Laporan Serah Terima Pasien Antar Shift

1.0 TUJUAN
Memelihara kesinambungan pemberian asuhan keperawatan melalui komunikasi dan
informasi yang diberikan antara perawat shift sebelumnya dengan perawat shift
berikutnya sehingga pasien mendapatkan pelayanan dengan cepat, tepat, dan akurat.

2.0 RUANG LINGKUP

Petunjuk Teknis ini sebagai pedoman tindakan dan tanggug jawab HN, perawat dan
bidan dalam memberikan laporan tertulis dan lisan kepada para perawat pada shift
berikutnya.

3.0 DEFINISI

Laporan pergantian shift adalah salah satu cara untuk mengkomunikasikan status
kesehatan pasien pada suatu periode dinas ( shift ), kebutuhan pengobatan dan proses
keperawatan yang sudah dilaksanakan dan direncanakan sehingga kesinambungan
asuhan keperawatan dapat terpelihara dan dikoordinasikan dengan baik. Laporan
pergantian shift juga merupakan satu mekanisme untuk mengkomunikasikan hal-hal
penting yang harus diketahui oleh semua staf.

4.0 ACUAN
4.1 KRS-SHNUR-00-002 Standard Praktek Keperawatan
4.2 KRS-SHNUR-01-001 Standard Ketenagaan Keperawatan
4.3 KRS-SHNUR-01-002 Perencanaan Tenaga Keperawatan
4.4 KRS-SHNUR-01-004 Alokasi Staf Keperawatan
4.5 KRS-SHNUR-01-005 Metode Penugasan
4.6 KRS-SHNUR-01-006 Uraian Tugas Staf Keperawatan
4.7 PP-SHNUR-002 Asuhan Keperawatan Pasien Rawat Inap
4.8 PP-SHNUR-011 Perencanaan Tenaga Keperawatan
4.8 PP-SHNUR-012 Pelaksanaan Model Praktek Keperawatan
Profesional ( MPKP ) di Rawat Inap
4.9 KRS – SHSS – 002 Penanganan Bahaya Kebakaran
4.10 Bulechek, G.M., (2007). Nursing Intervention Classification (NIC), fifth
edition. Mosby.

5.0 DOKUMEN

5.1 Dokumen Jadwal Dinas staf

6.0 FASILITAS DAN PERALATAN

6.1 Petunjuk penulisan SBAR
6.2 Catatan perkembangan terintegrasi/Integrated note
6.3 Bedstate pasien (jika ada)
6.4 Formulir rekam medis keperawatan lainnya.

7.0 RINCIAN AKTIVITAS

7.1 Mempersiapkan Laporan Serah Terima Pasien Antar Shift

 7.1.1 Pastikan jumlah pasien yang ada dan yang sudah pulang untuk
dilaporkan kepada tim atau perawat shift berikutnya
7.1.2 Pastikan bahwa semua tindakan telah dilakukan sesuai pesanan dokter
dan rencana keperawatan harian.
7.1.3 Pastikan untuk semua pasien baru yang masuk pada shift dinas
bersangkutan semua pendokumentasian telah dilengkapi, termasuk
pengkajian awal pasien masuk, dan rencana kaperawatan )
7.1.4 Catat semua hal – hal istimewa yang terjadi selama shift dinas dan
telah didokumentasikan dengan lengkap pada catatan terintegrasi dan
formulir rekam medik dan keperawatan lainnya yang berkaitan.
7.1.5 Pastikan rencana asuhan perawatan ditinjau dan diperbarui sesuai
respon perubahan kebutuhan dan kondisi pasien serta pesanan medik.
7.1.5 Buat kesimpulan dari apa yang terjadi dan di temukan pada pasien
dalam satu shift dinas pada formulir catatan perkembangan terintegrasi
dengan metode SBAR

7.2 Pelaksanaan Laporan Serah Terima Pasien .

7.2.1 Siapkan semua dokumen yang di butuhkan pada saat laporan di ruang
kerja Head Nurse (Head Nurse Office)
7.2.2 Serah terima di awali dengan doa bersama
7.2.4 Laporkan kondisi perkembangan pasien kepada perawat penanggung
jawab pasien berikutnya. Head Nurse mendampingi selama laporan
dan menambahkan setiap ada kekurangan dan ketidakjelasan.
Khususnya untuk pasien-pasien istimewa.
7.2.5 Data yang dilaporkan meliputi hal-hal berikut ini:
7.2.5.1 Nama pasien, nomor kamar dan tempat tidur, usia serta
diagnosa medik.
7.2.5.2 Semua catatan yang ada pada formulir catatan perkembangan
terintegrasi sesuai SBAR

7.3 Pelaksanaan Laporan Serah Terima Keliling ke Kamar Pasien

7.3.1 Lakukan ronde ke kamar pasien sebagai pelengkap laporan serah
terima. Ronde dilakukan bersama antara penanggung jawab pasien
shift sebelumnya dengan penanggung jawab pasien yang bersangkutan
kepada shift berikutnya.
7.3.2 Informasikan pada pasien bahwa ada pergantian tugas perawat dan
memperkenalkan perawat penanggung jawab pasien shift berikutnya.
7.3.3 Laporkan kepada petugas keamanan dan dokter pemilik pasien jika
pada saat ronde ada pasien yang tidak diketahui keberadaannya.

7.4 Laporan Umum ( Selain Pasien )

7.4.1 Informasikan hal-hal penting yang harus diketahui oleh seluruh staf,
misalnya tentang pengumuman-pengumuman penting berkaitan
dengan pelayanan rumah sakit atau hal istimewa lainnya oleh Head
Nurse / Incharge.
7.4.2 Informasikan status pasien untuk kesiapan menghadapi bencana
kebakaran pada setiap pergantian dinas melalui :
7.4.2.1 Data kriteria pasien yang ada pada bedstate terakhir sesuai
dengan kriteria yang sudah ditentukan.
7.4.2.2 Lakukan pembagian tugas oleh HN/Incharge sesuai dengan
pembagian tugas dalam tim K3 yaitu: perawat yang bertugas
untuk mengevakuasi, penyelamatan dokumen, pengamanan,
dan pemadaman api.
7.4.2.3 Serah terimakan peralatan untuk evakuasi yang sudah
disiapkan.
7.4.2.4 Incharge/HN melakukan serah terima alat-alat medis khusus
dan memastikan alat dalam kondisi baik dan lengkap misal
monitor, stetoscope