Anda di halaman 1dari 23

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT HENDERSON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S


DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI AKUT
DI RUANG PALEM 2
TANGGAL 12 AGUSTUS 2019

 PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Madiun
Tanggal Masuk : 24-07-2019
Tanggal Pengkajian :12-08-2019
No. Register : 12747xxxx
Diagnosa Medis : Opasitas Homogen Paru, Tumo Paru, Tumor Mediastinum,
Efusi Pleura

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama :
............................................................................................
Umur :
.............................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...........................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS :..........................................................................................................
Saat ini : ..........................................................................................................

2) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya


...........................................................................................................................

b. Satus Kesehatan Masa Lalu


1) Penyakit yang pernah dialami
...........................................................................................................................
Pernah dirawat
...........................................................................................................................
Alergi
...........................................................................................................................
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
...........................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Keluarga


...........................................................................................................................

4) Diagnosa Medis dan therapy


...........................................................................................................................

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)


a. Pola Bernapas
 Sebelum sakit
...........................................................................................................................
 Saat sakit
...........................................................................................................................
b. Pola makan-minum
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................

 Saat sakit :
...........................................................................................................................
d. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
e. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
f. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
g. Pola rasa nyaman
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
h. Pola Aman
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
i. Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................

 Saat sakit :
...........................................................................................................................
j. Pola Komunikasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
k. Pola Beribadah
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
l. Pola Produktifitas
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
m. Pola Rekreasi
 Sebelum sakit :
...........................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
n. Pola Kebutuhan Belajar
 Sebelum sakit :
.................................................................................................................................
 Saat sakit :
...........................................................................................................................
4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 99 x/menit, Suhu = 36oC, TD = 100/80 mmHg, RR =
20 x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Bersih, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
2) Dada :
 Paru
Paru kanan terisi cairan, terpasang WSD pada dada sebelah kanan, suara
vesikuler menurun pada lapang paru kanan, dada sebelah kanan tertinggal.
 Jantung
Suara jantung normal, irama jantung regular
3) Payudara dan ketiak :
Bersih, tidak ada kelainan
4) Abdomen :
Supel, bising usus 8 x/menit, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
luka bekas operasi.
5) Genetalia :
Bersih, tidak ada keluhan kencing, berkemih spontan, tidak ada pembesaran
kandung kemih.
6) Integumen :
Terdapat luka pemasangan WSD pada dada kiri.
7) Ekstremitas :
 Atas
Tidak ada edema, akral hangat, kering, merah, CRT <2 detik.
 Bawah
Tidak ada edema, akral hangat, kering, merah, CRT <2 detik.
8) Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Normal, tidak ada kelainan
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak dikaji
 Pemeriksaan refleks :
Tidak dikaji
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal Pemeriksaan : 13-08-2019
Data Hasil Nilai Normal
pH 7,48 7,35-7,45
pCO2 36 35-45
pO2 64 80-100
TCO2 27,9 23-30
BEecf 3,3 -3,5 – 2,0
FiO2 21
HCO3- 26 22-26
SGOT 19 0-14
SGPT 23 0-50
BUN 32 7-18
APTT 36,8 23-33

2) Pemeriksaan radiologi
EKG, Foto Thorax
3) Hasil konsultasi
Hasil pemeriksaan EKG Normal
5. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


DS : Efusi pleura Nyeri Akut
 Klien mengeluh nyeri pada
tempat tusukan WSD
 P : Pemasangan WSD Pemasangan WSD
 Q : Nyeri seperti tertusuk
 R : Dada kanan
 S : Nyeri skala 4 Luka insersi, penjahitan
 T : Nyeri dirasakan setiap
saat, memberat saat
bergerak Merangsang reseptor nyeri
DO :
 Klien tampak meringis
Nyeri Akut
menahan nyeri
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak melindungi
area yang nyeri

DS : Masa di bronkus/paru Bersihan jalan napas


Klien mengeluh batuk tidak efektif
DO :
Klien batuk berdahak Hipersekresi mukus

Bersihan jalan napas tidak


efektif
DS :
Klien mengeluh sulit tidur
karena nyeri pada tempat
pemasangan WSD
DO :
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS

TANGGAL / JAM TANGGAL


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd
DITEMUKAN TERATASI


RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Perawatan
Hari/
No Dx Rasional
Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Minggu / 18 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memposisikan klien senyaman 1. Posisi yang nyaman akan membuat
Agustus 2019 3x24 jam diharapkan tidak ada nyeri. mungkin klien menjadi rileks dan tidak
Dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk merasakan nyeri.
a. Keluhan nyeri tidak ada (5) mengurangi nyeri seperti teknik 2. Tindakan ini memungkinkan klien
b. Klien tidak meringis menahan nyeri (5) relaksasi napas dalam untuk mengontrol nyeri
c. Klien tidak mengalami kesulitan tidur 3. Kolaborasi pemberian analgesik 3. Obat analgesik dapat menurunkan
(5) 4. Monitor efek samping penggunaan inflamasi dan meningkatkan
d. Klien tidak nampak gelisah (5) analgesik ambang nyeri
e. Tanda-tanda vital klien dalam rentang 5. Kendalikan faktor lingkungan yang 4. Untuk mencegah terjadinya
normal; TD : 110-120/60-80 mmHg; N dapat mempengaruhi respon klien komplikasi
: 60-100 x/mnt; S : 36,5-37,5oC, RR : terhadap ketidaknyamanan 5. Lingkungan yang nyaman akan
16-20 x/mnt. 6. Monitor TTV menurunkan stimulus nyeri
7. Monitor tingkat nyeri eksternal
6. Untuk mengetahui keadaan umum
klien
7. Untuk mengetahui perkembangan
nyeri
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan klien fowler atau 1. Posisi fowler atau semi fowler
3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas semifowler dapat membantu memaksimalkan
klien efektif. Dengan kriteria hasil : 2. Kolaborasi pemberian oksigen masuknya oksigen ke dalam tubuh.
a. Pola napas normal (5) 3. Monitor kecepatan aliran oksigen 2. Pemberian oksigen yang adekuat
b. Frekuensi napas normal (5) 4. Kolaborasi pemberian espektoran, dapat mencegah hipoksia
c. Dispnea tidak ada (5) bronkodilator dan mukolitik 3. Aliran oksigen sesuai kebutuhan
d. Tidak ada produksi sputum (5) 5. Lakukan fisioterapi dada akan memberikan hasil yang
e. Tidak ada gelisah (5) 6. Monitor pola napas (frekuensi, maksimal
kedalaman, dan usaha napas) 4. Membantu memudahkan
7. Monitor bunyi napas tambahan pengenceran dan pembuangan
(gurgling, wheezing, ronkhi) sekret
5. Merontokkan dan mengeluarkan
sekret.
6. Untuk mengetahui perkembangan
status pernapasan klien
7. Untuk memastikan suara napas
vesikuler.
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memberikan posisi semi fowler atau 1. Posisi semi fowler meningkatnya
3x24 jam diharapkan pola napas klien fowler masuknya oksigen ke dalam tubuh
efektif. Dengan kriteria hasil : 2. Melakukan kolaborasi pemberian 2. Mensuplai kebutuhan oksigen
a. Tidak ada dispnea (5) oksigen sehingga mencegah hipoksia
b. Frekuensi napas normal (5) 3. Melakukan auskultasi bunyi napas 3. Untuk mengetahui adanya bunyi
c. Kedalaman napas normal (5) 4. Memantau saturasi oksigen napas tambahan
d. Ekspansi dada normal (5) 5. Memantau pola napas 4. Untuk memantau kadar oksigen
6. Memposisikan klien senyaman 5. Untuk mengetahui perkembangan
mungkin status kesehatan pasien

Rabu / 21 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk 1. Posisi yang nyaman akan membuat
Agustus 2019 3x24 jam diharapkan tidak ada nyeri. mengurangi nyeri seperti teknik klien menjadi rileks dan tidak
Dengan kriteria hasil : relaksasi napas dalam merasakan nyeri.
a. Keluhan nyeri tidak ada (5) 2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 2. Tindakan ini memungkinkan klien
b. Klien tidak meringis menahan nyeri (5) mengurangi nyeri seperti memberikan untuk mengontrol nyeri
c. Klien tidak mengalami kesulitan tidur pijatan ringan pada area yang tidak 3. Untuk mengalihkan rasa nyeri
(5) nyeri. 4. Obat analgesik dapat menurunkan
d. Klien tidak nampak gelisah (5) 3. Kolaborasi pemberian analgesik inflamasi dan meningkatkan
e. Tanda-tanda vital klien dalam rentang 4. Monitor efek samping penggunaan ambang nyeri
normal; TD : 110-120/60-80 mmHg; N analgesik 5. Untuk mencegah terjadinya
: 60-100 x/mnt; S : 36,5-37,5oC, RR : 5. Fasilitasi istirahat dan tidur komplikasi
16-20 x/mnt. 6. Kendalikan faktor lingkungan yang 6. Istirahat dan tidur dapat
dapat mempengaruhi respon klien mengalihkan rasa nyeri
terhadap ketidaknyamanan 7. Lingkungan yang nyaman akan
7. Monitor TTV menurunkan stimulus nyeri
8. Monitor tingkat nyeri eksternal
6. Untuk mengetahui keadaan umum
klien
7. Untuk mengetahui perkembangan
nyeri

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan klien fowler atau 1. Posisi fowler atau semi fowler
3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas semifowler dapat membantu memaksimalkan
klien efektif. Dengan kriteria hasil : 2. Kolaborasi pemberian oksigen masuknya oksigen ke dalam tubuh.
a. Pola napas normal (5) 3. Monitor kecepatan aliran oksigen 2. Pemberian oksigen yang adekuat
b. Frekuensi napas normal (5) 4. Bersihkan alat pemberian oksigen dapat mencegah hipoksia
c. Dispnea tidak ada (5) secara teratur 3. Aliran oksigen sesuai kebutuhan
d. Tidak ada produksi sputum (5) 5. Kolaborasi pemberian espektoran, akan memberikan hasil yang
e. Tidak ada gelisah (5) bronkodilator dan mukolitik maksimal
6. Lakukan fisioterapi dada 4. Membantu memudahkan
7. Ajarkan teknik batuk efektif pengenceran dan pembuangan
8. Anjurkan klien minum air hangat sekret
9. Monitor pola napas (frekuensi, 5. Merontokkan dan mengeluarkan
kedalaman, dan usaha napas) sekret.
10. Monitor bunyi napas tambahan 6. Untuk membersihkan jalan napas
(gurgling, wheezing, ronkhi) dan mencegah komplikasi
7. Air hangat dapat mengencerkan
lendir
8. Untuk mengetahui perkembangan
status pernapasan klien
9. Untuk memastikan suara napas
vesikuler.

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memberikan posisi semi fowler atau 1. Posisi semi fowler meningkatnya
3x24 jam diharapkan pola napas klien fowler masuknya oksigen ke dalam tubuh
efektif. Dengan kriteria hasil : 2. Melakukan kolaborasi pemberian 2. Mensuplai kebutuhan oksigen
a. Tidak ada dispnea (5) oksigen sehingga mencegah hipoksia
b. Frekuensi napas normal (5) 3. Melakukan auskultasi bunyi napas 3. Untuk mengetahui adanya bunyi
c. Kedalaman napas normal (5) 4. Memantau saturasi oksigen napas tambahan
d. Ekspansi dada normal (5) 5. Memantau pola napas 4. Untuk memantau kadar oksigen
6. Memposisikan klien senyaman 5. Untuk mengetahui perkembangan
mungkin status kesehatan pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No Dx Jam Tindakan Keperawatan Ttd Jam Evaluasi Ttd


Tgl
Minggu/ 1,2,3 09.00 Memposisikan klien senyaman mungkin 11.00 S : Klien mengatakan masih nyeri pada tempat
18 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam pemasangan WSD, klien masih mengeluh batuk
Agustus Melakukan kolaborasi pemberian analgesik dan sesak
2019 codein 10 mg setiap 4 jam PO P : Pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal Q : Seperti ditusuk
3 lpm R : Dada kanan tempat pemasangan WSD
Melakukan dan mengajarkan fisioterapi dada S : 4 dari 10
Memonitor efek samping penggunaan T : Setiap saat atau terus menerus, memberat
analgesik saat bergerak
Menonitor aliran oksigen O : Klien tampak meringis menahan nyeri
Memonitor pola napas S : 36,4 oC, N : 84 x/mnt, RR : 22 x/mnt TD :
Memonitor bunyi napas tambahan 113/62 mmHg
Memonitor saturasi oksigen A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Senin/ 19 1,2,3 15.00 Memposisikan klien senyaman mungkin 17.00 S : Klien mengatakan masih nyeri pada tempat
Agustus Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam pemasangan WSD, klien masih mengeluh batuk
2019 Melakukan kolaborasi pemberian analgesik dan sesak
codein 10 mg setiap 4 jam PO P : Pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal Q : Seperti ditusuk
3 lpm R : Dada kanan tempat pemasangan WSD
Melakukan dan mengajarkan fisioterapi dada S : 4 dari 10
Menonitor aliran oksigen T : Setiap saat atau terus menerus, memberat
Memonitor pola napas saat bergerak
Memonitor bunyi napas tambahan O : Klien tampak meringis menahan nyeri
Memonitor saturasi oksigen S : S : 36,2 oC, N : 92 x/mnt, RR : 22 x/mnt TD :
118/73 mmHg, SpO2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Selasa/ 1,2,3 09.00 11.00 S : Klien mengatakan masih nyeri pada tempat
20 pemasangan WSD, Klien masih mengeluh batuk
Agustus Memposisikan klien senyaman mungkin dan sesak
2019 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam P : Pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian analgesik Q : Seperti ditusuk
codein 10 mg setiap 4 jam PO R : Dada kanan tempat pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal S : 3 dari 10
3 lpm T : Setiap saat atau terus menerus, memberat
Melakukan dan mengajarkan fisioterapi dada saat bergerak
Memonitor efek samping penggunaan O : Klien tampak meringis menahan nyeri
analgesik S : 36oC, N : 90 x/mnt, RR : 22 x/mnt TD : 110/70
Menonitor aliran oksigen mmHg, SpO2 : 97%
Memonitor pola napas A : Masalah belum teratasi
Memonitor bunyi napas tambahan P : Intervensi dilanjutkan

Rabu/ 1,2,3 09.00 11.00 S : Klien mengatakan masih nyeri pada tempat
21 pemasangan WSD, klien masih mengeluh batuk
Agustus Memposisikan klien senyaman mungkin dan sesak
2019 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam P : Pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian analgesik Q : Seperti ditusuk
codein R : Dada kanan tempat pemasangan WSD
Memberikan pijatan pada area yang tidak nyeri S : 3 dari 10
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal T : Setiap saat atau terus menerus, memberat
3 lpm saat bergerak
Mengajarkan dan menganjurkan klien O : Klien tampak meringis menahan nyeri
melakukan batuk efektif S : 36oC, N : 88 x/mnt, RR : 22 x/mnt TD : 120/82
Memonitor efek samping penggunaan mmHg, SpO2 : 98%A : Masalah belum teratasi
analgesik P : Intervensi dilanjutkan
Menonitor aliran oksigen
Memonitor pola napas
Kamis/ 1,2,3 09.00 Memonitor bunyi napas tambahan 11.00 S : Klien mengatakan masih nyeri pada tempat
22 pemasangan WSD, Klien masih mengeluh batuk
Agustus Memposisikan klien senyaman mungkin dan sesak
2019 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam P : Pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian analgesik Q : Seperti ditusuk
codein R : Dada kanan tempat pemasangan WSD
Memberikan pijatan pada area yang tidak nyeri S : 3 dari 10
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal T : Setiap saat atau terus menerus, memberat
3 lpm saat bergerak
Mengajarkan dan menganjurkan klien O : Klien tampak meringis menahan nyeri
melakukan batuk efektif S : 36,5oC, N : 85 x/mnt, RR : 22 x/mnt TD :
Memonitor efek samping penggunaan 110/80 mmHg, SpO2 : 97%
analgesik A : Masalah belum teratasi
Menonitor aliran oksigen P : Intervensi dilanjutkan
Memonitor pola napas
Memonitor bunyi napas tambahan

Jumat/ 1,2,3 09.00 Memposisikan klien senyaman mungkin 11.00 S : Klien mengatakan masih nyeri pada tempat
23 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam pemasangan WSD, klien masih mengeluh batuk
Agustus Membersihkan nasal kanul dan sesak
2019 Memberikan pijatan pada area yang tidak nyeri P : Pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal Q : Seperti ditusuk
3 lpm R : Dada kanan tempat pemasangan WSD
Mengajarkan dan menganjurkan klien S : 3 dari 10
melakukan batuk efektif T : Setiap saat atau terus menerus, memberat
Menonitor aliran oksigen saat bergerak
Memonitor pola napas O : Klien tampak meringis menahan nyeri
Memonitor bunyi napas tambahan S : S : 36,2 oC, N : 89 x/mnt, RR : 22 x/mnt TD :
110/70 mmHg, SpO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu/ 24 1,2,3 09.00 Memposisikan klien senyaman mungkin 11.00 S : Klien mengatakan masih nyeri pada tempat
Agustus Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam pemasangan WSD, klien masih mengeluh batuk
2019 Melakukan kolaborasi pemberian analgesik dan sesak
codein P : Pemasangan WSD
Menganjurkan klien minum air hangat Q : Seperti ditusuk
Memberikan pijatan pada area yang tidak nyeri R : Dada kanan tempat pemasangan WSD
Melakukan kolaborasi pemberian oksigen nasal S : 3 dari 10
3 lpm T : Setiap saat atau terus menerus, memberat
Mengajarkan dan menganjurkan klien saat bergerak
melakukan batuk efektif O : Klien tampak meringis menahan nyeri
Memonitor efek samping penggunaan S : S : 36,2 oC, N : 89 x/mnt, RR : 22 x/mnt TD :
analgesik 110/70 mmHg, SpO2 : 98%
Menonitor aliran oksigen A : Masalah belum teratasi
Memonitor pola napas P : Intervensi dilanjutkan
Memonitor bunyi napas tambahan