DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No.

:
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 1
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

INFORMASI UMUM SPBU

Volume Nozzle / Merk Merk
JENIS PRODUK
Tangki Dispenser STP Dispenser
PREMIUM 12,5 KL 2 / 2
BIO SOLAR 30 KL 3 / 1&2
PERTAMAX 12,5 KL 1 / 3
PERTALITE 25 KL 2 / 2
PERTAMAX TURBO 6 KL 1 / 3
PRIME & TATSUNO
DEXLITE 15 KL 1 / 2
KL /
KL /
KL /
KL /

CHECKLIST PEMERIKSAAN
 (Petunjuk pengisian = Y : Ya, N : Tidak Ada, N/A : Tidak tersedia/Opsional )

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

A. Dokumen dan Rekaman

1. Apakah tersedia kebijakan/komitmen K3LL terbaru?
y
2. Apakah tersedia daftar nomor telepon penting?
Minimal : No. Telpon SER Pertamina, Polisi, Rumah Sakit, Damkar, dll

3. Apakah tersedia dokumen SDS (Safety Data Sheet) untuk produk

BBM/Non BBM?
4. Apakah tersedia Prosedur Penanggulangan Keadaan Darurat dan telah disosialisasikan ke seluruh
pekerja/operator SPBU dan pihak terkait lainnya?
Minimal harus terdapat prosedur standar seperti :
a. Prosedur penanggulangan kebakaran dan tumpahan minyak Apabila tidak tersedia SOP
dimaksud, dapat diberikan
b. Prosedur penghentian kegiatan operasional (shut down)
contoh SOP yang relavan, dan
c. Prosedur evakuasi konsumen dan kendaraan di tandatangan pimpinan
d. Prosedur penanganan pasca insiden (recovery) SPBU
e. Prosedur pelaporan kejadian penting/insiden
5. Apakah tersedia Prosedur Kerja (SOP) operasional?
Meliputi : SOP pembongkaran BBM dari mobil tangki, pengukuran tangki, penyaluran
bbm ke konsumen, kalibrasi peralatan dll
6. Apakah tersedia gambar layout dan diagram operasi ?
Minimal :
a. Layout Zona Berbahaya, Jalur Evakuasi & Titik Berkumpul Aman
b. Layout lokasi APAR - APAB,
c. Lokasi Emergency Shut Down,
d. As Built Drawing piping line & electrical
7. Apakah tersedia SOP dan Surat Ijin Kerja Aman?
Periksa apakah SPBU memiliki dokumen prosedur dan surat ijin kerja aman untuk
pekerjaan pemeliharaan/perbaikan di SPBU
8. Apakah pemeriksaan/inspeksi K3LL rutin dilaksanakan dan hasilnya didokumentasikan?
Meliputi :
a. Pemeriksaan APAR/APAB (6 bulanan)
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 2
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

b. Pengukuran grounding (6 bulanan)
c. Pemeriksaan sumur pantau, oil catcher (harian & sesuai dokumen Tidak wajib
UKL/UPL)
d. Pengukuran udara ambien dan emisi genset (sesuai UKL/UPL) Tidak wajib
9. Apakah seluruh personel telah mendapat pelatihan aspek K3LL dan
pemadaman kebakaran?
Contoh : Pelatihan K3LL dari PT Pertamina atau instansi lain

B. Persyaratan Umum Kegiatan SPBU

1. Lokasi SPBU bebas banjir dan tidak dilalui jaringan listrik tegangan
tinggi (SUTET) atau dekat transformer listrik dengan jarak minimum
20 meter dari tangki atau dispenser
2. Tidak ada kegiatan lain disekitar lokasi kegiatan SPBU yang
Tidak wajib
berpotensi menimbulkan kebakaran
3. Jalan masuk lokasi SPBU lancar dan kegiatan SPBU tidak
Tidak wajib
menimbulkan gangguan lalu lintas umum
4. Kegiatan usaha SPBU telah memiliki perijinan dan legalitas dari pemerintah daerah setempat
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Kegiatan usaha harus memiliki ijin peruntukan penggunaan tanah
dan Ijin Mendirikan Bangunan yang sah.
b. Kegiatan usaha harus memiliki Ijin Gangguan (HO)
c. Ijin Lingkungan (Dokumen UKL/UPL) yang telah disahkan
5. Layout lokasi kegiatan SPBU telah disahkan oleh Pejabat PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Layout (as built drawing) SPBU telah diperiksa dan disetujui oleh
Pejabat PT Pertamina (Persero)
b. Tidak terdapat perubahan antara fisik dengan rencana siteplan/
layout yang telah disetujui
C. Fasilitas Penerimaan, Penimbunan dan Penyaluran
C.1 Area Penerimaan/Unloading BBM
1. Apakah area penerimaan/unloading mobil tangki BBM telah memenuhi persyaratan keselamatan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Saat bongkar BBM mobil tangki menghadap kearah keluar dan jalur
evakuasi keadaan darurat tidak terhalang
b. Terdapat grounding strip kuningan untuk mobil tangki
c. Tersedia pembatas (safety line, trafic post, rambu penerimaan) area
penerimaan dengan radius min. 6 meter dari titik terluar area
penerimaan (bottom loader dan fillpot tangki BBM).
2. Apakah di area penerimaan dilengkapi peralatan pencegahan pencemaran dan kebakaran?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Lantai area penerimaan minimal harus jenis perkerasan/beton dan
dilengkapi parit dan grill menuju ke oil catcher
b. Tersedia saluran parit kedap air, dilengkapi grill dan kedalaman min.
150 mm serta dilengkapi valve untuk mengisolasi
c. Tersedia APAB min. 150 Lbs (68 Kg) dalam jarak maks. 15 m
d. Tersedia satu set Oil Spill Kit (oil asorbent, ember, dll), bukan
pasir/serbuk kayu.
3. Apakah filling point pengisian tangki telah memenuhi persyaratan
jarak aman antar fasilitas?
Jarak filling point dengan area publik di SPBU berjarak min. 4,5 m, dan jarak dari jalan
umum atau pagar luar terdekat min. 6 m
4. Apakah filling point, koneksi vapor recovery dan dombak telah
Vapor recovery opsional
dilengkapi kode identifikasi produk sesuai standar?
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 3
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

C.2 Tangki Penyimpanan BBM

C.2.1 Tangki Pendam (Underground) BBM
1. Apakah spesifikasi dan konstruksi tangki pendam memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Periksa :
a. Berita acara / dokumentasi pemeriksaan tangki pendam Apabila dokumen berikut tidak
ditemukan, Mitra Usaha wajib
b. Berita acara / dokumentasi dan sertifikat hydrostatic/pneumatic test
membuat surat pernyataan
tangki pendam bahwa aspek berikut sudah
c. Berita acara / dokumentasi pemasangan anti korosi (tangki terpenuhi pada saat
doublewall dapat tidak dilengkapi anti korosi) commissioning SPBU
2. Apakah pemasangan tangki pendam memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Periksa :
a. Berita acara / dokumentasi pelaksanaan anchoring tangki pada Apabila dokumen berikut tidak
dudukan/pondasi ditemukan, Mitra Usaha wajib
membuat surat pernyataan
b. Berita acara / dokumentasi pemasangan grounding dan nilai
bahwa aspek berikut sudah
tahanan maks. 7 ohm
terpenuhi pada saat
c. Berita acara / dokumentasi tangki sudah ditimbun dengan commissioning SPBU
sempurna (jika dipasang didalam bunker, area kosong harus diisi
pasir timbun)
d. Dombak/tank sump tangki harus dilengkapi penutup dan tertutup
rapat (terdapat seal kedap)
3. Apakah penempatan tangki pendam telah memenuhi persyaratan jarak aman antar fasilitas?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Jarak antar tangki pendam atau ke pagar terluar min. 1 m
b. Tangki kapasitas maks. 45 KL minimal harus memenuhi jarak aman
min. 4,5 m dari bangunan/fasilitas lain disekitarnya
4. Apakah akses menuju area tangki pendam bebas dan tidak
terhalang
C.2.2 Tangki Diatas Permukaan (Aboveground) BBM
1. Apakah spesifikasi dan konstruksi tangki diatas permukaan tanah memenuhi standar teknis
PT Pertamina (Persero)? Periksa :
a. Berita acara / dokumentasi pemeriksaan tangki (kapasitas dibawah Apabila dokumen berikut tidak
3.785 liter dapat menggunakan tangki Single Wall Non-Listed dan ditemukan, Mitra Usaha wajib
membuat surat pernyataan
diatas 3.785 liter wajib memenuhi standard UL 142)
bahwa aspek berikut sudah
b. Berita acara / dokumentasi tangki lulus pengujian leak test terpenuhi
(hydrostatic/pneumatic test)
2. Apakah penempatan tangki diatas pemukaan tanah memenuhi persyaratan jarak aman antar fasilitas?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Jarak antar tangki diatas permukaan tanah min. 1 m
b. Tangki kapasitas maks. 3.785 liter minimal memenuhi jarak aman
min. 4,5 m, sedangkan kapasitas diatas 3.785 liter memenuhi jarak
min. 7,6 meter dari bangunan/fasilitas lain disekitarnya
3. Apakah area tangki diatas permukaan tanah Disediakan alat
pemadam api beroda (APAB) kap. min. 150 Lbs (68 Kg) dalam jarak
maks. 15 meter
C.2.3 Aksesoris dan Peralatan Keselamatan Tangki BBM
1. Apakah tangki penyimpanan BBM telah di kalibrasi dan sertifikat
kalibrasi masih berlaku?
2. Apakah tangki telah dilengkapi pipa pernafasan/vent?
P/V Valve untuk produk Kelas I (Flammable) dan Atmospheric /Free Vent untuk produk
Kelas II (Combustible)
3. Apakah tangki telah dilengkapi vapor recovery system? Opsional, apabila tidak ada
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : maka N/A
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 4
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

a. Pipa untuk vapor recovery jenis carbon steel dia. 4 inci
b. Dilengkapi adaptor Alumunium jenis dry break adapter with spring
loaded poppet dia. 4 “ dan dilengkapi drop tubes
c. Dilengkapi penutup (dust caps) dan berwarna Jingga (orange)
4. Apakah spesifikasi pipa pernafasan/vent memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Pipa vent jenis carbon steel dia. 2 inci dan tinggi min. 5 m
b. Jarak pipa vent dengan bangunan/fasilitas terdekat min. 4,5 m jika
tinggi tembok 2,5 m. Apabila SPBU dilengkapi tembok pembatas
dengan ketinggian min. 3 meter maka jarak pipa venting dapat
dikurangi hingga berjarak 2 meter
5. Apakah peralatan kelistrikan yang dipasang didalam tangki
ATG opsional, apabila
memenuhi klasifikasi Zona 0? Contoh: ATG terpasang wajib Brandlist
ATG harus sesuai klasifikasi Zona 0 (ATEX Equipment Directive) dan Brandlist Pertamina
6. Apakah peralatan (instalasi pipa) yang terhubung dengan tangki
dilengkapi pengaman (ball valve, check valve dan flexible pipe)
C.3 Instalasi Pipa dan Pompa
1. Periksa berita acara/dokumentasi spesifikasi dan konstruksi pipa
produk memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
2. Periksa berita acara/dokumentasi instalasi pipa transfer produk memenuhi standar teknis
PT Pertamina (Persero)? Meliputi :
a. Pipa ditanam min. 12 inci (0,3 m) dibawah permukaan lantai & Apabila dokumen berikut tidak
dipasang casing. Ducting pipa wajib gas tight / diurug pasir ditemukan, Mitra Usaha wajib
membuat surat pernyataan
b. Instalasi pipa telah dilakukan leak test (hydrostatic/pneumatic),
bahwa aspek berikut sudah
dibuktikan dengan berita acara pengujian
terpenuhi
3. Apakah spesifikasi pompa produk sesuai standar dan memenuhi klasifikasi Zona 0?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Pompa produk (hisap/tekan) harus sesuai Brand List Pertamina
b. Pompa produk harus sesuai standar dan terdapat kode klasifikasi
Zona 0 (ATEX Equipment Directive)
4. Apakah instalasi pipa produk ke dispenser memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Seluruh sambungan pipa dihubungkan bonding yang terhubung ke
grounding utama tangki pendam
b. Pipa ke dispenser dipasang impact check valve atau emergency
valve untuk isolasi apabila terjadi tumpahan
5. Apakah pompa produk diatas permukaan tanah (pompa hisap)
memenuhi standard PT Pertamina?
Pompa memenuhi jarak min. 3 m dari bangunan/area disekitarnya
C.4 Dispenser
1. Apakah spesifikasi mesin dispenser memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Dispenser sesuai approved brand list PT Pertamina (Persero)
b. Dispenser jenis explotion proof dan terdapat kode klasifikasi Zona 0
(ATEX Equipment Directive)
c. Tidak ada instalasi kabel listrik terbuka didalam dispenser
d. Nozzle dilengkapi Solenoid Valve yang berfungsi otomatis dan
selang nozzle dilengkapi Break Away Valve
2. Apakah nozzle yang digunakan telah memenuhi standarisasi kode
warna produk pertamina?
3. Apakah pemasangan mesin dispenser telah memenuhi standar
teknis PT Pertamina (Persero)?
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 5
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Dispenser dilengkapi instalasi grounding terpisah dari grounding
tangki pendam dengan nilai tahanan maks. 4 ohm
b. Dispenser dilengkapi dispensing sump dan dilengkapi entry bot
4. Apakah mesin dispenser telah diuji coba dan berfungsi baik sesuai fungsinya?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Tidak terdapat kebocoran/tetesan BBM saat dioperasikan
b. Emergency stop dispenser diuji coba dan berfungsi baik
5. Apakah dispenser telah dikalibrasi dan memiliki ijin operasi dari
instansi pemerintah terkait?
D FASILITAS PENUNJANG
D.1 Bangunan dan Fasilitas Pendukung
1. Apakah desain dan konstruksi bangunan kanopi memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Material bangunan kanopi sesuai standar teknis dan tidak
menggunakan jenis material mudah terbakar
b. Akses keluar-masuk area pengisian tidak terhalang, jarak dan posisi
parkir saat pengisian tidak menghalangi akses kendaraan lain untuk
evakuasi apabila terjadi kondisi darurat
2. Apakah area kanopi telah memenuhi persyaratan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Lantai area penyaluran BBM konstruksi beton kedap air dengan
kemiringan 1o mengarah ke saluran parit
b. Sekeliling area kanopi dilengkapi saluran parit kedap air, dipasang Minimal tersedia parit dikedua
grill dan kedalaman min. 150 mm sisi kanopi
3. Apakah bangunan penunjang di SPBU dan kegiatan tambahan (tenant) telah memenuhi persyaratan keselamatan
dan ketentuan jarak aman fasilitas?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Pembangunan dan peruntukan bangunan penunjang dan tenant
telah mendapat ijin/persetujuan tertulis PT Pertamina
b. Jarak bangunan penunjang dan tenant tanpa sumber api/panas
dengan area filling point dan dispenser adalah min. 4,5 m
c. Jarak bangunan penunjang dan genset dengan area filling point,
dispenser dan tangki diatas permukaan tanah adalah min. 7,6 m
d. Jarak antara bangunan tenant yang memiliki sumber api/panas
tetap dengan area filling point dan dispenser adalah min. 15 m
e. Area parkir tidak menghalangi akses keluar-masuk pengisian dan
APAR/APAB.
f. Setiap bangunan penunjang dan tenant harus disediakan min. satu
unit APAR untuk setiap area seluas 75 ft (15 m)
g. Tidak terdapat basement dalam jarak 4,5 m dari filling point
4. Apakah konstruksi bangunan penunjang memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Bangunan di area SPBU harus didesain tahan api min. 30 menit Konstruksi bangunan batu
bata, beton dan baja
b. Lantai bangunan harus lebih tinggi 150 mm dari lantai SPBU
memenuhi fire rating min. 30
c. Pintu masuk bangunan harus jenis Auto Closed Door menit
5. Apabila terdapat area atau bangunan khusus merokok, apakah telah memenuhi persyaratan keselamatan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Jarak antara bangunan khusus merokok dengan area zona 1
minimal 15 m
b. Bangunan tertutup dengan ventilasi positif dan dilengkapi rambu
peringatan yang jelas
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 6
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

c. Penempatan ruangan khusus merokok didalam bangunan harus
memenuhi peraturan kesehatan dan Perda setempat
D.2 Instalasi Kelistrikan
1. Apakah penempatan bangunan/ruangan panel listrik utama memenuhi persyaratan keselamatan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Panel listrik utama disediakan ruangan khusus atau terisolasi
b. Memenuhi persyaratan jarak minimal 7,6 meter dari area zona 1
c. Ruang panel mudah dan cepat diakses dan tidak terhalang
d. Terdapat APAR jenis CO2 4.5 kg / 10 lbs
2. Pemasangan instalasi kelistrikan telah memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Panel utama dilengkapi casing/enclosure kedap gas
b. Panel utama dilengkapi switch pemutus aliran listrik, pembatas
akses (segel) dan pengaman arus tegangan tinggi
3. Pemasangan kabel listrik diareal SPBU memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Jenis kabel listrik sesuai ketentuan PUIL 2011 dan standar SNI Apabila dokumen berikut tidak
ditemukan, Mitra Usaha wajib
b. Semua kabel listrik ditanam min. 500 mm didalam tanah
membuat surat pernyataan
c. Kabel listrik dilindungi pengaman (conduit dan junction box) seperti diatas
4. Pemasangan aksesoris peralatan kelistrikan telah memenuhi persyaratan keselamatan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Tidak terdapat sambungan listrik terbuka dan tidak sesuai standard
di area hazardous (Zona 0, 1, dan 2)
b. Peralatan dan aksesoris listrik diletakkan pada jarak min. 1 m dari
dispenser dan ketinggian min. 1,5 m dari lantai pengisian
5. Tersedia sumber penyedia tenaga listrik cadagan sesuai standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Tersedia genset dan UPS sesuai kebutuhan kapasitas/daya
b. Tersedia stabilizer untuk proteksi gangguan tegangan
c. Instalasi sistem tenaga listrik cadangan terintegrasi
6. Apakah lampu penerangan memenuhi persyaratan sesuai standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Lampu penerangan di hazardous area harus dilengkapi proteksi/
penutup gas proof sedangkan diluar hazardous area memenuhi
standard rating min. IP 65
b. Intensitas penerangan sesuai ketentuan standar Pertamina (lokasi
penerimaan 100 lux; kantor 300 lux; dispenser 200 lux)
7. Apabila terdapat peralatan listrik tambahan/ penunjang, apakah telah memenuhi persyaratan keselamatan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Tidak memasang peralatan listrik penunjang (mesin pendingin, EDC terminal diletakkan min.
televisi dll) di areal terbuka di SPBU (contoh: di area kanopi) 1 m disamping dispenser dan
ketinggian 1,5 m dari lantai
b. Pemasangan CCTV memenuhi persyaratan keselamatan (spesifikasi
area kanopi
sesuai klasifkasi min. zona 2)
E. FASILITAS K3LL DAN PEMADAM KEBAKARAN
E.1 Peralatan Pemadam Kebakaran
1. Apakah tersedia peralatan pemadam kebakaran sesuai standar teknis PT Pertamina (Persero)?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Tersedia 1 (satu) unit APAR DCP 20 Lbs setiap pulau pompa dengan
jarak tidak lebih dari 9,15 m
b. Tersedia 1 (satu) unit APAB DCP 150 Lbs dengan jarak tidak lebih
dari 15 m; mengcover dombak/tank sump, dispenser, dan area
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 7
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

penerimaan/bongkar.
c. Jenis dan merk APAR/APAB sesuai approved brand list Pertamina
2. Apakah peralatan pemadam kebakaran dalam kondisi baik dan selalu siap digunakan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Kondisi komponen APAR/APAB lengkap dan kondisi baik
b. Segel APAR/APAB masih terpasang sempurna
c. Ukuran APAR/APAB sesuai ketentuan zona bahaya
3. Tersedia APAR jenis CO2 dengan kapasitas minimal 4,5 Kg untuk
setiap bangunan dengan peralatan elektronik, dapur, dan kantor di
SPBU?
4. Apakah APAR/APAB terlihat jelas, tidak terhalang dan mudah
dijangkau?
5. Apakah pemeriksaan dan pemeliharaan APAR/APAB telah dilakukan
rutin sesuai ketentuan?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Pemeriksaan visual APAR/APAB telah dilakukan setiap hari dan
tercatat
b. Pemeriksaan minimal setiap 6 (enam) bulan telah dilaksanakan dan
dicatat hasilnya oleh petugas yang kompeten
c. Tidak terdapat APAR/APAB yang rusak/tidak berfungsi
d. APAR harus digantung setinggi Maks. 120 cm dari lantai dan tidak
Tidak wajib
diletakkan langsung diatas lantai.
E.2 Fasilitas Perlindungan Lingkungan
1. Apakah desain dan konstruksi fasilitas lindungan lingkungan
memenuhi standar dan berfungsi baik?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Desain oil catcher sesuai standar
b. Fasilitas sumur pantau (area tangki pendam dan area sekeliling
SPBU) sesuai standar
2. Apakah saluran drainase di areal SPBU kondisinya bersih dan tidak
ada hambatan/sumbatan?
3. Apakah seluruh lantai kerja/drive way diareal SPBU telah dilengkapi
lantai perkerasan dan kemiringan 1o?
4. Apakah tersedia peralatan oil spill kit sebagai fasilitas
penanggulangan tumpahan minyak?
5. Apakah tersedia tempat sampah sesuai standar?
6. Apakah housekeeping diseluruh areal SPBU terjaga?
Minimal harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Area kanopi, drive way dan tangki pendam bersih dan rapi
b. Bangunan utama dan fasilitas pendukungnya bersih dan rapi
c. Tempat sampah rutin dibersihkan, tidak ada timbulan sampah
d. Kondisi toilet bersih dan wangi, tersedia cukup air bersih
E.3 Fasilitas Keselamatan dan Keamanan
1. Apakah tersedia rambu-rambu keselamatan sesuai standar teknis PT
Pertamina (Persero)?
Rambu-rambu peringatan dan larangan terpasang di area tiang kanopi, area tangki
pendam & areal umum di SPBU
2. Tahanan seluruh sistem pembumian penyalur petir yang
terhubung/pararel (bangunan dan fasilitas lain) memiliki nilai
tahanan maks. 5 Ohm (sesuai PER02/MEN/1989)
3. Apakah terpasang Rambu penerimaan/unloading BBM?
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :
CHECKLIST INSPEKSI INSTALASI STASIUN Tgl : 23 Oktober 2018
PENGISIAN BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) Hal : 8
No. SPBU : 54.614.20 : Pembangunan Baru/Renovasi
Alamat : Jl. Raya Jogoroto – Jombang V : Inspeksi Keselamatan Instalasi

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

4. Apakah pagar / tembok pembatas areal SPBU memenuhi ketinggian
min. 2,5 m?
5. Apakah tersedia kotak P3K sesuai standar?
F Pelatihan dan Sosialisasi HSE
1. Apakah seluruh pengawas dan operator SPBU telah mendapatkan
pelatihan HSE?
2. Apakah manager/pengawas SPBU telah mendapat pelatihan dan
sertifikasi Safetyman SPBU?
3. Apakah tersedia promosi dan sosialisasi HSE di SPBU?

CATATAN/REKOMENDASI :

PENANGGUNG JAWAB SPBU : SALES EXECUTIVE RETAIL WIL.:

Nama : Nama :

Tanda Tanda
: :
tangan tangan

Berdasarkan hasil inspeksi keselamatan instalasi, maka Instalasi SPBU berikut dinyatakan:
“ LAYAK OPERASI “

PELAKSANA INSPEKSI INSTALASI SPBU PT PERTAMINA (PERSERO):

WAKIL / TENAGA AHLI PELAKSANA INSPEKSI SPBU TENAGA AHLI PELAKSANA INSPEKSI SPBU

(Nama Lengkap, Tanda tangan & Stempel Inspektur) (Nama Lengkap, Tanda tangan & Stempel Inspektur)