RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT MERAUKE

Jl. TRIKORA NO 7 MERAUKE

TELP / FAX (0971) 321512

SURAT PENGESAHAN KOMITE MEDIK

NO : 02/KM/V/2015

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Dr. Esther I Hutapea, Sp. A
Jabatan : Ketua Komite Medik RS TNI Angkatan Laut Merauke

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Ny. Sungguh
No. Rekam Medik : 15009009
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 10 Mei 2015
Tanggal keluar : 20 Mei 2015
Diagnosa utama : Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other specified complications
Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere
Pleural effusion, not elsewhere classified
Prosedur : Excisional debridement of wound, infection, or burn
Amputation of toe
Other microscopic examination of blood
Injection or infusion of other therapeutic or prophylactic substance
Injection or infusion electrolytes
Dokter yang merawat : Dr. Mat Suwito, Sp. PD

Adalah benar-benar pasien yang dirawat di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Merauke dengan Kode INA-CBG:
M-1-30-III yang merupakan Severity Level 3.
Demikian surat pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merauke, Mei 2015

Ketua Komite Medik RS TNI ANGKATAN LAUT

Dr. Esther I Hutapea, Sp. A

NIP. 197701112003122015