KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN PPI

KEBUTUHAN KETERANGAN

ELEMEN
 No.
PENILAIAN
DOKUMEN
REGULASI DOKUMEN SUDAH BELUM
PELENGKAP

1. EP PPI 1 SK tentang komite/tim

PPI dilengkapi dengan
uraian tugas
2. 1. Bukti rapat koordinasi
komite/tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang :
1) Penetapan angka
infeksi yang diukur
2) Laporan IPCN kepada
ketua/tim PPI

2. Bukti laporan kegiatan

PPI kepada direktur RS
selama 3bulan
EP 2 SK tentang penetapan
IPCN dan uraian tugas
1. Bukti supervisi IPCN :
1) Bukti form ceklis
 2) Bukti pelaksanaa
supervisi

2. Bukti laporan IPCN

kepada ketua/tim PPI
EP 3 Sk tentang penetapan
IPCLN dan uraian tugas
1. Bukti pelaksanaan tugas
 perawat penghubung
PPI/IPCLN
EP 4 SK penetapan anggaran
 pelaksanaan program
PPI

1. Bukti data dan analisis

angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS
sesuai dengan MIRM 1

2. Bukti tersedia sumber

informasi dan referensi
terkini
EP 5 SK program PPI :
a. Kebersihan tangan
 b. Surveilens risiko
infreksi
c. Investigasi wabah
(outbreak) penyakit
infeksi
d. Meningkatkan
 pengawasan terhadap
 penggunaan
 antimikroba secara
aman
e. Asesmen berkala
terhadap resiko
f. Menetapkan sasaran
 penurunan resiko
g. Mengukur dan
meriview risiko
infeksi

Brosur kebersihan tangan

1. Bukti pelaksanaan
 program PPI a s.d g

SK program kesehatan
dan keselamatan staf
2. Bukti pelaksanaan
 program PPI :
a. Bukti pemeriksaan
 berkala pegawai
 b. Bukti laporan pejanan
/ tertusuk jarum
c. Bukti imunisasi
d. Bukti pengobatan dan
konseling pegawai
EP 6 SK tentang pelaksanaan
surveilens

1. SOP saluran pernafasan :

tind. Intubasi, ventilasi
mekanik, trakeostomi

2. SOP pemasangan infus

3. SOP pemasangan kateter

4. SOP lokasi operasi,

 perawatan, pembalutan
luka, prosedur aseptic
EP 6.1 1. Bukti pelaksanaan tentang
investigasi dan analisis
risiko infeksi yang
diintegrasikan dengan
 program mutu dan
keselamatan pasien
2. Bukti penyusun rancang
ulang sebagai tindak lanjut
EP 1

3. Bukti pelaksanaan
rancang ulang sebgai
tindak lanjut EP 2
EP 6.2 1. Bukti tentang asesmen
resiko infeksi ( ICRA )
setahun sekali berupa
daftar resiko
 2.  bukti penyusunan strategi
 penurunan infeksi ( tata
kelola penurunan infeksi )
sebagai tindak lanjut ep 1
EP 7 SK ICRA
1. SOP pencampuran obat
suntik
2. SOP pemberian suntuikan

3. SOP terapi cairan

4. SOP punksi
EP 7.1 SK tentang penetapan
resiko infeksi
 padaproses kegiatan
 penunjang pelayanan,
 beserta strategi.
1. Bukti daftar resiko infeksi
 pada prosedur dan proses
sterilisasi
2. Bukti strategi penurunan
infeksi
EP 7.2 SK tentang sterilisasi
termasuk desinfeksi alat
1. Bukti alur denah CSSD
2. Bukti daftar inventaris alat
diunit sterilisasi
EP 7.2.1 SK tentang penetapan
 batas kadaluarsa bahan
medis habis pakai,
termasuk penataan
 pembekalan farmasi /
 alat single use dilakukan
re use
1. Bukti pelaksanaan
mentoring evaluasi antara
lain berdasarkan hasil
kultur dan tindak lanjut
 pelaksanaan penggunaan
kembali
EP 7.3 SK linen / londri
1. SOP pengolahan linen
atau londri
EP 7.4 SK tentang tentang
 pengelolahan limbah RS
1. SOP pengolahan limbah
2. Bukti pelaksanaan
mentoring dan tindak
lanjut
EP 7.5 SK tentang pengolahan
 benda tajam dan jarum
1. Bukti data dokumen
limbah benda tajan dan
 jarum yang dikelola
EP 7.6 SK tentang pelayanan
makanan di RS
1. Sop tentang Gizi (
 perencanaan bahan
makanan, pengadaan,
 penyimpanan, pengolahan,
 pemorsian, distribusi )
2. SOP sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta
alat makan
EP 7.7 SK tentang pengendalian
mekanis teknis
1. Bukti pelaksanaan
 pengendalian mekanis dan
teknis yang sudah
dilakukan
EP 7.7.1 SK tentang penilaian
icra
1. Bukti pelaksanaan irca
renovasi bangunan, dan
hasil pemantauan kualitas
udara akibat dampak
renovasi
EP 8 SK penetapan pasien
menular dan imunitas
rendah
1. SOP ruang isolasi
EP 8.1 SOP pasien airbrine
disease
1. Bukti supervisi : form
ceklis dan pelaksanaan
supervisi
EP 8.2 SK tentang penetapan
 pasien airbone
1. SOP penetapan pasien
airbone
2. Bukti supervisi : form
ceklis
EP 8.3 SK tentang penetapan
 bila terjadi ledakan
 pasien ( outbreak )
 penyakit infeksi airborne
 1. Bukti pelaksanaan edukasi
staf tentang pengelolaan
 pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (
outbreak ) penyakit infeksi
airborne
EP 9 SK tentang hand hygine
1. SOP hand hygine
1. Brosur hand hygine
EP 9.1 SK tentang penggunaan
APD
1. SOP penggunaan APD
2. Bukti pelaksaan pelatihan
 penggunaan APD
EP 10 SK tentang manajemen
data terintegrasi antara
data surveilans dan data
indikator mutu
1. Bukti rapat tentang
 pembahasan hasil
surveilans dan merancang
ulang untuk perbaikan
2. Bukti pengumpulan data,
analisis dan rencana
 perbaikan
3. Bukti penyampaian hasil
analsiis data dan
rekomendasi kepada
komite PMKP setiap tiga
 bulan
EP 11 SK tentang prigram
 pelatihan dan edukasi
 PPI ( orientasi pegawai
 baru klinis/non klinis,
 pasien dan keluargta,
 pengunjung )
1. Bukti pelaksanaan
 pelatihan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh
narasumber yang
kompeten
2. Bukti pelaksaan orientasi
3. Bukti pelaksanaan
 pelatihan secara berkala
 bila ada perubahan
regualsi / kecenderungan
khusus
4. Bukti pelaksanaan edukasi
untuk pasien, keluarga dan
 pengunjung
5. Bukti penyamapian hasil
 pengukuran mutu
keseluruhan unit RS
secara berkala