1.

Definisi Manajemen Aktif Kala III

Kala III dimulai sejak bayi lahir sampai lahirnya plasenta/uri. Rata-rat lama
kala III berkisar 15-30 menit, baik pada primipara maupun multipara. Risiko
perdarahan meningkat apabila kala tiga lebih dari 30 menit, terutama antara 30-60
menit. (Sumarah, 2009)

Pentalaksanaan aktif didefinisikan sebagai pemberian oksitosin segera

setelah pelahiran bahu anterior, mengklem tali pusat, segera setelah pelahiran
bayi, dan menggunakan traksi tali pusat terkendali untuk pelahiran plasenta.
Penelitian selanjutnya mengonfirmasi kehilangan darah yang jauh lebih sedikit
pada penatalaksanaan aktif kala III, bahkan pada populasi yang beresiko rendah
mengalami perdarahan post-partum. (Varney, 2007)

Thilagonathan dkk (1993) membandingkan suatu regimen penatalaksanaan

aktif dengan sintometrin (5 unit oksitosin dengan 0,5mg ergometrin) dan traksi
tali pusat terkontrol dengan salah satu penatalaksanaan fisiologis ketika tali pusat
tidak di klem dan plasenta tidak dilahirkan dengan usaha ibu. Diantara 103
pelahiran cukup bulan risiko rendah, penatalaksanaan aktif menyebabkan
penurunan waktu persalinan kala III tapi tidak ada penurunan kehilangan darah
dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Mitchell dan Elbourne (1993)
menemukan bahwa sinometrin yang diberikan secara intra muskular bersamaan
dengan pelahiran bahu depan lebih efektif daripada hanya oksitosin (5 unit intra
muskular) pada pencegahan perdarahan postpartum. (Cunningham, 2005)

Penelitian Prevention of Postpartum Hemorrhage Intervention-2006

tentang praktik menejemen aktif kala tiga (Active Managemen of Third Stage of
Labour/AMTSL) di 20 rumah Sakit di Indonesia menunjukkan bahwa hanya 30%
Rumah sakit melaksanakan hal tersebut. Hal ini sangat berbeda jika dibandingkan
dengan praktik menejemen aktif ditingkat pelayanan kesehatan primer (BPS atau
Rumah Bersalin) di daerah intervensi APN (Kabupaten Kuningan dan Cirebon)
dimana sekitar 70% melaksanakan manajemen aktif kala tiga bagi ibu-ibu
bersalin yang ditangani. Jika ingin menyelamatkan banyak ibu bersalin maka
sudah sewajarnya jika menejemen aktif kala tiga tidak hanya dilatihkankan tetapi
juga dipraktikkan dan menjadi standart asuhan persalinan. (APN, 2008)

2. Keuntungan-keuntungan manajemenaktif kala III

Tujuan Manajemen Aktif Kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi

uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah
perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika
 dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan
dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan
dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang
sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III. (APN,
2008)

Keuntungan-keuntungan Manajemen Aktif kala III:

a) Persalinan kala III yang lebih singkat

b) Mengurangi jumlah kehilangan darah
c) Mengurangi kejadian Retensio Plasenta

3. Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III

Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama:
a) Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
b) Melakukan penegangan tali pusat terkendali
c) Masase Fundus Uteri.
(APN, 2008)

Kesalahan penatalaksanaan kala tiga adalah penyebab utama perdarahan

kala tiga. Kesalahan penatalaksanaan kala tiga dapat juga menjadi penyebab
inversi uterus serta syok yang mengancam jiwa. (Varney, 2007). Penatalaksanaan
Manajemen Aktif Kala III menurut buku Asuhan Persalinan Normal (2008)
adalah sebagai berikut:

a. Pemberian Suntukan Oksitosin

1) Letakkan bayi baru lahir di atas kain bersih yang telah disiapkan di perut
bawah ibu dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu
memegang bayi tersebut.
2) Pastikan tidak ada bayi lain (Undiagnosed twin) di dalam uterus.

Alasan : Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat

menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati jangan menekan
kuat pada korpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan
menyulitkan pengeluaran plasenta.

3) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik.

4) Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10
Unit IM pada 1/3 paha bagian luar atas (aspektus lateralis).
 Alasan : oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan
kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan
mengurangi kehilagan darah. Aspirasi sebelum penyuntikan akan
mencegah penyuntikan oksitosin ke dalam pembuluh darah.

Catatan : jika tidak tersedia oksitosin, minta ibu untuk melakukan

stimulasi putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan
segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah.

5) Dengan mengerjakan semua prosedur tersebut terlebih dahulu maka akan

memberi cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya
zat besi dan setelah itu (setelah 2 menit) baru dilakukan penjepitan atau
pemotongan tali pusat.
6) Serahkan bayi yang terbungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusu dini
dan kontak kulit-kulit dengan ibu.

Tutup kembali perut bawah iu dengan kain bersih.

Alasan : kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan

yang sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh
darah pada perut ibu.

b. Penegangan Tali Pusat Terkendali atau PTT (CCT/ Controled Cored Traction)
1) Berdiri di samping ibu
2) Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali
pusat sekitar 5-10 cm dari vulva.

Alasan : memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi.

3) Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di
atas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan
menekan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah
terjadi kontraksi yang kuat tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan
tangan lain (pada dinding abdomen) menekan uterus kee arah lumbal dan
kepala ibu (dorso-kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah
terjadinya inversion uteri.
4) Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (
sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan
tali pusat terkendali.
 5) Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur)
tegangkan tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga
tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang
menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

f) Tetapi jika langka 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta
tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya pennegangan tali pusat dan tidak ada
tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali
pusat.

Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi
berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perenium pada saat tali pusat
memanjang. Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.

Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali
dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah
tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

g) Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong
keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai
(mengikuti poros jalan lahir).

Alasan : segera melepaskan plasenta yang ttelah terpisah dari dinding uterus akan
mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.

Catatan : jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso
cranial secara serentak pada bagian bawah uterus (diatas simfisis pubis)

h) Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk
diletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robek, pegang
plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin menjadi satu.

i) Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan

selaput ketuban.

Alasan: melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan membantu

mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.
 Gambar 2.3.2 (b): Kiri: melahirkan plasenta dan menempatkannya dalam
wadah. Kanan: selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban
menggunakan cunam.

j) Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan
plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-
jari tangan anda atau klem DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput
ketuban yang teraba.

Catatan :

Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM
dosis kedua.

Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk
memasukkan kateter Nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongkan
kandung kemih.

Ulangi kembali penegangan tali pusat dan tekanan dorso-kranial seperti yang
diuraikan di atas . apabila tersedia akses dan mudah menjangkau fasilitas kesehatan
rujukan maka nasehati keluarga bahwa mungkin ibu perlu dirujuk apabila plasenta
belum lahir setelah 30 menit bayi lahir.

Pada menit ke-30 coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya.

Jika plasenta tetap tidak lahir , rujuk segera. Tetapi apabila fasilitas kesehatan
rujukan sulit dijangkau dan kemudian tibul perdarahan maka sebaiknya lakukan
tindakan plasenta manual. Untuk melaksanakan hal tersebut, pastikan bahwa petugas
kesehatan telah terlatih dan kompeten untuk melaksanakan tindakan atau prosedur
yang diperlukan.

2.3.4 Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uterus:

a) Letakkan telapak tangan pada fundus uteri.

b) Jelaskan tindakan kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin merasa tidak
nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam
dan perlahan serta rileks.
c) Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus
uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik,
lakukan penatalaksanaan atonia uteri.

d) Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh

e) Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus
berkontraksi. Jika uterus masih belum bisa berkontraksi dengan baik, ulangi masase
fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara masase uterus sehingga mampu untuk
segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik.

f) Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selam 1 jam pertama pascapersalinan

dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua pascapersalinan.

Gambar 2.3.3: Masase Fundus Uteri

2.4 Tindakan yang Keliru dalam Manajemen Aktif Kala III

Tindakan yang kaliru diantaranya adalah sebagai berikut: (Sumarah, 2009)

a)Melakukan masase fundus uteri pada saat plasenta belum lahir.

b) Mengeluarkan plasenta, padahal plasenta belum semuanya terlepas.

c)Kurang kompeten dalam mengevaluasi pelepasan plasenta.

d) Rutinitas katerisasi.

e)Tidak sabar menunggu saat lepasnya plasenta.

2.5 Kesalahan Tindakan Manajemen Aktif Kala III

Kesalah yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut: (Sumarah, 2009)

a)Terjadi inverse uteri. Pada saat menegangkan tali pusat terkendali terlalu kuat
sehingga uterus tertarik keluar dan terbalik.

b) Tali pusat terputus. Terlalu kuat dalam penarikan tali pusat sedangkan plasenta
belum lepas.

c)Syok.

2.6 Pemeriksaan Plasenta

 Pemeriksaan plasenta meliputi: (Sumarah, 2009)

a)Selaput ketuban utuh atau tidak

b) Plasenta : ukuran plasenta

Periksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus) untuk
memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang).
Jumlah kotiledon, keutuhan pinggir kotiledon.

Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan

tidak ada bagian yang hilang.

Periksa plasenta sisi fetal (yang menghadap ke bayi) untuk memastikan tidak
adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)

c)Tali pusat : Jumlah arteri dan vena adakah arteri atau vena yang terputus untuk
mendeteksi plasenta suksenturia. Insersi tali pusat, apakah sentral, marginal, serta
panjang tali pusat.