FISIOLOGI PERSALINAN KALA III

Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus

(spontan atau dengan stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah
terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan
plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput
ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan
volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi
semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat,
menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke
bagian

bawah

uterus

atau

ke

dalam

vagina.

Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan

permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas
dari tempat implantasinya.[1]
A. Pengertian Fisiologi Persalinan Kala III
Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak bayi lahir
sampai plasenta lahir. Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.[2]
Kala III merupakan periode waktu dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada
saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Kala III penting perlu diingat bahwa tiga
puluh persen penyebab kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan pasca persalinan.
Dua pertiga dari perdarahan pasca persalinan disebabkan oleh atonia uteri.[3]
B. Cara-cara Pelepasan Plasenta/Psiologi
1. Metode Ekspulsi Schultze
Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir plasenta.
Ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan
oleh Ahfled) tanpa adanya perdarahan per vaginam. Lebih besar kemungkinannya
terjadi pada plasenta yang melekat di fundus.

2. Metode Ekspulsi Matthew-Duncan

Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas.
Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini patologik.Lebih besar
kemungkinan pada implantasi lateral.
Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluhpembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal
akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir lengkap.
Beberapa Prasat untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat
implantasinya:
a.

Prasat Kustner.
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan
daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam
vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan
secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan
dapat terjadi.

b. Prasat Strassmann
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri
mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini
berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.
c.

Prasat Klein
Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila
pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus.[4]

C. Tandatanda pelepasan plasenta.

Adapun tanda tanda pelepasan plasenta yaitu
a.

Perubahan bentuk dan tinggi fundus.

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk
bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi

dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear
atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.
b. Tali pusat memanjang.
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld).
c.

Semburan darah mendadak dan singkat.

Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong
plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplasental
pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi
kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.
Tanda ini kadang kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan
biasanya dalam 5 menit.[5]

D. Manajemen Aktif Kala III

Manajemen aktif kala tiga akan menghasilkan kontraksi uterus yg lebih efektif.
Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala tiga sebagai berikut:
a.

Kala tiga persalinan yg lebih singkat

b. Mengurangi jlh kehilangan darah

c.

mengurangi kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama

a.

Pemberian suntikan oksitosin

b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali

c.

Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)

Pemberian Suntikan Oksitosin

a.

Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi ASI

b. Letakkan kain bersih di atas perut ibu

c.

Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

d. Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik

e.

Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan
oksitosin 10 unit ini pd 1/3 bawah paha kanan bagian luar
Penegangan tali pusat terkendali

a.

Berdiri di samping ibu

b.

pindahkan klem kedua yang telah di jepit sewaktu kala dua persalinan pada tali pusat
sekitar 5-10 cm dari vulva

c.

Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat di bawah tulang
pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada
saat melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada dinding abdomen menekan
korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus.

d.

Tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu, lakukan
penekanan korpus uteri ke arah bawah dan kranial hingga plasenta terlepas dari tempat
implantasinya

e.

Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peregangan tali pusat dan
tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan
penegangan tali pusat

f.

Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran plasenta akan terdorong ke
introitus vagina. tetap tegang ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir

g.

Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan. selaput ketuban mudah robek: pegang plasenta dengan
kedua tangan rata dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin

h.

Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput

ketuban

i.

Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta, dengan
hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama
Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri segera setelah kelahiran plasenta

1. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

2. Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tdk nyaman
3. Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pd fundus uteri uterus
berkontraksi (gambar 5-2) jika tdk berkontraksi dlm wkt 15 dtk, lakukan
penatalaksanaan atonia uteri
4. Periksa plasenta dan selaputnya utk memastikan keduanya lengkap dan utuh
5. Periksa uterus setelah satu hingga dua menit memastikan uterus berkontraksi dengan
baik, jika belum ulangi rangsangan taktil fundus uteri

6. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan
dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pascapersalinan[6]

MANAJEMEN AKTIF KALA III

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak
lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri diatas
pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan
keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta, disertai
dengan pengeluaran darah. Komplikasi yang dapat timbul pada kala II adalah
perdarahan akibat atonia uteri, ratensio plasenta, perlukaan jalan lahir, tanda gejala tali
pusat.(7)
Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum
uteri dan kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan
pengumpulan darah pada ruang utero-plasenter akan mendorong plasenta keluar. (7)
Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga
uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran
tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil,
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan
kemudian lepas dari dinding rahim, setelah lepas, plasenta akan turun ke bawah bagian
bawah uterus atau ke dalam vagina (Depkes RI 2007). (7)
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal di bawah ini:

Perubahan bentuk dan tinggi fundus

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat
penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan
plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau
alpukat dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan) (5)

Tali pusat memanjang

Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld). (5)
Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yag terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar
dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling) dalam
ruang di antara dinding uterus dan pembukaan dalam plasenta melebihi kapasitas
tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. (5)
Manajemen Aktif Kala III
Tujuan manajemen kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang
lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan
mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan
penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di
Indonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dimana sebagian besar
disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah
dengan melakukan manajemen aktif kala tiga. Penelitian Prevention of Postpartum
Hemorrhage Intervention-2006 tentang praktik manajemen aktif kala tiga (Active
Management of Third Stage of Labor/ AMTSL) di 20 rumah sakit di Indonesia
menunjukkan bahwa hanya 30% rumah sakit melaksanakan hal tersebut. Hal ini sangat
berbeda jika dibandingkan dengan praktik manajemen aktif di tingkat pelayanan
kesehatan primer (BPS atau Rumah Bersalin) di daerah intervensi APN (kabupaten
Kuningan dan Cirebon) dimana sekitar 70% melaksanakan manajemen aktif kala bagi
ibu-ibu bersalin yang ditangani. Jika ingin menyelamatkan banyak ibu bersalin maka
sudah sewajarnya jika manajemen aktif kala tiga tidak hanya dilatihkan tetapi juga di
praktikan dan menjadi standar asuhan persalinan. (5)
Terdapat keuntungan keuntungan manajemen aktif kala tiga yaitu pada persalinan
kala tiga terjadi lebih cepat, mengurangi jumlah kehilangan darah, dan mengurangi
kejadian retensio plasenta.(5)

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama:

(5)

Pemberian Suntikan Oksitosin

1.

Letakkan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah disiapkan diperut bawah ibu dan
minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang bayi tersebut.

2. Pastikan tidak ada bayi lain (Undiagnosed twin) didalam uterus.

Alasan : Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan
pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati jangan menekan kuat pada korpus uteri karena
dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.
3. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik.
4.

Segera (dalam satu menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit IM
pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis).
Alasan: oksitosin merangsang fundus uteri akan berkontraksi dengan kuat dan efektif
sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah.
Aspirasi sebelum penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pumbuluh
darah.
Catatan: jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu
atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan
pelepasan oksitosin secara alamiah. Jika peraturan/program kesehatan memungkinkan
dapat diberikan misoprostol 600mcg (oral/siblingual) sebagai pengganti oksitosin.

5.

Dengan mengerjakan semua prosedur tersebut terlebih dahulu maka akan memberi
cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya zat besi dan setelah itu
(setelah dua menit) baru dilakukan tindakan penjepitan dan pemotongan tali pusat.

6.

Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusu dini dan
kontak kulit dengan ibu.

7. Tutup kembali perut bawah ibu dengan dengan kain bersih.

Alasan: kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yang sudah
memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu.

Penegangan Tali Pusat Terkendali

1. Berdiri di samping ibu.
2.

Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua) pada tali pusat
sekitar 5-10cm dari vulva. Alasan: memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan
mencegah avulse.

3.

Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas simpisis
pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada
saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat,
tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen)
menekan uterus kearah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Lakukan secara hati-hati
untuk mencegah terjadinya inversion uteri.

4. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau
tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.
5.

Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali
pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur
dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat
dilahirkan.

6.

Tetapi jika langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak
turun 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang
menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.

a.

Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya.
Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.
Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.

b.

Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penengangan tali pusat terkendali dan
tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut
pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

7.

Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar
melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai
(mengikuti poros jalan lahir). Alasan: segera melepaskan plasenta yang telah terpisah
dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah tidak perlu.

8.

Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
mengangkat tali pusat ke atas dan menompang plasenta dengan tangan lainnya untuk
meletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robek, pegang
plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin menjadi satu.

9.

Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput

ketuban. Alasan: Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan membantu
mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.

10. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta,
dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan
anda atau klem DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang
teraba.

Catatan: jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM
dosis kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik
untuk mamasukkan kateter Nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
mengosongkan kandung kemih. Ulangi kembali penegangan tali pusat dan tekanan
dorso-kranial seperti yang diuraikan diatas. Apabila tersedia akses dan mudah
menjangkau fasilitas kesehatan rujukan maka nasehati keluarga bahwa mungkin ibu
perlu dirujuk apabila plasenta belum lahir setelah 30 menit bayi lahir. Pada menit ke 30
coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir
kalinya. Jika plasenta tetap tidak lahir, rujuk segera. Tetapi apabila fasilitas kesehatan
rujukan sulit dijangkau dan kemudian timbul perdarahan maka sebaiknya dilakukan
tindakan plasenta manual. Untuk melaksanakan tindakan atau prosedur yang
diperlukan.
Perhatikan: jika sebelum plasenta lahir dan mendadak terjadi perdarahan maka segera
lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri. Jika
pasca tindakan tersebut, masih terjadi perdarahan maka lakukan kompresi bimanual
internal/eksternal atau kompresi aorta. Beri oksigen 10 IU dosis tambahan atau
misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Tunggu hingga uterus berkontraksi kuat dan
perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan kompresi.

Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri:
1. Letakkan telapak tangan pad fundus uteri.
2.

Jelaskan tindakan kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin merasa agak tidak
nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan
perlahan serta rileks.

3.

Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri
supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik,
lakukan penatalaksanaan atonia uteri.

4. Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh:
a.

Periksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus) untuk memastikan
bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang)

b.

Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak
ada bagian yang hilang.

c.

Periksa plasenta sisi foetal (yang menghadap ke bayi) untuk memastikan tidak adanya
kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata).

d. Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.

5.

Periksa uterus setelas satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi.
Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ibu dan
keluarga cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui
jika uterus tidak berkontraksi baik.

6.

Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan
dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

Perubahan Fisiologis Pada Kala III

Banyak perubahan fisiologis normal terjadi selama kala I dan kala II persalinan,
yang terakhir ketika plasenta dikeluarkan, dan tanda-tanda vital wanita kembali ke

tingkat sebelum persalinan selama kala III (10). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras
dengan fundus uteri agak di atas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi
lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya (7). Perubahan bentuk dan tinggi fundus
setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat
penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat (7). tekanan sistolik mulai kembali ke
tingkat sebelum persalinan, nadi secara bertahap kembali ke tingkat sebelum
melahirkan, suhu tubuh kembali meningkat perlahan dan pada sistem pernapasan
kembali bernapas normal. Sedangkan untuk aktivitas gastrointestinal jika tidak
terpengaruh obat-obatan, matilitas lambung dan absorpsi kembali mulai ke aktivitas
normal. Wanita mengalami mual dan muntah selama kala III merupakan hal yang tidak
wajar.(10)
Mekanisme Lahirnya Plasenta
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi
otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi,
sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal.
Dengan kontraksi yang berlangsung kontinu, miometrium menebal secara progresif,
dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak
uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat
berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya
menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan
plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara
serat-serat otot miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini
menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit
serta perdarahan berhenti.
Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban.
Cara-cara Pelepasan Plasenta :

(6)

1. Metode Ekspulsi Schultze

Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral) atau dari pinggir plasenta. Ditandai
oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina (tanda ini dikemukakan oleh Ahfled)
tanpa adanya perdarahan pervaginam. Lebih besar kemungkinannya terjadi pada
plasenta yang melekat di fundus.
2.

Metode Ekspulsi Matthew-Duncan

Ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas.

Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. Bila lebih hal ini patologik.Lebih besar
kemungkinan pada implantasi lateral.
Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluhpembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal
akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir lengkap.
Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan
ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala
tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:
1.

Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta,
namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.

2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari
ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3.

Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari

dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus
dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang
pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi
permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.

4.

Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun,
daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam
rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih
merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan
oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89%
plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda
lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi
globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena
plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih
panjang.
Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan
oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau
atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan
inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak
dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial
untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah
dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali
pusat.
Beberapa Prasat untuk mengetahui apakah plasenta lepas dari tempat implantasinya :
(2)

1. Prasat Kustner.
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan
daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam
vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Prasat ini hendaknya dilakukan
secara hati-hati. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan
dapat terjadi.
2. Prasat Strassmann

Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetokngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus.
3. Prasat Klein
Wanita tersebut disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila
pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti
plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta

1.

Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan
tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan
constriction ring.

2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi
di cornu; dan adanya plasenta akreta.
3.

Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak
perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak
ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan
serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang
melemahkan kontraksi uterus.

Pada penelitian menggunakan ultrasonografi pada 78 wanita yang dilakukan oleh

rogers et al (Rogers et al, 2008) untuk mengawasi pelepasan plasenta, menerangkan
bahwa terdapat 3 variasi dalam mekanisme pelepasan plasenta:
a.

Pelepasan down-up

Cara terlepasnya plasenta yang dimulai dari segmen bawah rahim kemudian baru
merambat ke segmen atas rahim adalah cara yang paling sering pada persalinan.
Pelepasan model ini adalah plasenta yang berinsersi pada dinding depan, samping dan
belakang uterus.
b. Pelepasan bipolar
Adalah pelepasan yang terjadi pada semua plasenta yang berinsersi pada fundus
uterus. Pelepasan ini terjadi mulai dari pinggir menuju ke daerah pusat plasenta.
Namun cara pelepasan ini tidak memberikan perbedaan dalam jumlah perdarahan
yang terjadi.

Intervensi Kala III

Perdarahan pasca persalinan (PPP) adalah suatu kejadian mendadak dan tidak
dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Bukti-bukti
pada saat ini menunjukan bahwa bilamana petugas kesehatan terlatih ada, peralatan
tersedia, dan keamanan menyuntik terjamin, melakukan manajemen aktif persalinan
kala tiga akan mengurangi kasus PPP secara bermakna. Kasus-kasus yang tidak dapat
dicegah memerlukan intervensi segera dari fasilitas pelayanan dengan peralatan
lengkap. (4)
Nilai Penting Manajemen Aktif Kala III
Aliran darah ke uterus pada kehamilan cukup bulan sebanyak 500/800 ml/menit.
Dan saat persalinan, ibu kemungkinan dapat mengalami perdarahan sekitar 350 500
ml dari bekas melekatnya plasenta bila uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik
setelah kelahiran plasenta. Sehingga dalam kasus atonia uteri jika ibu kehilangan
darah dalam waktu 10 menit 30 menit maka seorang ibu dapat meninggal karena
perdarahan post partum dalam waktu kurang dari 1 jam. Melihat keadaan ini maka

dilakukan suatu upaya yang cepat dan tepat untuk mengurangi kejadian perdarahan
dan kematian ibu akibat perdarahan melalui upaya Manajemen Aktif Kala III.

(8)

Gambaran Manajemen Kala III

Selama dekade terakhir dengan pelaksanaan Manajemen Aktif Kala III dalam
persalinan menunjukkan adanya penurunan kejadian perdarahan post partum,
mengurangi lamanya Kala III dan mengurangi transfusi darah dan terapi oksitosin.
Manajemen Aktif Kala III juga dapat mempercepat kelahiran plasenta, mencegah dan
mengurangi perdarahan (Saifuddin, 2001). Sehingga WHO telah merekomendasikan
agar dokter dan bidan melaksanakan Manajemen Aktif Kala III dalam Asuhan
Persalinan Normal. Karena dengan Manajemen Aktif Kala III banyaknya darah yang
hilang dapat berkurang sehingga dapat mengurangi angka kematian dan angka
kesakitan yang berhubungan dengan perdarahan. (9)
Pada manajemen aktif kala tiga diberikannya suntik oksitosin 10 unit IM 1/3 bagian
atas paha bagian luar (aspektus lateralis) karena menyebabkan uterus berkontraksi
kuat dan efektif pada bagian fundus uteri , sehingga dapat membantu pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi sebelum penyuntikan akan
mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah. Hal ini terdapat pada Asuhan
Persalinan Normal (APN) pada langkah ke-29.

(5)

Jika oksitosin tidak tersedia, atau sudah diberikan tetapi uterus tidak segera
berkontrasi minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau menganjurkan ibu
untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara
alamiah. Hal ini sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN) pada langkah ke-36.
Jika peraturan/program kesehatan memungkinkan, dapat diberikan misoprostol 600
mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti oksitosin. (5)
Setelah dilakukan pemberian oksitosin juga dilakukan penegangan tali pusat dan
dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta pasien meneran pendek-

pendek sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
arahkan ke atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorsokranial). Jika tali pusat
bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan
plasenta, jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat maka
lakukan hal sebagai berikut:
a.

Beri dosis ulang oksitosin 10 unit secara IM.

b.

Lakukan kateterisasi kandung kemih dengan tekhnik aseptik jika kandung kemih
penuh.

c.

Minta keluarga untuk melakukan rujukan.

d. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.

e.

Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan
segera lakukan manual plasenta.
Hal ini sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN) langkah ke -37. (5)
Penelitian Menejemen Aktif Kala III
Secara teknis menejemen aktif kala III meliputi tindakan pemberian uterotonika
(oksitosin) profilaksis, penjepitan segera tali pusat pasca lahirnya bayi, dan
peregenagan tali pusat terkendali untuk melahirkan plasenta. Manajemen aktif kala III
dikenalkan pada APN untuk mengurangi perdarahan, salah satu penyebab kematian
ibu. Majnajemen aktif kala III memperbarui prosedur yang ada sebelumnya. Sebelum
dikenalkannnya manejemen aktif kala III, seorang ibu bersalin tidak diberikan
uterotonika pasca lahirnya bayi dan plasenta dilahirkan spontan tanpa peregangan tali
pusat. (9)
Sebuah studi analisis telah dilakukan oleh Begley CM dkk melalui the cochrane
colabotration, sebuah sumber referensi ilmu kedokteran berbasis bukti (evidencebased-medicine) terpercaya. Begley dkk me-review lima buah penelitian yang

melibatkan 6486 ibu bersalin. Seluruh penelitian itu bertujuan membandingkan

manejemen aktif versus manejemen pasif pada kala III persalinan.
Dari hasil penelitian review tersebut, disimpulkan bahwa manejemen aktif kala III
terbukti efektif mengurangi risiko perdarahan dan menyelamatkan lebih dari 1 liter darah
selama proses persalinan. Pada studi analisis lain, Cotter dkk, juga melalui the
cochrane colaboration, juga melakukan review terhadap 14 penelitian yang melibatkan
3000 ibu bersalin. Ke-14 penelitian tersebut bertujuan meneliti manfaat pemberian
oksitosiin profilaksis pada kala III persalinan. Cotter dkk menyimpulkan bahwa
pemberian oksitosin profilaktif pada persalinan terbukti bermanfaat untuk mencegah
perdarahan pasca persalinan dan dapat menyelamatkan lebih dari 500 ml darah pada
persalinan.
Dengan demikian manejemen aktif kala III, termasuk pemberian injeksi oksitosin
profilaksis pasca lahirnya bayi, telah terbukti secara ilmiah dapat mencegah perdarahan
pasca persalinan. Seluruh tega kesehatan penolong persalinan (dokter, bidan)
diharapkan dapat melaksanakan manejemen aktif kala III pada setiap asuhan
persalinan normal dalam upaya percepatan penurunan AKI di Indonesia. (3)

Pemeriksaan plasenta, selaput ketuban dan tali pusat

1. Pemeriksaan plasenta
setelah persalinan merupakan keterampilan yang sangat penting yang dilakukan oleh
bidan untuk menurunkan kemungkinan terjadinya perdarahan pascapartum dan infeksi.
Struktur dan tampilan
Plasenta adalah struktur berbentuk diskus yang memiliki dua permukaan yaitu
permukaan maternal dan permukaan janin. Terkadang plasenta berkembang dengan
struktur dan tampilan abnormal seperti plasenta sirkumvalat. Plasenta melebar di
bawah permukaan endometrium dan kantong embrionik membesar di atasnya,
endometrium di antara keduanya terdesak dan hancur, menyebabkan terbentuknya

membrane aseluler, dan dapat memengaruhi penempelan plasenta di desidua sehingga

meningkatkan risiko terjadinya abrupsio plasenta. Plasenta memiliki cincin tebal
putih_abu-abu menonjol yang mengelilingi bagian tengah permukaan janin, cincin
tersebut terjadi akibat terlipatnya selaput janin ke arah belakang (Blackburn & Loper ,
1992). Pada kehamilan cukup bulan, berat plasenta sekitar 500-600 gr (kira-kira 1/6
berat badan bayi) , diameternya 15-20 cm dengan tebal 2-3 cm. pengekleman tali pusat
yang terlalu dini dapat menyebabkan plasenta menjadi lebih ringan. Hal tersebut
disebabkan oleh jumlah darah yang dialirkan dari plasenta ke bayi pada saat kelahiran.
Plasenta yang besar dapat berhubungan dengan ibu yang diabetes dan kehamilan
kembar, plasenta yang kecil berhubungan dengan terjadinya defisiensi pertumbuhan
intrauterine kronis.
Pada bagian permukaan janin, plasenta tampak berkilau karena lempeng korion ,
membrane tipis yang bersambungan dengan korion, dan amnion, yang menutupi
permukaan.
Pada bagian permukaan janin terdapat 50-60 lobus atau kotiledon yang terbagi dalam
1-5 lobus. Terkadang plasenta terdiri atas dua (bipartal atau tiga (tripartal) lobus yang
berbeda dengan tali pusat berada disetiap lobusnya. Tali pusat tersebut sebenarnya
hanya satu, tetapi saat mendekati permukaan plasent a tali pusat tersebut mengalami
percabangan dua atau tiga untuk mengalirkan darah ke setiap lobus.
Pembuluh darah, cabang vena dan arteri umbilikalis tampak dengan jelas keluar dari
titik insersi tali pusat, yangbiasanya terletak di tengah atau agak kesamping . tali pusat
tertanam di tepi plasenta insersi battledore biasanya tidak signifikan, perlekatannya
rapuh, meningkatkan resiko terlepas pada saat penarikan tali pusat terkendali, insersi
velamentosa yaitu insersi tali pusat pada selaput janin, dimana pembuluh darah
mengalir menembus selaput janin menuju plasenta . perlekatannya sangat rapuh, dapat
putus pada saat penarikan tali pusat terkendali . pembuluh darah dapat berada di
ostirium maupun artificial, akan menimbulkan perdarahan janin yang massif.
Pada plasenta bagian permukaan maternal, plasenta terdiri dari 15 20 koti ledon
(yang oleh septum) yang muncul dari 2 vili utama atau lebih serta percabangannya.
Selama trimester kedua dan ketiga, dapat terjadi penumpukan fibrin disekitar vili, yang
menyebabkan infark vili yang terpisah. Hal ini biasanya tidak signifikan kecuali jika

kejadiannya berlebihan, memengaruhi pertukaran nutrisi dan produk sisa antara

sirkulasi ibu dan janin sehingga menyebabkan terjadinya defisiensi pertumbuhan
intrauterine. Klasifikasi akibat penumpukan garam kapur pada permukaan dapat
dirasakan seperti berpasir, hal ini tidak signifikan. Terkadang kotiledon berada di selaput
ketuban, terpisah dari plasenta, tetapi dihubungkan oleh pembuluh darah lobus
suksemturiata. Bila tertinggal dalam uterus, dapat mencetuskan perdarahan pasca
partum dan infeksi seperti halnya jika selaput ketuban yang tertinggal didalam uterus.
Selaput plsenta harus diperiksa dengan cermat untuk adanya lobus yang hilang,
dicurigai bila terdapat lubang yang tidak jelas penyebabnya pada koriun, terutama bila
pembuluh darah mengalir kearah lubang dan tiba-tiba berhenti mengalir.
Plasenta yang pucat dapat terjdi akibat pengkleman tali pusat yang terlambat sehingga
darah yang tertinggal diplasenta hanya sedikit, dapat pula mengindikasikan terjadinya
anemia intrauterine. Mekonium juga dapat terlihat pada plasenta bagian permukaan
janin, yang merupakan tanda-tanda infeksi dan hiperbilirubinemia. Plasenta yang
berbau busuk sering mengindikasikan adanya infeksi intrauterine.
Prosedur pemeriksaan plasenta
Jelaskan prosedur pada orang tua, dan tanyakan apakah nereka ingin
mengopserpasi pemeriksaan
Siapkan alat :
- Sarung tangan dan apron
- Kantong sekali pakai untuk plasenta
- Penutup pelindung sekali pakai
- Plasenta
Cuci tangan dan pakai sarung tangan dan apron
Letakkan plasenta diatas penutup (letakkan diatas permukaan datar) dengan
permukaan janin menghadap keatas, cacat ukuran, bentuk dan bahu serta warnanya.
Periksa tali pusat, catat panjangnya, titik insersi dan kemungkinan adanya simpul
Hitung jumlah pembuluh darah diujung potongan tali pusat (bila ujungnya sudah
hancur, potong lagi sedikit tali pusat, dan hitung jumlah pembuluh darah yang ada).
Observasi permukaan janin untuk adanya ketidakteraturan
Pegang tali pusat dengan tali tangan non-dominan, angkat plasenta dan periksa

robekan selaput plasenta dan kembalikan ketempatnya

Buka membran plasenta ke arah luar, periksa adanya pembuluh darah atau lobus
tambahan, atau adanya lubang yang tidak penyebabnya
Pisahkan amnion dan korion, tarik amnion ke arah belakang melewati dasar tali
pusat
Balik plasenta sehingga permukaan maternal berada diatas
Periksa kotiledon, periksa kelengkapannya, catat ukuran dan jumlah area yang
mengalami infark atau terdapat bekuan darah
Timbang dan cuci plasenta bila diindikasikan
Buang placenta dan bereskan alat dengan benar
Cuci tangan
Diskusikan hasilnya dengan orang tua
Dokumentasikan hasilnya dan lakukan tindakan yang sesuai
Bila diperlukan darah tali pusat,mis; pada ibu dengan rhesus-negatif, maka dianjurkan
agar darah tali pusat diambil dari plasenta bagian permukaan janin pada saat pembuluh
darah berkongesti dan dapat dilihat. Sampel harus diambil secepatnya sebelum darah
membeku dan biasanya dilakukan sebelum pemeriksaan plasenta.
Dibeberapa unit meternitas, plasenta dikumpukan dan bekukan untuk tujuan penelitian,
yang dapat meliputi plasenta atau tali pusat. Darah tali pusat dapat didonorkan ke
London Cord Blood Bank dan digunakan untuk berbagai penyakit hematologis, seperti
leukemia. Penelitian histologi dapat diperlukan untuk situasi tertentu, seperti kelahiran
kembar, kelahiran praterm, lahir mati, dan kecurigaan infeksi.
Tanda pelepasan dan penurunan plasenta
- Perdarahan : 30-60 ml darah dapat keluar dari vagina ( hal ini juga dapat terjadi akibat
pelepasan plasenta parsial, meskipun perdarahan sering kali lebih banyak, atau akibat
laserasi).
- Pemanjangan tali pusat : hal ini terjadi karena penurunan plasenta, tetapi dapat juga
terjadi bila tali pusat bergulung dan kemudian melurus.
- Uterus membulat, mengeras, meninggi, mobile dan terasa melengking : hal ini dikaji
dengan mempalpasi pundus, hal ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat
menyebatkan kontraksi yang tidak teratur, mengakibatkan pelepasan sebagian plasenta

dan selaput ketuban, dan perdarahan hebat. Fundus dapat teraba dibawah umbilikalis,
dan teraba lebih lebar, sampai plasenta telepas dan turun kebagian bawah uterus.
Tinggi fundus bertambah, biasanya diatas umbilikalis, dengan fundus yang menyempit.
Pengendalian perdarahan
Perdarahan dari tempat pelepasan plasenta dapat terjadi banyak dan cepat, karena
pada kehamilan aterm sirkulasi plasenta diperkirakan sebesar 500-800 ml /menit.
Mengendalikan perdarahan merupakan hal yang sangat penting.tubuh berupaya
mengendalikan perdarahan melalui 3 cara :
1. Serat oblik bagian tengah dari uterus berkontraksi dan beretraksi , sehingga terjadi
komplikasi pembuluh darah yang mwngalir disekitar nya. Hal ini menyebabkan
kekusutan pembuluh darah sehingga aliran darah melambat dan berhenti,
memungtkinkan terbentuknya bekuan darah.
2. Dinding uterus mengecil, menimbulkan tekanan pada daerah plasenta.
3. Mekanisme pembekuan darah mulai bekerja pada daerah bekas plasenta, pada
sinus dan pembuluh darah yang robek. Jaringan yang rusak melepaskan trombokinase
yang mengubah protrombin menjadi thrombin . hal ini dikombinasikan lagi dengan
trombosit untuk membentuk bekuan. Agar proses pembekuan darah berlangsung
secara efisien diperlukan vitamin K, kalsium dan factor pembekuan lainnya .
2. Pemeriksaan Selaput Ketuban
Amnion dan korion terdiri dari selaput janin, yang tampak menyatu sebenarnya tidak .
menarik salah satunya dapat merusaknya, amnion dapat ditarik kearah tali pusat.
Amnion terasa halus, tembus cahaya dan liat, sedangkan karion lebih tebal, keruh dan
rapuh. Korion mulai terdapat di tepi plasenta dan melebar ke sekitar desidua. Setelah
kelahiran, selaput ketuban akan berlubang karena dilewati bayi. Bila selaput ketuban
tampak tidak rata, kemungkinana ada bagian yang tertinggal di uterus. Hal ini dapat
mempengaruhi kontraktillitas uterus dan mencetuskan perdarahan pascapartum. Hal ini
juga menjadi media tumbuhnya mikroorganisme, yang menjadi pencetus infeksi.
Bekuan pascapartum yang keluar harus diperiksa untuk adanya selaput ketuban.
3. Pemeriksaan Tali Pusat

Tali pusat terdiri dari dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis, dikelilingi oleh jeli warthon
dan ditutupi oleh amnion. Tali pusat dengan dengan jumlah pembuluh darah kurang dari tiga
mengindikasikan adanya abnormalitas congenital, bayi harus di rujuk ke dokter anak dan
sampel tali pusat diperlukan dianalisis. Panjang tali pusat adalah 50 cm (berkisar 30 90 cm),
diameter 1-2 cm dan berbentuk spiral untuk melindungi pembuluh darah dari tekanan. Tali pusat
yang pendek adalah tali pusat yang panjangnya kurang dari 40 cm, dan hal ini biasanya tidak
signifikan, kecuali jika terlalu pendek, karena pada saat anin turun kerongga panggul tali pusat
akan tertarik dan terjadi juga tarikan pada plasenta. Tali pusat yang terlalu panjang dapat melilit
janin atau tersimpul, sehingga terjadi penyumbatan pembuluh darah, risiko presentasi atau
prolaps tali pusat mengalami peningkatan jika tali pusat terlalu panjang, terutama bila bagian
terendah janin tidak sesuai dengan serviks. Lilitan palsu dapat terjadi jika pembuluh darah lebih
panjang dari tali pusat dan memebentuk lingkaran di jeli wharton, hal ini tidak begitu bermakna.
Tali pusat yang terlalu besar atau terlalu kecil akan sulit untuk diklem setelah kelahiran.
Pengkleman tali pusat
Kebiasaan memotong tali pusat mulai diperkenal kan pada abat ke 17, bersamaan dengan
dilakukan nya praktik persalinan ditempat tidur. Akibatnya, tempat tidur menjadi basah oleh
darah dan kemudian pengkleman tali pusat mulai banyak dilakukan untuk mengurangi hal
tersebut.
Pelepasan plasenta tergantung pada kemampuan uterus untuk berkontraksi dan beretraksi,
memeras plasenta. Bila tali pusat di klem, terjadi tahanan balik di plasenta, memecah aliran
darah kebayi. Ukuran plasenta tidak banyak berkurang dan dijaga agar tidak terjadi kompresi.
Hal ini dapat menghambat kontraksi dan retraksi, memperlambat proses pelepasan. Efek dari
hal ini ada dua macam :
1. Penundaan pelepasan plasenta,yang berarti penundaan penutupan pembuluh darah ibu
yang rupture, meningkatnya ukuran bekuan retroplasenta dan meningkatnya resiko perdarahan.
2. Serviks dapat mengalami retraksi sebelum plasenta dikeluarkan, menyebabkan tertahanya
plasenta, yang sering memerlukan tindakan manual untuk mengeluarkan plasenta dan selaput
janin dibawah anastesia epidural, spinal atau umum.
Pengkleman tali pusat dan isoimunisasi rhesus
Bila tali pusat sudah dijepit, akan lebih banyak darah janin yang tertinggal di plasenta,
meningkatkan tekanan didalam plasenta. Pada saat uterus berkontraksi, tekanan meningkat
lagi dan permukaan pembuluh darah plasenta mengalami rupture. Sel darah janin dilepaskan
kedalam rongga uterus dan dapat masuk kesirkulasi ibu. Bila bayi memiliki rhesus positif
sedangkan ibu mempunyai rhesus negative, ibu akan memproduksi antibody yang berlawanan

dengan sel darah dengan rhesus positif. Isoimunisasi rhesus dapat mempengaruhi kehamilan
berikutnya karena antibody cukup kecil untuk dapat menembus plasenta dan melakukan
hemolisis terhadap sel janin jika janin memiliki rhesus positif. Semua ibu dengan rhesus
negative yang memiliki bayi dengan rhesus positif harus mendapatkan anti immunoglobulin D
pada saat persalinan untuk mengurangi risiko terjadinya isoimunisasi.
Pengkleman tali pusat dan dampaknya pada bayi
Pada persalinan kala III, selama tali pusat masih berdenyut, 75-125 ml darah masih dapat
dialirkan dari plasenta ke bayi. Darah tambahan ini diperlukan untuk sirkulasi paru yang baru
terbentuk. Pengkleman tali pusat yang terlalu cepat akan mengurangi jumlah darah yang
dialirkan ke bayi, sehingga menimbulkan hipovolaemia. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya
sindrom distres pernapasan dan memburuknya kondisi bayi yang lahir dengan Hb rendah.
Kinmond et al. (1993) menemukan bahwa memperlambat penjepitan tali pusat memungkinkan
terjadinya aliran darah ke bayi, dan memperbaiki kondisi bayi praterm.
Bila obat oksitosin diberikan dan tali pusat tidak dijepit, akan terjadi resiko aliran darah yang
berlebihan dari plasenta ke bayi yang masih dapat menerima setengah dari jumlah volume
darah totalyang ada ditubuhnya. Hal ini meningkatkan resiko terjadinya ikterik dan bila sudah
memburuk, dapat terjadi beban sirkulasi yang berlebihan. Oleh karena itu untuk mencegahnya,
tali pusat harus diklem sesegerra mungkin bila diberikan oksitosin.
Bila bayi ditempatkan 40 cm lebih rendah dari introitus, transpusi plasenta akan selesai secaraa
fisiologis dalam waktu 30 detik, bila bayi berada diatas 40 cm, proses transfusi plasenta terjadi
lebih lambat. Bila diperlukan obat oksitosin, bayi dapat ditempatkan dibawah introitus selama 30
detik (posisi tersebut ideal untuk posisi ibu tegak, all fours atau berjongkok, dan sulit bila posisi
ibu semirekumben atau miring kekiri). Setelah itu, barulah obat oksitosik dapat diberikan dan tali
pusat diklem. Ujung tali pusat ibu dapat dibiarkan tanpa diklem untuk mengurangi gangguan
proses fisiologis.

Pemantauan : kontraksi, robekan jalan lahir dan perineum; tanda vital;

hygiene

Pemantauan Kontraksi
Seperti diketahui bahwa otot rahim terdiri atas tiga lapis yang teranyam dengan
sempurna yaitu, lapisan otot longitudinal dibagian luar, lapisan otot sirkuler

dibagian dalam, dan lapisan otot menyilang diantara keduanya. Dengan susunan
demikian, pembuluh darah yang terdapat diantara otot rahim akan tertutup rapat
saat terjadinya kontraksi postpartum sehingga menghindari perdarahan.
Pada saat inpartu perlu dilakukan observasi yang seksama karena tertutupnya
pembuluh darah mengurangi oksigen ke peredaran darah retroplasenter, sehingga
dapat menimbulkan asfiksia intrauterin. Dengan demikian pengawasan dan
pemeriksaan djj segera setelah kontraksi rahim, terutama pada kala 2, sangat
penting sehingga dengan cepat dapat diketahui terjadinya asfiksia janin. Kontraksi
otot rahim bersifat otonom artinya tidak dapat dikendalikan oleh parturien,
sedangkan serat saraf simpstis dan parasimpatis hanya bersifat koordinasi.
Beberapa sifat kontraksi rahim dijabarkan sebagai berikut:
1. Amplitudo
Kekuatan his diukur dengan mm Hg
Cepat mencapai puncak dan diikuti relaksasi yang tidak lengkap sehingga
kekuatannya tidak mencapai 0 mm Hg.
Setelah kontraksi otot rahim mengalami retraksi (teidak kembali kepanjang
semula).
2. Frekuensi
Jumlah terjadinya his selama 10 menit
3. Durasi his
Lamanya his terjadi pada setiap saat
Diukur dengan detik
4. Interval His
Tenggang waktu antara 2 his
5. Kekuatan His
Perkalian antar amplitudo dengan frekuensi yang ditetapkan dengan satuan
Montevideo.
Aktivitas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa ciri sebagai berikut:
1. Saat Hamil
Perubahan perimbangan estrogen dan progesteronb menimbulkan kontraksi otot rahim
dengan sifat tidak teratur menyeluruh, tidak nyeri dan berkekuatan 5 mm Hg yang

disebut dengan kontraksi Braxton hicks. Makin tua kehamilan, kontraksi Braxton Hicks
makin sering terjadi sejak umur kehamilan 30 minggu. Kekuatan kontraksi tersebut
akan menjadi kekuatan his dalam persalinan.
2. Kekuatan His kala pertama
Sifat kontraksi otot rahim pada kala pertama adalah:
a. Kontraksi bersifat simetris
b. Fundal dominan, artinya bagian fundus uteri sebagai pusat dan mempunyai kekuatan
yang paling besar.
c. Involunter artinya tidak dapat diatur oleh parturien
d. Intervalnya makin lama makin pendek
e. Kekuatannya makin besar dan pada kala pengusiran diikuti dengan refleks
mengejan.
f. Diikuti retraksi artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan kembali
kepanjang semula.
g. Setiap kontraksi dimulai dengan pace maker yang terletak sekitar insersi tuba,
dengan arah perjalaran ke daerah serviks uteri dengan kecepatan 2 cm/detik.
h. Kontraksi rahim menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut daan dapat
menjalar kedaerah paha. Distribusi susunan otot rahim ke arah serviks yang semakin
berkurang menyebabkan serviks bersifat pasif, sehingga terjadi keregangan/penipisan,
seolah-olah janin terdorong kearah jalan lahir. Bagian rahim yang berkontraksi dengan
yang menipis dapat diraba atau terlihat, tetapi tidak melebihi batas setengah pusat
simfisis.
Pada kala pertama, amplitudo sebesar 40 mm Hg, menyebabkan pembukaan serviks,
interval 3 sampai 4 menit dan lamanya berkisar antara 40 sampai 60 detik. Akhir kala
pertama ditetapkan dengan kriteria yaitu, pembukaan lengkap, ketuban pecah, dan
dapat disertai refleks mengejan.
3. Kekuatan His kala kedua (pengusirana)
Kekuatan his pada akhir kala pertama atau permulaan kala dua mempunyai amplitudo
60 mm Hg, interval 3 sampai 4 menit dan durasi berkisar 60 sampai 90 detik.
Kekuatan his dan mengejan dorong janin ke arah bawah dan menimbulkan keregangan
yang bersifat pasif. Kekuatan his menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala

atau bagian terendah, menekan serviks dimana terdapat fleksus Frankenhauser,

sehingga terjadi reflek mengejan. Kedua kekuatan his dan reflek mengejan makin
mendorong bagian terendah sehingga terjadilah pembukaan pintu, dengan crowning
dan penipisan perinium. Selanjutnya kekuatan his dan refleks mengejan menyebabkan
ekspulsi kepala, sehingga berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, muka dan kepala
seluruhnya.
Untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejan lebih berhasil guna, posisi parturien
sebagai berikut:
Badan dilengkungkan sehingga dagu menempel pada dada.
Tangan merangkul paha sehingga pantat sedikit terangkat yang menyebabkan
pekebaran pintu bawah panggul melalui persedian sacro coccygeus.
Dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan
vulva perenium semakin tipis.
Sikap ini dikerjakan bersamaan dengan his dan mengejan, sehingga resultante
kekuatan menuju jalan lahir.
4. Kekuatan his (kontraksi) rahim pada kala ketiga
Setelah istirahat sekitar 8 sampai 10 menit rahim berkontraksi untuk melepaskan
plasenta dari insersinya, dilapisan Nitabusch. Pelepasan plasenta dapat dimulai dari
pnggir atau dari sentral dan terdorong kebagian bawah rahim. Untuk melahirkan
plasenta diperlukan dorongan ringan secara crede.
5. Kekuatan his pada kala IV
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo sekitar 60 sampai
80 mm Hg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup
rapat dan terjadi pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darh
postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi
diikuti saat menyusui bayi bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena
pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior.
Pengeluaran oksitisin sangat penting yang berfungsi:
Merangsang otot plos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingga ASI
dapat dikeluarkan.
Oksitosin merangsang kontraksi rahim.

 Oksitosin mempercepat involusi rahim.

Kontraksi otot rahim yang disebabkan oksitisin mengurangi perdarahan postpartum
Dalam batas yang wajar maka rasa sakit postpartum tidak memerlukan pengobatan
serta dapat dibatasi dengan sendirinya.

Robekan Jalan Lahir dan Perinium

Rebokan perineal sering terjadi, khususnya pada wanita primipara.
Robekan derajat satu kadang kala bahkan tidak perlu untuk dijahit, robekan derajat
dua biasanya dapat dijahit dengan mudah dibawah pengaruh analgesia lokal dan
biasanya sembuh tanpa komplikasi. Robekan derajat tiga dapat mempunyai akibat
yang lebih serius dan dimana pun bila memungkinkan harus dijahit oleh ahli
obstetri, dirumah sakit dengan peralatan yang lengkap, dengan tujuan mencegah
inkontinensia vekal dan atau fistula fekal.
Episitomi sering dilakukan, tetapi insidennya berbeda-beda. Episitomi midline lebih
mudah dijahit dan memiliki keuntungan meninggalkan sedikit jaringan perut,
sementara episitomi medioteral lebih efektif minghindari spinkter anal dan rektum.
Alasan yang baik untuk melakukan episitomi selama persalinan normal hingga kini
dapat berupa: tanda-tanda gawat janin; kemajuan persalinan yang tidak cukup,
ancaman robekan derajat tiga (termasuk robekan derajat tiga di persalinan
sebelumnya).
Ketiga indikasi tersebut benar, meskipun perkiraan robekan derajat tiga sangat
sulit. Angka kejadian robekan derajat tiga sekitar 0,4% sehingga diaknosis
ancaman robekan tiga seharusnya hanya dibuat kadang-kadang, kalau tidak
diagnosis tersebut tiodak ada artinya. Selain yang sudah disebutkan, diberikan
untuk penggunaan episiotomi pada semua kasus. Hal ini termasuk argument
bahwa episiotomi menggantikan irisan pembedahan yang lurus dan rapi untuk
laseradsi yang tidak beraturan, lebih mudah diperbaiki, dan sembuh lebih baik sari
robekan (cunningham et al, 1989); penggunaan episiotomi pada semua kasus
mencegah trauma pariniel yang serius; episiotomi mencegah trauma pada kepala
janin; dan episiotomi mencegah trauma pada otot dasar panggul sehingga
mencegah stres urinarius yang inkontinen. Penggunaan episiotomi pada ksus
dihubungkan dengan tingkat trauma pada pariniel yang lebih tinggi dan lebih

sedikit wanita yang periniumnya masih utuh. Kelompok-kelompok dengan

penggunaan episiotomi pada semua kasus dan penggunaan yang direstriksi
mengalami sejumlah nyeri perinial yang sebanding, yang dikaji pada 10 hari dan 3
bulan pasca partum. Tidak ada bukti tentang efek perlindungan episiotomi pada
kondisi janin. Dalam studi tindak lanjut, hingga 3 tahun pasca partum tidak ada
pengaurh penggunaan episiotomi pada semua kasus terhadap inkontinen urine
yang ditemukan. Dalam studi observasi dari 56.471 persalinan yang bantu oleh
oleh bidan, insiden robekan derajat tiga sebesar 0,4% jika episiotopmi tidak
dilakukan dan presentasenya sama besar dengan episiotomi mediolatral; insiden
dengan episiotomi midline sebnesar 1,2% (pel dan heres, 1995).
Pemberian perawatan yang melakukan episotomi harus mampu untuk menjahit
robekan dan episiotomi secara tepat. Ia harus dilataih untuk hal tersebut.
Episiotomi harus dilakukan dan dijahti dibawah pengaruh anastese lokal, dengan
tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi HIV dan hepatitis.
Sedangkan kerusakan perineal adalah salah satu trauma yang paling sering
diderita oleh wanita selama melahirkan, bahkan selama proses persalinan dan
pelahiran yang dianggap normal. Ada beberapa teknik dan praktek yang diarah
untuk mengurangi kerusakan atau memodifikasikan keproporsi yang dapat diatur.
Menjaga perinium selama melahirkan kepala janin: jaari-jari satu tangan (biasanya
yang kanan menyangga perinium, sementrara tangan kiri melakukan tekanan pada
kep[ala janin untuk mengendalikan kecepatan crowning(ketika sekmen besar dari
kepal janin terlihat diorificium vaginae, perinum merenggang) dengan demikian
mencoba untuk mencegah atau mengurangi kerusakan pada jaringan perinial.
Kemungkinan bahqwa dengan manuver tersebut robeknya perinial dapat dicegah,
tetapi ada kemungkinan juga bahwa tekanan pada kepala janin menghalangi
perluasan pergerakan kepala dan mengalihkannya dari lengkung pubis ke
perinium, sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan perineal. Oleh karena
belum ada evaluasiformal mengenai strategi ini atau sebaliknya; tidak menyentuh
perinium atau kepala selama fase melahirkan, tidak mungkin untuk memutuskan
strategi mana yang di pilih. Praktik menjaga perineum dengan tangan ahli obstetri
dapat diterapkan dengan lebih mudah jika wanita pada posisi supine. Jika ia pada

posisi tegak lurus penolong persalinan tidak dapat menyokong perineum, atau
dipaksa untuk mengikuti strategi tanpa sentuhan.
Teknik lain yang bertujuan mengurangi trauma pada perineum ialah memijat
perineum selama akhir kala dua persalinan, jadi mencoba meregangkan jaringan.
Teknik tersebut tidak pernah dievaluasi secara tepat, tetapi ada keraguan tentang
keuntungan memijat jaringan terus menerus yang vaskularisasinya sudah
banyak dan edema.
Manuver lain, yang efektivitasnya belum cukup terbukti, ialah metode yang
bervariasi untuk melahirkan bahu dan perut bayi setelah kelahiran kepala. Tidak
jelas apakah manuver ini selalu diperlukan dan apakah tepat. Data penelitian
tentang masalah ini tidak tersedia. Namun, National Perinatal Epidemiology Unit di
Oxford baru baru ini mengadakan uji coba terkontrol acak tentang Perawatan
Perineum saat Melahirkan Menyerah atau Siap (Hands On Or Poised), atau
disebut juga studi HOOP, yang memberikan data mengenai efek pendekatan
yang berbeda untuk melahirkan kepala dan bahu janin pada perineum

(McCandlish, 1996).
Tanda Vital dan Hygien
Banyak perubahan fisiologis normal yang terjadi selama kala astu dan dua
persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan dan tanda-tanda vital wanita
kembali ketingkat sebelum persalinan selama kala tiga:
1.Tekanan darah
Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ketingkat sebelum persalian.
Peningkatan atau penurunan tekanan darah masing-masing merupakan indikasi
gangguan hipertensi pada kehamilan atau syok. Peningkatan tekanan sistolik
dengan tekanan diastolik dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas
atau nyeri.
2.Nadi
Nadi secara bertahap kembali ketingkat sebelum melahirkan. Peningkatan denyut
nadi dapat menunjukkan infeksi, syok, ansietas, atau dehidrasi.
3.Suhu
Suhu tubuh kembali meningkat perlahan. Peningkatan suhu menunjukkan proses

infeksi atau dehidrasi.

4.Pernapasan
Pernapasan kembali normal, pada peningkatan frekuensi pernapasan dapat
menunujukan syok atau ansietas.
Tekanan darah dan nadi ibu sebaiknya diukur paling tidak satu kali selama kala
tiga dan lebih sering jika pada kala tiga memanjang daripada rata-rata atau
tekanan darah dan nadi berada pada batas atau dalam kisaran abnormal.
Pemantauan ini tidak hanya dilakukan setelah evaluasi peningkatan sebelumnya,
tetapi penting sebagai sarana penapisan syok pada kejadian perdarahan.

Kebutuhan ibu pada kala III

Pemberian suntikan oksitosin
Oksitosin dapat diberikan secara profilaktik pada waktu yang bervariasi selama kala 3.
palinh sering oksitosin diberikan intramuscular segera setelah persalinan bahu depan,
atau setelah kelahiran bayi. Onat yang biasa diberikan dan diteliti didalam percobaan,
adalah oksitosin dan derivat ergot seperti ergometrin, atau kombinasi keduanya,
sintometrin. Oksitosin dan derivate ergot keduanya menurunkan perkiraan kehilangan
darah pasca partum, tetapi efek ergot tampaknya menjadi sedikit berkurang daripada
efek oksitosin. Efek ergot terhadap retensi plasenta belum begitu jelas, meskipun ada
beberapa data yang menunjukkan bahwa oksitosin yang rutin dapat meningkatkan
resiko retensi plasenta.
Komplikasi oksitosin adalah terjadinya mual, muntah, sakit kepala dan hipertensi pasca
partum. Komplikasi tersebut sering terjadi pada derivate ergot. Selain itu, jarang tetapi
mordibitas ibu yang serius telah dihubungkan dengan oksitosin, khususnya dengan
ergometrina: henti jantung dan perdarahan intraserebral, infark miokard, eklamsi pasca
partum dan edema pulmonary. Oleh karena kejadian ini begitu jarang, uji coba acak
tidak dapat memberikan informasi yang berguna tentang angka kesakitan ibu
dihubungkan dengan oksitosin. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa oksitosin
adalah pilihan yang baik dari pada derivate ergot. Selain itu dinegara tropis oksitosi

lebih stabil daripada ergometrinel atau metilergometrine.

Plasenta harus diperiksa dengan cermat untuk menemukan abnormalitas (infak,
hemetoma, insersi tali pusat yang abnormal), tetapi semua yang diatas untuk
memastikan plasenta lengkap jika ada kecurigaan bahwa bagian plasenta hilang,
persiapan harus dilakukan untuk memeriksa rongga uterus. Jika bagian memebran
plasenta yang hilang, ekplorasi uterus tidak diperlukan.
Ibu harus diamati dengan cermat selama 1 jam pertama pasca partum. Pengamatan
yang paling penting termasuk jumlah kehilangan darah, dan tunggi fundus iterus: jika
uterus tidak cukup berkontraksi, darah dapat berkumpul doidalam rongga uterus. Jika
kehilangan darah tidak normal dan uterus berkontraksi sangat buruk, pijatan lembut
uterus dapat membantu. Esensial untuk memastikan bahwa kontraksi uterus tidak
terhambat oleh penuhnya kendung kemih. Kehilangan darah yang tidak normal,
ditetapkan lebih dari 500ml, harus ditangani dengan oksitosika: ergometrine atau
oksitosin secara muscular. Kondisi ibu juga penting yaitu tekanan darah, nadi, dan
suhu, serta kesejahteraan umum harus dikaji

Pendokumentasian pada kala III

Pendokumentasian yang dilakukan pada kala III mencatat semua kejadian selama kala
III mulai dari lahirnya bayi hingga lahirnya plasenta
Data Subyektif yang dapat diketahui pada kala III antara lain dari keluhan yang
dirasakan ibu sesaat setelah bayi lahir
Data Obyektif yang dapat diketahui pada kala III antara lain berdasarkan observasi
yang dilakukan selama kala III seperti tanda-tanda pelepasan plasenta
Assasement yang dapat disusun berdasakan data subyektif dan data obyektif adalah
bahwa ibu sudah memasuki kala III
Planning yang dapat disusun antara lain segera melahirkan plasenta dengan cara
manajemen aktif kala III.