Askep Cos + Ed (Trauma Kepala)
Askep Cos + Ed (Trauma Kepala)
PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn. Q
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pabean Sumenep Madura
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Ajinomoto
Suku/bangsa : madura/Indonesia
Dx Medis : COS + ED Temporal Pariental (S), fraktur linier tempora
parietal
Tgl MRS : 8 September 2002
Tgl MR Ruang F : 9 September2002
Tgl Pengkajian : 9 September2002
Keluhan utama :
Cedera Otak sedang, GCS 124
2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya
Klien sebelumnya tidak pernah sakit sampai dirawat di rumah sakit dan hanya baru-baru ini saja
klien dirawat dirumah sakit karena kecelakan lalu lintas dan sebelumnya klien hanya kalau sakit
hanya memeriksakan dirinya kedokter praktek.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: klien yang sakit
: meninggal
Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar,
Auskultasi terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan
whizing tidak ada.
kebiasaannya sebelum sakit hanya klien mengalami kekterbatasan tidak mampu BAB/BAK
sendiri dan ketergantungan dibantu.
orang laki-laki dan selama sakit klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya bersama
istrinya
Ketergantungan
Karena penyakit dan kelumpuhan anggota gerak atas dan bawah disebelah kirinya yang
dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan terhadap orang lain terutama
keluarganya
Aspek Psikologis
Sulit terkaji akibat sulit klien untuk komunikasi verbal dan GCS 235,dan kalau ditanya
keluhannya klien hanya menunjuk-nunjuk daerah luka bekas Post trepanasi
Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya
biasa sangat baik dan akrab.
Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat.
Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang
diselenggarakan oleh ligkungannya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat operasi
Tn Qudrat ,operasi besar, bersih dan darurat tanggal 8 september 2002
1. Inform consent, propylaksis,broadced 2 gr
2. Terlentang, miringkan kanan, bahu kiri ganjal dengan bantal
3. Savlon, betadin
4. Insisi horse slive, pada emp, flap kulit, rawat perdarahan
5. Didapkan fraktur, center tempero parental (S)
6. Broadced stempt, craniotan, flap tulang
24
7. Didapatkan :
EDH, temporo parental (S) tebal 2,5 cm
Laserasi dura
Perdarahan dari fraktur site & lab, a meningomedia
8. Dilakukan rawat perdarahan, hitch stich dibeberapa tempat
Evaluasi hematuem/patet otot
Evaluasi : dura /tegang, tampak kebirian
Dura dibuka didapatkan:
o SDN tebal 1,5 cm (clot) & palp brain
o Debret dura fasesia flap
o Tulang disimpan sub baleal
o Pasang redin drain
9. Tutup lapis demi lapis
10. Perdarahan 1500 cc
11. Dilakukan trepanasi -dekompresi
(T scan kontrol
cek DL tranfusi sampai Hb ≥ 10 gr %
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Subjektif: Trauma kepala Gangguan perfusi jaringan
Klien mengeluh pusing
bendungan dan hambatan suplai
Objektif : kesirkulasi otak
GCS 235, kesadaran stupour, meningkatkan rangsang simpatis
gelisah
Meningkatkan tahanan vask.
T : 110/70 mm Hg, N : 92
sistemik dan tek darah
x/mnt.
Sistem pembuluh darah pulmonal
tek. Rendah
Meningkatkan tek, hidrostatik
Kebocoran cairan kapiler
Edema
Bertambahnya volume intra kranial
akibat dari perdarahan otak
Peningkatan hambatan difusi O2 -
Co2.
Gangguan perfusi jaringan
perubahan persepsi sensorik
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
2. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma
Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
3. Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis
28
ASUHAN KEPERAWATAN
2 Keterbatasan Tujuan : kerusakan 1. koreksi tingkat 1. memantau tingkat 1. mengkaji hal hal lain yang
aktifitas aktivitas fisik dapat kemampuan aktivitas dengan ketergantungan klien serta menyebabkan klien
sehubungan membaik selama dalam skala 0 – 4 mengobservasi fungsi sensorik – lemah,seperti nyeri dan obat
dengan perawatanda 2. jelaskan pada klien motorik
penurunan Kebutuhan dasar pasien tentang aktivitas pasif 2. pertahan posisi klien dalam 2. memonitor tingkat intoleransi
kesadaran dapat terpenuhi secara 3. lakukan mobilisasi letak anatomis dengan memberi ganjal aktifitas
(soporos - coma adekuat pasif pada kedua extremitas bantal sewaktu posisi miring
Kriteria : Klien 4. lakukan masage, 3. mencegah terjadinya 3. meningkatkan aktifitas klien
mampu menggerakkan kompres hangat, perawatan kontraktur sesuai kemampuan
extremitas atas dan kulit. 4. rubah posisi dengan
bawah secara minimal, 5. Berikan penjelasan tiap mengangkat sisi yang tidak berfungsi
tidak terjadi kontraktur kali melakukan tindakan pada 5. merangsang perfusi pada sisi
sendi, klien mampu pasien. yang lumpuh 4. membantu klien untuk
mempertahankan posisi 6. Beri bantuan untuk 6. Penjelasan dapat mengurangi merawat diri sendiri dan
30
seoptimal mungkin serta memenuhi kebersihan diri. kecemasan dan meningkatkan kerja pemenuhan kebutuhan
Kebersihan terjaga, 7. Berikan bantuan untuk sama yang dilakukan pada pasien dasar
kebersihan lingkungan memenuhi kebutuhan nutrisi dan dengan kesadaran penuh atau
terjaga, nutrisi terpenuhi cairan. menurun.
sesuai dengan 8. Jelaskan pada
kebutuhan, oksigen keluarga tindakan yang dapat 7. Kebersihan perorangan,
adekuat. dilakukan untuk menjaga eliminasi, berpakaian, mandi,
lingkungan yang aman dan membersihkan mata dan kuku, mulut,
bersih. telinga, merupakan kebutuhan dasar
9. Berikan bantuan untuk akan kenyamanan yang harus dijaga
memenuhi kebersihan dan oleh perawat untuk meningkatkan rasa
keamanan lingkungan. nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.
8. Keikutsertaan keluarga
diperlukan untuk menjaga hubungan
klien - keluarga. Penjelasan perlu agar
keluarga dapat memahami peraturan
yang ada di ruangan.
9. Lingkungan yang bersih dapat
mencegah infeksi dan kecelakaan.
12. R/ kolaborasi
pertahankan terpai B1
R/ merangsang pertumbuhan otot
31
dan sel
dengan fisioterapi
R/ untuk menentukan program yang
ideal menuju pemulihan
3 Resiko tinggi Tujuan : nutrisi terpenuhi 1. kaji kemampuan 1. faktor ini untuk menentukan pemilihan 1. mengobservasi kecepatan,
kurangnya nurisi dalam waktu 7 x 24 jam pasien untuk menguyah, terhadap jenis makanan sehinggga kedalaman dan suara napas
berhubungan Kriteria: tidak mengalami menelan , batuk dan mengatasi harus terlindung dari aspirasi klien
dengan tanda-tanda malnutrisi sekresi 2. fungsi saluan pencernaan biasanya 2. melakukan suction dengan
perubahan 2. auskultasi bising usus, tetap baik pada kasus cedera kepala, ekstra hati-hati bila
kemampuan catat adanya jadi bising usus membantu dalam terdengar stridor
untuk mencerna penurunan/hilangnya atau suara menentukan respon untuk makan atau
nutrisi akibat hiperaktif berkembangnya koplikasiseperti
kesaaran yang 3. timbang berat badan paralitik ileus
belum stabil sesuai indikasi 3. meningkatkan resiko regurgitasi 3. mempertahankan posisi ½
4. jaga keamanan saat dan/atau terjadinya aspirasi.. duduk , tidak menekan ke
memberikan makan pada salah satu sisi
pasien, seperti tinggikan kepala 4. meningkatkan proses pencernaan dan 4. melakukan chest fisioterapi
tempat tidur selama makan atau toleransi pasien terhadap nutri yang 5. menjelaskan pada keluarga
selama pemberian makan dierikan dan dapat meningkatkan tentang perubahan posisi
selang NG kerjasama pasien saat makan. tiap 2 jam sekali
5. berikan makan dalam
jumlah kecil tapi sering dengna
teratur
6.
5 Perubahan Tujuan : 1. Lihat keadaan patologis kondisi 1. Kesadaran dan tife yang terkena akan 1. Lihat keadaan patologis
persepsi sensorik Mempertahankan tingkat individualisme memebantu dalam pengkajian dan dan kondisi individualisme
b.d gangguan kesadaran dan fungsi 2. Evaluasi adanya gangguan mengantisifafsi defisit sefisifik 2. Evaluasi adanya gangguan
transmisi perseptual penglihatan , penurunan lapang perawatan. penglihatan , penurunan
sekunder padang, perubahan ketajaman 2. Munculnya gangguan penglihatan lapang padang, perubahan
terhadap trauma persepsi damn adanya dapat berdampak negatif terhadap ketajaman persepsi damn
neurologis pandangan ganda kemampuan pasien untuk menerima adanya pandangan ganda
3. Dekati pasien dari daerah yang lingkungan dan mempelajari kembali 3. Dekati pasien dari daerah
peglihatan yang normal keterampilan motorik dan yang peglihatan yang
32
Data Subyektif :
13 agustus 2002 Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
Selasa, jam 09.00 wib dengan cara menulis dikertas
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang Data obyektif :
penyakit dan perkembangannya. Klien tampak serius bertanya
Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, tampak tidak tenang Nadi 100 X/menit
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
dengan cara menulis dikertas
14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib Data obyektif :
Cemas sehubungan dengan Klien tampak serius bertanya
kurangnya pengetahuan tentang Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
penyakit dan perkembangannya. Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
13 agustus 2002
dengan cara menulis dikertas
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan
Data obyektif :
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya. Klien tampak serius bertanya
Dan menjuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit
Objekktif :
Terdapat penurunan rangsang raba,rasa, kecap
Bicara ngelantur Tampak marah jika kelelahan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
34
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke , Bagian Neurologi FKUI /RSCM,UCB
Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan , Edisi 8, EGC, Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes,
Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, EGC,
Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah , Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis , Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi , Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach , An HBJ
International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach , 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit
Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek , EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar , PT Dian Rakyat, Jakarta.
Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 4, Buku II,
EGC, Jakarta.
Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf
Indonesia, Surabaya.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf , Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan
Baru Millenium III, Bangkalan.
Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke , Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK
Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Penulis,
Subhan
010030170 B