PEDOMAN PENGELOLAAN RUJUKAN PENYAKIT

BERDASARKAN KLASIFIKASI KASUS DAN KOMPETENSI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

BEDAH

NO DIAGNOSIS PPK 1 PPK 2 PPK 3

1 Appendicitis Acute (kasus Skrining tanda serta gejala klinik Appendectomy, Appendectomy
gawat darurat, permenkes Laparascopy app Laparoskopi app
856/2009) Edukasi Rujuk ke PPK 2 /PPK
3 (melalui UGD) Kontrol Luka Kontrol Luka

2 Hemorhoid interna &
Eksterna
3 Fistula ani simple
Fistula ani kompleks
Jika yakin pasien akan ke RS,
beri therapi pendahuluan
(Antibiotik dan analgetik)
Penilaian klinis,
Diagnostik dan terapi
(Haemmorrhoid Gr I dan II)
Rujuk ke PPK 2 / PPK 3 (RS
kelas B dan RS regional) untuk
kasus Haemorrhoid Gr III dan IV
Penegakan Diagnosis
Therapi pendahuluan
Rujuk ke PPK 2
Penegakan Diagnosis
Therapi pendahuluan
Rujuk ke PPK 2 / 3 (RS kelas B
dan RS regional)
setelah stabil→ rujuk kembali ke
perujuk
Haemorroidectomy
Kontrol luka
Setelah stabil rujuk kembali ke
perujuk
Terapi konservatif
Tindakan operatif
Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1
Penanganan
(Tindakan operatif)
Setelah stabil rujuk ke PPK 1
Bila ada penyulit rujuk PPK 3
setelah stabil→ rujuk kembali ke
perujuk
Haemorroidectomy
Kontrol luka
Setelah stabil rujuk kembali ke
perujuk
Pemeriksaan penunjang
Penangananpada fistula
(Tindakan operatif)
Penanganan komplikasi/penyulit

Setelah stabil rujuk ke PPK 1

1
4 Fissura ani Penegakkan Diagnosis
Therapi Pendahuluan
Rujuk ke PPK 2
5 Cholelithiasis Deteksi gejala klinik
(Kasus gawat darurat,
permenkes 856/2009) Therapi Simptomatis
Rujuk ke PPK 2/3 (semua PPK 3) (tersier puncak/ rujukan nasional)
6 Hernia inguinalis lateralis Diagnosis dini
reponibilis Edukasi
(non complicated) Rujuk ke PPK 2
Hernia inguinalis irreponibilis Diagnosis dini
(complicated/ strangulata, Edukasi
incarcerata) Rujuk ke PPK2/ PPK 3 (Semua
(Kasus gawat darurat, PPK 3)
permenkes 856/2009)
Hernia umbilical, incisional Diagnosis dini
Edukasi
Rujuk ke PPK2/ PPK 3 (RS
kelas B dan RS regional)
7 Peritonitis Diagnosis dini
(kasus gawat darurat, Edukasi
permenkes 856/2009) Rujuk ke PPK 2/ 3 (Semua PPK
3)
Therapi dan tindak lanjutan
Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1
Tindakan operasi Tindakan operasi
Bila dg penyulit rujuk ke PPK 3
Bila dg penyulit rujuk ke PPK 3 ( tersier puncak/rujukan
nasional)
Bila dengan penyulit.
penanganan oleh Subspesialis (
Tersier puncak)
Bila telah stabi →
rujuk kembali ke PPK 2
Herniorepair
Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1
Herniorepair Herniorepair
Setelah stabil rujuk kembali ke Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1 PPK 1
Herniorepair Herniorepair
Setelah stabil rujuk kembali ke Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1 PPK 1
Laparotomi explorasi Laparotomi explorasi
Setelah stabil rujuk kembali ke Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1 PPK 1
2
8 Ileus Diagnosis dini Laparotomi explorasi, atasi Laparotomi explorasi, atasi
(Kasus gawat darurat, Edukasi penyebab ileus penyebab ileus
permenkes 856/2009) Rujuk ke PPK 2/ 3 (Semua PPK Setelah stabil rujuk kembali ke Setelah stabil rujuk kembali ke
3) PPK 1 PPK 1
9 Tumor abdomen Diagnosis dini Laparotomi explorasi, (reseksi/ Laparotomi explorasi, (reseksi/
Edukasi tindakan sesuai letak & kondisi tindakan sesuai letak & kondisi
Rujuk ke PPK 2/3 (RS kelas B tumor) tumor)
dan RS regional) Setelah stabil rujuk kembali ke Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1 PPK 1
Pasien yang telah di diagnosis
mengalami keganasan dan Rujuk PPK 3 bila dicurigai Bila ada penyulit dan
membutuhkan radioterapi rujuk keganasan dan membutuhkan membutuhkan radioterapi rujuk
ke PPK 3 / tersier puncak Kemoterapi ke PPK 3 puncak (rujukan
(rujukan nasional) nasional)
10 Trauma abdomen Diagnosis dini, stabilisasi pasien Laparotomi explorasi (definitif Laparotomi explorasi (definitif
(Kasus gawat darurat, rujuk ke PPK 2/3 (RS kelas B dan atau damage control) atau damage control)
Permenkes 856/2009) RS regional) Setelah stabil rujuk kembali ke Setelah stabil rujuk kembali ke
PPK 1 PPK 1
Bila ada penyulit, rujuk PPK 3
(RS kelas B dan RS regional)
11 Tumor payudara Deteksi / diagnosis dini Tatalaksana (Eksisi ) Penanganan di PPK 3
-Fibro Adenoma Mammae Simptomatis PA Jaringan Tatalaksana (Eksisi )
(FAM) Rujuk Ke PPK 2 Setelah stabil, rujuk balik PPK1 PA Jaringan
-Lesi fibrokistik Setelah baik rujuk balik PPk1
-Mastopathia
Rujuk PPK 2/3 bila bila dicurigai Jika ganas Jika ganas
keganasan Radical Mastectomy/Modified Radical Mastectomy/Modified
Radical Mastectomy atau yg Radical Mastectomy atau yg
Pasien yang telah di diagnosis terpilih terpilih
mengalami keganasan dan
membutuhkan radioterapi rujuk Rujuk PPK 3 bila membutuhkan Bila ada keganasan
ke PPK 3 (tersier) puncak/ Kemoterapi (jika tdk ada sarpras Kemoterapi
rujukan nasional pendukung) dan radioterapi Bila membutuhkan Radioterapi
rujuk ke PPK 3 puncak ( tersier
3
 puncak/ rujukan nasional)

Untuk keganasan Penanganan

di PPK 3
12 Lipoma Simptomatis Eksisisi
Rujuk kembali ke PPK I untuk Eksisi dlm narkose umum
Eksisi dan perawatan luka post perawatan
eksisi Rujuk kembali ke PPK I untuk
Ukuran di atas 2 cm, rujuk PPK perawatan luka
2
Eksisi dlm narkose umum
Rujuk ke PPK 2 bila :
Multiple Lipoma dan atau diarea Rujuk kembali ke PPK I untuk
yang sulit perawatan luka
Rujuk ke PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila curiga
keganasan
13 Ateroma Penanganan di PPK 1 Ekstirpasi dlm narkose umum
Simptomatis
Eksisi dan perawatan luka post Rujuk kembali ke PPK I untuk
eksisi perawatan luka
Rujuk ke PPK 2 bila Giant
Ateroma
14 Struma Deteksi gejala dan Pemeriksaan Penanganan lebih lanjut Penanganan lebih lanjut
Fisik (operatif) Penanganan Subspesialistik
(bila ada subspesialis)
Edukasi Simptomatik Jika terkontrol, rujuk PPK 1 Jika terkontrol, rujuk kembali ke
Rujuk PPK 2/PPK 3 (RS kelas B PPK 2
dan RS regional)
Rujuk Rujuk ke PPK 3 puncak Rujuk ke PPK 3 puncak (tersier
(tersier puncak) jika puncak) jika memerlukan
memerlukan penegakkan penegakkan diagnostic dan
diagnostic dan penanganan penanganan subspelialistik
subspelialistik
4
15 Ca mammae Deteksi gejala dan pemeriksaan Penanganan lebih lanjut operatif Penanganan lebih lanjut
fisik Penanganan Subspesialistik
Jika terkontrol, rujuk PPK 1 (bila ada subspesialis)
Edukasi Jika terkontrol, rujuk kembali ke
Simptomatik PPK 2
Rujuk PPK2/ PPK 3 (RS kelas B Rujuk ke PPK 3 puncak (tersier
dan RS regional) puncak/rujukan nasional) jika Rujuk Rujuk ke PPK 3 puncak
memerlukan penegakkan (tersier puncak/rujukan
Pasien yang telah di diagnosis diagnostic dan penanganan nasional) jika memerlukan
mengalami keganasan dan subspelialistik, kemoterapi penegakkan diagnostic dan
membutuhkan radioterapi rujuk penanganan subspelialistik
ke PPK 3 puncak (tersier puncak
/rujukan nasional)
16 Batu saluran kencing Deteksi gejala dan Pemeriksaan Penanganan lebih lanjut operatif Penanganan lebih lanjut
Fisik Jika terkontrol, rujuk PPK 1 Jika terkontrol, rujuk kembali ke
Edukasi PPK 1/2
Simptomatik Rujuk ke PPK 3 (RS kelas B dan Rujuk Rujuk ke PPK 3 puncak
Rujuk PPK 2/PPK 3 (RS kelas B RS regional) jika memerlukan (tersier puncak/ rujukan
dan RS regional) penanganan lebih lanjut nasional) jika terdapat
komplikasi yang tidak dapat
ditangani oleh PPK 3.
17 BPH Deteksi gejala dan Pemeriksaan Penanganan lebih lanjut operatif Penanganan lebih lanjut
Fisik Jika terkontrol, rujuk PPK 1 Jika terkontrol, rujuk kembali ke
Edukasi PPK 1/2
Simptomatik Rujuk Rujuk ke PPK 3 (RS kelas
Rujuk PPK 2/PPK 3 (RS kelas B B dan RS regional) Rujuk Rujuk ke PPK 3 puncak
dan RS regional) (tersier puncak/ rujukan
nasional) jika terdapat
komplikasi yang tidak dapat
ditangani oleh PPK 3.
18 Ruptur tendo Deteksi gejala dan Pemeriksaan Penanganan lebih lanjut operatif Penanganan lebih lanjut,
(Permenkes 856 masuk Fisik Jika terkontrol, rujuk balik PPK 1 operatif
kategori gawat darurat) Edukasi Jika terkontrol, rujuk kembali ke
Rujuk PPK 2/PPK 3 ( semua Rujuk Rujuk ke PPK 3 (RS kelas PPK 1
5
 fasilitas PPK 2 dan 3) B dan RS regional) jika tidak
dapat menangani sesuai insikasi Rujuk Rujuk ke PPK 3 puncak
Area jari rujuk ke PPK3 puncak. medis. (tersier puncak/rujukan
nasional) jika terdapat
komplikasi yang tidak dapat
ditangani oleh PPK 3.
19 Fraktur Deteksi gejala dan Pemeriksaan Penanganan lebih lanjut operatif Penanganan lebih lanjut,
(Permenkes 856 masuk Fisik Jika terkontrol, rujuk balik PPK 1 operatif
kategori gawat darurat) Edukasi Jika terkontrol, rujuk kembali ke
Rujuk PPK 2/PPK 3 ( semua Rujuk Rujuk ke PPK 3 (kelas B PPK 1
fasilitas PPK 2 dan 3) dan kelas A) jika tidak dapat
Area jari rujuk ke PPK3 puncak/ menangani sesuai insikasi medis. Rujuk Rujuk ke PPK 3 puncak
RS Rujukan Nasional (tersier puncak/ RS rujukan
nasional) jika terdapat
komplikasi yang tidak dapat
ditangani oleh PPK 3.
20 Trauma thorax Deteksi gejala dan Pemeriksaan Penanganan lebih lanjut Penanganan lebih lanjut
Non complicated Fisik Jika terkontrol, rujuk PPK 1 Jika terkontrol, rujuk PPK 1
Edukasi
PPK2/PPK 3 (RS kelas B dan RS Stabilisasi dan Penanganan
regional) pasien
Trauma thorax
Complicated
Deteksi gejala dan Pemeriksaan
Fisik
Edukasi & stabilisasi
Rujuk PPK 3

6
PENYAKIT DALAM

NO DIAGNOSIS PPK 1 PPK 2 PPK 3

1 DM Tipe 1 TEGAKKAN DIAGNOSIS TERKENDALI TERKENDALI

KLINIS
Rujuk PPK 2/PPK3
(untuk penegakan diagnosis dan
pelacakan komplikasi)
Rujuk PPK 3
(Bila sudah ditegakkan diagnosis
DM tipe 1 dengan komplikasi
Nefropati, Retinopati, Neuropati ,
komplikasi
cerebrocardiovascular)
2 DM dengan kehamilan TEGAKKAN DIAGNOSIS
KLINIS
Rujuk PPK 2 khusus - RS KIA /
PPK3 (RS kelas B dan RS
regional)
3 DM Tipe 2 Pengelolaan di PPK 1 bila :
TERKENDALI dengan obat
Tanpa komplikasi hipoglikemik oral (OHO)
Rujuk PPK 2 bila :
 TIDAK TERKENDALI
 HbA1C > 7 selama 3 bulan
Pengelolaan di PPK 2
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional):
 BILA TIDAK TERKENDALI
 Hba 1 C > 7 (tiap 3 bulan)
 GDP >170 selama 3 bulan
pengelolaan
 PELACAKAN KOMPLIKASI
TIDAK OPTIMAL DENGAN
KECURIGAAN KLINIS
 Nefropati, Retinopati,
Neuropati , komplikasi
cerebrocardiovascular
Pengelolaan di PPK 2 bila:
TERKENDALI
(GDP <170 selama 3 bulan
pengelolaan)
→Masuk PRB
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional)
bila :
Penananganan di PPK 3
 Pemantauan Hba 1c/ GDP
 Penanganan komplikasi
 Penanganan tetap di PPK
3 bila Hba1c > 7 / GDP >
170 mg/dl selama 3 bulan
dan atau komplikasi tidak
teratasi
Rujuk balik PPK 2 bila :
 Hba 1 C < 7 (tiap 3 bulan)
 GDP <170 selama 3 bulan
pengelolaan dan tidak
didapatkan komplikasi
TERKENDALI
→ Pengelolaan Komprehensif di
PPK 3 (Rujukan internal)
Pengelolaan di PPK 3
Masuk PRB bila :
TERKENDALI
 HbA1C < 7
 GDP <170 selama 3 bulan
pengelolaan dan tidak
didapatkan komplikasi
7
 pengelolaan
 GDP >170 selama 3 bulan
pengelolaan
 DM Inisiasi Insulin tanpa
komplikasi
 DM dengan terapi obat yang
tidak masuk pada daftar obat
PRB( misal Piogltazon/ Pionic)
4 DM Tipe 2 TEGAKKAN DIAGNOSIS
Komplikasi kronik makro- KLINIS
mikro vaskular
Rujuk PPK 2 bila :
Terjadi komplikasi Ulkus DM
(Limb Threatening) Grade 2 dan
3, Neuropati
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional)
bila:
 Terjadi komplikasi Ulkus DM
(Life Threatening) Grade 4
 Terjadi Komplikasi
cerebrocardiovaskular
Rujuk PPK 2 Kelas C/ PPK3
bila:
Terjadi Komplikasi Nefropati,
Retinopati
 TIDAK TERKENDALI
 (GDP >170 selama 3 bulan (tembusan pada PPK 2)
pengelolaan
 PELACAKAN KOMPLIKASI
TIDAK OPTIMAL DENGAN
KECURIGAAN KLINIS/
KOMPLIKASI TIDAK
TERTANGANI
 Nefropati, Retinopati,
Neuropati , komplikasi
cerebrocardiovascular
Pengelolaan di PPK2 TERKENDALI
Masuk PRB bila: Rujuk balik PPK 2 bila:
 TERKENDALI  HbA1C < 7 atau
 HbA1C < 7 atau  GDP <170 selama 3
 GDP <170 selama 3 bulan bulan pengelolaan dan
pengelolaan penanganan komplikasi
 Tidak didapatkan optimal
komplikasi makro-
mikrovaskular Masuk PRB bila :
Tidak didapatkan komplikasi
Rujuk PPK 3 bila : makro-mikrovaskular)
 TIDAK TERKENDALI
 HbA1C > 7 atau
 GDP >170 selama 3 bulan
pengelolaan
 PENANGANAN
KOMPLIKASI TIDAK
OPTIMAL
8
5 DM dengan gangguan kognitif Diagnosis awal Skrining kognitif
Rujuk ke PPK 2 Rujuk PPK 3 ( rujukan nasional)
6 DM dengan komorbid TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS TERKENDALI
→ Pengelolaan di PPK 2
→ Rujuk PPK 2 /PPK3
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila:
TIDAK TERKENDALI
(HbA1C > 7 atau
GDP >170 selama 3 bulan
pengelolaan)
7 DM tipe 2  TEGAKKAN DIAGNOSIS Pengelolaan di PPK 2
KLINIS
Hipoglikemi Rujuk kembali ke PPK 1 bila
 TERAPI PENDAHULUAN TERKENDALI
 RUJUK SEGERA PPK 2 Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila:
TIDAK TERKENDALI dalam 24
jam
8 DM tipe 2 Pengelolaan di PPK 2
Komplikasi Akut Hiperglikemi  TEGAKKAN DIAGNOSIS Rujuk kembali ke PPK 1 bila:
KLINIS TERKENDALI
KAD-HHS  TERAPI PENDAHULUAN
 RUJUK PPK 2 Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila:
TIDAK TERKENDALI dalam 24
jam
Penanganan di PPK 3 (rujukan
nasional)
TERKENDALI
→Pengelolaan di PPK3
Rujuk balik ke PPK 2 bila:
TERKENDALI
(HbA1C < 7 atau DP <170
selama 3 bulan pengelolaan)
Pengelolaan di PPK 3
Rujuk kembali ke PPK 1 bila
TERKENDALI
Pengelolaan di PPK 3
(Pengelolaan tetap di PPK 3 bila
terjadi komplikasi dan obat
hanya tersedia di PPK 3, PPK 3
membuat surat keterangan
masih dalam perawatan)
Rujuk kembali ke faskes
perujuk bila TERKENDALI
9
9 Hipertensi Esensial TANPA KOMPLIKASI:
 Pengelolaan di PPK 1
 Masukan program Prolanis
Rujuk PPK 2 apabila terjadi :
 Hipertensi dengan komplikasi
(Retinopati, Nefropati, HHD,
CHF,cerebrocardiovaskular)
 Resistensi hipertensi
 Krisis hipertensi( hipertensi
emergency dan urgensi)
 Obat golongan I tidak dapat
memberikan hasil yang baik
 Intolerance Obat gol ACEI
(Captopril, Lisinopril ) dan
CCB( ( Amlodipin )
Pengelolaan di PPK 2
Masuk PRB bila TERKENDALI
tanpa komplikasi
(PPK 1 merujuk kembali ke PPK
2 tiap 3 bulan)
Pengelolaan di PPK 2 bila
TERKENDALI dengan
komplikasi
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila TIDAK
TERKENDALI atau penanganan
komplikasi tidak optimal
Pengelolaan di PPK 3
TERKENDALI tanpa komplikasi
 Masuk PRB
TERKENDALI dengan
komplikasi
→Pengelolaan tetap di PPK 3
(Pasien kontrol setiap bulan di
PPK 3 karena obat nya tidak
ada di PRB dengan surat
keterangan masih dalam
perawatan dari PPK 3)

Pengelolaan pasien rujuk balik

Masukkan program PRB
10 Hipertensi sekunder 1. Tegakkan diagnosis
2. Terapi pendahuluan
3. Rujuk PPK 2
Penegakan diagnosis (penyebab) Pengelolaan di PPK 3
dan Pengelolaan di PPK 2
Bila TERKENDALI masuk PRB
Bila TERKENDALI, rujuk balik ke
PPK 1 ( PRB) bila obat tersedia
di Apotik PRB

Rujuk PPK 3 bila :

-Tidak terkendali

-Penegakan penyebab terkendala

fasilitas

10
11 ASHD (Peny Jantung Koroner PJK KRONIK STABIL
Kronik Stabil)  TEGAKKAN DIAGNOSIS
KLINIS
 TERAPI PENDAHULUAN
RUJUK PPK2/PPK3 (RS kelas B bulan dari PPK 1)
dan RS regional)
Pengeloaan setelah rujuk balik:
Bila tersedia obat di apotik PRB,
Pengelolaan di PPK 1 dan rujuk
ke PPK 2 setiap 4 bulan
12 ASHD (Sindroma Koroner Sindroma Koroner Akut (SKA)
Akut)
 TEGAKKAN DIAGNOSIS
KLINIS
 TERAPI PENDAHULUAN
 RUJUK PPK 3
13 Geriatri (sudah terdiagnosis di TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS
Poliklinik Geriatri)
RUJUK PPK 3
 Multipatologi (minimal 3
penyakit)
 Sindrom Geriatri
 Polifarmasi
TERKENDALI
Pengelolaan tetap di PPK 2
(Bila obat tidak tersedia di PPK
1/apotik PRB , rujukan tiap 4
Rujuk PPK 3 bila:
Obat tidak tersedia di PPK 2
Rujuk balik PPK 1
(Bila obat tersedia di PPK1/
apotik PRB)
TERKENDALI
Pengelolaan di PPK 3:
(Bila obat tidak tersedia di PPK
1 dan PPK2, PPK 1 merujuk ke
PPK 3 tiap bulan/ PPK 3
membuat surat keterangan
masih dalam perawatan)
Rujuk kembali ke PPK 2 (Bila
obat tersedia di PPK 2)
Rujuk balik PPK 1 (Bila obat
ada di daftar obat PRB )
TERKENDALI
→ Pengelolaan di PPK 3
Bila stabil dan komplikasi
tertangani, Rujuk kembali ke
PPK 1 sebagai ASHD Koroner
Kronik Stabil
TERKENDALI
→ Pengelolaan di PPK 3
(Kontrol di PPK 3 setiap bulan
dengan surat keterangan masih
dalam perawatan)
11
14 ASHD (gagal jantung) Tegakkan dx klinis
Terapi pendahuluan
Rujuk PPK 2
Pengelolaan pasien yang
sudah di rujuk balik
 Pemberian obat seperti
PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) melalui
Apotik PRB
 Rujuk ke PPK2 tiap 3
bulan
15 Diare Rujuk PPK 2 bila :
 Tanda dehirasi sedang-berat
 Penurunan berat badan
 Nyeri perut yang sangat
 Tidak dapat dilakukan
rehidrasi oral
 Tidak mampu melakukan
rehidrasi parenteral di
pelayanan primer
 Lebih dari 2 minggu
16 Disentri Rujuk PPK 2 bila :
 Perburukan klinis
 Sepsis
 Komplikasi: hiponatremia
berat, hipoglikemia berat,
Terkendali --> Pengelolaan di Pengelolaan di PPK 3
PPK 2
Rujuk balik ke PPK1 (PRB)
Rujuk balik ke PPK1 ( PRB) bila :
bila : Stabil dan terkendali
Stabil dan terkendali (rujuk tiap 3 bulan dari PPk 1 ke
(rujuk tiap 3 bulan dari PPK 1 ke PPK 2)
PPK 2)
Rujuk PPK 3 bila tidak stabil
dan tidak terkendali
Rujuk ke PPK 3 (tersier
puncak/rujukan nasional) bila :
Diperlukan tindakan diagnostik
(misal pada penyakit jantung
katup) dan atau tindakan
intervensi
Pengelolaan di PPK 2 Bila tidak didapatkan kelainan
Bila terkendali  Rujuk kembali organik  rujuk kembali PPK 1
PPK 1
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila :
Diare kronik perlu dilakukan
pelacakan dan bila fasilitas tidak
memadai
Penanganan di PPK 2
Bilat teratasi:
 rujuk kembali ke PPK 1
12
 ensefalopati, megakolon,
prolaps rektal, peritonitis,
perforasi, abses rektum,
hemoroid
17 Goiter Tegakkan dx klinis
Rujuk ke PPK 2:
Jika diperlukan pemeriksan
hormon tiroid ( tergantung
fasilitas laboratorium)
18 Pneumonia tanpa komplikasi 1. Tegakkan dx klinis
2. Terapi pendahuluan
3. Rujuk ke ppk 2 atau ppk
3 ( RS kelas B/ RS
regional)
19 Leukemia TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS
→ Rujuk PPK3 (penegakan
diagnosis)
20 Perdarahan saluran cerna TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS
Rujuk PPK 2/PPK3 (RS kelas B
dan RS regional yang
mempunyai fasilitas endoskopi)
untuk penegakan diagnosis dan
Bila tidak teratasi
 rujuk ppk 3 (RS kelas B dan
RS regional)
Pengelolaan di PPK 2 (jika ada Pengelolaan di PPK 3
lab penunjang)
Jika terkendali  rujuk kembali
Rujuk PPK 3 jika : ke PPK 1
Membutuhkan tindakan intervensi
dx/terapi atau tidak terkendali di
ppk2
Terkendali  pengelolaan di PPK Pengelolaan di PPK 3
2
Bila tidak membaik rujuk ke PPK
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan 3 (tersier puncak/ rujukan
RS regional) nasional)
bila:
 Selama perawatan tidak
membaik
 Gejala klinis berat
 Disertai faktor komorbid
Pengelolaan di PPK.3
Pengelolaan di PPK 2 Pengelolaan di PPK 3
Rujuk PPK 3 bila:
Manifestasi perdarahan berat dan
berulang .
13
 penanganan
21 HIV 1.Tegakkan diagnosis
2. VCT
Rujuk PPK 2 untuk stadium 1
Rujuk PPK 3 untuk stadium 2
22 Hepatitis akut 1.Tegakkan diagnosis
2.Rujuk PPK 2/PPK3 (RS kelas
B dan RS regional)
23 Hepatitis kronis Tegakkan diagnosis
Rujuk PPK 2
24 Demam tifoid tanpa Tegakkan diagnosis klinis
komplikasi
Pengelolaan di PPK 1
Rujuk PPK 2 bila:
Pengelolaan 3 hari tidak ada
Pengelolaan di PPK 2 (stadium Pengelolaan di PPK 3
1): ( Untuk stadium 2 ke atas)
 Terapi ARV (ada tim
konseling)
Rujuk PPK 3 bila :
HIV stadium 2 ke atas
Pengelolaan di PPK.2. Pengelolaan di PPK 3
Rujuk balik ke PPK 1 bila stabil
Rujuk PPK 3 bila :
 Manifestasi klinis berat
 Ada komorbid
Pengelolaan di PPK 2 Pengelolaan di PPK 3
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila :
 Manifestasi peluang
pemberian terapi hepatitis (+)
 SGPT meningkat 2x dari batas
atas dan menetap dalam
evaluasi 1 bulan
Rujuk ke PPK3 puncak/ RS
rujukan nasional jika curiga
sirosis atau ca hepar
Pengelolaan di PPK 2 Pengelolaan di PPK 3
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila :
Pengelolaan 3 hari tidak ada
perbaikan
14
 perbaikan
Rujuk PPK 3 bila:
Terjadi komplikasi (Tifoid toksik,
Pankreatitis akut, Ileus Paralitik,
Perforasi usus)
25 Demam tifoid dengan Penegakan diagnosis
komplikasi/ penyulit
 Tifoid toksik Rujuk PPK III (semua PPK III)
 Pankreatitis akut
 Ileus Paralitik
 Perforasi usus
26 Leptospirosis Penegakan diagnosis klinis
Rujuk PPK 2/PPK3 (RS kelas B
dan RS regional)
27 Artritis dengan komplikasi Tegakkan diagnosis klinis
Terapi simptomatis
Rujuk PPK 2 bila :
 Klinis Artritis reumatoid
 Artritis dengan gejala
ekstraartikular/sistemik,
 Artritis gout yang tidak
membaik dalam terapi selama
3 hari,
 Skleroderma
 Artritis septik
 Spondiloartropati
Rujuk PPK 3 bila ada penyulit
lain (Tifoid toksik, Pankreatitis
akut, Ileus Paralitik, Perforasi
usus)
Pengelolaan di PPK 2
Bila stabil  rujuk kembali
Rujuk PPK 3 bila :
 Timbul manifestasi klinis berat
 Ada komorbid
Pengelolaan di PPK 2
Rujuk kembali ke PPK 1 bila :
 Terkendali/ komplikasi teratasi
 Obat tersedia di PPK 1
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila:
 Terdapat deformitas
 Kerusakan kartilago/tulang
Pengeloaan di PPK III
Leptospirosis dengan
manifestasi klinis berat 
Pengelolaan di PPK 3
Rujuk ke PPK 3 puncak jika
terjadi komplikasi yang tidak
dapat ditangani di PPK (RS
kelas B dan RS regional)
Penanganan di PPK 3 :
1. Rehabilitasi medik/
fisioterapi
2. Intervensi bedah bila
diperlukan
Rujuk PPK 3 (tersier puncak/
rujukan nasional ) bila tidak
ada perbaikan
Rujuk kembali PPK 1 bila:
 Terkendali/ komplikasi
teratasi
 Obat tersedia di PPK 1
15
  Osteoarthritis berat
28 SLE 1. Tegakkan diagnosis klinis
2. Terapi pendahuluan
Rujuk ke PPK2
29 SLE ( pasien rujuk balik / Rujuk ke PPK 2 setiap bulan
PRB) ( bila obat tidak tersedia di apotik
PRB)
30 Gastritis Pengelolaan di PPK 1
Rujuk PPK 2 bila:
 3x pengobatan tidak ada
perbaikan
 Terjadi alarm symptomp :
perdarahan, berat badan
turun 10% dalam 6 bulan,
mual muntah berlebihan,
hematemesis melena,
anemia
Rujuk kembali ke PPK 2 bila
obat tidak tersedia di PPK 1
Penatalaksanaan di PPK 2: Pengelolaan di PPK 3
 Tegakkan diagnosis
 Terapi Bila terkendali→Rujuk balik
PPK 1 (PRB)
Rujuk balik ke PPK 1 (PRB)
bila : Rujuk ke PPK 3 puncak
Stabil dan sudah di tap off (tersier puncak/ rujukan
(PPK 1 melakukan monitoring nasional) jika terjadi komplikasi
aktivitas penyakit) yang tidak dapat ditangani di
PPK 3 (RS kelas B dan RS
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan regional)
RS regional) bila:
 Tidak membaik
 SLE dengan banyak target
organ
Pengelolaan di PPK 2
Rujuk ke PPK 3 RS kelas B dan
RS regional) tiap 3 bulan
Penanganan di PPK 2 Pengelolaan di PPK 3
Tegakkan diagnosis
(Bila perlu, dilakukan endoskopi) Rujuk kembali ke PPK 1 bila
Post Endoskopi/Post pelacakan
Rujuk ke PPK 3 (RS kelas B tidak didapatkan kelainan
dan RS regional) bila : organik
 Tidak membaik selama 3 x
pengobatan
 Bila tidak terdapat fasilitas
untuk penegakan diagnosis (
endoskopi)
16
 Rujuk PPK 2/PPK3 (RS kelas B
dan RS regional) bila
membutuhkan penegakan
diagnosis dengan endoskopi
31 Reflux Gastroesofagus Penanganan di PPK I
Rujuk PPK 2 bila :
 Pengobatan empirik 3x tak
menunjukkan hasil
 Pengobatan empirik
menunjukkan hasil,tetapi
kambuhkembali dalam
waktu kurang dari 1 bulan
atau dalam 3 bulan
terdapat kekambuhan 3x
atau lebih
 Ada alarm symtomp: berat
badan turun,
haematemesis melena,
disfagia, odinofagia,
Anemia
Rujuk PPK 2/PPK3 (RS kelas B
dan RS regional) bila
membutuhkan penegakan
diagnosis dengan endoskopi
32 Demam Dengue dengan Penegakan diagnosis dan
komplikasi penanganan awal
(Kasus gawat darurat, Rujuk PPK 2 / PPK 3 ( termasuk termasuk rujukan nasional)
Permenkes 856/2009) rujukan nasional) bila :
 DSS/ tanda2 shock
Rujuk ke ppk 3 puncak (tersier
puncak/ rujukan nasional) jika
terdapat kecurigaan keganasan
Penanganan di PPK 2
Tegakkan diagnosis
(Bila perlu, dilakukan endoskopi)
Rujuk ke PPK 3 (RS kelas B
dan RS regional) bila :
 Tidak membaik selama 3 x
pengobatan
 Bila tidak terdapat fasilitas
untuk penegakan diagnosis (
endoskopi)
Pengelolaan di PPK 2
Rujuk PPK 3 (semua PPK,
bila:
komplikasi tidak tertangani
Pengelolaan di PPK 3
Rujuk PPK 3( tersier puncak/
rujukan nasional) bila terjadi
komplikasi yang tidak bisa
ditangani di PPK 3 (RS kelas B
dan RS regional)
Rujuk kembali ke PPK 1 bila:
Post Endoskopi/Post pelacakan
tidak didapatkan komplikasi
esofagus (striktur, ulkus, Barret,
adenoca) maupun ekstra
esofagus (asma,
bronkospasme, laringitis)
Pengelolaan di PPK 3
(Pengelolaan komplikasi)
17
  Warning signs:
 Tak ada perbaikan klinis
saat demam mereda
 Tak mau makan/minum
 Muntah terus-menerus
 Letargi, perubahan
perilaku/ penurunan
kesadaran
 Pucat, extremitas dingin
 Perdarahan: epistaksis,
hematemesis, melena,
menoragia, hematuria
 panas 40 derajat tak
mempan dg anti piretik
 Trombocyt < 125 rb
 Kenaikan HMt 20% dari
sebelumnya
33 Gagal ginjal Akut Tegakkan diagnosis klinis Penegakan diagnosis Penegakan diagnosis
Pengelolaan bila ada fasilitas Pengelolaan bila ada fasilitas
( Permenkes 856/2009 masuk Rujuk ke PPK 2/3 ( semua PPK HD HD
kasus gawat darurat) 3) untuk penegakkan diagnosis
Rujuk bailik PPK 1 bila stabil
Rujuk PPK 3 ( semua PPK 3) atau membaik
bila :tidak stabil/ tidak membaik

Rujuk bailik PPK 1 bila stabil

34 GGK terminal Tegakkan diagnosis klinis
Rujuk PPK 2/3 dengan fasilitas
HD
Pasien terdiagnosis GGK
atau membaik
Pengelolaan di PPK bila ada Pengelolaan di PPK 3
fasilitas HD
Stabil/HD rutin  selama 3
bulan Stabil/HD rutin  selama 3
Rujuk kembali ke PPK 1
18
 terminal yang membutuhkan HD bulan
dirujuk tiap 3 bulan. Rujuk PPK 3 bila: tidak stabil/
tidak membaik Rujuk kembali ke PPK 1

35 Sindroma Nefrotik Tegakkan diagnosis klinis Pengelolaan di PPK 2, membaik Pengelolaan di PPK 3
hingga tapp off
Rujuk ke PPK2  Rujuk kembali ke PPK 1  Rujuk kembali ke PPK
bila stabil. (proteinuria 1 bila stabil (proteinuria
negatif) negatif)

Pengelolaan setelah  kontrol kembali setiap 3 Pasien kontrol kembali setiap

terdiagnosis SN  kontrol PPK bulan ( rujukan dari PPK 1) 3 bulan ( rujukan dari PPK1)
2/3 tiap 3 bulan
Rujuk PPK 3 bila: tidak
membaik (proteinuria menetap
setelah evaluasi sebulan terapi,
albumin <3, peningkatan ureum
creatinin)
36 Anemia berat Tegakkan diagnosis Penegakan causa anemia -> Pengelolaan di PPK 3
kelola bila causa dapat
Rujuk ke PPK2 ditegakkan.

Rujuk PPK 3 bila penyebab tidak

bisa ditegakkan

Rujuk ke PPK3 puncak /

rujukan nasional jika terdapat
kecurigaan keganasan

19
PENYAKIT PARU

No Diagnosa PPK 1 PPK 2 PPK 3

1 ASMA Penaganan di PPK II Penanganan di PPK 3

Skrining dan Diagnosa

Penanganan di PPK I Sarana/prasarana : Sarana/prasarana :

- Asma terkontrol masuk Thorax Foto,Spirometri,Analisa Gas ICU/Ventilator, Analisa Gas

PRB Darah,Ruang ICU/Ventilator. Darah, Spirometri,
- Asma dlm serangan ringan

- Catatan : Bila terkontrol, masuk PRB Bila asma terkontrol, masuk

- penentuan Asma terkontrol PRB
memakai kriteria ACT
(Asthma Controle Test)
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan RS
regional) bila:
Rujuk PPK 2 bila : - Asma persistent sedang/berat.
- Asma dg mengancam gagal
- Asma tidak terkontrol napas
- Status asmatikus - Asma dengan gagal napas
- Asma dengan penyakit - Asma dengan Riwayat Intubasi
penyerta (seperti : (Riwayat “ Near- Fatal
Hipertensi, DM,Cor Asthma”)
Pulmonale, Aritmia, GERD - Asma Dengan kemungkinan
dan keganasan Paru) Allergic bronchopulmonary
- Asma dengan kehamilan Aspergillosis (ABPA)
20
2 PPOK Skrining dan diagnosa klinis
Rujuk PPK 2
3 TB Paru - TB Paru tanpa komplikasi
( Penanganan di PPK 1
bekerjasama dengan Puskesmas/
rujukan horisontal)
Rujuk PPK 2 bila:
- TB paru Luas/Destroid Lung
- TB diluar Paru (TB Ekstra
paru)
- TB paru dengan penyakit
penyerta ( seperti :
DM/Gagal ginjal,dll)
- TB Millier
- TB paru dengan B20/HIV
- TB paru dengan Komplikasi
( seperti : Batuk darah,
Effusi pleura Pneumothorak,
Efek samping OAT)
Penanganan di PPK 2 untuk :
- PPOK Stabil
- PPOK Eksaserbasi Akut Penanganan di PPK 3
- PPOK dengan Penyakit Komorbid
Bila stabil, masuk PRB Sarana/prasarana :
ICU/Ventilator, Analisa Gas
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan RS Darah, Spirometri,
regional) bila
 Ada riwayat intubasi (“ Near Fatal
Asthma) Bila stabil masuk PRB
 PPOK dengan gagal nafas
Penanganan di PPK 2 Penanganan di PPK 3
Sarana/Prasarana : Sarana/Prasarana :
Poli DOTS TB/Pojok TB ICU/Ventilator, ICCU, dokter
spesialis/ sub. Spesialis lainnya.
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan RS
regional)bila:
- TB paru dg Impending gagal
napas
- TB paru dg gagal Napas
- Spondilitis TB
Rujuk ke PPK3 puncak jika :
- TB paru MDR
21
 Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan RS
regional) bila:
- TB paru dg Impending gagal
napas
- TB paru dg gagal Napas
- Spondilitis TB
-
Rujuk PPK 3 puncak (tersier
puncak/rujukan nasional) bila :
- TB paru MDR
- Meningitis TB
- Perikarditis TB
- Peritonitis TB
4 Pneumonia Skrining dan diagnosa klinis
Penanganan pendahuluan
Rujuk ke PPK 2/ PPK 3 (RS kelas - Pneumonia dg B20/HIV
B dan RS regional)
5 Abses Paru Skrining dan diagnosa klinis
Penanganan awal di PPK 1
- Meningitis TB
- Perikarditis TB
- Peritonitis TB
Penegakkan diagnosis Penegakkan diagnosis
Penanganan di PPK 3
Penanganan untuk pneumonia:
- Pneumonia dg penyulit
- Pneumonia dg penyakit penyerta Saran/prasaran :
(DM/Gagal ginjal, Keganasan dll) ICU/Ventilator,CT Scan
-
Sarana/Prasarana : Rujuk PPK 3 puncak/ rujukan
Thorax Foto,USG, CT Scan nasional bila tidak tertangani di
PPK 3
Rujuk PPK 3 bila :
- Pneumonia dg Impending Gagal
Napas
- Pneumonia dg Gagal Napas
- Pneumonia dg Sepsis/Septic
Syock
Penegakan diagnosis Penegakan diagnosis
Penanganan di PPK 2 untuk kasus: Penanganan di PPK 3
22
 Rujuk PPK 2/ PPK 3
6 Effusi Pleura Skrining dan diagnosa klinis
Penanganan awal di PPK 1
Rujuk PPK 2/ PPK 3 (RS kelas B
dan RS regional)
7 Empiema Skrining dan diagnosa klinis
Penanganan awal di PPK 1
Rujuk PPK 2/ PPK 3 (RS kelas B
dan RS regional)
8 Pneumothorax Skrining dan diagnosa klinis
Penanganan awal di PPK 1
- Abses Paru tanpa penyulit
Sarana/ prasarana:
Thorax Foto Sarana/ prasarana :
Rujuk PPK 3 bila: ICU/Ventilator,USG, Ct Scan
- Abses Paru dg Sepsis thorax, Sub spesialis Bedah
- Abses Paru dg Gagal Napas TKV
- Abses Paru dg Penyulit
Penegakan diagnosis Penegakan diagnosis
Penanganan di PPK 2 untuk kasus: Penanganan di PPK 3
- Effusi pleura tanpa penyulit
Sarana/ prasarana : Sarana /prasarana :
Thorax Foto,USG ICU/Ventilator,USG, Ct Scan
thorax, Sub spesialis Bedah
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan RS TKV
regional) bila:
- Effusi pleura dg Gagal Napas
- Effusi Pleura dg Penyulit
Penegakan diagnosis Penanganan di PPK 3
Penanganan di PPK 2 untuk kasus:
- Empiema tanpa penyulit Sarana/ Prasaran :
Sarana/prasarana :
Thorax Foto, USG ICU/Ventilator,USG, Ct Scan
thorax, Sub spesialis Bedah
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan RS TKV
regional) bila :
- Empiema dg Sepsis
- Empiema dg Gagal Napas
- Empiema dg Penyulit
Penegakan diagnosis Penanganan di PPK 3 untuk
Penanganan di PPK 2 untuk kasus: kasus:
- Pneumothorax tanpa penyulit - Pneumothorax dg Sepsis
Sarana/ prasarana : - Pneumothorax dg Gagal
23
 Rujuk PPK 2/ PPK 3 (RS kelas B
dan RS regional)
9 Haemathothorax Diagnosis klinis dan penanganan
awal
RUJUK ppk 3 (RS kelas B dan
RS regional)
Rujuk ke PPK 3 puncak ( tersier
puncak/rujukan nasional) jika
terdapat kecurigaan keganasan
10 Tumor Paru Penegakan diagnosis klinis
Rujuk PPK 2 kelas C dengan
Thorax Foto, Alat WSD /Continous
suction WSD Thorak.
Rujuk ke PPK 3 (RS kelas B dan
RS regional) bila :
- Pneumothorax dg Sepsis
- Pneumothorax dg Gagal
Napas
- Pneumothorax dg Penyulit
Penegakan Diagnosis
Sarana/Prasarana :
Napas
- Pneumothorax dg
Penyulit
Sarana/ Prasaran :
ICU/Ventilator,USG, Ct Scan
thorax, Sub spesialis Bedah
TKV
Penanganan di PPK 3 pada
kasus:
- Haematothorax tanpa
penyulit
- Haematothorax dg
Sepsis
- Haematothorax dg Gagal
Napas
- Haematothorax dg
Penyulit
Sarana/ Prasaran :
ICU/Ventilator,USG, Ct Scan
thorax, Sub spesialis Bedah
TKV
Rujuk ke PPK 3 puncak (
tersier puncak/rujukan
nasional) jika terdapat
kecurigaan keganasan
Penanganan di PPK 3
- Tumor Paru tanpa
penyulit
- Tumor Paru dg penyulit
24
 fasilitas/ PPK 3
Rujuk ke PPK 3 (tersier puncak /
rujukan nasional) bila :
Pasien yang sudah terdiagnosis
sebagai Ca Paru ( keganasan)
dapat
11 Tumor Penegakan diagnosis klinis
Mediastinum
Rujuk PPK 2 kelas C dengan
fasilitas/ PPK 3
Pasien yang sudah terdiagnosis
sebagai Ca Paru ( keganasan)
dapat dirujuk ke PPK 3( tersier
puncak/ rujukan nasional)
12 Bronkiectasis Penegakkan diagnosis klinis
Rujuk PPK 2
Thorax Foto, Ct Scan
Rujuk PPK 3 untuk tatalaksana
- Penanganan di PPK 3
Penegakan Diagnosis
Sarana/Prasarana :
Thorax Foto, Ct Scan
Rujuk PPK 3 untuk tatalaksana
Tatalaksana di PPK 2
- Bronkiectasis tanpa penyulit
Sarana/ prasarana:
Thorax Foto
Rujuk PPK 3 kelas RS kelas B dan
RS regional bila:
- Bronkiectasis dg Sepsis
- Tumor Paru dg Gagal
Napas
- Tumor Paru dg Penyulit
- Modalitas Terapi Tumor
Paru ( Kemoterapi,Radio
terapi, pembedahan)
Sarana/ Prasaran :
ICU/Ventilator,USG, CT Scan
Thorax, Sub spesialis Bedah
TKV, Sarana Tim Onkologi.
- Tumor Mediastinum
Tanpa Penyulit Tumor
mediastinum dg Penyulit
- Tumor Mediastinum dg
Gagal Napas
- Tumor Mediastinum dg
Penyulit
- Modalitas Terapi Tumor
Mediastinum (
Kemoterapi,Radio terapi,
pembedahan)
Sarana/ Prasarana :
ICU/Ventilator,USG, CT Scan
Thorax, Sub spesialis Bedah
TKV, Sarana Tim Onkologi.
Tatalaksana di PPK 3 Kelas
RS kelas B/ RS regional
- Bronkiectasis dg Sepsis
- Bronkiectasis dg Gagal
Napas
- Bronkiectasis dg
Penyulit
Sarana/ Prasarana :
25
 - Bronkiectasis dg Gagal Napas ICU/Ventilator,USG, Ct Scan ,
- Bronkiectasis dg Penyulit CT Angiografi, Sub spesialis
Bedah TKV

Rujuk PPK 3 tersier

puncak/rujukan nasional bila
tidak membaik
13 Policystic Lung Penegakkan diagnosis klinis Tatalaksana di PPK 2 Tatalaksana di PPK 3 kelas
Desease Rujuk PPK 2 - Policystic Lung Disease tanpa RS kelas B dan RS regional :
penyulit - Policystic Lung Disease
Sarana/ prasarana: dg Sepsis
Thorax Foto - Policystic Lung Disease
dg Gagal Napas
Rujuk PPK 3 kelas RS kelas B dan - Policystic Lung Disease
RS regional bila: dg Penyulit
- Policystic Lung Disease dg Sarana/ Prasaran :
Sepsis ICU/Ventilator,USG, Ct Scan ,
- Policystic Lung Disease dg Sub spesialis Bedah TKV
Gagal Napas
- Policystic Lung Disease dg
Penyulit
14 Contusio Paru Penegakkan diagnosis klinis Tatalaksana di PPK 2 Tatalaksana di PPK 3 kelas
Rujuk PPK 2 - Contusio Paru Tanpa penyulit RS kelas B dan RS regional :
Tata laksana awal - Contusio Paru dg Sepsis
Sarana/ Prasarana : - Contusio Paru dg Gagal
Thorax Foto, USG Napas
- Contusio Paru dg
Rujuk PPK 3 kelas RS kelas B dan Penyulit
RS regional bila:
- Contusio Paru dg Sepsis Sarana/ Prasaran
- Contusio Paru dg Gagal ICU/Ventilator,USG
Napas
- Contusio Paru dg Penyulit

26
15 Edema Paru non Penegakkan diagnosis klinis Tatalaksana di PPK 2
Cardiogenik Rujuk PPK 2 - Edema Paru non Cardiogenik
Tanpa penyulit
Tatalaksana awal
Sarana/ Prasarana :
Thorax Foto, USG
Rujuk PPK 3 kelas RS kelas B dan
RS regional bila:
- Edema Paru non Cardiogenik
dg Gagal Napas
- Edema Paru non Cardiogenik
dg Penyulit
16 Emboli Paru Penegakan diagnosis klinis Penanganan di PPK 2
- Emboli Paru Tanpa penyulit
Rujuk PPK 2/ PPK3 untuk Penegakan Diganosis dan
penegakan diagnosis tatalaksana awal
Sarana/ Prasarana :
Thorax Foto, USG
Rujuk PPK 3 bila:
- Emboli Paru dg Gagal Napas
- Emboli Paru dg Penyulit
Tatalaksana di PPK 3 kelas
RS kelas B dan RS regional :
- Edema Paru non
Cardiogenik dg Gagal
Napas
- Edema Paru non
Cardiogenik dg Penyulit
Sarana/ Prasaran :
ICU/Ventilator,USG
-
Penanganan di PPK 3
- Emboli Paru dg Gagal
Napas
- Emboli Paru dg Penyulit
Sarana/ Prasarana :
ICU/Ventilator,USG, Ct Scan
27
SARAF
Kelompok Studi Nyeri
No Diagnosis PPK 1
.
1. Migrain Tatalaksana oleh dokter di
layanan primer
Rujuk ke Spesialis Saraf (PPK
2) bila:
 Timbul komplikasi: stroke
iskemik, migren komplikata
dengan hemiparesis
 Efek samping OAINS:
perdarahan dan ulkus
 Terdapat tanda-tanda defek
neurologis berat
 migren terus berlanjut (> 72
jam)
 Frekuensi > 3x dalam
setahun
 atau migren tidak hilang
dengan pengobatan
analgesik non-spesifik.
2. Nyeri Kepala Tipe Tegang Tatalaksana oleh dokter di
(Tension Headache) layanan primer
Rujuk PPK 2 bila:
 Nyeri tak membaik lebih dari
15 hari (kronik) ( spesialis
saraf)
 Penyulit depresi berat dengan
PPK 2 PPK 3
 Tatalaksana kasus migrain  Tatalaksana kasus migrain
yang persisten dan tidak hilang yang persisten dan tidak hilang
dengan pengobatan analgesik dengan pengobatan analgesik
non-spesifik. non-spesifik maupun spesifik,
 Pengobatan migren dengan serta dicurigai terdapat kelainan
obat-obatan spesifik dan struktural di otak
profilaksis.  Tatalaksana kasus migren
dengan kemungkinan terjadi
Rujuk ke PPK 3 bila dalam migren komplikasi
pengobatan tidak membaik atau  Melakukan pemeriksaan MRI
terjadi migren komplikasi dan diagnostik penunjang lain
bila diperlukan
 Tatalaksana rujukan kasus
nyeri kepala tipe tegang yang
tidak membaik.
 Rujuk internal bila
membutuhkan pelayanan
spesialis lain (seperti spesialis
jiwa)
 Di PPK 2 diharapkan kasus
28
 ide bunuh diri ( ke spesialis
jiwa)
 Keluarga dan penderita tidak
kooperatif
3. Nyeri Kepala Kluster  Identifikasi diagnosis dan
tatalaksana awal
 Rujuk PPK 2/3 untuk
penegakan diagnosis
 Bila sudah terdiagnosis Nyeri
kepala kuster, rujuk ke PPK 3.
4. Carpal Tunnel Syndrome  Skrining diagnostic
 Tatalaksana pendahuluan dan
merujuk ke dokter spesialis
saraf ( PPK 2/3)
5. Trigger Finger  Skrining diagnostic
 Tatalaksana pendahuluan dan
merujuk ke dokter spesialis
saraf ( PPK 2/3)
6. Sindrom De Quervain  Skrining diagnostic
 Terapi pendahuluan dan
merujuk ke dokter spesialis
saraf (PPK2/3) untuk diagnosis
dan terapi
 Merujuk ke Spesialis Bedah
Ortopedi/ bedah saraf untuk
tindakan bedah
7. Epikondilitis Lateral  Skrining diagnostic.
 Terapi pendahuluan dan
merujuk ke dokter spesialis
saraf (PPK 2/ PPK3)
TTH dapat terselesaikan
 Tatalaksana medis  Tatalaksana medis
 Pemeriksaan CT-Scan +  Pemeriksaan MRI + kontras bila
kontras bila didapatkan defisit didapatkan defisit neurologi,
neurologi, diterapi belum diterapi belum membaik selama
membaik selama 3 bulan serta 3 bulan serta keluhan makin
keluhan makin memberat. memberat.
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
sesuai dengan ketersediaan intervensi invasif minimal dan
fasilitas operatif
 Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
sesuai dengan ketersediaan intervensi invasif minimal dan
fasilitas operatif
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
invasif minimal sesuai dengan intervensi invasif minimal, dan
ketersediaan fasilitas operatif
 Rujukan internal  Rujukan internal
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
invasif minimal sesuai dengan intervensi invasif minimal, dan
ketersediaan fasilitas operatif
29
8. Kapsulitis Adhesiva Bahu  Skrining diagnostic.
 Terapi pendahuluan dan
merujuk ke dokter spesialis
saraf ( PPK 2/PPK3)
9. Sindrom Rotator Cuff  Skrining diagnostic.
 Terapi pendahuluan dan
merujuk ke dokter spesialis
saraf (PPK 2/ PPK3)
10. Knee Pain  Skrining diagnostic.
 Terapi pendahuluan dan
merujuk ke dokter spesialis
saraf (PPK 2 / PPK3)
11. Fibromialgia  Skrining diagnostic
 Rujuk ke PPK 2
12. Sprain dan Strain Otot  Tatalaksana oleh dokter di
layanan primer
 Merujuk ke Spesialis Saraf
(PPK2) sesuai algoritma
tatalaksana
 Bila terdapat faktor komorbid
dirujuk ke pelayanan sekunder
yang memiliki dokter spesialis
bedah tulang
13. Neuropatika Diabetika  Tatalaksana awal dan
pengenalan gejala awal oleh
dokter di layanan primer
 Manajemen nyeri sederhana:
analgetik non opioid
 Merujuk ke Spesialis Saraf
(PPK 2) untuk penegakan
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
invasif minimal sesuai dengan intervensi invasif minimal, dan
ketersediaan fasilitas operatif
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
invasif minimal sesuai dengan intervensi invasif minimal, dan
ketersediaan fasilitas operatif
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
invasif minimal sesuai dengan intervensi invasif minimal, dan
ketersediaan fasilitas operatif
 Talaksana medis sesuai  Talaksana medis komprehensif,
dengan ketersediaan fasilitas intervensi non medika mentosa
 Rujuk PPK 3 bila tidak membaik (CBT)
dan membutuhkan intervensi
komprehensif
 Tatalaksana kasus sprain/strain  Talaksana medis komprehensif,
yang tidak membaik intervensi invasif minimal, dan
 Talaksana medis dan intervensi operatif
invasif minimal sesuai dengan
ketersediaan fasilitas
 Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dan membutuhkan
intervensi komprehensif
 Pemeriksaan penunjang  Tatalaksana medis serta
(pemeriksaan neurofisiologi) tindakan intervensi pain jika
 Tatalaksana medis dengan diperlukan.
analgetik non opioid dan opioid,  Pemeriksaan penunjang
serta analgetik adjuvant
 Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dan membutuhkan
30
 diagnosis dan penanganan
14. Neuralgia Paska Herpes  Membuat diagnosis klinik dan
memberikan terapi
pendahuluan.
 Rujuk ke PPK 2
15. Neuralgia Trigeminal  Skrining diagnostic
 Rujuk PPK 2/3
16. Cervical Syndrome  Diagnosis dan pemeriksaan
penunjang sederhana
 Tatalaksana awal
 Merujuk ke Spesialis Saraf
(PPK 2) sesuai algoritma
tatalaksana
17. Cervical Disc Disorder  Skrining diagnostik
 Tatalaksana nyeri sederhana
dan merujuk ke dokter
spesialis saraf (PPK 2/3)
18. Nyeri Punggung Bawah  Diagnostik awal
(LBP)  Tatalaksana nyeri sederhana
dan bila tidak membaik (4
minggu) merujuk ke dokter
spesialis saraf (PPK 2)
intervensi komprehensif
 Tatalaksana kasus neuralgia  Tatalaksana kasus neuralgia
paska herpes dari layanan paska herpes intraktabel
kesehatan primer
 Evaluasi terapi neuralgia paska
herpes secara
farmakologismaupun non-
farmakologis
 Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dan membutuhkan
intervensi komprehensif
 Tatalaksana medis sesuai  Talaksana medis komprehensif,
dengan ketersediaan fasilitas minimal invasive dan surgikal
 Tatalaksana medis dan  Talaksana medis komprehensif,
intervensi invasif minimal sesuai intervensi invasif minimal, dan
dengan ketersediaan fasilitas operatif
 Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dan membutuhkan
intervensi komprehensif
 Tatalaksana medis dan  Talaksana medis komprehensif,
intervensi invasif minimal sesuai intervensi invasif minimal, dan
dengan ketersediaan fasilitas operatif
 Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dan membutuhkan
intervensi komprehensif
 Tatalaksana medis sesuai  Tatalaksana medis
dengan ketersediaan fasilitas komprehensif
 Tatalaksana intervensi invasif  Tatalaksana intervensi invasif
minimal minimal (tanpa alat bantu
Rujuk PPK 3 apabila: pemandu, USG-guided dan C-
 Tidak membaik, arm guided)
 Membutuhkan intervensi  Tatalaksana bedah/operatif
komprehensif
31

19. Nyeri Radikulopati Lumbal  Skrining diagnostik
 Tatalaksana awal dan merujuk
ke dokter spesialis saraf
(PPK2/PPK3)
20. Kelainan Diskus  Tatalaksana oleh dokter di
Intervertebral Lumbal layanan primer
 Merujuk ke Spesialis Saraf (
PPK2 ) sesuai algoritma
tatalaksana
21. Spinal Stenosis Lumbalis  Tatalaksana oleh dokter di
layanan primer
 Merujuk ke Spesialis Saraf (
PPK 2) sesuai algoritma
tatalaksana
22. Nyeri Neuropatik pada HIV  Diagnosis dan pemeriksaan
penunjang sederhana
 Manajemen nyeri sederhana :
analgesik non opioid
• Rujuk ke PPK 2 (RS kelas C)/
PPK 3
 Membutuhkan tindakan
operatif
 Tatalaksana medis dan  Talaksana medis komprehensif,
intervensi invasif minimal sesuai intervensi invasif minimal, dan
dengan ketersediaan fasilitas operatif
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
invasif minimal sesuai dengan intervensi invasif minimal, dan
ketersediaan fasilitas operatif
 Rujuk PPK 3 bila
membutuhkan tindakan
intervensi / operatif
 Talaksana medis dan intervensi  Talaksana medis komprehensif,
invasif minimal sesuai dengan intervensi invasif minimal, dan
ketersediaan fasilitas operatif
 Rujuk PPK 3 bila
membutuhkan tatalaksana
medis komprehensif, tindakan
intervensi invasif minimal dan
operatif
 Pemeriksaan penunjang seperti  Pemeriksaan penunjang seperti
di faskes primer, ditambah PPK 2, ditambah imaging MRI
pemeriksaan immunologi  Tatalaksana seperti di PPK 2,
pemeriksaan neurofisiologi ditambah tindakan intervensi
 Tatalaksana medis dengan pain (neurolitik) jika diperlukan
analgesik non opioid dan opioid,
serta analgesik adjuvant
Rujuk PPK 3 bila :
 Membutuhkan pemeriksaan
MRI
 Tindakan intervensi pain
(neurolitik)
32
23. Nyeri Kanker Mendiagnosis dan merujuk  Pemeriksaan penunjang
lengkap termasuk MRI, Biopsi
Rujuk PPK 3 dan EMG NCV
 Tatalaksana medis dengan
analgetik
 Tatalaksana intervensi dengan
blok saraf/ganglion
 Perawatan paliatif (termasuk
operasi dan radiasi paliatif)

Kelompok Studi Epilepsi

No Diagnosis PPK 1 PPK 2 PPK3

1 Epilepsi
 Diagnostik awal, untuk  Pemeriksaan penunjang Lab,
penanganan awal pasien Lumbal Pungsi, Rontgen
harus dirujuk ke dokter Thorax dan EEG, CT scan
spesialis saraf (PPK 2) dengan kontras, USG
abdomen (kasus ibu hamil)
 Tatalaksana epilepsi sesuai  Talaksana medis sesuai
dengan rujuk balik dengan ketersediaan fasilitas
 (Obat tersedia di apotik PRB)
Rujuk balik PPK 1 ( PRB)
 Rujuk bulan ke 4
Rujuk PPK 3 bila membutuhkan
penanganan lebih lanjut
Untuk epilepsi refrakter, epilepsi
simtomatik (etiologi tumor, post
trauma, epilepsi post
enchepalitis,dll) epilepsi pada
pasien HIV AIDS
 Pemeriksaan penunjang
seperti PPK 2 ditambah EEG
monitoring, MRI dan
pemeriksaan neurobehaviour
 Pemeriksaan kadar obat
dalam darah dan toksikologi,
pemeriksaan genetik,
hormonal, serologi penanda

33

2 Status epileptikus Penegakan diagnosis dan
tatalaksana awal, kemudian
(Kasus gawat darurat / dirujuk ( melalui UGD di PPK2 /
Permenkes 856/2009)
PPK3)
 Pemeriksaan penunjang Lab,
Lumbal Pungsi, rontgen
thorax dan EEG, CT scan
dengan kontras, USG
abdomen (kasus ibu hamil
dengan status epilepsil)
 Tatalaksana medis sesuai
dengan ketersediaan fasilitas
tumor, biomarker, Human
Leukocyte Antigen (HLA)
 Pemeriksaan PET scan,
SPECT atau MRS
 Talaksana medis
komprehensif termasuk CBT
 Tatalaksana bedah epilepsi
Status epilepsi refrakter
 Pemeriksaan penunjang
seperti PPK 2 ditambah EEG
monitoring, MRI dan
pemeriksaan neurobehaviour
 Pemeriksaan kadar obat
dalam darah dan toksikologi,
pemeriksaan genetik,
hormonal, serologi penanda
tumor, biomarker, Human
Leukocyte Antigen (HLA)
 Pemeriksaan PET scan,
SPECT atau MRS
 Talaksana medis
komprehensif termasuk CBT
 Tatalaksana bedah epilepsi
34
Kelompok Studi Neurootologi/Vertigo
No Diagnosis
1 BPPV (vertigo perifer)
2 Meniere disease, labirintis,
neuritis vestibularis
(vertigo perifer selain BPPV)
3 Vertigo Sentral
4 Vertigo Cervicogenik
5 Vertigo Psikogenik
PPK 1 PPK 2
 Diagnosis awal  Tatalaksana sesuai dengan
 Tatalaksana farmakologis dan fasilitas, maksimal 3 kali control
non farmakologis  Rujuk PPK III bila 3 kali
pengobatan tidak membaik
Rujuk PPK 2 bila:
 Dalam 1 bulan / 3 kali
pengobatan tidak membaik
 Vertigo vestibular tipe sentral
 Diagnosis awal  Penegakan diagnosis
 Rujuk PPK 2  Tatalaksana sesuai dengan
fasilitas, maksimal 3 kali kontrol
 Merujuk ke PPK 3 bila tidak
membaik
 Diagnosis awal  Penegakan diagnosis
 Rujuk PPK2  Tatalaksana sesuai dengan
fasilitas, maksimal 3 kali kontrol
 Merujuk ke PPK 3 bila tidak
membaik
 Diagnosis awal  Penegakan diagnosis
 Rujuk PPK2  Tatalaksana sesuai dengan
fasilitas, maksimal 3 kali kontrol
 Merujuk ke PPK 3 bila tidak
membaik
 Diagnosis awal  Penegakan diagnosis
 Rujuk PPK 2  Tatalaksana sesuai dengan
fasilitas, maksimal 3 kali kontrol
 Merujuk ke PPK 3 bila tidak
membaik
PPK 3
 Tatalaksana komprehensif
(farmakologis/non
farmakologis/pembedahan)
sesuai indikasi
 Tatalaksana komprehensif
(farmakologis/non
farmakologis/pembedahan)
sesuai indikasi
 Tatalaksana komprehensif
(farmakologis/non
farmakologis/pembedahan)
sesuai indikasi
 Tatalaksana komprehensif
(farmakologis/non
farmakologis/pembedahan)
sesuai indikasi
 Tatalaksana komprehensif
multidisiplin (farmakologis/non
farmakologis) sesuai indikasi
35
Kelompok Studi Stroke dan Pembuluh Darah
No Diagnosis PPK 1 PPK 2
1 Transient Ischemic Attack Penegakkan diagnosis,  Pemeriksaan lab, EKG, Ro
(TIA) penanganan Thorax, CT Scan, Doppler
Carotis, TCD
(Permenkes 856/2009) awal ABC  Talaksana emergensi dan
medis sesuai dengan
( Rujuk UGD PPK 2/ PPK 3) ketersediaan fasilitas
2 Stroke Iskemik Penegakkan diagnosis,  Pemeriksaan lab, EKG, Ro
penanganan Thorax, CT Scan dan Doppler
(Permenkes 856/2009) Carotis dan TCD/TCCD
awal ABC  Talaksana emergensi
(termasuk trombolisis
( Rujuk UGD PPK 2/ PPK 3) intravena) dan tatalaksana
medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas
 Stroke Iskemik dengan faktor 
pemberan dan terdapat Organ
failure dirujuk ke PPK3
3 Stroke Hemoragik Penegakkan diagnosis,  Pemeriksaan lab, EKG, Ro
penanganan Thorax, CT Scan
(Permenkes 856/2009)  Talaksana emergensi dan
awal ABC medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas
( Rujuk UGD PPK 2/ PPK 3)  Stroke hemoragik dengan
faktor pemberan dan terdapat
Organ failure dirujuk ke
PPK3
PPK 3
 Pemeriksaan penunjang
seperti di PPK 2 ditambah
MRI, Angiografi,
(CTA/MRA/DSA), Doppler
Carotis dan TCD/TCCD
 Talaksana emergensi dan
medis komprehensif
 Pemeriksaan penunjang
seperti di PPK 2 ditambah
MRI, Angiografi
(CTA/MRA/DSA), Doppler
Carotis dan TCD/TCCD
 Talaksana emergensi
(termasuk trombolisis
intravena) dan medis
Tatalaksana trombektomi
dan tindakan neurointervensi
lain dan tatalaksana bedah
jika diperlukan
 Pemeriksaan penunjang
seperti di PPK 2 ditambah
MRI, Angiografi
(CTA/MRA/DSA), Doppler
Carotis dan TCD/TCCD
 Talaksana emergensi
(termasuk evakuasi
hematom) dan medis
komprehensif
36

4 Perdarahan Subarahnoid
(Permenkes 856/2009)
5 Sinkop (pingsan sesaat < 20
detik)
6 Koma & Penurunan
Kesadaran
(Permenkes 856/2009)
Kelompok Studi Neuroonkologi
No Diagnosis
1 Tumor Otak
Penegakkan diagnosis,
penanganan
awal ABC
( Rujuk UGD PPK 2/ PPK 3)
 Diagnosis dan tatalaksana
awal
 Rujuk ke PPK 2
 Bila > 20 detik
 Bila berulang
 Diagnosis dan tatalaksana
awal (ABC & Resusitasi)
 ( Rujuk UGD PPK 2/ PPK 3)
PPK 1
Diagnostik dan tatalaksana awal
 rujuk PPK 2/ PPK 3
 Pemeriksaan lab, EKG, Ro
Thorax, CT Scan, Doppler
Carotis dan TCD/TCCD
 Talaksana emergensi dan
medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas
 Perdarahan subarahnoid
dengan tanda-tanda
hidrosefalus dirujuk ke PPK3
 Talaksana emergensi dan
medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas
 Sinkop dengan faktor
pemberat (gangguan ginjal/
jantung) dirujuk ke PPK3
 Talaksana medis dan bedah
sesuai dengan indikasi dan
ketersediaan fasilitas
 Penurunan kesadaran disertai
tanda-tanda gagal nafas
dirujuk ke PPK3
PPK 2
Talaksana emergensi dan medis
sesuai dengan ketersediaan
fasilitas →
rujukuntukintervensi/bedah ke
 Tatalaksana neurointervensi
 Tatalaksana bedah saraf
 Pemeriksaan penunjang
seperti di PPK 2 ditambah
MRI, Angiografi
(CTA/MRA/DSA), Doppler
Carotis dan TCD/TCCD
 Talaksana emergensi dan
medis komprehensif
 Tatalaksana neurointervensi
 Tatalaksana bedah saraf
Talaksana emergensi dan medis
komprehensif
 Talaksana medis
komprehensif
 Tatalaksana bedah sesuai
indikasi
PPK 3
Tatalaksana medis
komprehensif, tatalaksana
intervensi, dan
37
 PPK 3 tatalaksanabedah

2 Tumor Medulla Spinalis Diagnostik dan tatalaksana awal Talaksana emergensi dan medis Tatalaksana medis
sesuai dengan ketersediaan komprehensif, tatalaksana
 rujuk PPK 2/ PPK3 fasilitas → rujuk untuk intervensi, dan tatalaksana
intervensi/bedah ke PPK 3 bedah

Kelompok Studi Neuroinfeksi

No Diagnosis PPK 1 PPK 2 PPK 3

1. Abses Otak  Diagnosis awal  Melakukan pemeriksaan  Pemeriksaan penunjang

 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
2. Ensefalitis Toxoplasma  Diagnosis awal
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
3. Meningitis Kriptokokus  Diagnosis awal
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
penunjang : Darah rutin
(leukosit, LED), ureum,
kreatinin, SGOT, SGPT,
CT Scan kepala + kontras
 Tatalaksana medis
komprehensif
 Manajemen komprehensif
sesuai dengan fasilitas
yang tersedia
 Rujuk ke PPK 3 jika
fasilitas tidak memadai
 Manajemen komprehensif
sesuai dengan fasilitas
yang tersedia
Rujuk ke PPK 3 jika
fasilitas tidak memadai
seperti PPK 2, ditambah
MRI Kepala
 Pungsi lumbal bila tidak
ada kontraindikasi
 Tatalaksana medis
komprehensif kasus
seperti di PPK 2
 Tatalaksana operasi
 MRI Kepala
 Pungsi Lumbal
 Manajemen
komprehensif
 MRI Kepala
 Pungsi Lumbal
 Manajemen
komprehensif

38
4. Ensefalitis Viral  Diagnosis awal  Melakukan pemeriksaan
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3 penunjang : Darah
lengkap, Kimia klinik,
Serologi darah untuk HSV
dan CMV, CT scan kepala
+ kontras
 Tatalaksana medis
komprehensif kasus HSV
dan VZV berikut
penyulitnya
Rujuk PPK 3 untuk
penanganan selanjutnya/
fasilitas tidak memadai
5. Meningitis Bakterial Tatalaksana ABC dan Resusitasi Tatalaksana medis komprehensif
sesuai ketersediaan fasilitas
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
Rujuk ke PPK 3 bila :
 Pasien tidak mengalami
perbaikan setelah diberi terapi
empirik selama 3-7 hari,
 Mengalami status epilepsy
 Refrakter,
 Memerlukan tindakan
definitive untuk menurunkan
TIK
 Dan atau tidak memiliki
fasilitas seperti pada PPK 3
 Pemeriksaan penunjang
seperti PPK 2, ditambah
Pungsi lumbal, PCR
HSV, CMV, HHV-6, EEG
(high voltage periodic
spike wave dan kompleks
slow wave di temporal
yang menunjukkan
infeksi HSV) dan MRI +
kontras
 Tatalaksana medis
komprehensif kasus
seperti di PPK 2
ditambah kasus HSV
yang memerlukan terapi
intravena dan resisten
terhadap asiklovir,
Epstein Barr virus, CMV
dan HHV
 MRI Kepala
 Pungsi Lumbal
 Manajemen
komprehensif
39
6. Meningitis Tuberkulosa Tatalaksana ABC dan Resusitasi Tatalaksana medis komprehensif  MRI Kepala
sesuai ketersediaan fasilitas  Pungsi Lumbal
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3  Manajemen
Rujuk PPK 3 bila: komprehensif
 Penanganan selama 3-7 hari  Tatalaksana operatif
tidak membaik
 Memerlukan pemeriksaan
penunjang MRI
7. Spondilitis Tuberkulosis Tatalaksana ABC dan Resusitasi Tatalaksana medis komprehensif  MRI
sesuai ketersediaan fasilitas  Lumbal Pungsi
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3  Tatalaksana medis
Merujuk pada PPK 3 untuk komprehensif dan bedah
tatalaksana medis komprehensif
dan bedah

8. Rabies Tatalaksana awal di faskes Manajemen komprehensif sesuai Manajemen komprehensif

primer, dengan fasilitas yang tersedia,
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3 rujuk ke

Rujuk PPK 3 jika fasilitas tidak

memadai

9. Tetanus Tatalaksana awal di faskes Manajemen komprehensif sesuai Manajemen komprehensif

primer, dengan fasilitas yang tersedia,
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3 rujuk ke

Rujuk PPK 3 jika fasilitas tidak

memadai

10. Ensefalitis HIV  Diagnosis awal  Penegakan Diagnosis Manajemen komprehensif

 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3  Merujuk pada PPK 3
11. AIDS Demensia Kompleks  Diagnosis awal  Penegakan Diagnosis Manajemen komprehensif
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3  Merujuk pada PPK 3
40
12. Infeksi Oportunistik HIV  Diagnosis awal
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
13 Myelitis transversa  Diagnosis awal
Tatalaksana emergensi
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
14 Subacute Sclerosing Pan  Diagnosis awal
Encephalitis Tatalaksana emergensi
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
Kelompok Studi Gangguan Gerak
No. Diagnosis PPK 1
1. Penyakit Parkinson - Skrining diagnosis dan
tatalaksana kegawatan
- Menemukan kumpulan gejala
tremor, bradikinesia, rigiditas
dan ketidakseimbangan
postural
- Merujuk ke PPK 2
 Penegakan Diagnosis
 Merujuk pada PPK 3
Manajemen komprehensif sesuai
dengan fasilitas yang tersedia,
Rujuk ke PPK 3 jika fasilitas
tidak memadai
Manajemen komprehensif sesuai
dengan fasilitas yang tersedia
Rujuk ke PPK 3 jika fasilitas
tidak tersedia
PPK 2
- Diagnosis; kriteria penegakan
diagnosis klinis menggunakan
kriteria UKPDS brain’s bank
clinical criteria
- Tatalaksana penyakit
parkinson awal bila ada dokter
spesialis saraf : farmakologis
dan non farmakologis
- Terapi penyakit parkinson
lanjut dengan komplikasi yang
masih dapat diprediksi
- Merujuk ke PPK 3 bila
memerlukan tatalaksana
medis komprehensif
Manajemen komprehensif
Manajemen komprehensif
Manajemen komprehensif
PPK 3
- Diagnosis dan tatalaksana
tahap lanjut
- Kriteria diagnosis
menggunakan MDS Clinical
Diagnostic Criteriafor
Parkinson Disease
- Tatalaksana paripurna
secara multidisiplin.
- Terapi pembedahan atas
indikasi dan keadaan
memungkinkan
41
2. Restless Leg syndrome - Diagnosis awal - Penegakan diagnosis dan Tatalaksana medis
- Merujuk ke PPK 2 tatalaksana medis sesuai komprehensif
dengan ketersediaan fasilitas
- Merujuk ke PPK 3 bila
memerlukan tatalaksana
medis komprehensif
3. Hemifasial spasme - Diagnosis awal - Penegakan diagnosis dan Tatalaksana medis
- Merujuk ke PPK 2 tatalaksana medis sesuai komprehensif
dengan ketersediaan fasilitas
- Merujuk ke PPK 3 bila
memerlukan tatalaksana
medis komprehensif
4. TICS dan TOURETTE - Diagnosis awal - Penegakan diagnosis dan Tatalaksana medis
- Merujuk ke PPK 2 tatalaksana medis sesuai komprehensif
dengan ketersediaan fasilitas
- Merujuk ke PPK 3 bila
memerlukan tatalaksana
medis komprehensif

Kelompok Studi Neuropediatri

No Diagnosis PPK 1 PPK 2 PPK 3

1. Palsi Serebral Penegakkan diagnosis dan Talaksana medis sesuai dengan Talaksana medis komprehensif,
diberikan penanganan awal. ketersediaan fasilitas pemeriksaan penunjang lain

Rujuk PPK 2 untuk penanganan Rujuk PPK 3 bila membutuhkan (MRI atau CT-Scan, EEG,
selanjutnya. pemeriksaan penunjang BERA)
diagnostik (MRI atau CT-Scan,
Syarat: PPK 2 memiliki dokter EEG, BERA)
spesialis saraf, spesialis anak,
rehabilitasi anak.

42
2. Autisme Diagnosis awal
Rujuk ke PPK II untuk
penegakan diagnosis
Pasien yang sudah terdiagnosis
autism dirujuk ke PPK 3 yang
memiliki dokter spesialis Saraf,
dokter spesialis anak, dokter
psikiatri anak dan dokter
rehabilitasi anak, saraf anak
3. Paraparese atau tetraparese Diagnosis awal dan merujuk ke
PPK 2
4. Duchenne Muscular Skrining diagnosis dan merujuk
Dystrophy PPK2/ PPK3 untuk penegakan
diagnosis
Bila Sudah terdiagnosis DMP,
rujuk PPK 3
Penegakan diagnosis
Tatalaksanan di PPK 2
(Apabila penanganan tetap di
PPK 2, dokter membuat surat
keterangan masih dalam
perawatan)
Rujuk PPK 3 bila :
Obat-obatan dan peralatan untuk
terapi kurang lengkap dirujuk ke
PPK 3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas,
Rujuk PPK ke 3 bila :
Penanganan sebanyak 3 kali
tidak membaik
Penegakkan diagnosis awal,
Rujuk ke PPK 3
Penanganan komprehensif di
PPK 3 (Dapat ditangani multi
disiplin saraf anak, dokter
spesilis anak, dokter psikiater
anak, dokter rehabilitasi medis,
psikolog dan peralatan terapi
yang lengkap.)
(Apabila penanganan tetap di
PPK 3, dokter membuat surat
keterangan masih dalam
perawatan)
Talaksana medis komprehensif
(termasuk pemeriksaan
neurofisiologi, PCR , biopsi otot
dan terapi kortikosteroid).
Ditangani multi disiplin dengan
dokter rehabilitasi medis dan
peralatan terapi yang lengkap.
Talaksana medis komprehensif
(termasuk pemeriksaan
neurofisiologi, PCR , biopsi otot
dan terapi kortikosteroid).
Ditangani multi disiplin dengan
dokter rehabilitasi medis dan
peralatan terapi yang lengkap.
43
5. Spinal Muscular Atrophy Skrining diagnosis dan merujuk
(SMA) PPK2/ PPK3 untuk penegakan
diagnosis
Bila Sudah terdiagnosis SMA,
rujuk PPK 3
6. Developmental delay Skrinign diagnosis dan merujuk
PPK2/ PPK3 untuk penegakan
diagnosis
Bila Sudah terdiagnosis
Developmental delay,
rujuk PPK 3
7. Retardasi mental Diagnosis awal dan merujuk
PPK 2
8. Gangguan pemusatan dan Diagnosis awal Dapat
perhatian (ADHD) mendiagnosis, kemudian
merujuk PPK 2 kelas C/ PPK 3
yang mempunyai dokter spesialis
saraf, dokter spesialis anak,
dokter psikiatri anak, dokter
rehabilitasi anak.
Penegakkan diagnosis awal,
Rujuk ke PPK 3
Penegakkan diagnosis awal,
Rujuk ke PPK 3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas.
Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik
Tatalaksana di PPk 2 ( RS
Kelas C)
Rujuk PPK 3 bila obat-obatan &
peralatan untuk terapi kurang
lengkap
Talaksana medis komprehensif
(termasuk pemeriksaan
neurofisiologi, PCR , biopsi otot
dan terapi kortikosteroid).
Ditangani multi disiplin dengan
dokter rehabilitasi medis dan
peralatan terapi yang lengkap.
Talaksana medis komprehensif
Talaksana medis komprehensif
Penanganan secara
komprehensif (Ditangani multi
disiplin : dokter spesialis saraf
anak, dokter spesilis anak,
dokter psikiater anak, dokter
rehabilitasi medis dan peralatan
terapi yang lengkap).
44
9. Epilepsi pada anak Diagnosis awal Dapat
mendiagnosis epilepsi sesuai tipe
bangkitan, jika diagnosis epilepsi
sudah ditegakkan, dapat mulai
dengan OAE (Obat Anti Epilepsi)
lini pertama dan jika tidak
berhasil mengatasi bangkitan
dengan monoterapi lini pertama,
maka dirujuk ke PPK 2/3
Pasien ditangani oleh dokter
Spesialis Saraf atau dokter
Spesialis Anak. Apabila pasien
sudah diberi OAE ( Obat Anti
Epilepsi) lini pertama sampai
dosis maksimal dan belum dapat
mengatasi bangkitan maka mulai
dengan OAE yang kedua,
sedangkan OAE yang pertama
diturunkan bertahap
Di PPK 3 pasien ditangani oleh
Spesialis Saraf Anak dari
Departemen Neurologi atau dari
Departemen IK. Anak.
Penanganan pasien sesuai
dengan Sindrom Epilepsi yang
diderita pasien

Rujuk PPK 3 bila membutuhkan

dokter spesialis saraf anak

10. Kejang Demam Sederhana
11. Kejang Demam Kompleks
(kejang fokal, durasi >15
menit, kejang berulang dalam
Dapat mendiagnosis dan
memberikan tatalaksana. Selesai
bila kejang tertangani.
Rujuk PPK 2 bila :
 Tak membaik dengan obat
antikonvulsi
 Indikasi untuk EEG
 Curiga Meningitis
 Curiga Ensefalitis
 Epilepsi
 Disertai gangguan metabolik
 Kejang atipikal dan berulang
Dapat mendiagnosis awal, rujuk
PPK2
Talaksana medis sesuai dengan Talaksana medis komprehensif,
ketersediaan fasilitas pemeriksaan penunjang lain,
bila diperlukan.
Rujuk PPK 3 bila membutuhkan
tatalaksana medis komprehensif
dan memerlukan pemeriksaan
penunjamg lain
Talaksana medis sesuai dengan Talaksana medis komprehensif,
ketersediaan fasilitas, pemeriksaan penunjang lain
penanganan sebanyak 3 kali
(MRI atau CT-Scan dan EEG)

45
 24 jam)
12. Kejang tanpa Demam Dapat mendiagnosis awal, rujuk
PPK2
13. Kejang interaktable Dapat mendiagnosis awal, rujuk
PPK2/ PPK 3
14. Vertigo pada anak Dapat mendiagnosis awal, rujuk
PPK2/ PPK 3
15. Nyeri kepala pada anak Dapat mendiagnosis awal, rujuk
PPK2
16. Stroke pada anak Dapat mendiagnosis awal, rujuk
PPK2/ PPK3
tidak membaik, rujuk ke PPK3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas,
penanganan sebanyak 3 kali
tidak membaik, rujuk ke PPK3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas,
penanganan sampai dengan 2
jenis OAE secara maksimal dan
belum membaik, rujuk ke PPK3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas,
penanganan sebanyak 3 kali
tidak membaik, rujuk ke PPK3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas,
penanganan sebanyak 3 kali
tidak membaik, rujuk ke PPK3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas,
penanganan sebanyak 3 kali
tidak membaik, rujuk ke PPK3
Talaksana medis komprehensif,
pemeriksaan penunjang lain
(MRI atau CT-Scan dan EEG)
Talaksana medis komprehensif,
pemeriksaan penunjang lain
(MRI atau CT-Scan dan EEG)
Talaksana medis komprehensif,
pemeriksaan penunjang lain
(MRI atau CT-Scan dan BERA)
Tatalaksana medis
komprehensif, pemeriksaan
penunjang lain yang
mendukung (MRI atau CT Scan,
EEG atau lainnya)
Tatalaksana medis
komprehensif, pemeriksaan
penunjang lain yang
mendukung (MRI atau CT Scan
atau DSA atau TCD),
tatalaksana interdisiplin
komprehensif dengan bagian
46
 lain seperi rehabilitasi medis
atau neuro intervensi, bila
diperlukan

17. Cedera kepala pada anak Tatalaksana ABC & Resusitasi Talaksana medis dan bedah Talaksana medis dan bedah
awal, lalu rujuk PPK 2/ PPK 3 sesuai dengan ketersediaan koomprehensif
(Kasus gawat darurat fasilitas
Permenkes 856/2009)

18. Tumor otak dan tumor medula Pengenalan gejala dan tanda, Pemeriksaan pencitraan otak, Terapi pembedahan, radioterapi
spinalis pada anak rujuk ke Spesialis Saraf PPK rujuk untuk terapi pembedahan dan kemoterapi
2/3 dan kemoterapi serta radioterapi

Kelompok Studi Sleep Disorder

No Diagnosis PPK 1 PPK 2 PPK 3

1. Obstructive Sleep Apnea  Skrining diagnosis  Tatalaksana sesuai dengan Tatalaksana komprehensif
 Merujuk 3 fasilitas (farmakologi/non-
 Merujuk ke PPK 3 bila tidak farmakologi/pembedahan)
tertangani sesuai indikasi

47
2. Insomnia  Skrining Diagnosis
 Terapi non farmakologis dan
farmakologis Sederhana
 Rujuk PPK 2 bila tidak
berespon terhadap terapi
Kelompok Studi Neuromuskular
Diagnosis PPK 1
1. Neuropati DM - Tatalaksana awal dan
pengenalan gejala awal oleh
dokter di layanan primer
- Manajemen nyeri sederhana :
analgetik non opioid
Rujuk PPK 2
2. Bell’s palsy Diagnosis dan tatalaksana
 Tatalaksana farmakologis dan
non farmakologis sesuai dengan
fasilitas
 Rujuk PPK 3 bila 3 kali terapi
tidak membaik
PPK 2
- Pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan neurofisiologi)
- Tatalaksana medis dengan
analgetik non opioid dan
opioid, serta analgetik
adjuvan
- Penanganan interdisiplin (
rujukan internal)
Rujuk PPK 3 bila tidak tertangani
- Pemeriksaan penunjang : EMG
- Tatalaksana medis
Tatalaksana interdisiplin
komprehensif
PPK 3
- Pemeriksaan penunjang
seperti PPK 2
- Tatalaksana seperti di
PPK 2, ditambah
tindakan intervensi pain
jika diperlukan serta
terapi penunjang.
- Penanganan interdisiplin,
rujukan internal
- Masuk program PRB
48
untuk kasus DM
- Pemeriksaan penunjang
seperti PPK 2, ditambah MRI
 komprehensif
Rujuk PPK 2 bila:
− Rujuk sesuai algoritma
 Tak membaik dengan
terapi standart
 Dicurigai kelainan
supranuklear
 Paralisis fasialis komplit
(grade V-VI skala house &
brackmann)
3. Myastenia gravis Skrining diagnostik, resusitasi
dan tatalaksana emergensi jika
diperlukan
 Rujuk PPK 2/ PPK 3
4. Krisis myastenia Diagnosis seawal mungkin,
tatalaksana emergensi, lalu
segera rujuk PPK 3
5. GBS Skrining diagnostic, resusitasi
dan tatalaksana emergensi jika
diperlukan.
Rujuk PPK 2/PPK 3
6. Paralisis periodic Diagnosis awal
hipokalemia
Rujuk PPK 2/ PPK 3 yang
memiliki dokter spesialis saraf
dan mempunyai fasilitas ICU
komprehensif
- Tatalaksana rehabilitasi
Rujuk PPK 3 bila memerlukan :
 Pemeriksaan MRI Kepala
 Tatalaksana medis
komprehensif
 Tatalaksana Rehabilitasi
 Tindakan operasi (jika
diperlukan)
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas (tanpa IVIG
dan Plasmafaresis) lalu rujuk.
Bila terjadi krisis myastemia
rujuk PPK 3
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas (tanpa IVIG
dan Plasmafaresis)
Talaksana medis sesuai dengan
ketersediaan fasilitas,
ketersediaan ICU
Kepala
- Tatalaksana medis
komprehensif
- Tatalaksana Rehabilitasi
- Tindakan operasi (jika
diperlukan)
Talaksana medis komprehensif
(termasuk pemberian IVIG dan
Plasmafaresis)
Tatalaksana komprehensif
(termasuk pemberian IVIG dan
Plasmafaresis) dan
ketersediaan ICU
Talaksana medis komprehensi
(termasuk pemberian IVIG dan
Plasmafaresis) dan
ketersediaan ICU
Talaksana medis komprehensif
49
9. Carpal Thunnel Syndrome - Tatalaksana awal dan
pengenalan gejala awal oleh
dokter di layanan primer
- Manajemen nyeri sederhana :
analgetik non opioid
Rujuk PPK 2
10. Tenosinovitis de Quervain - Tatalaksana awal dan
pengenalan gejala awal oleh
dokter di layanan primer
- Manajemen nyeri sederhana :
analgetik non opioid
- Rujuk PPK 2
11. Guyon Thunnel Syndrome - Tatalaksana awal dan
pengenalan gejala awal oleh
dokter di layanan primer
- Manajemen nyeri sederhana :
analgetik non opioid
- Rujuk PPK 2
12. Plantar Fascitis - Tatalaksana awal dan
pengenalan gejala awal oleh
dokter di layanan primer
- Manajemen nyeri sederhana :
analgetik non opioid
- Rujuk PPK 2
13. Sindroma Piriformis - Tatalaksana awal dan
pengenalan gejala awal oleh
- Pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan neurofisiologi)
- Tatalaksana medis dengan
analgetik non opioid dan
opioid, serta analgetik
adjuvan
- Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dalam 3 kali terapi
- Tatalaksana medis dengan
analgetik non opioid dan
opioid, serta analgetik
adjuvan.
- Bila dengan penanganan 3
kali tidak membaik, rujuk
PPK3.
- Pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan neurofisiologi)
- Tatalaksana medis dengan
analgetik non opioid dan
opioid, serta analgetik
adjuvan
- Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dalam 3 kali terapi
- Pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan neurofisiologi)
- Tatalaksana medis dengan
analgetik non opioid dan
opioid, serta analgetik
adjuvan
- Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dalam 3 kali terapi
- Pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan neurofisiologi)
- Talaksana medis
komprehensif, termasuk
tindakan intervensi pain dan
tindakan operatif bila
diperlukan
- Talaksana medis
komprehensif, termasuk
tindakan intervensi pain dan
tindakan operatif bila
diperlukan
- Talaksana medis
komprehensif, termasuk
tindakan intervensi pain dan
tindakan operatif bila
diperlukan
- Talaksana medis
komprehensif, termasuk
tindakan intervensi pain dan
tindakan operatif bila
diperlukan
- Talaksana medis
komprehensif, termasuk
50
 dokter di layanan primer - Tatalaksana medis dengan tindakan intervensi pain dan
- Manajemen nyeri sederhana : analgetik non opioid dan tindakan operatif bila
analgetik non opioid opioid, serta analgetik diperlukan
- Rujuk PPK 2 adjuvan
- Rujuk PPK 3 bila tidak
membaik dalam 3 kali terapi

Kelompok Studi Neurointensif

No Diagnosis PPK 1 PPK 2 PPK 3

1 Sinkop Diagnosis dan tatalaksana awal Talaksana emergensi dan medis Talaksana emergensi dan medis
serta diagnostik sesuai dengan serta diagnostik komprehensif
Rujuk PPK 2 (apabila dijumpai ketersediaan fasilitas, sumber dan interdisipliner
sinkop karena trauma kepala, daya manusia yang memadai
hipoglikemia pada DM, epilepsi,
kardial,syok hipovolemia,
anemia;durasi sinkop >10
menit;frekuensi sinkop >3x/bulan)

2 Koma dan penurunan Diagnosis dan tatalaksana awal Talaksana emergensi dan medis Talaksana emergensi dan medis
kesadaran (ABC & Resusitasi), serta diagnostik sesuai dengan serta diagnostik komprehensif
ketersediaan fasilitas, sumber dan interdisipliner
(Permenkes 856/2009, kasus Rujuk PPK 2/ PPK 3 melalui daya manusia yang memadai
gawat darurat) UGD

51
Kelompok Studi Neurotrauma
No Diagnosis
1 Cedera kepala
(Permenkes 856/2009, kasus
gawat darurat)
2 Cedera medulla spinalis
(Permenkes 856/2009, kasus
gawat darurat)
PPK 1
Tatalaksana ABC & Resusitasi
awal, rujuk (cedera kepala
ringan yaitu GCS 13– 15, dapat
terjadi kehilangan kesadaran
(pingsan ) kurang dari 30 menit
atau mengalami amnesia
retrograde)
Rujuk PPK 2/ PPK 3 melalui
UGD
Tatalaksana ABC & Resusitasi
awal, rujuk
Rujuk PPK 2/ PPK 3 melalui
UGD
PPK 2
Talaksana medis dan bedah
sesuai dengan ketersediaan
fasilitas,cedera kepala sedang,
(CT Scan,bedah saraf), rujuk jika
tidak tersedia sarana tersebut.
Talaksana medis dan bedah
(bedah saraf, bedah spine) sesuai
dengan ketersediaan fasilitas (CT
Scan, MRI).
PPK 3
Talaksana medis dan bedah
koomprehensif cedera kepala
berat dan adanya komplikasi
cedera kepala yaitu kejang
pasca trauma, hidrosefalus,
spastisitas, agitasi, gangguan
kognitif, sindrom post kontusio)
Talaksana medis dan bedah
komprehensif, rehabilitasi pasca
cedera medulla spinalis
52
TELINGA HIDUNG TENGGOROK
NO DIAGNOSIS PPK 1
TELINGA
1 a. Otitis Media Supuratif  Skrining tanda dan gejala
Kronik klinis
 Tatalaksana di PPK 1
 Rujuk ke PPK 2 bila dalam
terapi sampai 3 kali belum
membaik (atau terapi selama
7 hari)
(bila ada SpTHT-KL dan
fasilitas memadai)
PPK 2 PPK 3
 Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
 Foto Rontgen ( Schuller atau  Foto Rontgen Schuller atau
Stenver ) Stenver
 Kultur resistensi bila tidak ada   CT Scan telinga
rujuk PPK 3  Kultur resistensi
 Tatalaksana farmakoterapi lanjutan  Pemeriksaan Oto-Mikroskopi
 Tindakan operasi (bila ada fasilitas)  Audiometri
 Rujuk ke PPK 3 bila:  Tindakan : bedah mikro telinga
1. Komplikasi intracranial  Catatan: Kriteria rujuk balik ke
2. Komplikasi intratemporal PPK 2 pasca operasi setelah 3
3. Otorea menetap setelah terapi bulan terapi atau kondisi sudah
maksimal/optimal stabil (luka kering). PPK 3
4. Fasilitas tidak memadai untuk memberikan catatan selama
penanganan dan kompetensi pada perawatan.
SDM nya
 Menerima rujukan balik dari PPK
untuk terapi lanjutan setelah 3
bulan terapi pasca operasi atau
kondisi sudah stabil (luka kering).
Apabila belum membaik dan perlu
perawatan lanjutan dengan fasilitas
yang lebih memadai, di rujuk
kembali ke PPK 3 ( Untuk kontrol
rutin PPK 2 membuat surat
keterangan dalam perawatan)
53
 b. Otitis Media Supuratif Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
Kronis dengan  Menerima rujukan balik dari PPK 2  Foto Rontgen Schuller atau
Penyulit atau  Rujuk PPK 3 untuk terapi lanjutan setelah 3 bulan Stenver
emergency terapi pasca operasi atau kondisi  CT Scan telinga
(granuloma/kolesteato  Bila dengan sudah stabil (luka kering).  Kultur resistensi
ma, abses, perforasi penyulit/emergency rujuk  Apabila belum membaik dan perlu  Pemeriksaan Oto-Mikroskopi
MT total/attic, langsung PPK 3 perawatan lanjutan dengan fasilitas  Audiometri
penurunan kesadaran, yang lebih memadai, kembali di  Tindakan : bedah mikro telinga
paresis facialis, nyeri rujuk ke PPK 3  Rujuk kembali ke PPK 2
kepala hebat dengan  Catatan: Kriteria rujuk balik ke
tanda2 komplikasi PPK 2 pasca operasi setelah 3
intrakranial) bulan terapi atau kondisi sudah
stabil (luka kering). PPK 3
memberikan catatan selama
perawatan. (apakah
pengembalian perawatan ke
PPK 2 bisa langsung tanpa
melalui PPK 1?)
2 Speech delayed  Skrining tanda dan gejala  Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
klinis  Bila tidak ada fasilitas OAE, rujuk  Pemeriksan Timpanometri
(Terlambat bicara)  Pemeriksaan pendengaran ke PPK 3  Pemeriksaan BOA
sederhana  Habilitasi dan ABD bila ada fasilitas,  Pemeriksaan Brain Evoked
 Rujuk PPK 2 (bila ada bila tidak ada fasilitas rujuk PPK 3 Respon Audiometri (BERA)
SpTHT-KL  Pemeriksaan Auditory Steady
Dan ada fasilitas OAE) State
 Bila tidak ada OAE ke PPK 3 Respon (ASSR)
(OAE = Otoacoustic Emission)  Habilitasi dan ABD, bila perlu
kandidasi Implantasi Kokhlea

54
3 Otitis eksterna  Penegakan diagnosis
 Tatalaksana di PPK 1
 Rujuk ke PPK 2 bila dalam
terapi sampai 3 kali belum
membaik (atau terapi selama
7 hari) (bila ada SpTHT-KL)
Rujuk PPK 3 bila:
 Ada penyulit seperti stenosis
CAE telinga dan faktor resiko
DM/penyakit sistemik
4 a. Otitis media akuta  Penegakan diagnosis
 Penanganan di PPK 1
Rujuk PPK 2 bila:
 Dalam 7 hari terapi belum
membaik
 Ada indikasi miringotomi
 OMA pada bayi dengan BB
kurang (BGM)
 Membrana timpani tidak
menutup lagi setelah 3 bulan
Rujuk PPK 3 bila :
Terjadi komplikasi intra temporal
dan intrakranial (penurunan
kesadaran)
b. Otitis media efusi  Skrining tanda dan gejala
klinis
 Rujuk ke PPK 2 (bila ada
SpTHT-KL)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana lanjutan
 Pemeriksaan penunjang
Rujuk PPK 3 bila:
 Dengan penyulit
 Bila malignasi
 Defek permanen
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana lanjutan
 Pemeriksaan penunjang
Rujuk PPK 3 bila :
 Dengan penyulit yang tidak dapat
diatasi (Terjadi komplikasi intra
temporal dan intrakranial
/penurunan kesadaran)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana lanjutan
 Pemeriksaan penunjang
 Bila fasilitas memadai, dapat
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalakasana lanjutan
 Pemeriksaan penunjang
 Pembedahan bila
memungkinkan
 Konsul ke Sp lain untuk
pelacakan Komorbid ( Rujukan
internal)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalakasana lanjutan
 Pemeriksaan penunjang
 Pembedahan bila
memungkinkan
 Konsul ke Sp lain untuk Co-
morbid ( Rujukan internal)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana lanjutan
 Pemeriksaan penunjang
 Tindakan operasi (miringotomi
55

5 Cerumen prop
6 Ot hematom
(Hematoma auricular)
7 Perikondritis, kondritis
 Penegakan diagnosis
 Tatalaksana di PPK 1
Rujuk PPK 2 apabila:
 dalam tatalaksana sampai 3
kali belum membaik (atau
terapi selama 7 hari) (bila
ada SpTHT-KL dan fasilitas)
 Penderita tidak kooperatif
Rujuk PPK 3 apabila terdapat
penyulit seperti kolesteatoma,
granuloma, laserasi kanal berat,
pasca operasi telinga atau MT
perforasi
 Skrining tanda dan gejala
klinis
 Identifikasi klinis dan
manifestasinya.
 Rujuk ke PPK 2
 Rujuk PPK 3 bila ada
penyulit dan komplikasi
(cauliflower)
 Skrining tanda dan gejala
klinis
dilakukan miringotomi/pasang
grommet
Rujuk PPK 3 bila :
 Dengan penyulit yang tidak dapat
diatasi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana lanjutan (operasi
dengan anestesi local atau general)
Rujuk PPK 3 bila :
 Dengan penyulit yang tidak dapat
diatasi seperti kolesteatoma,
granuloma, laserasi kanal berat,
pasca operasi telinga atau MT
perforasi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Terapi dan tindakan operasi kalau
perlu (baik dengan anestesi local
maupun general)
 Evaluasi pasca tindakan
 Rujuk PPK 3 bila ada penyulit dan
komplikasi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Terapi dan tindakan operasi kalau
dan atau pasang grommet,
rekonstruksi telinga tengah)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana lanjutan (operasi
dengan anestesi local atau
general)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
 Tindakan mendikamentosa dan
operasi kalau perlu (baik
dengan anestesi local maupun
general)
 Evaluasi pasca tindakan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
56
  Rujuk ke PPK 2 (apabila
terdapat spesialis THT-KL
dan fasilitas  minor set,
ruang tindakan steril,
pemeriksaan penunjang :
laboratorium.
 Rujuk PPK 3 bila ada
penyulit dan komplikasi
(cauliflower)
8 Sinus preaurikula  Penegakan diagnosis
terinfeksi  Tatalaksana awal
(Usul masuk diagnosis  Rujuk PPK 2 apabila telah
PPK 1) diterapi 3 kali (atau selama 7
hari) tidak ada perbaikan
(apabila terdapat spesialis
THT dan fasilitas memadai)
atau PPK 3
 Rujuk PPK 3 bila ada
penyulit (terbentuk abses)
dan komplikasi
9 Benda asing di telinga  Penegakan diagnosis
(Kasus gawat darurat,  Tatalaksana awal
Permenkes 856/2009)  Evakuasi corpal
 Rujuk PPK 2 / PPK 3 bila
gagal dan menyebabkan
perdarahan
10 TINITUS  Skrining tanda dan gejala
perlu (baik dengan anestesi local
maupun general)
 Evaluasi pasca tindakan
 Rujuk PPK 3 bila ada penyulit dan
komplikasi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Terapi dan tindakan operasi kalau
perlu (baik dengan anestesi local
maupun general)
 Evaluasi pasca tindakan
 Rujuk PPK 3 bila ada penyulit dan
komplikasi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang (Rontgen)
 Evakuasi corpal (baik local maupun
general)
 Evaluasi tindakan operasi sampai
dinyatakan aman bagi pasien
 Rujuk PPK 3 bila ada penyulit (
contoh corpal menancap di tulang)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tindakan mendikamentosa dan
operasi kalau perlu (baik
dengan anestesi local maupun
general)
 Evaluasi pasca tindakan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
 Tindakan mendikamentosa dan
operasi kalau perlu (baik
dengan anestesi local maupun
general)
 Evaluasi pasca tindakan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
(rontgen, CT scan, laboratorium)
 Tindakan operatif (baik local
maupun general)
 Evaluasi tindakan operasi
sampai dinyatakan aman bagi
pasien
 Skrining tanda dan gejala klinis
57
 klinis
 Identifikasi klinis dan
manifestasinya.
 Bukan karena cerumen prop /
otitis eksterna (kriteria rujuk)
 Rujuk PPK 2 (bila terdapat
spesialis THT dan fasilitas
memadai)
11 HEARING LOSS  Skrining tanda dan gejala
(DEWASA) klinis
 Identifikasi klinis dan
manifestasinya.
 Bukan karena cerumen prop /
otitis eksterna
 Rujuk PPK 2 (bila terdapat
spesialis THT dan fasilitas
memadai = audiometri nada
murni)
12 Vertigo dan BPPV H.82  Penegakan diagnosis
 Tatalaksana awal
 Penanganan fase akut
vertigo selama 7-10 hari
 Rujuk PPK 2 bila tidak
membaik atau terjadi
kekambuhan 3 kali dalam
sebulan (bila ada SpTHT-
 Pemeriksaan laboratorium dasar
 Pemeriksaan audiometri nada murni
(bila ada)
 Pemeriksaan Timpanometri (bila
ada)
 Pemeriksaan OAE (bila ada)
 Rujuk ke PPK 3 bila membutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan laboratorium dasar
 Pemeriksaan audiometri nada murni
(bila ada)
 Pemeriksaan Timpanometri (bila
ada)
 Pemeriksaan OAE/ Otoacoustic
Emission (bila ada)
 Rujuk ke PPK 3 bila membutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Bedside Testing (dengan metode
manual, frenzel atau video frenzel)
 Terapi lanjutan
 Rehabilitasi
Rujuk PPK 3 apabila fasilitas tidak
memadai
 Pemeriksaan laboratorium untuk
factor resiko
 Pemeriksaan audiometri nada
murni (bila ada)
 Pemeriksaan Timpanometri (bila
ada)
 Pemeriksaan OAE (bila ada)
 Pemeriksaan reflek akustik (bila
ada)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan laboratorium untuk
factor resiko
 Pemeriksaan audiometri nada
murni (bila ada)
 Pemeriksaan audiometri tutur /
Speech audiometri (bila ada)
 Pemeriksaan Timpanometri (bila
ada)
 Pemeriksaan OAE (bila ada)
 Pemeriksaan reflek akustik (bila
ada)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Bedside Testing (dengan
metode manual, frenzel atau
video frenzel)
 Test VEMP
 Test VHit
 Test nistagmografi
 Terapi lanjutan
58
 KL)  Rehabilitasi, dan tindakan
operatif bila diperlukan
HIDUNG
13 Rinosinusitis akut (tanpa  Penegakan diagnosis  Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
komplikasi, misal mata)  Tatalaksana awal  Nasoendoskopi  Nasoendoskopi
(Usul diagnosis PPK 1)  Terapi sesuai pedoman di  Tatalaksana lanjutan  Kultur resistensi
PPK 1  Kultur resistensi  CT Scan Sinus Paranasal
 Rujuk PPK 2 bila tidak  Rontgen sinus ( waters,  Tindakan pembedahan lanjut
berkurang setelah terapi Caldwelluck) atau endoksopik
selama 2 minggu (bila  Tindakan bedah hidung sinus  Evaluasi pasca tindakan operasi
terdapat spesialis THT- konvensional kurang lebih maksimal 3 bulan.
KL)  Bila terdapat penyulit dan (Penanganan pasca operasi
Rinosinusitis akut dengan  Skrining tanda dan gejala komplikasi, rujuk ke PPK 3 bisa di PPK 2 setelah 1 sd 3
kecurigaan komplikasi klinis bulan)
(misal: mata)  Dengan komplikasi, langsung
rujuk ke PPK 2 (bila ada
SpTHT-KL)
 Kejadian komplikasi pada
anak-anak langsung ke PPK
3
Rinosinusitis kronis  Skrining tanda dan gejala
dengan/tanpa polip klinis
disertai penyulit  Langsung rujuk ke PPK 2
(bila terdapat SpTHT-KL)
14 Rhinitis Alergi dan  Penegakan diagnosis  Skrining tanda dan gejala klinis o Skrining tanda dan gejala klinis
Vasomotor  Tatalaksana awal  Rhinitis alergi persisten derajat o Pemeriksaan penunjang
 sedang-berat dan memerlukan (nasoendoskopi, CT Scan)
Rhinitis alergi intermiten imunoterapi  Rujuk PPK 3 o Pemeriksaan tes alergi (Skin
derajat ringan di terapi di  Rhinitis vasomotor : jika Prick Test)

59
 PPK 1 selama 2 x 2 minggu. memerlukan konkotomi/neurektomi o Imunoterapi
Rujuk PPK 2 minggu (bila ada vidians  rujuk PPK 3 o Dengan penyulit, dilakukan
SpTHT-KL) bila : operasi (reseksi submkosa
 Tidak membaik selama konka inferior, posterior
2x2 Derajat sedang-berat neurektomi)
dan rhinitis alergi
persisten rujuk ke PPK 2
(bila ada SpTHT-KL) atau
PPK 3

Rhinitis vasomotor
Rujuk PPK 2 apabila:
 Tidak membaik dengan
terapi selama 7 hari (bila
ada Sp.THTKL )
 Bila terjadi komplikasi
polip nasal, sinusitis
paranasal, otitis media
15 Epistaksis (R.4)  Penegakan diagnosis  Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana awal  Tampon hidung anterior dan atau  Nasoendoskopi → mencari
 Epistaksis anterior e/c posterior sumber perdarahan
rhinitis simplek: terapi  Tampon hidung anterior dan
konservatif di PPK 1. Rujuk PPK 3 bila perdarahan tetap posterior
Rujuk PPK 2 apabila : tidak dapat teratasi  Tindakan pembedahan
 Berulang sampai 3 kali
dalam 1 bulan
 Epistaksis inferior
 Epistaksis yang
menyertai demam hari ke

60
 3
Epistaksis lain  Skrining tanda dan gejala
klinis
 Apabila tidak dapat
diidentifikasi sumber
perdarahan atau dengan
penyulit (misal: tumor,
trauma, aneurisma), rujuk ke
PPK 2 (bila ada SpTHT-KL)
atau PPK 3
16 Rhinitis akut  Penegakan diagnosis
 Tatalaksana awal
 Tuntas di PPK 1
Rujuk ke PPK 2 ( bila ada
SpTHT-KL) apabila:
 Dalam 7 hari tidak ada
perbaikan
 Bila disertai tanda otitis
media akuta, sinusitis
paranasalis dan infeksi
traktus respiratorius bag
bawah
17 Benda asing di hidung  Penegakan diagnosis
T.17 (kasus gawat  Tatalaksana awal
darurat, permenkes  Apabila benda asing
856/2009) tampak pada rinoskopi
anterior, lakukan
evakuasi.
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang diagnostic
 Tatalaksana epistaksis (konservatif
atau operasi dengan bius local atau
total)
 Dengan penyulit atau tidak dapat
diidentifikasi, rujuk PPK 3
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tuntas di PPK 2
 Jika terdapat factor penyulit 
rujuk PPK 3
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Bila perlu Rontgen apabila corpal
dari benda keras
 Bila perlu lakukan dengan bius total
(GA)
 Rujuk PPK 3 bila terdapat penyulit 
 Skrining tanda dan gejala klinls
 Nasoendoskopi → mencari
sumber perdarahan
 Tampon hidung anterior dan
posterior
 Tindakan pembedahan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana lanjutan
 Pemeriksaan penunjang
(laboratorium, rontgen,
endoskopi, CT scan
 Skrining tanda dan gejala klinik
awal.
 Bila perlu penegakkan diagnosis
dengan menggunakan CT scan
dan atau endoskopi
Dilakukan evakuasi dengan GA
61
 Rujuk PPK 2/PPK 3 apabila : yang tidak bisa ditangani di PPK 2  Evaluasi pasca evakuasi
 Benda asing terletak di dan terdapat komplikasi akibat
dalam/tidak tervisualisas tindakan evakuasi/eksplorasi corpal
 Gagal dilakukan evakuasi
 Ada perdarahan saat
evakuasi (dengan syarat
ada Spesialis THT-KL
dan fasilitas memadai)
Rujuk PPK 3 apabila dengan
penyulit/ emergency ( barang
organik atau komplikasi abses)
18 Furunkel pada hidung  Penegakan diagnosis  Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
J.34  Tatalaksana awal  Perlu pemeriksaan penunjang  Perlu pemeriksaan penunjang
 Rujuk PPK 2 bila dalam  Rujuk PPK 3 bila ada penyulit dan  Terapi kausatif sesuai temuan
terapi sampai 3 kali adanya komplikasi yang tidak dapat (medikamentosa dan atau
belum membaik (atau ditangani (misal deformitas, operatif)
terapi selama 7 hari)  komplikasi sistemik, curiga
(dengan syarat ada kegasanan)
Spesialis THT-KL dan
fasilitas memadai)
 Rujuk PPK 3 bila
terdapat abses,
vestibulitis dan
penyebaran infeksi
menjadi trombophlebitis
19 Influenza J.11  Penegakan diagnosis  Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana awal  Tuntas di PPK 2  Tatalaksana lanjutan
 Tuntas di PPK 1  Jika terdapat factor penyulit  rujuk  Pemeriksaan penunjang
 Rujuk ke PPK 2 jika PPK 3 (laboratorium, rontgen,

62
 dalam 7 hari tidak ada
perbaikan
 (pertimbangkan rujukan
ke anak/ dalam :
masukan kolegium)
MULUT –TENGGOROK-LEHER-LAIN-LAIN
20 Benda asing di esofagus  Skrining tanda dan gejala
klinis
 Bila diyakini secara klinis
terdapat benda asing di
esofagus langsung rujuk
PPK 3
21 Benda asing di Trakea  Skrining tanda dan gejala
dan atau Bronkus klinis
 Bila diyakini secara klinis
terdapat benda asing di
trakea dan atau bronkus 
langsung rujuk PPK 3
22 Tumor THT dan Kepala  Skrining tanda dan gejala
dan Leher klinis
a. Karsinoma Nasofaring  Rujuk ke PPK 2/3 untuk
b. Karsinoma Sinonasal penegakkan diagnosis
c. Karsinoma Laring  Rujuk PPK 3 bila dengan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Bila diyakini secara klinis terdapat
benda asing di trakea dan atau
bronkus  rujuk PPK 3
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Bila diyakini secara klinis terdapat
benda asing di trakea dan atau
bronkus  rujuk PPK 3
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Nasofaringoskopi
 Biopsi, FNAB
 Rujuk ke PPK 3 untuk penanganan
selanjutnya (operasi, kemoterapi,
endoskopi, CT scan)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
(laboratorium, rontgen,
endoskopi, CT scan)
 Tindakan operatif
 Konsultasi dengan spesialis lain
 Evaluasi tindakan operatif
sampai dinyatakan aman bagi
pasien
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
(laboratorium, rontgen,
endoskopi, CT scan)
 Tindakan operatif
 Konsultasi dengan spesialis lain
 Evaluasi tindakan operatif
sampai dinyatakan aman bagi
pasien
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Nasofaringoskopi
 FNAB
 Biopsi dengan endoskopi (lokal
anestesi)
63
 d. Tumor di leher penyulit/emergency (sesak
e. Tumor lidah dan nafas, perdarahan, kesulitan  Terdapat penyulit/emergensi yang
rongga mulut menelan, kenaikan tekanan
f. Tumor telinga intrakranial, timbul abses
g. Tumor kelenjar liur
h. Massa Leher
23 Tonsilitis J.03  Penegakan diagnosis
 Tatalaksana awal
 Terapi simptomatik dan
antibiotik oral bila
diperlukan
 Bila tidak sembuh dalam
7-10 hari, demam tidak
dapat diatasi, sulit atau
tidak bisa menelan,
kambuh > 3x dalam 1 th
atau terdapat tanda-tanda
kronis (hipertrofi
persisten, muara kripte
melebar, detritus,
halitosis)  rujuk PPK 2
(Bila ada spesialis THT-
KL dan fasilitas memadai)
atau PPK 3
25 Laringitis J.04  Penegakan diagnosis
 Tatalaksana awal
 Rujuk PPK 2 (bila ada
SpTHT-KL)
radioterapi)
tidak dapat ditangani langsung
rujuk PPK 3
 Menerima rujukan balik dari PPK 3
untuk evaluasi dan monitoring
setelah dilakukan terapi lengkap
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Terapi simptomatik dan antibiotik
oral
 Pemeriksaan penunjang
 Tindakan tonsilektomi sesuai
indikasi
 Bila terdapat penyulit (kelainan
darah, obesitas, sleep apneu,
deformitas maksilofacial), curiga
keganasan, kelainan jantung/darah
rujuk  PPK 3
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan laringoskopi indirek
 Pemeriksaan penunjang
 Operasi dengan endoskopi
 Operasi kasus dengan penyulit
 Radiotherapi
 Kemotherapi
 Kontrol setelah tindakan 6 bulan
pertama
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
 Biopsi atau tonsilektomi intoto
sesuai indikasi
 Atasi penyulit dengan konsultasi
spesialis lain
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan endoskopi laring
rigid maupun fleksibel
 Pemeriksaan penunjang lain
64
  bila tidak membaik (3 kali
terapi atau selama 7 hari)
atau ada gejala sumbatan
jalan nafas atas
 Laringitis kronis
26 Faringitis J.02  Penegakan diagnosis
 Tatalaksana awal
 Penanganan di PPK 1
Rujuk PPK 2 apabila :
 Terapi sampai 3 kali
belum membaik (atau
terapi selama 7 hari)
 Terjadi Komplikasi:
epiglotitis, abses
peritonsiler, abses
retrofaringeal, septikemia,
meningitis,
glomerulonefritis, demam
rematik akut (sesak
nafas, penurunan
kesadaran, nyeri telan
berat)
 Merupakan Faringitis
luetika
27 Candidiasis mulut B.37  Penegakan diagnosis
 Tatalaksana awal
 Rujuk PPK 2/ PPK 3 bila
diterapi 3 kali (selama 7
Rujuk PPK 3 bila terdapat penyulit
(kecurigaan keganasan, gangguan
jalan nafas)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Swab orofaring dan kultur
sensitivitas kuman (bila fasilitas
tersedia)
 Terapi simptomatik dan antibiotik
sesuai kultur
 Pemeriksaan penunjang yang tidak
ada fasilitas  rujuk PPK 3
 Tindakan kauterisasi orofaring bila
diperlukan
Rujuk PPK 3 bila :
 Pemeriksaan penunjang yang tidak
ada fasilitas
 Terdapat kecurigaan kondisi
imunocompromized
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Perlu pemeriksaan penunjang
(rontgen, swab tenggorok,
laboratorium, dll)
 Direk laringoskopi
 Biopsi jika diperlukan (anestesi
local atau general)
 Terapi adekuat (medikamentosa
dan atau operatif)
 Rehabilitasi jika diperlukan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Swab orofaring dan kultur
sensitivitas kuman
 Pemeriksaan penunjang lain
 Evaluasi dengan endoskop
 Pelacakan factor etiologi dan
predisposisi, dan kemungkinan
kondisi imunocompromized
 Terapi kausatif sesuai temuan
 Tindakan kauterisasi orofaring
bila diperlukan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tindakan diagnostic dan
pelacakan etiologi (rontgen,
swab tenggorok, endoskopi, CT
65
 hari) belum membaik
 Rujuk PPK 3 bila
terdiagnosis ada penyulit
seperti imunokompromise
28 Parotitis B.26  Skrining tanda dan gejala
klinis Penegakan diagnosis
 Tatalaksana awal
 Rujuk PPK 2 bila dalam terapi
sampai 3 kali belum membaik
(atau terapi selama 7 hari)
 Rujuk langsung PPK 2/PPK 3
bila dengan penyulit ( parotitis
dgn komplikasi/abses atau
dengan akibat kelainan
sistemik)
29 Gangguan menelan/  Skrining tanda dan gejala
disfagia klinis
(permenkes 856/20109)  Identifikasi etiologi dan
manifestasi klinis
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3
melalui IGD
 Bila dapat diketahui bahwa
kelainan diakibatkan oleh
defek intracranial/neurologis
 rujuk sejawat Spesialis
Saraf
 Rujuk PPK 3 bila ada penyulit atau
penyakit komorbid lain yang
memberatkan
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Rujuk PPK 3 bila dengan penyulit ( 
parotitis dgn komplikasi atau
dengan akibat kelainan sistemik dan 
tidak dapat ditangani di PPK 2
 Skrining tanda dan gejala klinis
(reflek menelan, muntah, fungsi
menelan fase oral-faringeal-
esofagus)
 Pemeriksaan esofagografi
 Konsultasi dengan Spesialis lain
 Rujuk PPK 3 bila tidak dapat
ditangani
scan)
 Terapi medikamentosa dan atau
pembedahan
 Skrining tanda dan gejala klinis
Terapi medikamentosa sesuai
kausa
Bila kondisi pasien membaik
dan memerlukan terapi lanjutan
yang dapat dilakukan di PPK 1
 dikembalikan ke PPK 1
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Penegakan diagnosis dan
pelacakan etiologi dengan
esofagografi, endoskopi, CT
scan
 Dilakukan tindakan medis bila
terdapat obstruksi mekanik
 FEES (Functional Endoscopic
for Evaluation of Swallowing)
 Bekerja sama dengan spesialis
lain (misal Saraf, Bedah Saraf
dan Rehabilitasi Medik)
 Apabila kondisi pasien membaik
66
 dan dapat dilakukan terapi
lanjutan di PPK 2 atau PPK 1,
dikembalikan untuk terapi
lanjutan
30 Limfadenitis  Penegakan diagnosis  Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana awal  Pemeriksaan penunjang (AJH,  Pemeriksaan penunjang
 Rujuk PPK 2 (bila laboratorium, rontgen) (laboratorium, Rontgen, CT
terdapat spesialis THT-  Terapi lanjutan scan, endoskopi)
KL) bila 3 kali terapi  Rujuk PPK 3 bila ada penyulit dan  Skrining keganasan
(selama 7 hari), tidak ada komplikasi yang tidak bisa diatas  Terapi lanjutan dan pelacakan
perbaikan etiologi
 Rujuk langsung PPK 2/  Tindakan operatif kalau perlu
PPK 3 Bila ada penyulit  Evaluasi pasca tindakan
dan komplikasi lain
(abses, kecurigaan
keganasan)
31 Ulkus mulut  Penegakan diagnosis  Skrining tanda dan gejala klinis  Skrining tanda dan gejala klinis
 Tatalaksana awal  Perlu pemeriksaan penunjang  Tindakan diagnostic dan
 Pelacakan etiologi dan (rontgen, swab tenggorok, pelacakan etiologi (rontgen,
terapi awal laboratorium, dll) swab tenggorok, endoskopi, CT
 Rujuk PPK 2 (Bila ada  Konsultasi dengan spesialis lain scan)
spesialis THT-KL dan  Rujuk PPK 3 bila ada penyulit dan  Terapi medikamentosa atau
fasilitas memadai bila adanya komplikasi yang tidak dapat pembedahan
diterapi 3 kali (selama 1 ditangani  Konsultasi dengan spesialis lain
minggu) belum membaik  Bila kondisi pasien membaik
 Rujuk langsung ke PPK dan memerlukan terapi lanjutan
3 bila ada penyulit atau yang dapat dilakukan di PPK 1
diketahui adanya  dikembalikan ke PPK 1
komplikasi(gangguan

67
 menelan berat, sepsis)
32 Refluks  Penegakan diagnosis
ekstragastroesofageal/  Tatalaksana awal
Refluks laringofaring  Pemberian terapi awal:
(RLF) PPI dan identifikasi fator
risiko.
 Rujuk PPK 2 (Bila ada
spesialis THT-KL)apabila
dalam 3 kali terapi
(selama 1 minggu) tidak
ada perbaikian sama
sekali
 Pasien dikembalikan ke
PPK1 apabila kondisi
umum membaik dan
masih memerlukan terapi
lanjutan yang diberikan
oleh PPK2/3
33 Fraktur di bidang THT  Skrining tanda dan gejala
- fraktur OS nasale klinis
- fraktur maksila  Identifikasi klinis dan
- fraktur zygoma manifestasinya
- fraktur naso-orbita-  Rujuk PPK 2/ PPK 3
ethmoid  Rujuk langsung ke PPK 3
- fraktur frontal bila ada fraktur komplek
- fraktur mandibula maksilofacial dan mandibula
- multifraktur rujuk
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Perlu pemeriksaan penunjang bila
fasilitas memadai (misal endoskopi,
swab tenggorok)
 Melacak etiologi yang lain
 Konsultasi dengan spesialis lain
 Rujuk PPK 3 bila kondisi pasien
memburuk dan terdapat penyulit
yang tidak bisa diatasi oleh PPK 2
 Bila kondisi pasien membaik dan
memerlukan terapi lanjutan yang
dapat dilakukan di PPK 1 
dikembalikan ke PPK1 untuk
lanjutan terapi dari PPK2
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Terapi dan tindakan operasi kalau
perlu (baik dengan anestesi local
maupun general)
Rujuk PPK 3 bila :
 Evaluasi pasca tindakan, bila ada
penyulit dan komplikasi, infeksi
serta kegawatan yg tdk dpt diatasi
di PPK 2
 Fasilitas tidak memadai atau tdk
kompeten (atau rujukan horisontal)
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Tindakan diagnostik dengan alat
/pemeriksaan penunjang
 Evaluasi factor penyulit kalau
ada
 Evaluasi terapi dengan alat
penunjang
 Konsultasi dengan spesialis lain
 Bila kondisi pasien membaik
dan memerlukan terapi lanjutan
yang dapat dilakukan di PPK 1
 dikembalikan ke PPK1 untuk
lanjutan terapi dari PPK3
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan diagnostik dengan
alat/pemeriksaan penunjang
 Evaluasi faktor penyulit atau
komplikasi serta kegawatan
yang ada
 Terapi dan tindakan operasi
kalau perlu (baik dengan
anestesi local maupun general)
 Konsultasi dengan spesialis lain
 Evaluasi pasca tindakan
68

34 Vulnus di bidang THT  Skrining tanda dan gejala
(Permenkes 856/209 klinis
kasus gawat darurat)  Lakukan perawatan luka
sesuai kompetensi dan
manajemen terapi di PPK 1
 Bila ada vulnus
luas/kompleks, penyulit,
komplikasi, infeksi serta
kegawatan  rujuk PPK 2
(bila ada Spesialis THT-KL)
atau PPK 3 melalui UGD
35 Abses di bidang THT  Skrining tanda dan gejala
(dapat berupa abses klinis
submandibula,  Apabila sudah menjadi abses
peritonsiller, parafaring leher  rujuk ke PPK 2 /
retrofaring, dan leher PPK 3
dalam)
Rujuk langsung PPK 3 bila :
 Ada penyulit dan komplikasi
Bila kondisi pasien membaik dan
memerlukan terapi lanjutan yang dapat
dilakukan di PPK 1  dikembalikan ke
PPK1 untuk lanjutan terapi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Terapi dan tindakan operasi kalau
perlu (baik dengan anestesi local
maupun general)
 Evaluasi pasca tindakan, bila ada
penyulit dan komplikasi, infeksi
serta kegawatan yg tdk dpt diatasi
di PPK 2 rujuk ke PPK 3
 Rujuk ke PPK 3 bila fasilitas tdk
memadai atau tidak kompeten
 Bila kondisi pasien membaik dan
memerlukan terapi lanjutan yang
dapat dilakukan di PPK 1 
dikembalikan ke PPK1 untuk
lanjutan terapi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Perlu pemeriksaan penunjang
(rontgen, laboratorium, swab
tenggorok)
 Lakukan incisi dan eksplorasi
sederhana
Rujuk PPK 3 bila:
 Bila kondisi pasien membaik
dan memerlukan terapi lanjutan
yang dapat dilakukan di PPK
1/2 dikembalikan ke PPK1/2
untuk lanjutan terapi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan diagnostik dengan
alat/pemeriksaan penunjang
 Evaluasi faktor penyulit atau
komplikasi serta kegawatan
yang ada
 Terapi dan tindakan operasi
kalau perlu (baik dengan
anestesi local maupun general)
 Evaluasi pasca tindakan
 Bila kondisi pasien membaik
dan memerlukan terapi lanjutan
yang dapat dilakukan di PPK
1/2 dikembalikan ke PPK1/2
untuk lanjutan terapi
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
(laboratorium, rontgen, swab
tenggorok, endoskopi, CT scan)
 Tindakan medikamentosa dan
operatif
 Evaluasi pasca operasi
 Perlu konsultasi dengan
69
 (penurunan kesedaran, sesak  Abses leher dalam
nafas, sepsis)  Ada penyulit dan komplikasi (sesak
nafas, gangguan menelan, DM,
deficit neurologis)
36 Benda asing di tenggorok  Skrining tanda dan gejala  Skrining tanda dan gejala klinis
klinis  Pemeriksaan penunjang (Rontgen)
 Bila diyakini secara klinis  Evakuasi corpal (baik local maupun
terdapat benda asing di general)
hipofaring dan valekula   Evaluasi tindakan operasi sampai
rujuk ke PPK 2 / PPK 3 dinyatakan aman bagi pasien
 Rujuk PPK 3 bila ada penyulit
spesialias lain
 Bila kondisi pasien stabil dan
tidak memerlukan tindakan di
PPK3, terapi dapat dilakukan di
PPK1,  dikembalikan ke PPK1
 Skrining tanda dan gejala klinis
 Pemeriksaan penunjang
(rontgen, CT scan, laboratorium)
 Tindakan operatif (baik local
maupun general)
 Konsultasi dengan spesialis lain
 Evaluasi tindakan operasi
sampai dinyatakan aman bagi
pasien

Catatan Rujukan:
- Apabila ada tambahan diagnosis dengan kronis, dapat di rujuk langsung ke PPK 2 (bila ada spesialis THT-KL) atau PPK 3

70
MATA

NO DIAGNOSIS PPK 1 PPK 2 PPK 3

1. KONJUNGTIVITIS DIAGNOSIS
- Bakteri  Mata merah, gatal, berair
- Virus dengan sekret dapat mukoid,
- Iritasi mukopurulen atau purulen
- Alergi  Tanpa penurunan visus
- Vernalis
- SJS (Steven Johnson PENGOBATAN/ TATA
Syndrome) LAKSANA AWAL DI PPK 1
- GO
Rujuk ke PPK 2/PPK 3 bila:
 Bila tidak tidak ada perbaikan
dan atau terjadi komplikasi
pada kornea, segera rujuK
 Bila tidak ada perbaikan
dengan terapi dalam 1
minggu pada konjungtivitis
bakteri, 2 minggu pada
konjungtivitis virus dan alergi,
 Bila ada kecurigaan
konjungtivitis GO (rujuk
segera)
2 KERATITIS DAN ULKUS DIAGNOSIS
KORNEA  Mata merah
 Visus turun
 Terasa nyeri
 Fotofobia
 Bercak putih pada kornea
PENGOBATAN/ TATA
LAKSANA AWAL di PPK 1
PENGOBATAN
 Memberiksan pengobatan dengan
antibiotik spektrum luas atau
antibiotik tertentu sesuai dengan
gejala klinis jika dicurigai
penyebabnya infeksi
 Bila tidak ada perbaikan, terjadi
perburukan atau terjadi komplikasi
lain dalam 1 bulan, pasien dirujuk
ke PPK 3
PENGOBATAN
 Melakukan pengobatan dengan
antibiotik spektrum luas atau
berdasarkan pemeriksaan klinis
 Rujuk ke PPK 3 apabila
didapatkan :
 Ulkus kornea yang terjadi pada
pasien yang hanya mempunyai
satu mata
 Ulkus kornea pada anak-anak
PENGOBATAN
 Pemeriksaan mikrobiologi dan
test sensitivitas antibiotik dari
apus konjungtiva
 Melakukan pengobatan dengan
antibiotik spektrum luas
dilanjutkan dengan atibiotik
sesuai dengan hasil sensitivitas
 Jika penyebabkan curiga suatu
kelainan imunologis, dilakukan
pelacakan kemungkinan
kelainan imunologis dan
tatalaksana dengan spesialisasi
lain (kulit, penyakit dalam, anak,
dll.)
 Rujuk balik ke PPK perujuk bila
sudah tertangani
PENGOBATAN
 Pemeriksaan mikrobiologi dan
test sensitivitas antibiotik dari
apus konjungtiva
 Melakukan pengobatan dengan
antibiotik spektrum luas
dilanjutkan dengan atibiotik
sesuai dengan hasil sensitivitas
 Melakukan graft konjungtiva
maupun transplantasi membran
71
 Segera rujuk ke PPK 2 /PPK 3
apabila :
 Tajam penglihatan awal
buruk atau menurun setelah
3 hari pengobatan
 Tampak lesi putih (infiltrat) di
kornea
 Adanya kecen- derungan untuk
perforasi dan desmetocele
 Kecurigaan ulkus kornea jamur,
tetapi tidak mempunyai fasilitas
pemeriksaan langsung KOH 10%
atau pewarnaan jamur lainnya.
 Tidak didapatnya kemajuan terapi
setelah 3 hari pengobatan (ulkus
kornea bakteri) atau 7 hari
pengobatan (ulkus kornea jamur).
amnion jika terdapat ancaman
perforasi kornea
 Melakukan tindakan keratoplasti
pada kasus ulkus kornea yang
sudah tenang dengan
kekeruhan kornea persisten.
 Rujuk kembali ke PPK perujuk
apabila penyakit sudah
tertangani

 Follow up pasien setelah ditangani

3 GLAUKOMA KRONIS DIAGNOSIS
Gejala dan tanda glaukoma
kronis:
 Seringkali tanpa gejala
 Tajam penglihatan masih
baik
 Penyempitan lapang
pandang (pada glaukoma
berat lapang pandang seperti
terowongan)
 Sakit kepala ringan
 Pada glaukoma berat reflek
cahaya di pupil lambat dan
pupil mid dilatasi
 Mempunyai faktor risiko
glaukoma:
 Berusia di atas 40 tahun
 Memiliki riwayat keluarga
di PPK 3
PENGOBATAN PENGOBATAN
 Glaukoma sudut terbuka primer  Medikamentosa
(POAG):  Tatalaksana bedah:
 Medikamentosa  Laser perifer iridotomy (LPI)
 Trabekulektomi  Iridektomi
 Glaukoma sekunder:  Trabekulektomi
 Medikamentosa  Trabekulotomi
 Iridektomi perifer  Trabekuloplasty
 Trabekulektomi  Glaucoma implants
 Bedah katarak/ ekstraksi lensa.  Cyclocryoterapy
 Glaukoma sudut tertutup kronis
(CACG)  Evaluasi terapi dan progresifitas
 Medikamentosa glaukoma (OCT RNFL+ONH
 Trabekulektomi dan Perimetri)
Rujuk ke PPK 3 apabila:  Rujuk kembali ke PPK perujuk
 Tekanan bola mata tidak dapat apabila tekanan bola mata
turun/turun tidak mencapai target sudah mencapai target atau
atau tertangani
 Jika terjadi progresifitas penyakit

72
 penderita glaukoma
 Memiliki riwayat tekanan
bola mata tinggi
 Penderita myopia
(kacamata minus) dan
hippermetropia (kacamata
plus) yang tinggi
 Memliki riwayat penyakit
diabetes, hipertensi,
migraine, jantung.
 Pemakai obat steroid
dalam jangka waktu lama
 Pernah mengalami trauma
mata

PENGOBATAN/
TATALAKSANA AWAL:
 Analgetik jika terasa sakit
kepala

Rujuk ke PPK 2 atau 3

4 KATARAK PADA DIAGNOSIS DINI/ PENGOBATAN PENGOBATAN

PENDERITA DEWASA PENGENALAN GEJALA DAN  Penatalaksanaan bersifat non
TANDA bedah, dimana pasien dengan virus
lebih dari 6/12 diberikan kacamata
Rujuk ke PPK 2/ PPK 3 dengan koreksi terbaik.
 Jika visus kurang dari 6/12 atau
sudah mengganggu untuk
melakukan kegiatan sehari-hari
berkaitan dengan pekerjaan pasien
Penatalaksanaan bersifat
bedah, jika visus sudah
mengganggu untuk melakukan
kegiatan sehari-hari berkaitan
dengan pekerjaan pasien atau ada
indikasi lain untuk operasi dapat
dilakukan ekstraksi lenda dengan

73

5 PTERYGIUM DIAGNOSIS DINI/
PENGENALAN GEJALA DAN
TANDA
PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan bersifat
non bedah,.
 Pada pterygium derajat 1-2
yang mengalami inflamasi,
pasien dapat diberikan obat
tetes mata kombinasi
antibiotic dan steroid
Rujuk PPK 2/ PPK 3:
 Pterygium derajat 2 dengan
inflamasi berulang atau
dengan keluhan mengganjal
 Pterygium derajat 3 dan 4
6 KELAINAN REFRAKSI DIAGNOSIS DINI/
PADA ANAK DIAGNOSIS DINI/
PENGENALAN GEJALA DAN
TANDA
atau ada indikasi lain dapat
dilakukan operasi ekstraksi lensa
dan implantasi intra ocular (IOL)
lens (ECCE+iol, SICS+IOL atau
Phacoemulsifikasi+ IOL)
Rujuk PPK 3 apabila :
Katarak patologis (katarak komplikata,
katarak trumatika, subluksasi lensa)
PENGOBATAN
Pada pterygium derajat 3 dan 4,
dilakukan tindakan bedah berupa
ektirpasi pterygium dengan bare
sclera, flap atau graft konjungtiva.
Rujuk PPK 3 apabila:
Pterygium dengan risiko rekurensi
tinggi dapat
PENGOBATAN
Koresi kelainan refraksi pada semua
kelompok harus berdasarkan
pertimbangan : besarnya kelainan
implantasi iol (ecce+iol, sics+iol,
phacoemulsfiikasi+iol)
PENGOBATAN
Penatalaksanaan pada fasilitas
tersier bersifat bedah dengan
untuk mengurangi rekurensi
pterygium dengan cangkok
konjungtiva auto graft pada mata
yang sama atau sebelahnya
dengan fibrin glue graft atau jahit
graft.
Rujuk kembali ke PPK perujuk
apabila pasien sudah tertangani.
PENGOBATAN
 Penatalaksanaan amblipio dan
akomodatif esotropia
 Koreksi (tindakan)sisa esotropia
74
 Pemeriksaan visus rekraksi cukup mengganggu aktivitas:
kemampuan akomodasi pasien :.
Rujuk ke PPK 2 / PPK 3 Kebutuhan tajam penlihatan sesuai
umur; resiko yang timbul akibat adanya  Pemeriksaan dengan streak
kelainan refraksi.
Rujuk ke PPK 3 bila dijumpai
amblyopia, mata juling, high myop,
astigmatisma tinggi, tidak dapat
dikoreksi penuh atau low vision
7 STRABISMUS DIAGNOSIS DINI/ PENGOBATAN/ TATALAKSANA
PENGENALAN GEJALA DAN
TANDA  Pemeriksaan visus dilakukan sesuai
 Bila terdapat kelainan rekraksi,
Pemeriksaan visus koreksi dengan kaca mata yang
sesuai
Rujuk ke PPK 2/ PPK 3  Bila terdapat ambliopia, lakukan
terapi ambliopia dengan patching
mata yang dominan dengan terlebih
dahulu koreksi kelainan refraksi.
 Bila dengan pemberian kaca mata
tidak ada perbaikan pada
deviasinya maka dirujuk ke
fasilitas kesehatan tertier / PPK 3
untuk dilakukan penatalaksanaan
selanjutnya.
pada kasus akomodatif
esotropia setelah koreksi kaca
mata diberikan
retinoskop dan dikonsulkan ke
bagian pediatrik oftalmologi dan
retina
Rujuk kembali ke PPK 2 apabila
sudah tertangani.
PENGOBATAN/ TATALAKSANA
 Pemeriksaan visus dilakukan
sesuai
 Bila dengan koreksi kelainan
refraksi, tetap ekstropia,
lakukan operasi.
 Jenis operasi yang dilakukan
disesuaikan dengan diagnosis
dan pola deviasi yang ada dan
keadaan visus masing-masing
mata.
 Bila tipe Divergence Excess
dapat dilakukan reses rektus
lateral pada kedua mata.
 Bila tipe Basic dan bila visus
salah satu mata tidak baik,
dapat dilakukan reses –resek
pada mata yang tidakk
dominan atau yang visusnya
lebih buruk
 Bila tipe convergence
insufficiency dapat dilakukan
75

8 TUMOR ORBITA DIAGNOSIS DINI/
PENGENALAN GEJALA DAN
TANDA
DIAGNOSIS
Gejala:
 Dengan atau tanpa
penurunan penglihatan
 Dengan atau tanpa
penglihatan dobel
 Gangguan gerak bola mata
 Pergeseran atau penonjolan
bola mata
PENATALAKSANAAN
Rujuk PPK 2/PPK 3
PENEGAKAN DIAGNOSIS
- Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan PA
PENGOBATAN/TATALAKSANA
 Jika dicurigai tumor jinak dan
diagnosis dibuat pseudotumor
dapat diberikan pengobatan steroid
oral, seperti prednisone dosis
tinggal 12-16 tablet (12mg
perKgBB) setiap hari selama dua
minggu, kemudian diturunkan
secara bertahap. Jika tidak berhasil
sebaiknya dirujuk untuk ekspolari
lanjut.
 Pada tumor epitel adneksa,
berukuran kecil dan diduga jinak,
dapat dilakukan ekstripasi dengan
meninggalkan jaringan sehat.Pada
tumor epitel yang dicurigai ganas
dapat dilakukan eksisi dengan
memperhatikan jaringan sehat yang
ditinggalkan.
 Pemeriksaan dilanjutkan dengan
pemeriksaan patologi jaringan
tumor.
 Lakukan biopsy insisi untuk
pemeriksaan patologi pada tumor
orbita baik jinak, ganas maupun
metastase
resek rektus medieus.
Rujuk kembali ke PPK 2 apabila
sudah tertangani.
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan radiologi :
- Ultrasonografi :
- CT-scan
- Pemeriksaan MRI
- Pemeriksaan patologi anatom
PENGOBATAN
 Jika dicurigai tumor jinak dan
diagnosis dibuat pseudotumor
dapat diberikan pengobatan
steroid oral,. Jika tidak berhasil
dapat diberikan sitostatika
single agent seperti
chlorambucil dengan
pengawasan ahli hematologi.
 Pada tumor yang lebih luas,
eksisi dengan rekonstruksi.
Pada tumor yang lanjut dan
telah berinvasi ke orbita
dilakukan tindakan
pembedahan radikal
eksenterasi orbita.
 Pengobatan tambahan radiasi
atau sitostatika dapat diberikan.
Pada tumor konjungtiva,
karsinoma sel skuamosa
stadium 1 setelah ektirpasi
tumor dapat dilanjutkan dengan
76

9 RETINOPATI DIABETIKA DIAGNOSIS DINI/
PENGENALAN GEJALA DAN
TANDA
DIAGNOSIS:
Semua penderita diabetes
mellitus memerlukan
pemeriksaan retina (screening
retinopati diabetika) karena bisa
dengan atau tanpa keluhan
gangguan penglihatan.
PENATALAKSANAAN:
 Penatalaksanaan diabetes
mellitus
 Penatalaksanaan hipertensi
dan hiperkolesterol jika
Rujuk PPK 3 bila :
 Jika diagnosis meragukan,
sebaiknya dirujuk.
 Jika meragukan melakukan
tindakan, terutama pada tumor
orbita, baik jinak, ganas ataupun
metastasis/invasi.
 Memerlukan tindakan
pembedahan, radiasi, ataupun
sitostatika.
PENGOBATAN
 Pasien DM tanpa retinopati
diabetika atau retinopati diabetika
stadium non-proliferative (NPDR)
memerlukan evaluasi retina 1 tahun
sekali.
 Pasien dengan retinopati diabetika
stadium non proliferative (NPDR)
sedang dievaluasi retinaya 3-6
bulan sekali.
 Pasien dengan NPDR berat, yaitu
apabila ditemukan salah satu
dibawah ini dapat dilakukan
tindakan terapi laser fotokoagulasi
pan retina jika memiliki fasilitas
tersebut
 Pendarahan intra retina 4
pemberian sitostatika local
seperti tetes mata mitomycin.
Pemeriksaan patologi jaringan
tumor harus dilakukan.
 Pembedahan, jenis
pembedahan sesuai dengan
lokasi dan jenis tumor.
Pemberian terapi tambahan
radiasi dan sitostatika dapat
diberikan sesuai kebutuhan dan
sesuai dengan patogenesa
jenis tumor, dengan kerjasama
antar disiplin ilmu.
Rujuk kembali ke PPK 2 apabila
sudah tertangani.
PENGOBATAN
 Fundus Fluorocence
Angiography (FFA), dilakukan
apabila ada indikasi.
 USG, bila terdapat kekeruhan
media dan fundus tidak tembus.
 Pasien dengan retinopati
diabetika non-proliferative
(NPDR) stadium berat atau
proliferative (PDR) dilakukan
terapi fotokoagulasi laser.
 Pasien dengan retinopati
diabetika non-proliferative
(NPDR) atau proliferative (PDR)
semua stadium dengan edema
makula dilakukan terapi laser
focal/grid atau injeksi
77
menyertai
Pasien dirujuk ke PPK 2 /PPK 3
untuk dilakukan screening,
grading serta tatalaksana
retinopati diabetika.
 Melakukan follow-up paska
tindakan retina.
kwadran injtravitreal Anti-VEGF atau
 Pelebaran vena 2 kwadran Triamcinolone acetonide.
 Intra retina mikrovaskular  Operasi vitrektomi dilakukan
abnormalism (IRMA) 1 kwadran apabila terdapat pendarahan
 Pasein retinopati diabetika non- vitreus, pertumbuhan jaringan
proliferative (NPDR) semua stadium fibrovaskular di retina,
dengan edema makula yang persistent mascular edema dan
ditegakkan berdasarkan ablasio retina traksional.
pemeriksaan klinis (CSME/Clinical
significant macular edema), atau Dirujuk kembali ke PPK 2 jika
berdasarkan pemeriksaan kondisi mata dianggap stabil dalam
penunjang Optical Coherence 3 bulan paska terapi terakhir atau
Tomography (OCT) dapat dilakukan apabila tatalaksana sudah
tindakan injeksi intravitreal Anti- maksimal atau kondisi mata dan
VEGF atau Triamcinolone pasien tidak operabel.
acetonide atau laser fokal/grid jika
memiliki fasilitas tersebut. Apabila
tidak memiliki fasilitas tersebut
pasien dirujuk ke pelayanan
kesehatan tersier.
 Apabila ditemukan katarak yang
mempersulit evalusi segmen
poeterior, dapat dilakukan operasi,
dengan penjelasan akan prognosis
penglihatan dan kemungkinan
retinopati bertambah berat setelah
operasi.
Rujuk PPK 3 apabila :
 Tidak memiliki fasilitas terapi
laser fotokoagulasi pan retina
78
  Tidak memiliki fasilitas untuk
injeksi intravitreal Anti-VEGF
atau Triamcinolone acetonide
atau laser fokal/grid
 Pasien dengan Proliferative
Diabetic Retinopathy (PDR),
yaitu dengan adanya pendarahan
vitreus dan pertumbuhan jaringan
fibrovaskular di vitreus,

 Dirujuk kembali ke PPK 1 untuk

penatalaksanaan diabetes dan
hipertensi jika kondisi mata dianggap
stabil dalam 6 bulan paska terapi
terakhir dan apabila tatalaksana mata
sudah maksimal.
10 RETINA LEPAS DIAGNOSIS DINI/ PENEGAKAN DIAGNOSIS PENGOBATAN
(RETINAL PENGENALAN GEJALA DAN Melakukan tindakan sesuai
DETACHMENT/ ABLASIO TANDA PEMERIKSAAN: dengan tipe retina lepas dan
RETINA) Dengan oftalmoskop direk/indirek komplikasinya.
DIAGNOSIS ditemukan retina yang mengalami  Pada ablasio retina
Gejala klinis: ablasi akan bergerak bebas pada rhegmatogen akut
1. Fotopsia, yaitu perasaan pergerakan bola mata kecuali pada mengancam yang macula,
melihat kilatan cahaya kasus proliferative vitreoretinopati operasi dilakukan secepatnya,
2. Floaters, yaitu gerakan (PVR) yang berat. sedangkan yang kronik dapat
kekeruhan vitreus yang dapat dioperasi dalam waktu 1
dilihat bila bayangannya jatuh di PENATALAKSANAAN minggu.
atas retina Rujuk ke PPK 3 untuk tatalaksana  Jenis operasi (sclera buckling
3. Defek lapang pandang lebih lanjut. atau vitektomi atau kombinasi
sampai penurunan tajam  Follow-up paska tindakan retina. keduanya) tergantung kondisi
penglihatan yang disebabkan  Dirujuk kembali ke PPK 1 apabila yang ditemukan pre-operative.
perluasan cairan subretina dari retina stabil 6 bulan paska tindakan Jenis tamponade apakah
ekuator ke polus posterior retina, atau apabila tindakan retina minyak silikon atau gas
posterior dan dilihat pasien sudah maksimal. intraokular ditentukan oleh
79
seperti tirai hitam keadaan yang ditemukan pre-
operative, durante operasi,
PENATALAKSANAAN kondisi mata sebelahnya dan
Rujuk ke PPK 2 / PPK 3 mobilitas penderita.
 Ablasio retina tipe exudativa
memerlukan pengobatan
sesuai dengan penyakit yang
mendasari.

Dirujuk kembali ke PPK 2 jika:

 kondisi mata dianggap stabil
dalam 3 bulan paska terapi
terakhir
 atau apabila tatalaksana sudah
maksimal
 atau kondisi mata/ pasien tidak
operabel.

80
PSIKIATRI

No DIAGNOSA PPK 1 PPK 2 PPK 3

.
1. GANGGUAN MENTAL ORGANIK
A Demensia Skrining
Diagnosa
Penanganan awal gaduh
gelisah
Penanganan awal gejala
perasaan dan perilaku
yang tidak berisiko
membahayakan diri sendiri
dan lingkungannya
Rujuk ke PPK 2/3
Tatalaksana pasca rujuk
balik
 Komunikasi, informasi
dan edukasi
 Rehabilitasi masyarakat
B Delirium Skrining
Diagnosa
Penanganan awal gaduh
gelisah
Penanganan awal gejala
perasaan dan perilaku
Skrining
Diagnosa
Penanganan awal dan lanjutan gaduh
gelisah
Penanganan awal dan lanjutan gejala
perasaan dan perilaku yang berisiko
membahayakan diri sendiri dan
lingkungannya
Pengelolaan demensia dengan kondisi:
Bila kehilangan daya ingat mendadak
atau agitasi tak terkendali
Demensia akibat penyakit fisik yang
memerlukan pengobatan spesialistik
(misal sifilis, hematoma subdural dll)
Penatalaksanaan rawat jalan paska
rawat inap pada fase stabilisasi dam
maintenance
Konseling dan psikoterapi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Skrining
Diagnosa
Penanganan awal dan lanjutan gaduh
gelisah
Penanganan awal dan lanjutan gejala
perasaan dan perilaku yang berisiko
Skrining
Diagnosa
Penanganan awal dan lanjutan gaduh
gelisah
Penanganan awal dan lanjutan gejala
perasaan dan perilaku yang berisiko
membahayakan diri sendiri dan
lingkungannya
Pengelolaan demensia dengan
kondisi:
Bila kehilangan daya ingat mendadak
atau agitasi tak terkendali
Demensia akibat penyakit fisik yang
memerlukan pengobatan spesialistik
(misal sifilis, hematoma subdural dll)
Penatalaksanaan rawat jalan paska
rawat inap pada fase stabilisasi dam
maintenance
Konseling dan psikoterapi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Skrining
Diagnosa
Penanganan awal dan lanjutan gaduh
gelisah
Penanganan awal dan lanjutan gejala
perasaan dan perilaku yang berisiko
81

2.
A Gangguan Mental dan
Perilaku akibat Penyalah
gunaan zat psikoaktif
yang tidak berisiko membahayakan diri sendiri dan
membahayakan diri sendiri lingkungannya
dan lingkungannya Pengelolaan delirium dengan kondisi:
Bila kehilangan daya ingat mendadak
Rujuk PPK 2/ PPK 3: atau agitasi tak terkendali
Delirium akibat penyakit fisik yang
Tatalaksana pasca rujuk memerlukan pengobatan spesialistik
balik (misal intoksikasi atau putus alkohol
 Komunikasi, informasi atau zat/obat lain, infeksi berat,
dan edukasi perubahan metabolik, trauma berat dan
hipoksiadll)
. Penatalaksanaan rawat jalan paska
rawat inap pada fase stabilisasi dam
maintenance
Konseling dan psikoterapi
((Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Skrining Skrining
Diagnosa awal Diagnosa
Penangan awal gaduh Penangan lanjutan gaduh gelisah
gelisah Penanganan awal dan lanjutan gejala
Penanganan awal gejala putus zat
putus zat Penanganan awal gejala psikiatrik yang
Penanganan awal gejala menyertai
psikiatrik yang menyertai Penanganan lanjutan pada:
Kondisi akut
Rujuk ke PPK 2/PPK 3 Ada gangguan pikiran, perasaan dan
bila: perilaku yang berisiko membahayakan
diri sendiri dan orang lain
membahayakan diri sendiri dan
lingkungannya
Pengelolaan delirium dengan kondisi:
Bila kehilangan daya ingat mendadak
atau agitasi tak terkendali
Demensia akibat penyakit fisik yang
memerlukan pengobatan spesialistik
(misal intoksikasi atau putus alkohol
atau zat/obat lain, infeksi berat,
perubahan metabolik, trauma berat
dan hipoksiadll)
Penatalaksanaan rawat jalan paska
rawat inap pada fase stabilisasi dam
maintenance
Konseling dan psikoterapi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Skrining
Diagnosa
Penangan lanjutan gelisah
Penanganan awal dan lanjutan gejala
putus zat
Penanganan awal gejala psikiatrik
yang menyertai
Rujuk bila:
Kondisi akut tidak tertangani
Ada gangguan pikiran, perasaan dan
perilaku yang berisiko membahayakan
diri sendiri dan orang lain
82
 Komorbiditas dengan penyakit fisik dan
gangguan jiwa berat
Komunikasi, informasi dan edukasi
Terapi substitusi
Penanganan kondisi akut akibat putus
zat
Rehabilitasi (bagi PPK 2 yang memiliki
sarana/prasarana rehabilitasi)
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Komorbiditas dengan penyakit fisik dan
gangguan jiwa berat
Komunikasi, informasi dan edukasi
Memerlukan rehabilitasi
Memerlukan terapi substitusi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)

3 SKIZOFRENIA, GANGGUAN SKIZOTIPAL, GANGGUAN WAHAM DAN GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

A Skizofrenia, Gangguan Skrining Skrining Skrining
Skizotipal, Gangguan Diagnosa awal Diagnosa Diagnosa awal
Waham Penanganan awal gaduh Penanganan lanjutan gaduh gelisah Penanganan awal gaduh gelisah
gelisah Penatalaksanaan farmakologi pada fase Penatalaksanaan farmakologi pada
Penatalaksanaan akut, stabilisasi dan maintenance fase akut, stabilisasi dan maintenance
farmakologi pada fase Penanganan Penanganan :
akut, stabilisasi dan -Gaduh gelisah yang tidak terkendali -Gaduh gelisah tidak terkendali
maintenance -Ada risiko membahayakan diri sendiri -Ada risiko membahayakan diri sendiri
dan orang lain dan orang lain
Rujuk PPK 2/PPK 3 bila: -Respon terapi tidak adekuat setelah -Respon terapi tidak adekuat setelah
diterapi 2 minggu diterapi 2 minggu
-Komorbiditas dengan gangguan fisik -Komorbiditas dengan gangguan fisik
Tatalaksana pasca rujuk dan gangguanpsikiatri berat lainnya dan gangguanpsikiatri berat lainnya
balik -Komunikasi, informasi dan edukasi -Komunikasi, informasi dan edukasi
-Rujuk ke PPK2/3 pada -Konseling individu keluarga -Konselingindividu keluarga
bulan ke 4 ( bila obat ada -Psikoterapi -Psikoterapi
di apotik PRB). Program Rujuk Balik -Intervensi perilaku
-Komunikasi, informasi dan - Intervensi psikososial
edukasi -Rehabilitasi
83
 -Konseling keluarga

B Gangguan Skizoafektif Skrining Skrining Skrining

Diagnosa awal Diagnosa
Penanganan awal gaduh Penanganan lanjutan gaduh gelisah
gelisah Penatalaksanaan farmakologi pada fase
Penatalaksanaan akut, stabilisasi dan maintenance
farmakologi pada fase Penanganan
akut, stabilisasi dan -Gaduh gelisah yang tidak terkendali
maintenance -Ada risiko membahayakan diri sendiri
dan orang lain
Rujuk PPK 2/ PPK 3 : -Respon terapi tidak adekuat setelah
diterapi 2 minggu
Tatalaksana pasca rujuk -Komorbiditas dengan gangguan fisik
balik dan gangguanpsikiatri berat lainnya
-Komunikasi, informasi dan -Komunikasi, informasi dan edukasi
edukasi -Konseling individu keluarga
-Konseling keluarga -Psikoterapi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Diagnosa awal
Penanganan awal gaduh gelisah
Penatalaksanaan farmakologi pada
fase akut, stabilisasi dan maintenance
Penanganan :
-Gaduh gelisah tidak terkendali
-Ada risiko membahayakan diri sendiri
dan orang lain
-Respon terapi tidak adekuat setelah
diterapi 2 minggu
-Komorbiditas dengan gangguan fisik
dan gangguanpsikiatri berat lainnya
-Komunikasi, informasi dan edukasi
-Konselingindividu keluarga
-Psikoterapi
-Intervensi perilaku
- Intervensi psikososial
-Rehabilitasi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)

4. GANGGUAN SUASANA PERASAAN

A Episode depresif Skrining
Diagnosa
Penatalaksanaan
farmakoterapi dan non
farmakoterapi (komunikasi,
informasi dan edukasi)
Skrining
Diagnosa
Penatalaksanaan farmakoterapi dan
non farmakoterapi (komunikasi,
informasi dan edukasi).
Penanganan lanjutan rujukan dari PPK
Skrining
Diagnosa
Penatalaksanaan farmakoterapi dan
non farmakoterapi (komunikasi,
informasi dan edukasi).
Penanganan lanjutan rujukan dari PPK
84
 Rujuk PPK 2/ PPK 3: 1 2
 Respon terapi tidak adekuat setelah 2
Tatalaksana pasca rujuk minggu
balik  Depresi sedang-berat dengan
- Komunikasi, informasi komorbiditas penyakit kronik yang
dan edukasi berisiko membahayakan diri sendiri
-Konseling keluarga dan lingkungan
 Depresi berat dengan gejala psikotik
 Depresi berat dengan ide dan
percobaan bunuh diri
Psikoterapi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
B Episode manik Skrining Skrining
Diagnosa Diagnosa
Penatalaksanaan awal Penatalaksanaan lanjutan gaduh
gaduh gelisah gelisah Penatalaksanaan farmakoterapi
Penatalaksanaan dan non farmakoterapi (komunikasi,
farmakoterapi dan non informasi dan edukasi).
farmakoterapi (komunikasi, Penanganan lanjutan rujukan dari PPK
informasi dan edukasi) 1 Penanganan lanjutan rujukan dari PPK
selama 2 minggu  Respon terapi tidak adekuat setelah 2
Rujuk PPK 2/ PPK 3 minggu
 Mania sedang- dengan komorbiditas
Tatalaksana pasca rujuk dengan gejala psikotik dan penyakit
balik kronik yang berisiko membahayakan
- Komunikasi, informasi diri sendiri dan lingkungan
dan edukasi  Mania dengan ide membahayak an
-Konseling keluarga diri sendiri dan lingkungan
Psikoterapi
 Respon terapi tidak
 Depresi sedang-berat dengan
komorbiditas penyakit kronik yang
berisiko membahayakan diri sendiri
dan lingkungan
 Depresi berat dengan gejala psikotik
 Depresi berat dengan ide dan
percobaan bunuh diri
Psikoterapi
Terapikelompok
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Skrining
Diagnosa
Penatalaksanaan lanjutan gaduh
gelisah
Penatalaksanaan farmakoterapi dan
non farmakoterapi (komunikasi,
informasi dan edukasi).
2
 Respon terapi tidak adekuat
 Mania sedang- dengan
komorbiditas dengan gejala psikotik
dan penyakit kronik yang berisiko
membahayakan diri sendiri dan
lingkungan
 Mania dengan ide membahayak an
diri sendiri dan lingkungan
85

C Gangguan afektif bipolar
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Skrining Skrining
Diagnosa Diagnosa
Penatalaksanaan awal Penatalaksanaan lanjutan gaduh
gaduh gelisah gelisah Penatalaksanaan farmakoterapi
Penatalaksanaan dan non farmakoterapi (komunikasi,
farmakoterapi dan non informasi dan edukasi).
farmakoterapi (komunikasi, Penanganan lanjutan rujukan dari PPK
informasi dan edukasi) 1 Penanganan lanjutan rujukan dari PPK
selama 2 minggu  Respon terapi tidak adekuat setelah 2
Rujuk PPK 2/PPK 3: minggu
 Mania sedang- dengan komorbiditas
Tatalaksana pasca rujuk dengan gejala psikotik dan penyakit
balik kronik yang berisiko membahayakan
- Komunikasi, informasi diri sendiri dan lingkungan
dan edukasi  Mania dengan ide membahayak an
-Konseling keluarga diri sendiri dan lingkungan
Psikoterapi
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
 Psikoterapi
 Intervensi perilaku
 Intervensi psikososial
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
Skrining
Diagnosa
Penatalaksanaan lanjutan gaduh
gelisah
Penatalaksanaan farmakoterapi dan
non farmakoterapi (komunikasi,
informasi dan edukasi).
2
 Respon terapi tidak adekuat
 Mania sedang- dengan
komorbiditas dengan gejala psikotik
dan penyakit kronik yang berisiko
membahayakan diri sendiri dan
lingkungan
 Mania dengan ide membahayak an
diri sendiri dan lingkungan
 Psikoterapi
 Intervensi perilaku
 Intervensi psikososial
(Bila masih membutuhkan perawatan
dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa)
86
5. GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN STRES
A Gangguan Panik -Skrining -Skrining -Skrining
- Gangguan -Diagnosa -Diagnosa -Diagnosa
panik tanpa agorafobia -Penatalaksanaan awal -penatalaksanaan lanjutan kondisi akut -penatalaksanaan lanjutan kondisi akut
- Gangguan panik dengan kondisi akut -Penatalaksanaan lanjutan -Penatalaksanaan lanjutan
agorafobia - Rujuk PPK 2/PPK 3 farmakoterapi - -serangan panik berat farmakoterapi - -serangan panik berat
- Agorafobia tanpa riwayat dan berulang dan berulang
gangguan panik -Konseling -Konseling
-Psikoterapi -Psikoterapi

(Bila masih membutuhkan perawatan (Bila masih membutuhkan perawatan

B Gangguan Ansietas
Menyeluruh
C Gangguan Obsesif
Kompulsif
dapat menggunakan surat keterangan dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa) medikamentosa)
Skrining Skrining Skrining
Diagnosa Diagnosa Diagnosa
Penatalaksanaan awal Penatalaksanaan awal dan lanjutan Penatalaksanaan awal dan lanjutan
kondisi akut kondisi akut kondisi akut
Pemberian farmakoterapi, Pemberian farmakoterapi Pemberian farmakoterapi
evaluasi tiap dua minggu Komorbiditas dengan penyakit fisik dan Komorbiditas dengan penyakit fisik dan
gangguan jiwa berat lainnya gangguan jiwa berat lainnya
Rujuk PPK 2/PPK 3: Komunikasi, informasi dan edukasi Komunikasi, informasi dan edukasi
Konseling individu dan keluarga Konseling individu dan keluarga
Tatalaksana pasca rujuk Psikoterapi Psikoterapi
balik
- Komunikasi, informasi (Bila masih membutuhkan perawatan (Bila masih membutuhkan perawatan
dan edukasi dapat menggunakan surat keterangan dapat menggunakan surat keterangan
-Konseling keluarga dalam perawatan untuk terapi dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa) medikamentosa)
-Skrining -Skrining -Skrining
-Diagnosa -Diagnosa -Diagnosa
-Penatalaksanaan awal -penatalaksanaan lanjutan kondisi akut -penatalaksanaan lanjutan kondisi akut
kondisi akut -Penatalaksanaan lanjutan -Penatalaksanaan lanjutan
-Rujuk PPK 2/PPK 3 farmakoterapi - farmakoterapi -
87
 -Konseling -Konseling
-Psikoterapi -Psikoterapi
(surat keterangan dalam perawatan)

D Gangguan Stres Pasca -Skrining -Skrining -Skrining

Trauma -Diagnosa -Diagnosa -Diagnosa
-Penatalaksanaan awal -penatalaksanaan lanjutan kondisi akut -penatalaksanaan lanjutan kondisi akut
kondisi akut -Penatalaksanaan lanjutan -Penatalaksanaan lanjutan
-Rujuk PPK 2/ PPK 3 farmakoterapi - farmakoterapi -
-Konseling -Konseling
-Psikoterapi -Psikoterapi

(Bila masih membutuhkan perawatan (Bila masih membutuhkan perawatan

dapat menggunakan surat keterangan dapat menggunakan surat keterangan
dalam perawatan untuk terapi dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa) medikamentosa)
6. SINDROM PERILAKU Skrining Skrining Skrining
YANG BERHUBUNGAN Diagnosa Diagnosa Diagnosa
DENGAN GANGGUAN Penangan awal kondisi Penangan awal kondisi akut Penangan awal kondisi akut
FISIOLOGIK DAN FAKTOR akut Farmakoterapi komorbiditas dengan Farmakoterapi komorbiditas dengan
FISIK Farmakoterapi evaluasi penyakit fisik kronik dan gangguan jiwa penyakit fisik kronik dan gangguan
setiap dua minggu lain yang berisiko membahayakan diri jiwa lain yang berisiko membahayakan
dan lingkungan rujuk diri dan lingkungan rujuk
Rujuk PPK 2 / PPK 3 : -Komunikasi informasi dan edukasi -Komunikasi informasi dan edukasi
-Konseling -Konseling
Tatalaksana pasca rujuk -Psikoterapi -Psikoterapi
balik
 Komunikasi informasi (Bila masih membutuhkan perawatan (Bila masih membutuhkan perawatan
dan edukasi dapat menggunakan surat keterangan dapat menggunakan surat keterangan
 Konseling dalam perawatan untuk terapi dalam perawatan untuk terapi
medikamentosa) medikamentosa)
7. GANGGUAN Skrining Skrining Skrining
KEPRIBADIAN DAN Diagnosa Diagnosa Diagnosa
PERILAKU MASA Rujuk PPK 2/PPK 3 Konseling Konseling
88
 DEWASA Psikoterapi Psikoterapi
8. RETARDASI MENTAL Skrining Skrinig Skrinig
Diagnosa awal Diagnosa awal Diagnosa awal
Pengelolaan farmakologi berdasarkan Pengelolaan farmakologi berdasarkan
Rujuk PPK 2/PPK 3 bila simptom simptom
ada gangguan pikiran, Terapi keluarga Terapi keluarga
perasaan dan perilaku Konseling Konseling
Psikoterapi Psikoterapi
9. GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIK
A Gangguan autistik Non farmakologik
- Skrining - Skrining - Konseling orang tua
- Rujuk PPK 2/PPK 3 - Diagnosis - Psikoedukasi keluarga
- Terapi perilaku
Non farmakologik - Terapi okupasi
- Konseling orang tua - Terapi wicara
- Psikoedukasi keluarga
(surat keterangan dalam perawatan)

10 GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSIONAL DENGAN ONSET MASA KANAK DAN REMAJA
.
A Gangguan pemusatan Penatalaksanaan lanjutan
perhatian dan hiperaktivitas - Skrining - Skrining
- Rujuk PPK 2/ PPK 3 - Diagnosis
Gangguan tempertantrum
Penatalaksanaan
Gangguan depresi

Gangguan cemas

Gangguan akibat
persaingan antar saudara

Gangguan kelekatan reaktif

89
Gangguan enuresis

Gangguan enkoperesis

Gangguan makan

Gangguan gagap

Gangguan tidur

90
PENGELOLAAN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

NO DIAGNOSIS PPK 1 PPK 2 PPK 3

KULIT
1. Candidiasis Kutis  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Tatalaksana simtomatis dan  Pemeriksaan penunjang:  Dokumentasi fotografi (bila
kausatif (antijamur) pemeriksaan mikroskopis tersedia fasilitas)
 Edukasi  Tatalaksana simtomatis dan etiologis  Pemeriksaan penunjang:
 Rujuk PPK 2 bila tidak (antijamur) o Pemeriksaan mikroskopis
membaik dalam 2 minggu atau  Edukasi o Kultur jamur bila perlu
terdapat komplikasi atau pada  Rujuk PPK 3 bila tidak membaik  Tatalaksana simtomatis dan
pasien imunokompromais (bila dalam 2 minggu terapi dan muncul etiologis (antijamur)
ada SpKK dan fasilitas) komplikasi lain atau pada pasien  Edukasi
imunokompromais  Jika membaik rujuk kembali ke
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK PPK 2
1
2. Candidiasis  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
Mukosa  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Pemeriksaan penunjang:  Pemeriksaan penunjang:  Dokumentasi fotografi (bila
pemeriksaan mikroskopis pemeriksaan mikroskopis tersedia fasilitas)
 Tatalaksana simtomatis dan  Tatalaksana simtomatis dan etiologis  Pemeriksaan penunjang :
kausatif (terapi antifungal) (antijamur) o Pemeriksaan mikroskopis
 Edukasi  Edukasi o Kultur jamur bila perlu
 Rujuk PPK 2 bila tidak  Rujuk PPK 3 bila tidak membaik  Tatalaksana simtomatis dan
membaik dalam 2 minggu atau dalam 2 minggu terapi dan muncul etiologis (anti jamur)
terdapat komplikasi atau pada komplikasi lain atau pada pasien  Edukasi
pasien imunokompromais (bila imunokompromais  Jika membaik rujuk kembali ke
ada SpKK dan fasilitas)  Jika membaik rujuk kembali ke PPK PPK 2
1
3. Candidiasis kuku  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
91
  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis
 Edukasi:
o Pemutusan rantai
penularan
o Jaga kelembaban
o Hindari faktor predisposisi
o Pemutusan rantai
penularan
 Langsung rujuk ke PPK 2
(bila ada SpKK dan fasilitas)
atau PPK 3
4. Cutaneous larva  Anamnesis
migran  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis
 Tatalaksana simtomatis dan
etiologis (antiparasit)
 Edukasi
 Rujuk PPK 2 bila tidak
membaik dalam 1 minggu
atau terjadi komplikasi atau
pada pasien
imunokompromais (bila ada
SpKK dan fasilitas) atau
PPK 3
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis
 Pemeriksaan penunjang :  Dokumentasi fotografi (bila
o Pemeriksaan mikroskopis tersedia fasilitas)
 Tatalaksana simtomatis dan etiologis  Pemeriksaan penunjang :
(anti jamur) o Pemeriksaan mikroskopis
 Edukasi: o Kultur jamur
o Tata cara pemakaian obat o Biopsi kuku bila perlu
o Jaga kelembaban  Tatalaksana simtomatis dan
o Hindari faktor predisposisi etiologis (anti jamur)
o Pemutusan rantai penularan  Edukasi:
 Rujuk ke PPK 3 o Tata cara pemakaian obat
o untuk kultur jamur o Jaga kelembaban
o tidak membaik dalam 12 minggu o Hindari faktor predisposisi
pengobatan o Pemutusan rantai penularan
 Jika membaik rujuk kembali ke
PPK 2
 Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis
 Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan mikroskopis (bila o pemeriksaan mikroskopis (bila
diperlukan) diperlukan)
 Tatalaksana simtomatis dan o biopsi kulit bila diperlukan
etiologis (anti parasit), dan infeksi  Tatalaksana simtomatis, etiologis
sekunder bila ada (anti parasit ), dan infeksi
 Edukasi sekunder
 Rujuk PPK 3 bila tidak membaik  Edukasi
dalam 2 minggu dan muncul
komplikasi lain maka
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK
1
92
5. Filariasis  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
status dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Tatalaksana simtomatis  Pemeriksaan penunjang darah tepi  Pemeriksaan penunjang darah
dan kausatif (obat untuk mengetahui adanya infeksi tepi untuk mengetahui adanya
antifilaria) cacing infeksi cacing dan pemeriksaan
 Edukasi :  Tatalaksana simtomatis dan kausatif sediaan daran untuk mendeteksi
o Mencegah gigitan (obat antifilaria) adanya mikrofilaria
nyamuk  Edukasi :  Tatalaksana simptomatis dan
o Pemberantasan o Mencegah gigitan nyamuk kausatif (obat antifilaria)
nyamuk dewasa o Pemberantasan nyamuk dewasa  Edukasi :
o Pemberantasan o Pemberantasan jentik nyamuk o Mencegah gigitan nyamuk
jentik nyamuk  Rujuk PPK 3 bila dibutuhkan o Pemberantasan nyamuk
 Rujuk PPK 2 bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala dewasa
pengobatan operatif atau bila tidak membaik dengan pengobatan o Pemberantasan jentik nyamuk
gejala tidak membaik dengan dan bila terjadi komplikasi  Jika sudah membaik rujuk
pengobatan konservatif (bila  Jika membaik rujuk kembali ke PPK kembali ke PPK 2
ada SpKK dan fasilitas) atau 1
PPK 3
6. Pediculosis  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Tatalaksana simptomatis  Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan penunjang
(anti pruritus), etiologi (terapi (pemeriksaan mikroskopis) (pemeriksaan mikroskopis /
pedikulosid)  Tatalaksana simptomatis (anti dermoskopi)
 Edukasi pruritus), etiologis (terapi  Tatalaksana simptomatis (anti
 Rujuk PPK 2 jika terjadi pedikulosid), dan infeksi sekunder pruritus), etiologis (terapi
infestasi kronis dan tidak  Edukasi pedikulosid), dan infeksi
sensitive terhadap terapi  Rujuk PPK 3 jika terjadi infestasi sekunder
yang diberikan atau terjadi kronis dan tidak sensitive terhadap  Edukasi
infeksi sekunder atau pada terapi yang diberikan
pasien dengan  Jika membaik rujuk kembali ke PPK
imunokompromais 1
93
7. Scabies  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Tatalaksana simptomatis (anti  Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan penunjang
pruritus), etiologi (anti (pemeriksaan mikroskopis) (pemeriksaan mikroskopis /
scabies), dan linen.  Tatalaksana simptomatis (anti dermoskopi)
 Edukasi pruritus), etiologis (anti scabies),  Tatalaksana simptomatis (anti
 Rujuk PPK 2 jika tidak dan infeksi sekunder serta pruritus), etiologis (anti scabies),
membaik dalam 2x terapi dan tatalaksana linen dan infeksi sekunder serta
muncul komplikasi maka  Edukasi tatalaksana linen
 Rujuk PPK 3 bila Norwegian  Edukasi
Scabies
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK
1

8. Reaksi gigitan  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis

serangga (DKI  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
toksik) dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Tatalaksana simptomatis  Tatalaksana dengan prinsip  Tatalaksana dengan prinsip
 Edukasi mengurangi pruritus, menekan mengurangi pruritus, menekan
 Rujuk jika rekalsitran atau inflamasi, dan menjaga hidrasi kulit inflamasi, dan menjaga hidrasi
Reaksi berat (angioedema /  Identifikasi dan eliminasi bahan iritan kulit
anafilaktik) ke PPK 2 (bila ada tersangka  Identifikasi dan eliminasi bahan
SpKK dan fasilitas) atau PPK  Pemeriksaan penunjang: Uji temple iritan tersangka
3 bila diperlukan  Pemeriksaan penunjang: Uji
 Edukasi temple bila diperlukan
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK  Edukasi
1
 Jika tidak membaik atau rekalsitran
rujuk ke PPK 3
9. Dermatitis kontak  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
iritan  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
94
  Tatalaksana simtomatis  Tatalaksana dengan prinsip  Tatalaksana dengan prinsip
 Edukasi mengurangi pruritus, menekan mengurangi pruritus, menekan
 Rujuk ke PPK 2 jika inflamasi, dan menjaga hidrasi kulit inflamasi, dan menjaga hidrasi
rekalsitran  Identifikasi dan eliminasi bahan iritan kulit
tersangka  Identifikasi dan eliminasi bahan
 Pemeriksaan penunjang: Uji tempel iritan tersangka
bila diperlukan (bila tersedia fasilitas)  Pemeriksaan penunjang: Uji
 Edukasi tempel bila diperlukan
 Rujuk PPK 3 jika tidak membaik  Edukasi
atau rekalsitran  JIika sudah membaik rujuk
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK kembali ke PPK 2
1
10. Dermatitis kontak  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
alergi  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Rujuk ke PPK 2 atau PPK 3  Tatalaksana dengan prinsip  Tatalaksana dengan prinsip
mengurangi pruritus, menekan mengurangi pruritus, menekan
inflamasi, dan menjaga hidrasi kulit inflamasi, dan menjaga hidrasi
 Identifikasi dan eliminasi bahan iritan kulit
tersangka  Identifikasi dan eliminasi bahan
 Pemeriksaan penunjang: Uji tempel iritan tersangka
bila diperlukan (bila tersedia fasilitas)  Pemeriksaan penunjang: Uji
 Edukasi tempel bila diperlukan
 Rujuk PPK 3 bila tidak membaik  Edukasi
atau rekalsitran  JIika sudah membaik rujuk
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK kembali ke PPK 2
1
11. Dermatitis atopik  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis dermatovenerologis
 Tatalaksana simptomatis  Tatalaksana dengan prinsip  Tatalaksana dengan prinsip
 Edukasi mengurangi pruritus, menekan mengurangi pruritus, menekan
 Rujuk PPK 2 jika tidak inflamasi, dan menjaga hidrasi kulit inflamasi, dan menjaga hidrasi
95
 membaik selama 2 minggu
terapi atau rekalsitran
12. Dermatitis  Anamnesis
numularis  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis
 Tatalaksana simptomatis
 Edukasi
 Rujuk PPK 2 jika dalam 2 kali
pengobatan tidak ada
penyembuhan dan muncul
komplikasi
13. Morbili  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status
DV dan tanda Koplik Spot
 Pemeriksaan penunjang:
o Pemeriksaan darah
 Tatalaksana komprehesif
 Edukasi
 Rujuk PPK 2/ PPK 3 jika ada
komplikasi atau untuk kasus
pada bayi dan geriatri atau
pasien immunokompromais
 Pemeriksaan penunjang: Uji tempel kulit
bila diperlukan (bila ada)  Pemeriksaan penunjang: Uji
 Edukasi tempel bila diperlukan
 Rujuk PPK 3 jika membutuhkan  Psikoterapi (konsultasi)
fototerapi atau imunoterapi  Edukasi
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK  Jika sudah membaik rujuk
1 kembali ke PPK 2
 Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status
dermatovenerologis dermatovenerologis
 Tatalaksana dengan prinsip  Tatalaksana dengan prinsip
mengurangi pruritus, menekan mengurangi pruritus, menekan
inflamasi, dan menjaga hidrasi kulit inflamasi, dan menjaga hidrasi
 Pemeriksaan penunjang: Uji tempel kulit
bila diperlukan  Pemeriksaan penunjang: Uji
 Edukasi tempel bila diperlukan
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK  Konsultasi multidisiplin jika perlu
1  Edukasi
 Rujuk PPK 3 jika tidak membaik
atau muncul komplikasi
 Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
dan tanda Koplik Spot dan tanda Koplik Spot
 Pemeriksaan penunjang:  Pemeriksaan penunjang:
o Pemeriksaan darah o Pemeriksaan darah
o Pemeriksaan serologi o Pemeriksaan serologi
 Tatalaksana komprehesif  Evaluasi pengobatan
 Edukasi  Tatalaksana komprehesif
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK  Edukasi
1
 Rujuk ke PPK 3 jika ada komplikasi
atau memerlukan penanganan
lanjutan
96
14. Varisela  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status
DV
 Tatalaksana komprehesif
 Edukasi
 Rujuk PPK 2/ PPK 3 jika ada
komplikasi atau untuk kasus
pada bayi atau geriatri atau
pasien immunokompromais
15. Herpes Simpleks  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status
DV
 Tatalaksana komprehesif
 Edukasi
 Rujuk ke PPK 2/ PPK 3 jika
ada komplikasi atau pasien
bayi dan geriatri atau pasien
imunokompromais
16. Impetigo/  Anamnesis
impetigo ulseratif  Pemeriksaan fisik dan
status DV
 Tatalaksana komprehesif
 Edukasi
 Rujuk ke PPK 2 jika ada
komplikasi, tidak membaik
dalam 1 minggu, dan
dalam keadaan komorbid
(bila ada SpKK dan
 Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
 Tatalaksana komprehesif  Pemeriksan sitology Tzanck
 Rawat untuk kasus tertentu Smear
 Edukasi  Dokumentasi fotografi (bila
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK tersedia)
1  Tatalaksana komprehesif
 Rujuk ke PPK 3 jika untuk kasus  Rawat untuk kasus tertentu
berat yang membutuhkan terapi  Edukasi
antiviral intravena
 Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
 Pemeriksaan penunjang:  Dokumentasi fotografi (bila
o Pemeriksaan mikroskopik tersedia)
 Tatalaksana komprehesif  Pemeriksaan penunjang:
 Konsultasi dan rawat bersama o Pemeriksaan mikroskopik
multidisiplin bila perlu o Serologis (bila ada)
 Edukasi  Tatalaksana komprehesif
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK  Konsultasi dan rawat bersama
1 multidisiplin bila perlu
 Rujuk ke PPK 3 jika terjadi  Edukasi
komplikasi dan tidak ada perbaikan
 Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
 Dilakukan pemeriksaan  Dokumentasi fotografi (bila
penunjang tersedia)
 Tatalaksana komprehesif  Dilakukan pemeriksaan
 Rawat inap sesuai indikasi untuk penunjang
erysipelas, selulitis, flegmon  Evaluasi pengobatan dan
 Edukasi sensitivitas tes
 Jika membaik rujuk kembali ke  Tatalaksana komprehesif
PPK 1  Rawat inap sesuai indikasi untuk
97
 fasilitas) atau PPK 3  Rujuk ke PPK 3 jika ada erysipelas, selulitis, flegmon
komplikasi, tidak membaik  Edukasi
dengan pengobatan, dan dalam
keadaan komorbid, memerlukan
kultur
17. Folikulitis  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
Superficialis,  Pemeriksaan fisik dan  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
Furunkel, status DV  Pemeriksaan penunjang (jika  Dokumentasi fotografi (bila
Karbunkel  Pemeriksaan penunjang perlu): tersedia)
(jika perlu dan fasilitas o Pemeriksaan mikroskopis  Pemeriksaan penunjang (jika
memadai): o Kultur dan resistensi dari perlu):
o Pemeriksaan mikroskopis spesimen lesi o Pemeriksaan mikroskopis
 Tatalaksana sesuai  Tatalaksana sesuai etiologi o Kultur dan resistensi dari
etiologi  Edukasi specimen lesi
 Edukasi  Jika membaik rujuk kembali ke o Kultur dan resistensi darah bila
Rujuk ke PPK 2 (bila ada PPK 1 diduga bakteremia
SpKK dan fasilitas) atau PPK  Rujuk PPK 3 bila kasus berat  Evaluasi pengobatan
3 jika : dan memerlukan kultur  Tatalaksana sesuai etiologi
 Ada komplikasi (erisipelas,  Edukasi
sellulitis, ulkus, limfangitis,
limfadenitis supuratif,
bakteriemia (sepsis))
 Tidak membaik dalam 1
minggu, dan dalam
keadaan komorbid
18. Lepra  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
status DV  Pemeriksaan penunjang:  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana komprehesif o Pemeriksaan slit skin smear tersedia)
 Edukasi o Pemeriksaan mikroskopik  Pemeriksaan penunjang:
 Rujuk ke PPK 2 (bila ada  Tatalaksana komprehesif o Pemeriksaan slit skin smear
SpKK dan fasilitas)  Edukasi o Pemeriksaan mikroskopik
 Rujuk PPK 3 jika terdapat  Jika membaik rujuk kembali ke o Biopsy
98
 efek samping obat yang
serius, terdapat reaksi
kusta, dan komplikasi
19. Tinea  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status
DV
 Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan mikroskopis
 Tatalaksana simptomatis dan
etiologis (anti jamur)
 Edukasi:
o Tata cara pemakaian obat
o Pemutusan rantai
penularan
o Tidak berbagi penggunaan
barang pribadi dengan
orang lain
 Rujuk ke PPK 2 (bila ada
SpKK dan fasilitas) atau PPK 3
bila
o > dari 10 % luas
permukaan tubuh atau
o tidak membaik dengan
terapi standar dalam 2
minggu atau
Rujuk PPK 2/ PPK 3 bila pasien
imunokompromais
20. Pitiriasis  Anamnesis
Versikolor  Pemeriksaan fisik dan status
DV termasuk tanda finger nail
 Tatalaksana komprehesif
PPK 1
 Rujuk ke PPK 3 jika terdapat
relaps atau rekuren
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status DV
 Pemeriksaan Penunjang:
o Pemeriksaan mikroskopis
o Pemeriksaan Lampu Wood (bila
ada)
 Tatalaksana simptomatis dan
etiologis (anti jamur)
 Edukasi:
o Tata cara pemakaian obat
o Pemutusan rantai penularan
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK
1 o Tata cara pemakaian obat
 Rujuk ke PPK 3 jika tidak ada
perbaikan dengan terapi 3 bulan
atau ada penyulit atau memerlukan
kultur dan biopsi
 Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status DV 
termasuk tanda finger nail
 Pemeriksaan penunjang (jika 
 Evaluasi pengobatan
 Tatalaksana komprehesif
 Edukasi
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status DV
 Dokumentasi fotografi (bila
tersedia)
 Pemeriksaan Penunjang:
o Pemeriksaan mikroskopis
o Pemeriksaan Lampu Wood
o Kultur Jamur bila perlu
 Evaluasi pengobatan
 Tatalaksana simptomatis dan
etiologis (anti jamur)
 Edukasi:
o Pemutusan rantai penularan
Pemeriksaan fisik dan status DV
termasuk tanda finger nail
Pemeriksaan penunjang:
99
  Edukasi: fasilitas memadai): o Pemeriksaan Lampu Wood
o Usahakan pakaian tidak o Pemeriksaan Lampu Wood o Pemeriksaan mikroskopik
lembab o Pemeriksaan mikroskopik (tanda (tanda spaghetti and meatball)
 Rujuk ke PPK 2 jika tidak spaghetti and meatball)  Evaluasi pengobatan
responsif pengobatan dalam 2  Tatalaksana komprehesif  Tatalaksana komprehesif
minggu atau ada penyulit atau  Edukasi  Edukasi
pasien imunokompromais  Jika membaik rujuk kembali ke PPK
1
 Rujuk ke PPK 3 jika tidak
responsive pengobatan dalam 3
bulan dan ada penyulit
21. Napkin Ekzema  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang :  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana dengan prinsip o Pemeriksaan KOH/gram tersedia)
mengurangi gejala dan  Tatalaksana dengan prinsip  Pemeriksaan penunjang :
mencegah bertambah mengurangi gejala dan mencegah o Pemeriksaan KOH/gram
beratnya lesi bertambah beratnya lesi  Tatalaksana dengan prinsip
 Edukasi  Tatalaksana pemberian mengurangi gejala dan
 Rujuk ke PPK 2 jika tidak farmakoterapi untuk menekan mencegah bertambah beratnya
responsive pengobatan dalam inflamasi dan mengatasi infeksi lesi
2 minggu atau ada penyulit kandida  Tatalaksana pemberian
atau pasien  Edukasi farmakoterapi untuk menekan
imunokompromais  Jika membaik rujuk kembali ke inflamasi dan mengatasi infeksi
PPK1 kandida
 Rujuk ke PPK 3 jika keluhan tidak  Edukasi
membaik 2 minggu atau
memerlukan pemeriksaan lanjutan
22. Dermatitis  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
Seboroik  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Tatalaksana dengan prinsip  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana dengan prinsip menghilangkan dan mengeluarkan tersedia)
menghilangkan dan skuama dan krusta, menghambat  Tatalaksana dengan prinsip
100
 mengeluarkan skuama dan kolonisasi jamur, mengkontrol infeksi menghilangkan dan
krusta, menghambat sekunder, mengurangi eritema dan mengeluarkan skuama dan
kolonisasi jamur, mengkontrol gatal krusta, menghambat kolonisasi
infeksi sekunder, mengurangi  Edukasi jamur, mengkontrol infeksi
eritema dan gatal  Jika membaik rujuk kembali ke PPK1 sekunder, mengurangi eritema
 Edukasi  Rujuk ke PPK 3 jika keluhan tidak dan gatal + fototerapi
 Rujuk PPK 2 (bila ada SpKK membaik atau memerlukan fototerapi  Edukasi
dan fasilitas) /PPK 3 jika
tidak membaik selama 2
minggu terapi atau
rekalsitran atau terdapat
kelainan sistemik atau lesi
luas atau HIV/AIDS,
23. Ptiriasis Rosea  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Tatalaksana tidak diperlukan bila  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana tidak diperlukan tanpa komplikasi tersedia)
bila tanpa komplikasi  Tatalaksana bila perlu  Tatalaksana tidak diperlukan bila
 Edukasi  Edukasi tanpa komplikasi
Rujuk ke PPK 2 (bila ada SpKK  Jika membaik rujuk kembali ke PPK1  Tatalaksana bila perlu :
dan fasilitas) /PPK 3 jika:  Rujuk ke PPK 3 jika keluhan tidak o Kortikosteroid topikal
 Tidak membaik selama 2 membaik dalam 6 minggu atau o Fototerapi
minggu terapi atau rekalsitran memerlukan fototerapi  Edukasi
 Terdapat kelainan sistemik
atau lesi luas atau HIV/AIDS.
maka
24. Acne Vulgaris  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana tidak diperlukan  Tatalaksana tidak diperlukan bila tersedia)
bila tanpa komplikasi tanpa komplikasi  Pemeriksaan penunjang :
 Edukasi  Edukasi o Kultur
 Rujuk ke PPK 2 (bila ada  Jika membaik rujuk kembali ke PPK  Surgical care
101
 SpKK dan fasilitas) / PPK 3 1  Edukasi
bila Acne papulopustulosa,  Rujuk ke PPK 3 jika keluhan tidak  Jika membaik rujuk kembali ke
acne nodulokistik dan acne membaik dengan terapi selama 8 PPK 2
fulminan maka minggu
25. Dermatitis  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
Perioral  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang tidak  Dokumentasi fotografi (bila
 Pemeriksaan penunjang tidak diperlukan tanpa komplikasi tersedia)
diperlukan tanpa komplikasi  Pemberian farmakoterapi  Pemeriksaan penunjang tidak
 Tatalaksana mengurangi  Tatalaksana mengurangi pruritus diperlukan tanpa komplikasi
pruritus dan menekan dan menekan inflamasi  Pemberian farmakoterapi
inflamasi  Edukasi  Tatalaksana mengurangi pruritus
 Edukasi  Jika membaik rujuk kembali ke PPK1 dan menekan inflamasi
 Jika tidak membaik selama 2  Rujuk ke PPK 3 jika keluhan tidak  Edukasi
minggu terapi maka rujuk ke membaik selama 2 minggu terapi  Jika membaik rujuk kembali ke
PPK 2 (bila ada SpKK dan PPK 2
fasilitas) atau PPK 3
26. Miliaria  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang umumnya  Dokumentasi fotografi (bila
 Pemeriksaan penunjang tidak diperlukan tersedia)
umunya tidak diperlukan  Tatalaksana mengurangi pruritus,  Pemeriksaan penunjang
 Tatalaksana mengurangi menekan inflamasi dan membuka umumnya tidak diperlukan
pruritus, menekan inflamasi retensi keringat  Tatalaksana mengurangi pruritus,
dan membuka retensi keringat  Tatalaksana memberikan menekan inflamasi dan membuka
 Edukasi : farmakoterapi retensi keringat
o Melakukan modifikasi gaya  Edukasi :  Tatalaksana memberikan
hidup o Melakukan modifikasi gaya hidup farmakoterapi
o Memakai pakaian yang tipi o Memakai pakaian yang tipi dan  Edukasi :
dan dapat menyerap dapat menyerap keringat o Melakukan modifikasi gaya
keringat o Menghindari panas dan hidup
o Menghindari panas dan kelembapan yang berlebihan o Memakai pakaian yang tipi dan
kelembapan yang o Menjaga kebersihan kulit dapat menyerap keringat
102
 berlebihan
o Menjaga kebersihan kulit
o Mengusahakan ventilasi 
yang baik
 Jika tidak membaik selama 2
minggu terapi maka rujuk ke
PPK 2 (bila ada SpKK dan
fasilitas) atau PPK 3
27. Urtikaria Akut  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status 
DV
 Tatalaksana simptomatis
(antihistamin)
 Atasi keadaan akut terutama
pada angioderma karena
dapat terjadi obstruksi saluran
napas
 Edukasi
 Rujuk ke PPK 2 jika keluhan
tidak membaik dalam 3 kali 
pengobatan
 Kasus berat/kronik  rujuk
PPK 2 dengan Sp. KK atau
PPK 3
 Edukasi
 Rujuk ke PPK 3
o Mengusahakan ventilasi yang o Menghindari panas dan
baik kelembapan yang berlebihan
Jika membaik rujuk kembali ke PPK1 o Menjaga kebersihan kulit
 Rujuk ke PPK 3 jika keluhan tidak o Mengusahakan ventilasi yang
membaik diberi pengobatan 2 baik
minggu  Jika membaik rujuk kembali ke
PPK 2
Anamnesis  Anamnesis
Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
Pemeriksaan penunjang :  Dokumentasi fotografi (bila
o Darah perifer lengkap tersedia)
o Urinalisis  Pemeriksaan penunjang :
o Feses lengkap o Darah perifer lengkap
o Uji dermografisme o Urinalisis
o Uji provokasi (ice cube, air o Feses lengkap
hangat) o IgE total
o Uji kulit (bila ada) o CRP
o Uji tusuk (bila ada) o Uji kulit jika memenuhi syarat
Tatalaksana o Uji dermografism
o Atasi keadaan akut terutama o Uji ice cube
pada angioderma karena dapat o Uji tusuk standar
terjadi obstruksi saluran napas. o Uji eliminasi makanan
Dapat dilakukan di unit gawat  Tatalaksana
darurat bersama-sama dengan /  Atasi keadaan akut terutama pada
atau dikonsulkan ke Sp. THT angioderma karena dapat terjadi
o Terapi topikal obstruksi saluran napas. Dapat
o Terapi sistemik dilakukan di unit gawat darurat
bersama-sama dengan / atau
dikonsulkan ke Sp. THT
o Identifikasi  Terapi topikal
o Komplikasi / keluhan tidak  Terapi sistemik
membaik  Edukasi
103
  Jika membaik rujuk kembali ke PPK  Jika membaik rujuk kembali ke
1 PPK 2
28. Eksantematous  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
Drug Eruption,  Pemeriksaan fisik dan  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
Fixed Drug status DV  Pemeriksaan penunjang tidak  Dokumentasi fotografi (bila
Eruption  Pemeriksaan penunjang diperlukan tanpa komplikasi tersedia)
tidak diperlukan tanpa  Tatalaksana mengurangi pruritus,  Pemeriksaan penunjang tidak
komplikasi menekan inflamasi diperlukan tanpa komplikasi
 Tatalaksana mengurangi  Tatalaksana pemberian  Tatalaksana mengurangi pruritus,
pruritus, menekan inflamasi farmakoterapi menekan inflamasi
 Edukasi  Edukasi  Tatalaksana pemberian
 Rujuk ke PPK 2 (bila ada  Jika membaik rujuk kembali ke PPK1 farmakoterapi
SpKK dan fasilitas) atau ke  Rujuk ke PPK 3 jika keluhan tidak  Edukasi
PPK 3 membaik dalam 5 hari atau terdapat  Jika membaik rujuk kembali ke
o Jika lesi luas termasuk komplikasi sistemik berat PPK 2 atau PPK 1
mukosa (kemungkinan
SJS) serta dengan gejala
sistemik
o Memerlukan uji
pembuktian obat yang
diduga sebagai penyebab
o Pada pasien
imunokompromais
o Jika keluhan tidak
membaik dalam 5 hari
29. Ulkus kronik pada  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
tungkai bawah  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang (sesuai  Pemeriksaan penunjang :
 Pemeriksaan penunjang dengan kemungkinan penyebab) o Kultur bila perlu
(sesuai dengan kemungkinan o Pemeriksaan darah lengkap o Doppler bila perlu
penyebab) o Urinalisa  Dokumentasi fotografi (bila
o Pemeriksaan darah o Pemeriksaan gula darah tersedia)
lengkap  Tatalaksana komprehensif
104
 o Urinalisa o Kolesterol  Edukasi
o Pemeriksaan kadar gula  Tatalaksana komprehensif  Rawat bersama multi disiplin bila
dan kolesterol  Edukasi perlu
 Tatalaksana : sesuai jenis  Kriteria Rujukan PPK 3  Jika membaik rujuk kembali ke
ulkus  Dengan komplikasi PPK 2
 Edukasi  Memerlukan tindakan operatif atau
 Kriteria Rujukan PPK 2 (bila invasif lanjut
ada SpKK dan fasilitas) atau  Memerlukan pemeriksaan lanjutan
ke PPK 3 untuk pelacakan kausa
o Sudah diterapi selama 2  Jika membaik rujuk kembali ke PPK
minggu tidak membaik 1
o Dengan komplikasi
o Komorbiditas dengan
penyakit lain
o Pada pasien
imunokompromais
30. Lipoma  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang :  Pemeriksaan penunjang:
 Tatalaksana Dapat dilakukan tusukan jarum halus Pemeriksaan radiologi bila perlu
Biasanya Lipoma tidak perlu untuk mengetahui isi massa.  Dokumentasi fotografi (bila
dilakukan tindakan apapun.  Tatalaksana Komprehensif tersedia)
o Pembedahan  Kriteria rujukan PPK 3  Tatalaksana Komprehensif
o Dengan indikasi : o Massa ukuran > 2 cm dengan  Rawat bersama multi disiplin
kosmetika tanpa keluhan pertumbuhan yang cepat. sesuai komplikasi bila perlu
lain. o Ada gejala nyeri spontan maupun  Jika membaik rujuk kembali ke
o Cara eksisi Lipoma tekan. PPK 2
dengan melakukan
o Predileksi di lokasi yang berisiko
sayatan di atas benjolan,
bersentuhan dengan pembuluh
lalu mengeluarkan
darah atau saraf.
jaringan lipoma
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK
o Terapi pasca eksisi:
1
antibiotik, anti nyeri
105
 o Simtomatik: obat anti nyeri
 Kriteria rujukan PPK 2 (bila
ada SpKK dan fasilitas) atau
PPK 3
o Kriteria ukuran lebih dari 2
cm
o lokasi pada tempat yang
sulit dan vital
o Jumlah lebih dari satu.
o Memerlukan anestesi
sedasi

31. Veruka Vulgaris  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis

 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang :  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana: Pengobatan Pemeriksaan mikroskopis jika tersedia)
topikal dilakukan dengan memungkinkan  Pemeriksaan penunjang :
pemberian bahan kaustik  Tatalaksana Komprehensif Pemeriksaan mikroskopis
 Edukasi Pengobatan topikal dilakukan dengan histopatologi
 Kriteria rujukan PPK 2 (bila pemberian bahan kaustik  Tatalaksana Komprehensif
ada SpKK dan fasilitas) atau Tindakan : Pengobatan topikal dilakukan dengan
PPK 3 Cryotherapy pemberian bahan kaustik
o Kesulitan penegakan Kuretase atau eksisi pada lesi yang Tindakan :
diagnosis tidak respon terapi topikal Cryotherapy
o Tidak tersedia bahan  Edukasi Kuretase atau eksisi pada lesi yang
kaustik  Kriteria Rujukan ke PPK 3: tidak respon terapi topikal
o Tidak respon terhadap o Diagnosis belum dapat Laser
terapi topikal ditegakkan.  Rawat bersama multi disiplin
o Tindakan yang o Belum membaik dengan terapi sesuai komplikasi bila perlu
memerlukan anestesi / o Rekuren  Jika membaik atau perawatan
sedasi. post tindakan, rujuk kembali ke
o Memerlukan imunoterapi
PK 2
 Jika membaik rujuk kembali ke PPK
1
106
32. Moluscum  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
Contagiosum  Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV.  Pemeriksaanpenunjang :  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana o Biasanya tidak diperlukan tersedia)
Tindakan bedah kuretase / o Pemeriksaan mikroskopik  Pemeriksaanpenunjang :
enukleasi pewarnaan Giemsa  Biasanya tidak diperlukan
Terapi topikal  Tatalaksana  Pemeriksaan mikroskopik dengan
 Edukasi o Tindakan bedah kuretase / pewarnaan Giemsa
 Kriteria rujukan PPK 2 (bila enukleasi  Pemeriksaan histopatologi bila
ada SpKK dan fasilitas) atau o Terapi topikal lesi tidak khas MK.
PPK 3 o Terapi Sistemik  Tatalaksana Komprehensif
o Tidak ditemukan badan  Edukasi  Tatalaksana
moluskum / tidak khas  Kriteria Rujukan PPK 3 o Tindakan bedah kuretase /
o MK multipel dan o Pasien dengan gangguan sistem enukleasi
komplikata imun ( seperti HIV/AIDS, kanker o Terapi topikal
o Tidak tersedia terapi ) o Terapi Sistemik
topikal  Jika membaik rujuk kembali ke PPK o Laser
o Terdapat penyakit 1  Edukasi
komorbiditas yang terkait  Rawat bersama multi disiplin
dengan kelainan sesuai komplikasi bila perlu
hematologi.
o Pasien dengan gangguan
sistem imun ( seperti
HIV/AIDS, kanker )
o Pada pasien yang tidak
kooperatif
33. Herpes Zoster  Anamnesis  Anamnesis  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik dan status  Pemeriksaan fisik dan status DV  Pemeriksaan fisik dan status DV
DV  Pemeriksaan penunjang :  Dokumentasi fotografi (bila
 Tatalaksana Pemeriksaan laboratorium (tzanck tersedia)
o Pengobatan topikal smear) bila memungkinkan  Pemeriksaan penunjang :

107
 o Pengobatan antivirus oral
bila diperlukan
 Edukasi
 Kriteria rujukan PPK 2 (bila
ada SpKK dan fasilitas) atau
PPK 3
o Jika ada komplikasi atau
usia >50 tahun dengan
gambaran klinis berat
o Zoster Oftalmikus dan
Zoster Otikus
 Tatalaksana  Pemeriksaan laboratorium (tzanck
 Edukasi : smear, direct flourescent assay,
 Rujukan ke PPK 3 PCR dan biopsi kulit) bila
o Pada pasien imunokompromais diperlukan
o Jika memerlukan pemeriksaan  Tatalaksana Komprehensif
lanjutan  Edukasi
 Rawat bersama multi disiplin
sesuai komplikasi bila perlu
108
PENYAKIT JANTUNG

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

1 Angina Pectoris I20.8 AP CCS I-II AP CCS III-IV AP CCS III-IV PPK II

Pemberian Terapi Pemberian Terapi Yang memerlukan

Rawat Jalan Rawat Inap Non revaskularisasi
Revaskularisasi
Rujuk PPK 2 bila
memelrukan rawat Rujuk Bila
inap memerlukan
revaskularisasi

2 UAP – NSTEMI I20.0; I20.4 Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Rawat Inap Non Rawat Inap bila
Revaskularisasi memerlukan
revaskularisasi
Rujuk Bila
memerlukan
revaskularisasi

3 STEMI I21.1; I21.2; Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
I21.3 Rawat Inap Rawat Inap untuk
Fibrinolisis PCI

Rujuk untuk PCI

4 Infark Miokard I21.1; I21.2; Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Rawat Inap Rawat Inap untuk
109
 Perioperatif I21.3 Fibrinolisis PCI

Rujuk untuk PCI

5 Syok Kardiogenik I50.1 Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Rawat Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

6 Kardiomiopati Dilatasi I42.0 Pemberian Terapi Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK I/II
Rawat Jalan  Bila Rawat Inap Rawat Inap
kondisi stabil Medikamentosa Medikamentosa &
(Tidak didapatkan (Non Invasive)  Invasive
pemberatan gejala (Bila didapatkan
& tanda gagal pemberatan gejala
jantung) & tanda gagal
jantung)

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

7 Kardiomiopati I42.1; I42.2 Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Hipertrofi Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive)  Invasive
(Bila terdapat
pemberatan gejala
& tanda gagal
jantung dan

110
 aritmia)

8 Gagal Jantung Akut I50; I50.21; Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
I50.23; Rawat Inap Rawat Inap
I50.31; Medikamentosa Medikamentosa &
I50.33; (Non Invasive) Invasive
I50.41; I50.43

9 Gagal Jantung Kronik I50.22; I50.32 Pemberian Terapi Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK I/II
Rawat Jalan  Bila Rawat Inap Rawat Inap
kondisi stabil Medikamentosa Medikamentosa &
(Tidak didapatkan (Non Invasive)  Invasive
pemberatan gejala (Bila didapatkan
& tanda gagal pemberatan gejala
jantung) & tanda gagal
jantung)

10 Hipertensi Primer I10 Pemberian Terapi Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK I/II
Rawat Jalan  Bila Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
kondisi stabil Medikamentosa Medikamentosa &
(Tidak didapatkan (Non Invasive)  Invasive
Krisis Hipertensi) (Bila didapatkan
Krisis Hipertensi)

11 Penyakit Jantung I11.0; I11.9 Pemberian Terapi Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK I/II
Hipertensi Rawat Jalan  Bila Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
kondisi stabil Medikamentosa Medikamentosa &
(Tidak didapatkan (Non Invasive)  Invasive
pemberatan gejala (Bila didapatkan
& tanda gagal pemberatan gejala
& tanda gagal
111
 jantung) jantung)

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

12 Supra Ventrikular I47.1; Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Takikardia Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

13 Ekstra Sistol Ventrikel I49.3 Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

14 Takikardia Ventrikular I47.2 Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Rawat Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

15 Atrio Ventrikular Blok I44.0 Observasi - - PPK I

Derajat I

16 Atrio Ventrikular Blok I44.1 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemasangan pacu PPK II
Derajat II Tipe I dan 3 jantung sementara
Tipe II kemudian pacu
jantung permanen
bila diperluikan

112
17 Atrio Ventrikular Blok I44.2 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemasangan pacu PPK II
Derajat III 3 jantung permanen

18 Fibrilasi Atrium I48.0; I48.1; Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
I48.2 Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

19 Diseksi Aorta I71.0; I71.01; Rujuk PPK 2 Rujuk Pemberian Terapi PPK II
I71.02; I71.03 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

20 Aneurisma Aorta I71.1; I71.2; Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
I71.3; I71.4 3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

21 Sindrom Raynaud’s I73.00; I73.01 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

22 Penyakit Burger I73.1 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
Rawat Inap
113
 3 Medikamentosa &
Invasive

23 Stenosis Arteri Karotis I65.2 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

24 Stenosis Arteri Renalis I70.1 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

25 Iskemik Mesenterika K55.0 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

26 Iskemia Tungkai I70.21 Rujuk PPK 2/ PPK Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Kronis Tidak Kritis 3 Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

20 Aneurisma Aorta I71.1; I71.2; Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
Rawat Inap
114
 I71.3; I71.4 3 Medikamentosa &
Invasive

21 Sindrom Raynaud’s I73.00; I73.01 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

22 Penyakit Burger I73.1 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

23 Stenosis Arteri Karotis I65.2 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

24 Stenosis Arteri Renalis I70.1 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

25 Iskemik Mesenterika K55.0 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

26 Iskemia Tungkai I70.21 Rujuk PPK 2/ PPK Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Kronis Tidak Kritis 3 Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &

115
 (Non Invasive) Invasive

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

27 Iskemia Tungkai I70.22 Rujuk Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II

Kronis Kritis Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

28 Iskemia Ekstremitas I74.2; I74.3 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
Akut 3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

29 Emboli Paru I26 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
Invasive

30 Trombosis Vena I82.4; I82.6 Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Dalam Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

31 Arteriovenous Fistula I77.0 Rujuk PPK 2/ PPK Rujuk Pemberian Terapi PPK II
3 Rawat Inap
Medikamentosa &
116
 Invasive

32 Insufisiensi Vena I87.2 Rujuk PPK 2 Pemberian Terapi Pemberian Terapi PPK II
Kronik Rawat Jalan & Inap Rawat Inap
Medikamentosa Medikamentosa &
(Non Invasive) Invasive

33 Stenosis Mitral I05.0; I34.2 Rujuk PPK 2 Pemberian terapi Stenosis Mitral PPK II
suportif, yang memerlukan
tindakan invasif
Rujuk bila atau pembedahan
memerlukan
tindakan invasif/
Pembedahan

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

34 Regurgitasi Mitral I05.1; I05.2; Rujuk PPK 2 regurgitasi sedang regurgitas yang PPK II
I34.0; I34.1; yang tidak memerlukan
I23.4; I23.5 memerlukan tindakan invasif
tindakan invasif. atau pembedahan.

rujuk jika Regurgitasi berat

memerlukan yang tidak dapat
tindakan invasif dioperasi atau tidak
mau dioperasi.

117
35 Stenosis Aorta I06.0; I35.0 Rujuk PPK 2 Stenosis ringan- Stenosis yang PPK II
sedang yang tidak memerlukan
memerlukan tindakan intervensi
tindakan intervensi. atau pembedahan.

Rujuk bila stenosis sedang-

memerlukan berat yang tidak
tindakan intervensi dapat dioperasi
atau pembedahan atau tidak mau
doperasi

36 Regurgitasi Aorta I06.1; I06.2; Rujuk PPK 2 Regurgitasi ringan Regurgitasi yang PPK II
I35.1; I35.2 sedang yang tidak memerlukan
membutuhkan tindakan intervensi/
tindakan intervensi pembedahan.
atau pembedahan
Regurgitasi berat
Rujuk bila yang tidak dapat di
memerlukan lakukan tindkan
tindakan invasif/ invasif/
pembedahan. pembedahan.

37 Stenosis Trikuspid I07.0; I07.1; Rujuk PPK 2 Stenosis- Stenosis dan PPK II
I07.2 regurgitasi trikuspid regurgitasi yang
ringan yang tidak memerlukan
memerlukan tindakan
tindakan invasif/ pembedahan/
pembedahan. invasif.

Rujuk bila
memerlukan

118
 tindakan
pembedahan.

Penanganan Awal Penanganan

No. Diagnosa Kode ICD X Lanjutan
PPK I PPK II PPK III
(Kontrol)

38 Kelainan Katup Mitral, I08.3 Rujuk PPK 2 Kelainan katup Kelainan katup PPK II
Aorta, Trikuspid mitral-aorta, mitral, aorta dan
trikuspid yang tidak trikuspid yang
memerlukan memerlukan
tindakan invasif/ tindakan invasif/
pembedahan. pembedahan

Rujuk bila
memerlukan
tindakan
pembedahan atau
invasif.

Rekomendasi
1. Penunjukan FasKes sebagai PPK I yang dapat menerima kasus-kasus kardiovakular harus memiliki syarat minimal berupa :
a. Memiliki dokter umum,dengan kemampuan membaca ecg untuk pasiennya sendiri
b. Memiliki alat rekam jantung (ECG)
c. Pasien yang kontrol di PPK I hanya boleh 3 bulan berturut-turut, di bulan ke 4, 8, 12, dst.. wajib kontrol ke PPK II atau III

2. Penunjukan RS sebagai PPK II yang dapat menerima rujukan kasus-kasus kardiovakular dari PPK I harus memiliki syarat minimal berupa
:
119
 a. Memiliki dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah atau Spesialis Penyakit Dalam
b. Memiliki ICU/ICCU beserta sarana, prasarana dan SDM yang memadai
c. Dapat menyediakan obat-obatan kardiovaskular sesuai Formularium Nasional
d. Memilki fasilitas penunjang berupa Echocardiografi dan Treadmill Test

3. Penunjukan RS sebagai PPK III yang dapat menerima rujukan kasus-kasus kardiovakular dari PPK I harus memiliki syarat minimal
berupa :
a. Memiliki dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah dengan kualifikasi Konsultan Intervensi, Echocardiografi, Rehabilitasi Jantung,
Imaging
b. Memiliki ICU/ICCU beserta sarana, prasarana dan SDM yang memadai
c. Memiliki Ruang Cath Lab untuk tindakan-tindakan invasif beserta sarana, prasarana dan SDM yang memadai
d. Memiliki Fasilitas Transesofageal Echocardiografi
e. Memilki fasilitasi Imaging Cardiology (MSCT Cardiac)
f. Dapat menyediakan obat-obatan kardiovaskular sesuai Formularium Nasional

120
 PEDOMAN PENANGANAN GAWAT DARURAT DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

No. BAGIAN DIAGNOSA

ANAK 1. Anemia sedang

2. Apnea/gasping
3. Asfiksia neonatarum
4. Bayi ikterik, anak ikterik
5. Bayi kecil/ prematur
6. Cardiac arrest/ payah jantung
7. Cyanotic spell (penyakit jantung)
8. Diare profuse (> 10x/hr) disertai dehidrasi atau
tidak
9. Diphtery
10. Ditemukan bising jantung, aritmia
11. Edema/ bengkak seluruh badan
12. Epistaxis, tanda pedarahan lain disertai febris
13. Gagal ginjal akut
14. Gagal nafas akut
15. Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
16. Hematuria
17. Hipertensi berat
18. Hipotensi/ syok ringan sd sedang
19. Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan
umum masih baik
20. Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
21. Kejang disertai penurunan kesadaran
22. Muntah profus( >6x/hari) disertai dehidrasi
maupun tidak
23. Panas tinggi > 40 ° celcius
24. Resusitasi cairan
25. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun,
sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot
pernfasan sekunder)
26. Sering kencing, kemungkinan diabetes
27. Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum
masih baik
28. Shock berat (profound) : nadi tak teraba,
tekanan darah terukur
29. Tetanus
30. Tidak kencing > 8 jam
31. Tifus abdominalis dengan komplikasi
32. Pendarahan pada organ vital yang berlangsung
akut atau terus menerus (Syok hipovolumik)
33. Kegawatan onkologi : hiperleukositosis
(leukosit > 50.000), tumor lysis syndrome,
Sindrom vena cava superior, demam
neutropenia (ANC < 1000), pendesakan saraf
oleh tumor
34. Gangguan elektrolit dan asam basa (
penurunan kesadaran)
35. Tanda bahaya pada demam berdarah: nyeri
121
 perut berat, muntah terus menerus,
trombositopenia < 100.000, tanda kebocoran
plasma, syok)
36. Hipotermi (<36.5)
37. Febris tinggi pada balita > 38,50C
38. Hipoglikemia
39. Dehidrasi sedang sampai berat
40. Ketoasidosis diabetikum
41. Infeksi intracranial
42. Obstruksi saluran cerna
43. Sepsis / Infeksi Neonatus
44. Bayi Makrosomi (BB bayi > 4000gram)
45. Fetal Distress
46. Infant of diabetic mother (IDM)
47. Tetanus neonatorum
48. Cyanotic congenital heart disease
49. Kejang demam, riwayat kejang dalam 12 Jam
50. Labiopalatognatoskizis pada BBL atau dengan
gangguan ABC
51. Reaksi Alergi dengan risiko ABC
BEDAH 1. Abses cerebri
2. Abses submandibula
3. Amputasi penis
4. Anuria
5. Appendiccitis akut
6. Atresia ani ( anus malformasi)
7. Akut abdomen
8. BPH dengan retensio urin
9. Cedera kepala berat
10. Cedera kepala sedang
11. Cedera tulang belakang (vertebral)
12. Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
13. Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas,
antara lain :
a. patah tulang hidung / nasal terbuka dan
tertutup
b. patah tulang pipi ( zygoma) terbuka dan
tertutup
c. patah tulang rahang (maksila dan
mandibula) terbuka dan tertutup
14. Cellulitis
15. Cholesistitis akut
16. Corpus allienum pada :
a. Leher
b. Thorax
c. Abdomen
d. anggota gerak
e. genitalia
17. CVA bleeding
18. Dislokasi persendian
19. Drawning
20. Flail Chest
122
 21. Fraktur tulang kepala
22. Gastroskisis
23. Gigitan binatang/ manusia
24. Hanging
25. Hematothorax dan pneumothorak
26. Hematuria
27. Hemorrhoid grade IV (dengan tanda
strangulasi)
28. Hernia incarcerata
29. Hydrocephalus dengan TIK meningkat
30. Hirsprung's disease
31. Ileus obstruktif
32. Internal bleeding
33. Luka Bakar
34. Luka terbuka daerah abdomen
35. Luka terbuka daerah kepala
36. Luka terbuka daerah thorax
37. Meningokel/ myelokel pecah
38. Multiple Trauma
39. Omfalokel pecah
40. Pankreatitis akut
41. Patah tulang dengan dugaan cidera pembuluh
darah
42. Patah tulang iga multiple
43. Patah tulang leher
44. Patah tulang terbuka
45. Patah tulang tertutup
46. Periappendikular infiltrat
47. Peritonitis generalisata
48. Pleghmon dasar mulut
49. Priapismus
50. Prolaps uteri
51. Rectal bleeding
52. Ruptur otot dan tendon
53. Strangulasi penis
54. Shock neurogenik
55. Tension Pneumothorak
56. Tetanus generalisata
57. Tenggelam
58. Torsio testis
59. Tracheoesophagus fistule
60. Trauma tajam dan tumpul daerah leher
61. Trauma tumpul abdomen
62. Trauma thorax
63. Trauma Muskuloskeletal
64. Trauma spiral
65. Trauma amputasi
66. Tumor otak dengan penurunan kesadaran
67. Unstable pelvic
68. Urosepsis
Kardiovaskuler 1. Aritmia
2. Aritmia dan shock
123
 3. Angina pektoris
4. Cor pulmonal dekompensata yang akut
5. Edema paru akut
6. Henti jantung
7. Hipertensi berat dengan komplikasi ( HT
encephalopati, CVA)
8. Infark myocard dengan komplikasi ( shock)
9. Kelainan jaantung bawaan dngan gangguan
ABC ( Airway, Breathing, Circulation)
10. Kelaina katup jantung dengan gangguan ABC (
Airway, Breathing, Circulation)
11. Krisis Hipertensi
12. Myocarditis dengan shock
13. Nyeri dada
14. PEA ( Pulseless Electrical Activity) dan asistol
15. Sesak nafas karena payah jantung
16. Syndrome koroner akut
17. Syncope karena penyakit jantung
Kebidanan 1. Abortus
2. Atonia uteri
3. Distosia bahu
4. Eklampsia
5. Ekstraksi vakum
6. Infeksi nifas
7. Kehamilan ektopik terganggu
8. Perdarahan antepartum
9. Perdarahan post partum
10. Perlukaan jalan lahir
11. Pre eklampsia & eklampsia
12. Sisa plasenta
Mata 1. Benda asing di kornea / kelopak mata
2. Blenorhhoe / Gonoblenorhroe
3. Dakriosistitis akut
4. Endophtalmitis/ panophtalmitis
5. Glaukoma :
a. akut
b. sekunder
6. Penurunan tajam penglihatan mendadak :
7. Sellulitis Orbita
a. Ablasio retina
b. CRAO
c. Vitreous bleeding
8. Semua kelainan kornea mata
a. Erosi
b. Ulkus/ abses
c. Descematolis
9. Semua trauma mata
a. Trauma tumpul
b. Trauma fotoelektrik/ radiasi
c. Trauma tajam/ tajam tembus
10. Trombosis sinus kavernosus
11. Tumor orbita dengan prdarahan
124
 12. Uveitis/ skleritis/ iritasi
Paru-paru 1. Asma bronkitis moderat sd severe
2. Aspirasi pneuminia
3. Emboli paru
4. Gagal nafas
5. Injury paru
6. Massive hemoptosis
7. Massive pleural effusion
8. Edema paru non kardiogenik
9. Open/ closed pneumothoraks
10. PPOK ekserbasasi akut
11. Pneumonia sepsis
12. Pneumothoraks ventil
13. Reccurent hemoptoe
14. Status Asmaticus
15. Tenggelam
16. Bronkhiolitis
17. Efusi pleura dengan sesak napas
18. Pneumonia yang mengganggu ABC
19. Empiema
20. Hidropneumothoraks
21. PPOK dengan CPC dekompesata
22. Status asmatikus
Penyakit Dalam 1. Demam berdarah dengue
2. Demam tifoid
3. Diphtery
4. Disequilibrium pasca HD
5. Gagal ginjal akut
6. GEA dan dehidrasi
7. Hematemesis melena
8. Hematoschezia
9. Hipertensi maligna
10. Intoksikasi opiat
11. Keracunan makanan
12. Keracunan obat
13. Koma metabolik
14. Keto Asidosis Diabetikum (KAD)
15. Leptospirosis
16. Malaria
17. Observasi shock
18. Demam Dengue dengan tanda bahaya ( lihat
warning sign)
THT 1. Abses di bidang THT dan kepala leher
2. Benda asing laring/trakea/bronkus, dan benda
asing tenggorokan
3. Benda asing telinga dan hidung
4. Disfagia
5. Obstruksi saluran nafas atas Gr II/III Jackson
6. Obstruksi saluran nafas atas GR IV Jackson
7. Otalgia akut ( apapun penyebabnya)
8. Parese ekstrimitas akut

125
 9. Perdarahan di bidang THT
10. Shock karena kelaina di bidang THT
11. Trauma ( akut) di bidang THT & kepala leher
12. Tuli mendadak
13. Vertigo gejala berat
Psikiatri 1. Gangguan panik
2. Gangguan psikotik
3. Gangguan konversi
4. Gaduh gelisah
Syaraf 1. Kejang
2. Stroke
3. Meningoencephalitis

126