SURAT PERNYATAAN PENGAWAS

ATAS TUNGGAKAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRA. Iis Holiah, M.Pd.

NIP : 196612175005012002
Jabatan : Pengawas Muda
Jenjang Pengawasan : Madrasah Aliyah
Satuan Kerja : Kementrian Agama Kantor Kabupaten Cirebon

Dalam rangka pengajuan data tunggakan tunjangan kinerja pengawas menyatakan

dan bertanggungjawab secara penuh atas hal- hal sebagai berikut.

1. Perhitungan tunggakan tunjangan kinerja pengawas telah mengikuti

keperluan yang berlaku
2. Saya bertanggungjawab atas kebenaran data tunggakan tunjangan kinerja
pengawas tahun 2015 s.d Desember 2018
3. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data presensi ( Tugas dinas,
terlambat masuk kerja, pulang sebelum waktunya, ketidakhadiran, dan sebab
lainya
4. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka revisi data
tunggakan tunjangan kinerja pengawas telah di susun dengan lengkap dan,
benar, disimpan oleh satker, dan siap diaudit sewaktu – waktu

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan
tidak dibawah tekanan

Cirebon, Januari 2019

Pengawas Madrasah,

Dra. Iis Holiah, M.Pd.

NIP.196612172005012002