrastruktur / sarana prasarana untuk meningkatkan mutu dan kinerja dipastikan
terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Penanggungjawab unit/upaya bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan
dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya

D. LINGKUNGAN KERJA
Seluruh staf Puskesmas bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1. Kegiatan keamanan: tindakan pengawasan keamanan lingkungan dilakukan oleh
petugas keamanan, dan gedung yang dilengkapi dengan kamera CCTV
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
a. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat minggu terakir mulai
jam 08.00 s/d 10.00 WIB.
b. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.

33
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
a. Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
1) Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
b. Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
1) Menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya yang spesifik
untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Memberikan layanan diluar gedung yang mudah dijangkau oleh masyarakat
3) Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
1) Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
2) Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program memahami secara jelas semua persyaratan yang
diminta oleh sasaran
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

34
 Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelanggan
c. Komunikasi dengan sasaran
Komuniikasi dengan sasaran dilakukan melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas sektor dan
penyuluhan masyarakat.
3. Pembelian dan Pengadaan
Pembelian yang dilaksanakan dalam kegiatan program-program UKM didanai dari
kegiatan APBD, APBN, BOK dan JKN
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastiakn tersedia dan memenuhi persyaratan.
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal,dengan cara
1) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan sesuai
perencanaan (POA) masing masing program,
2) Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan,
3) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai yang direncanakan
4) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-
lain yang mencukupi;
5) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa:
- Memiliki tenaga bidan dan perawat yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur

35
 Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen
resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program
atau kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan
di Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang mengacu kepada dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat

d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
i. Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program yang akan
dilaksanakan UPTD Puskesmas Keboan di wilayah kerjanya;
ii. Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara, dan peraturan yang berlaku
tentang kegiatan atau program;
iii. Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan kegiatan atau
program UKM;
iv. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program UKM.
Kewajiban:
i. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Keboan;
ii. Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait dengan
masyarakat sekitar;
iii. Mendukung program kegiatan UKM di wilayah UPTD Puskesmas Keboan;
iv. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah di sepakati bersama.

e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Keboan memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen

36
 risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Keboan Kabupaten
Jombang telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan Survei Kepuasan Masayarakat. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
survey kebutuhan dan survey kepuasan masyarakat
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu dalam pelaksanaan
program di implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pemahaman
yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
d) Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan
menggunakan instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali.

37
 e) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi.
f) Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite
dan pengamatan secara langsung (observasi).
g) Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang
tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang sebagai
bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan
proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan program UKM dilakukan
dengan membandingkan hasil layanan dengan target indikator Standar
Pelayanan Minimal (SPM) dan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan yang Tidak Sesuai:

Jika didapat hasil yang tidak sesuai dengan indikator SPM dan PKP akan
dilakukan pembahasan oleh penanggungjawab UKM, penanggungjawab program
dan pelaksana kegiatan pada setiap bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap
tiga bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan setiap akhir tahun melalui
minilokakarya tahunan. Tujuan kegiatan ini adalah untuk dicari akar
permasalahannya.

d. Analisis Data
Penanggungjawab UKM dan penanggungjawab program melakukan
analisis data, setelah ditemukan permasalahan / kendala/ hambatan yang ada di
program UKM kemudian didiskusikan secara berkala bagaiamana
pemecahannya.

38
 Kegiatan ini dilakukan setiap bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap
tiga bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan setiap akhir tahun melalui
minilokakarya tahunan

e. Peningkatan Berkelanjutan
Penanggngjawab UKM dan penanggungjawab program akan melakukan
peningkatan secara berkala setelah diperoleh bagaiamana cara pemecahan
masalah sesuai dengan matriks rencana tindak lanjut.

Penanggungjawab UKM akan melakukan monitoring dan evaluasi secara

berkelanjutan mengenai perkembangan dari pelaksanaan rencana tindak lanjut
tersebut. Apabila pelaksanaan belum maksimal maka dilakukan analisis bersama
dengan penanggungjawab dan pelaksana program untuk menemukan kendala dan
hambatannya serta disusun rencana tindak lanjutnya kembali.

f. Tindakan Koreksi
Tindakan korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjuti hasil
pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar/ indikator yang
telah ditetapkan. Tujuan dari tindakan korektif adalah memperbaiki hasil
pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar/ indikator yang
telah ditetapkan.

g. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak
sesuai dengan target sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif untuk
mengantisipasi terhadap hasil kegiatan yang tidak sesuai dengan indikator
perbaikan mutu dan kinerja yang telah ditetapkan.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis puskesmas sememi mengacu pada standar
pelayanan publik., apabila dalam pelaksanaannya tidak dapat ditangani oleh
puskesmas akan dilakukan proses rujukan.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam bentuk pemberian
informasi dan umpan balik dari keluhan.

39
 b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan
pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan dan rawat inap
yang diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian barang untuk pelayanan klinis dilakukan dengan anggaran
dana dari JKN yang berupa pembelian obat, bahan habis pakai dan reagen
laboratorium. Sebelum dilakukan pembelian Puskesmas Keboan mengajukan
Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kabupaten Jombang. Setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan baru Puskesmas
melakukan pembelian sesuai dengan rekanan yang ditunjuk oleh bagian
farmasi.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga yang dilakukan oleh Puskesmas Keboan
antara lain dengan :
1) Laboratorium swasta Al Amin dalam hal pemeriksaan laboratorium klinis
2) PT Putra Restu Ibu Abadi dalam hal pengangkutan dan pengolahan/
pemanfaatan/ pemusnahan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan dengan membuat Standar
Operasional Proseduur (SOP) dari tiap tindakan, sasaran mutu tiap unit
pelayanan dan dibahas dalam minilokakarya
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang

40
 akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi
baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Identifikasi dan ketelusuran dilakukan dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
1) Hasil audit internal dengan menggunakan daftar tilik, diidentifikasi oleh
auditor untuk diberikan dan ditanyakan kepada auditee tentang
permasalahan dan kendala terjadinya ketidaksesuaian.
2) Auditor memberikan rekomendasi untuk perbaikan
3) Auditee berjanji untuk melaksanakan rekomendasi
4) Auditor melakukan audit lagi secara berkala untuk mengecek apakah sudah
dilaksanakan perbaikan.
d. Hak dan kewajiban pasien
Sesuai dengan Undang-undang nomor 29 tahun 2014 tentang Praktik
kedokteran, maka terdapat hak dan kewajiban pasien serta hak dan kewajiban
bagi penyedia layanan, yaitu:
1) Hak Pasien
a) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
b) Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
c) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
d) Menolak tindakan medis;
e) Mendapatkan isi rekam medis
2) Kewajiban Pasien
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan;
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)

Pemeliharaan rekam medis sebagai barang milik pelanggan dilakukan
dibawah tanggung jawab unit loket, jangka waktu penyimpanan rekam medis di
Puskesmas Keboan adalah sekurang-kurangnya dalam waktu 2 tahun.

41
 Sedangkan pemeliharaan barang pemeriksaan laboratorium (spesimen)
disimpan sebelum dikirim/ di ambil ke laboratorium luar atau ketika
pemeriksaan tidak bisa dilakukan saat itu juga.

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan, Sistem tersebut meliputi :
1) Kajian/ assesmen risiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Manajemen resiko dan keselamatan pasien diselenggarakan dengan tujuan
untuk :

1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 6 sasaran keselamatan

pasien yang terdiri dari :
a) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
b) Peningkatan komunikasi efektif
c) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
d) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
e) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
f) Pengurangan risiko pasien jatuh
2) Mengembangkan program keselamatan pasien di Puskesmas
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien
4) Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi program keselamatan pasien
5) Melakukan pencatatan, peloparan dan analisa masalah terkait Kejadian
Tidak Diharapakan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis

42
 Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan dengan menggunakan
instrumen/ cheklist daftar tilik dan dihitung menggunakan rumus complience
rate, dimana jumlah tindakan kepatuhan dibandingkan dengan jum;ah seluruh
tindakan.

Σ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100%
Σ Ya + Tidak

Complience rate digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap langkah-

lanngkah kegiatan dalam rangka penilaian indikator kinerja klinis.

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pencapaian sasaran keselamatan pasien diukur dengan indikator setiap
poli sebagai berikut :
1) Apotik
a) Kesalahan pemberian obat dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien yang
tidak sesuai, dapat berupa salah orang ataupun salah sediaan.
b) Pemberian obat kadaluarsa pada pasien dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan pemberiaon obat kadaluarsa pada pasien
2) Rawat Inap Bersalin
Diukur setiap terjadi kejadian phlebitis pada pasien rawat inap bersalin dengan
target 0%
3) Imunisasi
Diukur dengan melihat kepahaman petugas terhadap VVM yang tertera di vial
vaksin dengan target 100%
4) KIA
Diukur dengan setiap petugas memberikan inform consent tiap ada tindakan
medis dengan target 100%
5) Poli Umum
a) Kesalahan pemberian resep dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kejadian kesalahan pemberian resep pada pasien
b) Pemberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan target
100%
Diukur dengan setiap petugas memberikan inform concent tiap ada
tindakan medis

43
 6) Poli Gigi
a) Kesalahan pemberian resep dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kejadian kesalahan pemberian resep pada pasien
b) Pemberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan target
100%
Diukur dengan setiap petugas memberikan inform concent tiap ada
tindakan medis
7) Laboratorium
a) Kejadian hematome saat pengambilan sampel darah pasien dengan target
0%
Diukur setiap terjadi kejadian hematome saat pengambilan sampel darah
pasien
b) Kesalahan pemberian hasil laboratorium
Diukur setiap terjadi kesalahan pemberian hasil laboratorium dengan target
0%

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi KNC (Kejadian Nyaris
Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera), KTC (Kejadian Tidak Cedera), dan
KTD (Kejadian Tidak Diinginkan) dilaporkan oleh masing – masing unit
pelayanan klinis kepada tim keselamatan pasien. Insiden keselamatan pasien
dicatat dalam buku bantu pelaporan.
d. Analisis dan tindak lanjut
1) Apabila terjadi suatu insiden di setiap unit Puskesmas Keboan wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim PMKP paling lambat
2x24 jam;
3) Tim PMKP akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru dan hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.

44
 b) Grade kuning dan merah: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Keboan waktu maksimal 45 hari.
5) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dilaporkan kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
6) Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan tindak lanjut kepada
Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Keboan

e. Penerapan manajemen resiko

Setiap unit membuat identifikasi resiko untuk mencegah terjadinya KNC
(Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera), KTC (kejadian
Tidak Cedera) dan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan), identifikasi tersebut
diterapkan dalam pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum
Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya yang dilakukan secara terencana. Hasil pengukuran
dianalisis untuk dilakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan
kinerja.

b. Kepuasan Pelanggan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas KeboanKabupaten Jombang memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas KeboanKabupaten Jombang telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses
pelayanan klinis. Kepuasan pelanggan diukur dengan menggunakan 2 metode
survey, yaitu :
1) Metode dengan menggunakan kuesioner
a) Membentuk tim penyusun survey kepuasan pelanggan di tingkat
Puskesmas.

45
 b) Tim survey menyusun kuesioner
c) Tim survey mengidentifikasi sasaran dan jumlah responden
d) Tim survey membuat jadwal pelaksanaan
e) Tim survey membagikan kuesioner kepada pengguna layanan.
f) Tim survey megumpulkan kuesioenr survey kepuasan pelanggan dari
masing-masing unit
g) Data survey direkap dan dianalisa oleh tim survey
h) Tim survey melaporkan hasil temuan survey kepuasan pelanggan dan
analisa data hasil survey kepuasan pelanggan kepada kepala puskesmas.
i) Hasil survey disosialisasikan kepada seluruh staf puskesmas dalam rapat
tinjauan manajemen
j) Tim survey membuat dokumentasi pelaporan hasil survey
k) Tim survey membuat RTL untuk kegiatan survey selanjutnya
2) Metode dengan menggunakan koin
a. Tim survey mebuat koin survey kepuasan pelanggan
b. Box koin kepuasan pelanggan diletakkan didepan unit layanan untuk
memudahkan akses.
c. Setelah pasien mendapatkan pelayanan dari petugas, petugas
memberikan koin kepada pasien
d. Petugas menerangkan cara peletakkan koin di box kepuasan pelanggan.
e. Petugas survey mengambil dan merekap jumlah koin setiap berakhirnya
pelayanan di hari koin masing-masing poli.
f. Petugas menyerahkan hasil rekapan kepada tim survey setiap bulannya
untuk dianalisa
g. Tim survey membahas hasil survey koin kepuasan pelanggan
h. Tim survey melaporkan hasil rekapan koin kepuasan pelanggan kepada
kepala puskesmas.
i. Hasil survey disosialisasikan kepada seluruh staff puskesmas dalam
setiap rapat tinjauan manajemen.
j. Tim survey membuat dokumentasi pelaporan hsil survey koin kepuasan.
k. Tim survey membuat RTL untuk kegiatan survey koin selanjutnya.
Uraian-uraian lain mengenai penilaian kepuasan pelanggan secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur pelaksanaan survey kepuasan
pelanggan.

46
c. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan,
di Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang dilakukan audit internal secara
periodik. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan. Pelaksanaan audit internal :
1) Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali pemahaman yang
cukup sebelum melaksanakan audit.
2) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
3) Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan menggunakan
instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali.
4) Audit harus dilakukan secara sistemastis, objektif, terencana, dan
terdokumentasi.
5) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
6) Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite
dan pengamatan secara langsung (observasi).
7) Penanggung jawab poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada bagiannya.
8) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
9) Tim audit bertanggung jawab terhadapa hsil audit dan melapor kepada
Wakli Manajemen dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
10) Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang
tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang sebagai bahan
masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara
rinci dijelaskan pada Pedoman, Kebijakan dan Prosedur Tim Audit Internal.

d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan klinis dilakukan dengan
membandingkan kinerja di layanan dengan sasaran mutu yang ditetapkan oleh
masing-masing unit.

47
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis
1) Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
3) Jika ditemukan hasil yang tidak sesuai maka penanggungjawab dan
pelaksana poli/unit menindaklanjuti dengan merumuskan tindakan
perbaikan dan pencegahan sesuai dengan rekomendasi perbaikan. Wakil
Manajemen Mutu memonitoring dan mengevaluasi tindakan perbaikan dan
pencegahan yang dilakukan.

f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang
2) Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan

g. Analisis Data
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup
data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait
lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:

48
 1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.

h. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Keboan Kabupaten Jombang
akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.

i. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjuti
hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar/indikator
yang telah ditetapkan. Tujuan dari tindakan korektif adalah Menindaklanjuti
hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar/indikator
yang telah ditetapkan.

j. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak
sesuai dengan target sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif untuk
mengantisipasi terhadap hasil kegiatan yang tidak sesuai dengan indikator
perbaikan mutu dan kinerja yang telah ditetapkan.
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-
resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu
layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

49
 BAB VII
PENUTUP

Demikianlah panduan manajemen mutu Puskesmas Keboan dibuat untuk menjadi

panduan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Keboan dalam rangka Akreditasi.
Tak ada gading yang tak retak, tak ada karya yang sempurna, karenanya kami
membuka tangan lebar-lebar untuk setiap saran dan masukan yang dapat menyempurnakan
manual mutu Puskesmas Keboan Tahun 2017.

Kepala Puskesmas Keboan

drg. Fitri Rahmawati

NIP. 19810712 201001 2 013

50