PASIEN DENGAN TRAUMA MEDULA SPINALIS DAN SPINAL SHOCK

3.1 Pengkajian
1. Primary Survey
a. Airway
Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan
besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi
pada penderita yang tidak sadar, yang disebabkan oleh benda asing,
muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah.
Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra
servikalis (servical spine control) yaitu tidak boleh melakukan
ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini,
kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan
hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan
maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau
suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya
dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak
adekuat perlu bantuan napas.Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan
nafas klien.Nilai airway sewaktu dengan mempertahankan posisi
tulang leher tetap dalam keadaan in line position.
L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada asimetris
atau tidak, adanya retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan
kesadaran, bila diduga terjadi fraktur servical maka lakukan jaw
thrust.

L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan, dengar suara nafas

vesikuler atau tidak.
F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan.
b. Breathing : sesak nafas, gagal napas.
Kaji ada atau tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya
dispnea, takipnea, bradipnea, ataupun sesak.Kaji juga apakah ada
suara nafas tambahan seperti snoring, gargling, rhonki atau
wheezing.Selain itu kaji juga kedalaman nafas klien.Berikn
oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan.
c. Circulation : tekanan darah rendah, brakikardia ,nadi
cepat,vasokontriksi perifer, CRT > 2detik.
Status sirkulasi dinilai secara cepat dengan cara memeriksa
tingkat kesadaran dan denyut nadi. Kaji ada tidaknya
peningkatan/penurunan tekanan darah, kelainan detak jantung
misalnya takikardi, bradikardi. Kaji juga ada tidaknya sianosis dan
capilarrefil.Kaji juga kondisi akral dan nadi klien.Kaji vena leher dan
warna kulit (adanya sianosis), periksa keluaran urin.
d. Disability
Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan
refleks, pupil anisokor dan nilai GCS.Menilai kesadaran dengan
cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama
sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara
yang cukup jelas dan cepat dengan metode AVPU.Namun sebelum
melakukan pertolongan, pastikan terlebih dahulu 3A yaitu aman
penolong, aman korban dan aman lingkungan.Kaji juga keluhan klien
misalkan adanya nyeri pada daerah-daerah tertentu.
a) A = Alert : Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V
b) V = Verbal : Cobalah memanggil-manggil korban dengan
berbicara keras di telinga korban, pada tahap ini jangan sertakan
dengan menggoyang atau menyentuh klien, jika tidak merespon
lanjut ke P.
c) P = Pain : Cobalah beri rangsang nyeri pada klien, yang paling
mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di
pangkal kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian
tengah tulang dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra
orbital).
d) U = Unresponsive : setelah diberi rangsangan nteri tetapi tidak
bereaksi klien berada dalam keadaan unresponsive.
Nilai kekuatan tonus otot, terdapat lateralisasi apa tidak. Berikut tabel
menyajikan penilaian derajat kekuatan otot :

Skor Hasil Pemeriksaan

0 Kelumpuhan total
 1 Teraba / terasanya kontraksi
2 Gerakan tanpa menahan gaya berat
3 Gerakan melawan gaya berat
4 Gerakan kesegala arah, tetapi kekuatan kurang
5 Tidak dapat diperiksa
NT

e. Exposure : akral dingin, kering

Melihat secra kesluruhan keadaan klien.Sien dalam keadaan
sadar (GCS 15) dengan simple head injury bila tidak ada deficit
neurologis dilakukan rawat luka, pemeriksaan radiolohgi, klien
dipulangkan.Bila terjadi penurunan kesadaran segera bawa ke rumah
sakit.

2. Secondary Survey
A :Alergi (adakah alergi pada klien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
P : Pertinent medical history (riwayat medis klien seperti penyakit yang
pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan
herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi
termasuk dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama)

Saat dilakukan secondary survey, tahap pelaksanaan yang harus

dilakukan adalah:
a. Anamnesa
1) Identitas
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin,
status perkawinan, dan penanggung biaya.
 2) Keluhan Utama
Terjadi defisit neurologis pada pasien, trauma berat pada kepala

3) Riwayat penyakit saat ini

Tanyakan pada pasien kapan terjadinya spinal syok, apa yang
dirasakan klien dan apa saja yang sudah dilakukan untuk
mengatasi sakitnya, bagaimana mekanismenya ,apapenyebab
terjadinya karena KLL, penyakit sebelumnya, olahraga atau
yang lainnya.

4) Riwayat penyakit dahulu

Kaji adanya penyakit yag diderita seperti: SCI, trauma saraf
spinal/ medulla dan penyakit lainnya yang berhubungan. Kaji
riwayat penggunaan obat dan aktivitas fisik yang dilakukan dan
asupan makanan.

5) Riwayat penyakit keluarga

Kaji adanya penyakit keluarga seperti osteoporosis,
osteoarthritis,dll.

6) Riwayat penggunaan obat

Kaji obat-obatan yang dikonsumsi pasien,seperti penggunaan
obat penenang, anastesi spinal/ lumbal.

7) Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual
Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami pasien
mengenai kondisinya.Kaji juga kondisi psikologis pasien, stress
psikologis, mungkin dalam kondisi berduka atau
kehilangan.Kaji pula spiritual pasien, persepsi pasien terhadap
kondisi sakitnya dan pola kebiasaan pasien sehari-hari.

b. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi : pucat,kulit kerirng,penurunan kesadaran, napas
pendek dan menggunakan otot bantu nafas
2) Palpasi : akral dingin , nadi cepat ,paraplegia, nyeri
 3) Perkusi :-
4) Auskultasi: -
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang
(fraktur , dislokasi), untuk kesejajaran traksi atau operasi
2) Scan CT: menentukan tempat luka/jejas, mengevalkuasi
gangguan structural
3) MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema
dan kompresi
4) Mielografi: untuk memperlihatkan kolumna spinalis jika
terda[at oklusi pada subaraknoid medulla spinalis
5) Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan paru
6) Pemeriksaan fungsi paru: mengukur volume inspirasi
maksimal dan ekpirasi maksimal terutama pada kasus trauma
servikal bagian bawah
7) GDA : menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya
ventilasi.
3.2 Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. DS : Pasien mengeluh Blok saraf Pola napas tidak

sesak napas parasimpatis efektif
C1– C2
DO : Pasien terlihat
menggunakan alat bantu, ↓
pucat dan pernapasan
cuping hidung, RR 23 Kelumpuhan otot
x/mnt, napas pendek, pernapasan
cepat ↓

Ekspansi paru
menurun pernapasan

Pola napas tidak

efektif

2. DS : pasien mengeluh Trauma PK : Syok

tidak bisa menggerakkan neurogenik
ekstremitas bawah dan ↓
sesak napas Cedera pada tulang
DO : TD 90/60 mmHg, leher / servikal
nadi 60 x/menit, akral ↓
dingin, kelemahan
ekstremitas bawah Lesi pada medulla
spinalis

Hilangnya tonus
vasomotor

Hipotensi,
vasokonstriksi
perifer
 ↓

Syok neurogenic
3. DS : klien mengeluhkan Trauma Disrefleksia
nyeri kepala berdenyut Autonomik
dan semakin parah dan ↓
mual Cedera pada medulla
DO : TD : >300 mmHg, spinalis
bradikardia (30-40x ↓
/menit), penglihatan
kabur,kongesti nasal, Cedera padavertebra
ansietas torakal ke -7

Respon saraf
simpatis

Hiperefleksi otonom

Disrefleksia
Autonomik

4 DO : Nadi teraba lemah Syok Spinal Ketidakefektifan

(bradikardi) TD 100x/ perfusi jaringan
menit ↓ perifer
hipotensi dan
bradikardi

Gangguan perfusi
jaringan perifer

5. DS : Pasien mengeluh Fraktur Gangguan rasa

nyeri hebat saat nyaman nyeri
beraktivitas, ↓

DO : Skala nyeri pasien 7, Memar, kerusakan

klien gelisah laserasi sumsum

Pelepasan mediator
kimia

↓
Nyeri
6. DS : pasien mengeluh Fraktur servikal dan Perubahan pola
reflek BAK hilang lumbal eliminasi urine

DO : pasien BAK secara ↓

involunter dan terpasan
kateter Kompresi medula
spinalis

Gangguan fungsi
vesika urinaria

Inkontinensia urin

Gangguan Eliminasi

7. DS : pasien mengeluh Cidera servikal Gangguan eliminasi

tidak bisa BAB alvi
↓
DO : peristaltik usus
klien menurun, abdomen Kompresi medula
distensi spinalis

Kelumpuhan saraf
usus dan rektum

Gangguan eliminasi
alvi

8. Ds : Pasien mengalami Fraktur servikal dan Gangguan mobilitas

kelemahan pada lumbal fisik
ekstremitas bawah
↓
DO : klien membutuhkan
bantuan dalam kompresi medula
pemenuhan ADL spinalis

↓
 Ganggunan motorik
sensorik

kelumpuhan

Gangguan mobilitas

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif (00032)bd kerusakan persarafan C1-C2

2. PK: Syok neurogenik
3. Disrefleksia autonomic (00009) b.d respon hiperefleksi otonom
4. Nyeri (00132) b.d trauma medulla spinalis
5. Ketidakseimbangan fungsi jaringan perifer (00204)b.d penurunan tekanan
darah dan brakikardia
6. Gangguan eliminasi urine (00016) b.d gangguan sensori motorik
7. Gangguan eliminasi alvi (00011) b.d gangguan neurologis :trauma medulla
spinalis
8. Gangguan mobilitas fisik (00085) b.d kerusakan neuromuskuler

3.4 Intervensi Keperawatan

Domain 4. Activity / Rest

Class 4. Cardiovascular/pulmonary responses
00032 Pola napas tidak efektif b.d kerusakan persarafan C1-C2
NOC NIC
Domain II. Physiological health Domain 2. Physiological
Class K – Respiratory management
Class E - Cardiopulmonary
3140 Airway management
0415 Respiratory status
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Posisikan klien untuk memaksimalkan
041501 Respiratory Rate dalam batas
ventilasi yaitu semifowler 450
normal (16-24 x/menit)
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
041504 Auskultasi suara napas
(terdengar vesikuler)
041508 Saturasi oksigen > 95%
041513 Tanda sianosis tidak ada
041514 Dispnea hilang
Domain 12. Comfort
Class 1. Physical Comfort
00132 Nyeri b.d trauma medulla spinalis
NOC
Domain IV Health knowledge and Domain 1. Physiological: Basic
behavior
Class R-Health Behaviour
1605 Pain Control
160511 pasien mampu Merespon
Kontrol nyeri
160502 pasien mampu Mengenal
penyebab nyeri
160501 pasien mampu Menjelaskan
factor penyebab
160510 Menggunakan catatan untuk
memonitor gejala setiap waktu
160503 Menggunakan tindakan
pencegahan
160504 pasien mampu Menggunakan
tambahan
4. Kolaborasi pemberian oksigenasi simple
mask
5. Ajarkan klien untuk menggunakan inhaler
dengan tepat
6. Monitor RR, status O2, dan vital sign
7. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
8. Monitor adanya kecemasan klien terhadap
oksigenasi
9. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
pola napas
NIC
Class E – Physical comfort promotion
1400 Pain Management
1. Kaji rasa nyeri secara komprehensif untuk
menentukan lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus.
2. Observasi tanda-tanda non verbal dari
ketidaknyamanan, terutama pada klien yang
mengalami kesulitan berkomunikasi.
3. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas
hidup klien (misalnya tidur, nafsu makan,
aktivitas, kognitif, suasana hati, hubungan,
kinerja kerja, dan tanggung jawab peran).
4. Kontrol faktor lingkungan yang mungkin
menyebabkan respon ketidaknyamanan klien
 non analgesic tekhnik untuk (misalnya temperature ruangan,
menghilangkan Nyeri pencahayaan, suara).
5. Pilih dan terapkan berbagai cara
(farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal)
untuk meringankan nyeri.
6. Ajarkan penggunaan obat anti nyeri

Domain 4. Activity / Rest

Class 4. Cardiovascular/pulmonary responses
00204 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan
darah dan bradikardi
NOC NIC
Domain II. Physiological health Domain 2. Physiological
Class E - Cardiopulmonary Class N – Tissue Perfusion Management
Tissue perfusion: Peripheral 4150 Hemodynamic Regulation

040715 CRT < 2 detik dan akral 1. Kaji hemodinamik komprehensif

hangat, kering, merah 2. Kaji status cairan
040710 Temperatur ekstremitas dalam
3. Kaji CRT
batas normal (36,5 - 37,5)
4. Monitoring TTV secara berkala
040738 Denyut arteri karotis,
5. Periksa adanya edema perifer atau pitting
brankialis, radial dan femural teraba
edema
dengan baik
040727 Tekanan darah sistolik normal 6. Monitoring tanda dan gejala gangguan
(100-120) perfusi jaringan dengan mengecek JVP, kaji
040728 Tekanan darah diastolik
status perfusi
normal (80-100)
040712 Tidak ada edema perifer
040744 Tidak ada kelemahan otot
040748 Tidak ada parastesia

Domain 3 Elimination and exchange

Class 1 Urinary function
(00016) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori
motoric
 NOC NIC
Tujuan : Urinary Elimination Management (0590)
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring eliminasi urin meliputi
keperawatan selama 3 x 24 jam, klien frekuensi, konsistensi, bau, volume,
melaporkan pola eliminasi urin normal. dan warna jika diperlukan
2. Kolaborasikan dengan dokter untuk
Urinary Elimination (0503)
tindakan Urinalisis jika diperlukan
Indikator :
dengan mengumpulkan spesimen urin
1. Kandung kemih kosong secara
porsi tengah
penuh
3. Ajarkan teknik berkemih yang benar
2. Tidak ada residu urin >100-200cc
dan kenali urgensi berkemih
3. Intake cairan dalam rentang
4. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala
normal
ISK
4. Bebas dari ISK
5. Instruksikan klien dan keluarga untuk
5. Tidak ada spasme bladder
mencatat haluaran urin
6. Balance cairan seimbang
6. Catat waktu eliminasi urin terakhir,
7. Eliminasi urin tidak terganggu
yang sesuai
(bau, jumlah, warna urin normal,
7. Anjurkan pasien / keluarga untuk
kejernihan urin)
merekam output urin, yang sesuai
8. Masukkan supositoria uretra, yang
sesuai
9. Rujuk ke dokter jika tanda-tanda dan
gejala infeksi saluran kemih terjadi
10. Anjurkan pasien untuk minum 8 liter
perhari kecuali ada kontraindikasi

Domain 3: Elimination and Exchange. ELIMINATION AND EXCHANGE

Class 2 : Gastrointestinal Funtion
Konstipasi (00011) berhubungan dengan gangguan neurologis (Cidera cervikalis)
NOC NOC

0501 Bowl Elimination Constipation/Impaction Management (0450)

0602 Hidration
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan eleminasi
klien tidak terganggu
Indikator :
1. Klien mampu menyebutkan teknik
eleminasi feses
2. Pola eliminasi dalam rentang
normal 2-3x/minggu
3. Klien dapat mengeluarkan feses
lunak
4. Tidak mengejan ketika BAB
5. Hidrasi adekuat
Domain 4 impaired physical mobility
Class 2. Activity/ excercise
00085 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
NOC
Domain I Functional health
Class C Mobility
0200 Ambulation
020003 Berjalan pelan
0200010 berjalan berjarak pendek
0200015 berjalan menyeret
Skala :
1 : severely compromised
2 : substantialy compromised
3 : moderately compromised
4 : mildly compromised
5 : not compromised
1. Auskultasi bising usus
2. Observasi adanya distensi abdomen jika
bising usus tidak ada atau berkurang
3. Catat frekuensi, karakteristik dan jumlah
feses
4. Lakukan latihan defekasi secara teratur
5. Tekankan pentingnya menghindari
mengejan untuk mencegah perdarahan
6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
makanan berserat dan pemasukan cairan
yang lebih banyak termasuk jus/sari buah
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian enema, laksatif dan program
tinggi serat
NIC
Domain 1 Physiological : Basic
Class A : Activity and Exercise Management
0221 Terapi Aktivitas : Ambulasi
1. Latih keterampilan mobilitas bertahap
mulai dari tempat tidur, duduk, duduk
ke berdiri, berdiri ke berjalan.
2. Pantau dan catat kemampuan pasien
menoleransi aktivitas.
3. Kaji nyeri pasien sebelum beraktivitas,
jika perlu lakukan terapi.
4. Konsultasikan dengan fisioterapis untuk
latihan kekuatan dan mobilitas lanjut.

Domain I Functional health
Class C Mobility
0208 Mobilitas
020801 Keseimbangan
020809 Koordinasi
020803 Pergerakan otot
020804 Pergerakan sendi
020806 Berjalan
020814 Berpindah dengan mudah
Skala :
1 : severely compromised
2 : substantialy compromised
3 : moderately compromised
4 : mildly compromised
5 : not compromised
5. Berikan alat bantu sesuai kebutuhan
(kruk, walker, tongkat, kursi).
6. Konsultasikan dengan dokter keamanan
dan keselamatan posisi untuk program
latihan fisik.
7. Bantu posisi mobilitasi dan berjalan,
sesegera mungkin jika tidak ada
kontraindikasi.
8. Tingkatkan kemandirian pasien dalam
melakukan ADL.
a.
Domain 1 Physiological : Basic
Class A : Activity and Exercise Management
0140 Promosi Bodi Mekanik
a. Kolaborasikan dengan fisioterapi untuk
perencanaan promosi bodi mekanik, jika
diindikasikan.
b. Ajarkan pasien menggunakan postur dan
bodi mekanik yang tepat untuk mengurangi
kelelahan/ injuri.
c. Ajarkan posisi yang sesuai.
d. Monitor perkembangan postur / bodi
mekanik pasien.

 Pengkajian
1. Aktivitas isterahat
Tanda : kelumpuhan otot ( terjadi kelemahan selama syok spinal ) pada/
dibawah lesi. Kelemahan umum/kelemahan otot ( trauma dan adanya
kompresi saraf)

2. Sirkulasi
Gejala: Berdebar –Debar, pusing saat melakukan perubahan posisi atau
bergerak.
 Tanda : hipotensi, hipotensi postural, bradikardi, ektremias dingin dan
pucat. Hilangnya keringat pada daerah yang terkena.

3. Eliminasi
Tanda : inkontinensia defekasi dan berkemih.

Retensi urine. Distensi abdomen, peristaltic usus hilang.

Melena, emesis berwarna seperti kopi tanah/hematemesis

4. Integritas Ego
Gejala : Menyangkal, tidak percaya, sedih, marah.

Tanda : takut, cemas, gelisah , menari diri.

5. Makanan/ Cairan
Tanda : mengalami distensi abdomen, peristaltic usus hilang ( ileus
paralitik)

6. Higyene
Tanda : sangat ketergantungan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

7. Neurosensori
Gejala : kebas, kesemutan, rasa terbakar pada lengan /kaki. Paralysis
flaksid/spastisitas dapat terjadi saat syok spinal teratasi,
tergantung pada area spinal yang sakit.

Tanda : Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi

perubahan pada syok spinal.

Kehilangan sensasi, kehilangan tonus otot/ vasomotor,

kehilangan refleks/ refleks asimetris termasuk tendon dalam.
Perubahan reaksi pupil,ptosis, kehilangan keringat dari bagian
tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.

8. Nyeri/kenyamanan
Gejala ; Nyeri tekan otot, hiperestesia tepat diatas daerah trauma.

Tanda : Mengalami deformitas, postur,nyeritekan vertebral.

 9. pernapasan
Gejala : napas pendek, “ lapar udara” sulit bernapas.

Tanda : pernapasan dangkal/labored,periode apnea, penurunan bunyi

napas, ronki,pucat, sianosis.

10. keamanan
gejala : suhu yang berfluktuasi

11. seksualitas
gejala : keinginan untuk kembali seperti fungsi normal.

Tanda : Ereksi tidak terkendali (pripisme), menstruasi tidak teratur.

12. Penyuluhan / pembelajaran

 Diagnosa
1. Resiko Tinggi pola napas tidak efektif b/d kerusakan persarafan dari
diagfragma, kehilangan komplit atau campuran dari fungsi otot
interkostal.
2. Resiko tinggi trauma b/d kelemahan temporer/ketidakstabilan
kolumna spinalis.
3. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler ditandai
dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan,
paralisis,atropi.
4. Nyeri akut b/d cedera psikis, alat traksi
 intervensi
1. Resiko tinggi pola napas tidak efektif
Kriteria evaluasi : Mempertahankan ventilasi adekuat dibuktikan oleh
takadanya distress pernapasan dan GDA dalam
batas normal

 Lakukan pengisapan bila perlu. Catat jumlah, jenis, dan karakteristik

sekresi
Rasional ; jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk
mengeluarkan secret, meningkatkan distribusi udara,
dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
  Kaji fungsi pernapasan dengan menginstruksikan pasien untuk
melakukan napas dalam.
Rasional ; Trauma pada C1 – C2 menyebabkan hilangnya fungsi
pernapasan secara menyeluruh, trauma C4-5
mengakibatkan hilangnya fungsi pernapasan yang
bervariasi tergantung pada tekanan saraf frenikusdan
fungsi diafragma.

 Auskultasi suara napas.

Rasional; Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan
akumulasi/atelektasis atau pneumonia (komplikasi yang
sering terjadi).

 Observasi warna kulit , adanya sianosis, keabu-abuan

Rasional; Menggambarkan akan terjadinya gagal napas yang
memerlukan evaluasi dan intervensi medis dengan
segera.

 .berikan oksigen dengan cara yang tepat seperti dengan kanul

oksigen, masker,intubasi
Rasional; Metode yang akan dipilih tergantung dari lokasi
trauma, keadaan insufisiensi pernapasan, dan
banyaknya fungsi otot pernapasan yang sembuh
setelah fase syok spinal.

2. resiko tinggi trauma b/d kelemahan temporer

Kriteria evaluasi : Mempertahankan kesejajaran yang tepat dari spinal
tanpa cedera medulla spinalis lanjut

 Pertahankan tirah baring dan alat-alat imobilisasi seperti traksi, halo

brace, kolar leher, bantal pasir dll.
Rasional; Menjaga kestabilan dari kolumna vertebra dan membantu
proses penyembuhan.

 Tinggikan bagian atas dari kerangka traksi atau tempat tidur jika
diperlukan.
 Rasional; Membuat keseimbangan untuk mempertahankan posisi
pasien dan tarikan traksi..

 Ganti posisi, gunakan alat Bantu untuk miring dan menahanseperti

alat pemutar, selimut terrgulung, bantal dsb.
Rasional; Mempertahankan posisis kolumna spinalis yang tepat
sehingga dapat mengurangi resiko trauma.

 Siapkan pasien untuk tindakan operasi, seperti laminektomi spinal

atau fusi spinal jika diperlukan.
Rasional; Operasi mungkin dibutuhkan pada kompresi spinal atau
adanya pemindahan fragmen –framen tulang yang
fraktur

3. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Kriteria evaluasi : mempertahankan posisi posisi fungsi dibuktikan oleh
tidak adanya kontraktur footdrop. Meningkatkan
kekuatan bagian tubuh yang sakit atau kompensasi

 Kaji secara teratur fungsi motorik

Rasional; mengevaluasi keadaan secara khusus karena pada
beberapa lokasi trauma mempengaruhi tipe dan
pemilihan intervensi,

 Bantu atau lakukan latihan room pada semua ekstremitas dan sendi
dengan perlahan dan lembut.
Rasional; Meningkatkan sirkulasi ,mempertahankan tonus otot,dan
mobilisasi sendi, dan mencegah kontraktur dan atrofi
otot.

 Gantilah posisi secaca periodik walaupun dalam keadaan duduk

Rasional; Mengurangi tekanan pada salah satu area dan
meningkatkan sirkulasi perifer.

 Kaji rasa nyeri, kemerahan,bengkak, ketegangan otot jari

 Rasional; Banyak sekali pasien denga trauma saraf servikal
mengalami pembentukan trombus karena gangguan
sirkulasi perifer,imobilisasi dan kelumpuhan flaksid.

 Konsultasi dengan ahli terapi fisik

Rasional; membantu dalam merencanakan dan melaksanakan
latihan secara individual dan mengidentifikasi alat-alat
Bantu untuk mempertahankan fungsi mobilisasi dan
kemandirian pasien.

4. Nyeri akut b/d cedera psikis, alat traksi

Kriteria evaluasi : mengidentifikasi cara – cara untuk mengatasi nyeri

 Kaji terhadap adanya, Bantu pasien mengidentifikasi dan

menghitung nyeri.
Rasional; Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas tingkat cedera.
Mis dada, punggung atau kemungkinan sakit kepala dari
alat stabilizer.

 Bantu pasien dalam mengidentifikasi factor pencetus

Rasional; Nyeri terbakar dan spasme otot dicetuskan/
diperberat oleh banyak factor mis,ansietas,tegangan,
suhu eksternal.

 Berikan tindakan kenyamanan, mis perubahan

posisi,masase,kompres hangat/dingin.
Rasional; Tindakan alternative mengontrol nyeri digunakan untuk
keuntungan emosianal, selain menurunkan kebutuhan
obat/efek tak diinginkan pada fungsi pernapasan.

 Berikan obat sesuai indikasi : relaxan otot mis, dantern (dantrium)

Rasional; Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot atau
untuk menghilangkan ansietas dan meningkatkan
istirahat.
 BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian
A. Anamnesa
1. Identitas pasien
Identitas pasien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat rumah, dll

2. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian, pasien biasanya
mengeluh nyeri hebat, mual-muntah, kelemahan, bahkan hingga
penurunan kesadaran.

3. Riwayat penyakit
Kemungkinan terdapat riwayat penyakit penyerta yang dapat
memperparah keadaan klien

B. Pengkajian primer
1. Airway
Membuka jalan nafas penggunakan menggunakan teknik head tilt chin
lift atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah
 benda asing yang mengakibatkan tertutupnya jalan nafas. Muntahan,
makanan, darah atau benda asing lainnya.

 Airway dengan Kontrol Servical (Cervical Spine Control)

a. Menilai kelancaran jalan nafas,meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi benda asing,fraktur tulang wajah,fraktur maksila,
mandibula, fraktur laring atau trakea.
b. GCS sama atau kurang dari 8 biasanya memerlukan
pemasangan airway definitif
c. Kecurigaan fraktur servical,harus dipakai alat imobilisasi (collar
neck)
2. Breathing
Memeriksa pernapasan dengan cara “lihat, dengar, rasakan’,
selanjutnya pemeriksaan status respirasi klien.

 Breathing dan Ventilasi

a. Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yg baik. Ventilasi
yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan
diafragma.
b. Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat
adalah tension pneumo-thorax, flail chest dengan kontusio paru
dan open pneumothorax.
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Volume darah dan Cardiac Output
Ada 3 penemuan klinis yg dlm hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik,yaitu :

- tingkat kesadaran
- warna kulit
- nadi
b. Perdarahan
Pendarahan eksternal harus dikenali dan dikelola pada primary
survey

4. Disability
 Dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat.Yang
dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

a. Penilaian Tingkat kesadaran,ukuran dan reaksi pupil,tanda-

tanda lateralisasi dan tingkat level cedera spinal.
b. Penilaian GCS
5. Exposure
Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya dengan cara
menggunting untuk memeriksa dan evaluasi penderita. Paparan
lengkap dan visualisasi head-to-toe pasien adalah wajib pada pasien
dengan trauma abdomen penetrasi. Ini termasuk bagian posterior dari
kaki, kulit kepala, bagian belakang leher, dan perineum. Setelah
pakaian dibuka penting penderita diselimuti agar penderita tidak
kedinginan.

 Exposure/Kontrol Lingkungan (Environment control)

a. Pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya untuk memeriksa
dan evaluasi pasien.
b. Kemudian di selimuti agar tidak hipotermia
c. Diberikan cairan kristaloid intra-vena yg sudah di hangatkan
d. Resusitasi
C. Secondary Survey
Secondary Survey dilakukan setelah Primary survey selesai, resusitasi
dilakukan dan ABC-nya dipastikan membai. Head to toe examination,
termasuk reevaluasi pemeriksaan tanda vital. Pemeriksaan neurologi
lengkap, termasuk mencatat skor GCS bila blm dilakukan pada survey
primer

a) Anamnesis

Riwayat AMPLE

A : Alergi

M : Medikasi (obat yg diminum saat ini)

P : Past illness (penyakit penyerta)/pregnancy

L : Last Meal

E : Event/environment (lingkungan)

1. Aktivitas / istirahat ]
Data Subyektif : Merasa lemah ,lelah, hilang keseimbangan
Data Obyektif : Perubahan Kesadaran ,masalah dalam
keseimbangan cedera (trauma).

2. Sirkulasi
Data Obyektif : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi)
Perubahan frekuensi jantung (Bradikardi, takikardi)
3. Integritas ego
Data Subyektif : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang
atau dramatis)
Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi

4. Eliminasi
Data Subyektif: Inkontenensia kandung kemih/usus atu mengalami
gangguan fungsi

5. Makanan dan cairan

Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
makan
Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen

6. Neurosensori
Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara ,vertigo
Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental (Orientasi , Kewaspadaan, Perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori),
Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, Kehilangan sensasi
sebagai tubuh, Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh

7. Nyeri dan Kenyamanan

Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi
yang berbeda, biasanya lama.
Data Obyektif : Wajah menyeringai, respon menarik pada
rangsangan, nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat,
merintih.

8. Pernafasan
 Data Subyektif : Perubahan pola nafas.

9. Keamanan
Data Subyektif : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Data Obyektif : Fraktur / dislokasi, Gangguan kognitif, Gangguan
rentang gerak, Demam, gangguan rentang dan regulasi suhu tubuh.

10. Interaksi Sosial

Data Obyektif : Gangguan motorik atau sensorik

11. Penyuluhan / Pembelajaran

Data Subyektif : Membutuhkan bantuan dalam pengobatan
aktivitas perawatan diri.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Inspeksi abdomen untuk melihat :

a. Luka penetrasi yang nyata

b. Ekimosis dan abrasi
c. Memar pada panggul
d. Dispensi
e. Perdarahan restum
f. Pembengkakan testis
g. Tanda ballance cullen atau gray turner

2. Auskultasi
Auskultasi suara usus di semua kuadran

a. Cek adanya bruit dimana mengindikasikan fistula arteri vena akibat

trauma
b. Auskultasi harus dilakukan lebih dahulu dari perkusi dan palpasi
3. Perkusi
Perkusi diatas abdomen dan area costa area vertebra untuk :
a. Timpany mengindikasikan udara diabdomen sebagai akibat dari
perforasi usus

b. Dullness berhubungan dengan darah, cairan, atau massa solid di

abdomen
4. Palpasi
 Palpasi area terakhir yang paling nyeri utuk meminimalkan nyeri yang
terdistraksi dibagian lain dari abdomen palpasi untuk mengetahui :

a. Nyeri tekan
b. Kekakuan
c. Nyeri lepas
d. Melindungi bagian abdomen tanpa disadari merupakan tanda
paling nyata dari iritasi peritoneal
e. Instabilitas pelvis
f. Rectal Tuse / Colok Dubur

Identifikasi kelembutan, kekakuan dan spasme. Hal ini

dimungkinkan diakibatkan karena adanya massa atau akumulasi
darah ataupun cairan. Biasanya ditemukan defans muscular, nyeri
tekan, nyeri lepas. Rectal tusi (colok dubur) dilakukan pada
obstrusi usus dengan disertai paralysis akan ditemukan ampula
melebar. Pada obstruksi kolaps karena tidak terdapat gas di usus
besar. Pada laki-laki terdapat prostate letak tinggi menandakan
patah panggul yang sginifikan dan disertai perdarahan. Biasa juga
pada klien dilakukan uji psoas dimana klien diminta mengangkat
tungkai dengan lutut ekstensi dan pemeriksa memberi tekanan
melawan gerak tungkai sehingga muskulus iliopsoas dipaksa
berkontrasi. Jika terasa nyeri di bagian belakang dalam perut
artinya sedang terjadi proses radang akut/abses di abdomen yang
tertekan saat otot iliopsoas menebal karena kontraksi. Uji ini
biasanya positif pada klien dengan appendiksitis akut.
Bladder naik ke rongga perut saat penuh, sehingga lebih rentan
terhadap cidera, jika kandung kemih mengalami ruptur dan dalam
kondisi distensi urin akan merembes ke peru, namun jika tidak
kondisi distensi urin akan merembes ke dalam jaringan disekitar
pangul, vulva scrotum. Pemeriksaan recktal dilakukan untuk
mengetahui adanya hematoma dalam gastrointestinal atau tidak.

3.2 Diagnosa Keperawatan

 Diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada klien dengan Trauma
Abdomen adalah (NANDA II 2015 - 2017) :
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan trauma abdomen
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik yaitu trauma abdomen
d. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma abdomen
3.3 Intervensi Keperawatan
N Diagnosa NOC
NIC Rasional
o Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pertahankan jalan 1. Mencegah obstruksi

pola napas tindakan nafas yang paten jalan nafas dari sekret
berhubungan
keperawatan 2. Posisikan klien semi 2. Mematenkan jalan
dengan
penurunan selama 1x24 jam fowler nafas
ekspansi paru pola nafas tidak 3. Pertahankan posisi 3. Memudahkan posisi
Domain 2: efektif dapat pasien pasien dalam bernafas
Aktivitas/Istirah teratasi dengan 4. Monitor adanya 4. Menunjang oksigenasi
at, Kelas 4:
kriteria hasil kecemasan pasien bagi pasien
Respons
Kardiovaskular/ sebagai berikut : 5. Monitor TD, nadi, 5. Menyesuaikan aliran
Pulmonal suhu, dan RR oksigen dengan
(00032) 1. Menunjukkan
6. Monitor kualitas dari kebutuhan pasien
jalan nafas yang
nadi 6. Melonggarkan
paten (irama
7. Monitor frekuensi dan pernafasan pasien
nafas normal,
irama paru 7. Mengecek tanda-tanda
frekuensi
8. Monitor pola nafas vital klien
pernafasan
abnormal 8. Monitor kecemasan,
dalam rentang
9. Monitor aliran oksigen karena kecemasan
normal)
10. Pemberian oksigen dapat memperburuk
2. TTV normal
sesuai indikasi pola nafas
a. TD :
11. Atur peralatan 9. Mengecek secara rutin
120/80
oksigenasi sesuai tanda-tanda vital
mmHg
indikasi sebagai laporan rutin
b. N : 60-
 100 x/menit
keadaan klien
c. T : 36,5-
10. Adakah tanda-tanda
37,5 oC
sesak atau pola nafas
d. RR : 16-20
yang abnormal
x/menit
2. Kekurangan Setelah diberikan 1. Kaji tanda-tanda vital. 1. untuk mengidentifikasi
volume cairan tindakan 2. Pantau cairan defisit volume cairan.
berhubungan
keperawatan parenteral dengan 2. mengidentifikasi
dengan trauma
abdomen selama 2x24 jam elektrolit, antibiotik keadaan perdarahan,
diharapkan dan vitamin serta Penurunan
Domain 2:
Nutrisi, Kelas 5: volume cairan 3. Kaji tetesan infus. sirkulasi volume cairan
Hidrasi (00027) tidak mengalami 4. Berikan cairan menyebabkan
kekurangan. parenteral sesuai kekeringan mukosa
indikasi. dan pemekatan urin.
Kriteria hasil:
5. Cairan parenteral ( IV deteksi dini
1. Intake dan line ) sesuai dengan memungkinkan terapi
output umur. pergantian cairan
seimbang 6. Pemberian tranfusi segera.
darah. 3. awasi tetesan untuk
2. Turgor kulit
mengidentifikasi
baik
kebutuhan cairan.
3. Perdarahan(-)
4. cara parenteral
membantu memenuhi
kebutuhan nuitrisi
tubuh.
5. Mengganti cairan dan
elektrolit secara
adekuat dan cepat.
— menggantikan darah
yang keluar.
2. Domain 12: Setelah diberikan 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui tingkat
Kenyamanan, tindakan nyeri. nyeri klien.
Kelas 1: keperawatan
2. Beri posisi semi 2. Mengurngi kontraksi
Kenyamanan selama 2x24 jam
 Fisik (00132) diharapkan nyeri fowler. abdomen
dapat hilang atau 3. Anjurkan tehnik 3. Membantu mengurangi
Nyeri akut terkontrol.
berhubungan manajemen nyeri rasa nyeri dengan
dengan agens Kriteria hasil: seperti distraksi mengalihkan perhatian
cidera fisik
1. Skala nyeri 0 4. Managemant 4. lingkungan yang
yaitu trauma
abdomen 2. Ekspresi lingkungan yang nyaman dapat
tenang nyaman. memberikan rasa
5. pemberian analgetik nyaman klien
sesuai indikasi 5. analgetik membantu
mengurangi rasa nyeri.
3. Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Kaji tanda-tanda 1. Mengidentifikasi
berhunungan tindakan infeksi. adanya resiko infeksi
dengan trauma
keperawatan 2. Kaji keadaan luka. lebih dini.
abdomen
selama 3x24 jam 3. Kaji tanda-tanda vital. 2. Keadaan luka yang
Domain 11:
diharapkan infeksi 4. Lakukan cuci tangan diketahui lebih awal
Keamanan/perl
indungan, tidak terjadi. sebelum kntak dengan dapat mengurangi
Kelas 1: pasien. resiko infeksi.
Infeksi (00004) Kriteria hasil:
5. Lakukan pencukuran 3. Suhu tubuh naik dapat
1. Tanda-tanda pada area operasi di indikasikan adanya
infeksi (-) (perut kanan bawah proses infeksi.
2. Leukosit 5000- 6. Perawatan luka 4. Menurunkan resiko
10.000 mm3 dengan prinsip terjadinya kontaminasi
sterilisasi. mikroorganisme.
7. pemberian antibiotic 5. Dengan pencukuran
klien terhindar dari
infeksi post operasi
6. Teknik aseptik dapat
menurunkan resiko
infeksi nosocomial
7. Antibiotik mencegah
adanya infeksi bakteri
dari luar.