1.

3 Manajemen persalinan aktif kala tiga

Persyaratan pertama untuk dapat dilakukan manajemen aktif kala tiga adalah pastikan tidak
ada lagi janin di uterus. Tujuan dilakukannya manajemen aktif kala tiga adalah untuk
menghasilkan kontraksi uterus yang telah efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala
tiga dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan dengan penatalaksanaan
fisiologis. Hasil penelitian klinis telah menunjukkan bahwa manajemen aktif kala tiga dapat
menurunkan kejadian perdarahan postpartum., memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk
kelahiran plasenta, mengurangi kemungkinan terjadinya retensio plasenta dan mengurangi
penggunaan tranfusi darah dan terapi oksitosin. WHO telah merekomendasikan agar semua
dokter dan bidan melaksanakan manajemen aktif kala tiga. Hal yang membedakan dari
asuhan kebidanan pada kala tiga, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir untuk
merangsang kontraksi uterus dan mempercepat pelepasan plasenta. Dalam semua hal lainnya,
langkah-langkah manajemen aktif adalah sama dengan langkah-langkah yang selama ini
ditempuh oleh para bidan. Keuntungan aktif manajemen aktif kala tiga, antara lain :

1. Lama kala tiga lebih singkat

2. Jumlah perdarahan berkurang sehingga dapat mencegah perdarahan postpartum.

3. Menurunkan kejadian retensio plasenta

Bidan yang menolong persalinan hendaknya mempelajari terlebih dahulu dengan baik
bagaimana cara melakukan manajemen aktif kala tiga sebelum memperaktikannya di bawah
pengawasan pelatih yang berpengalaman. Hal ini yang menghindari kesalahan prosedur yang
akan merugikan ibu. Berikut ini adalah kebiasaan yang lazim dilakukan tetapi tidak
membawa manfaat atau bahkan membahayakan, diantaranya:

Tindakan dan dampak yang ditimbulkan

No Tindakan
1 Mendorong uterus
sebelum plasenta lahir
2 Mendorong fundus
kebawah mengarah
vagina
3 kateterisasi
4 Membiarkan plasenta
tetap berada dalam
uterus
Dampak
Dapat menyebabkan pelepasan plasenta tidak lengkap dan
mengakibatkan perdarahan pascapersalinan
Mengakibatkan inversi uterus
Menambah resiko infeksi saluran kemih
Menyebabkan tali pusat putus
Meyebabkan bertambahnya pengeluaran darah karena uterus
tidak sepenuhnya berkontraksi sampai plasenta lahir
Ada enam langkah manajemen aktif kala tiga, yaitu :

Langkah 1 periksa uterus-apakah ada bayi kedua?

Segera setelah kelahiran bayi, biarkan bayi diatas perut ibu. Periksa apakah ada bayi kedua
dengan meraba uterus melalui perut ibu. Saat memeriksa perut ibu, gunakan kain sebagai
alas, agar perut ibu tidak terkena darah. Kain akan mencegah terkontaminasi tangan penolong
persalinan yang sudah menolong persalinan yang sudah memakai sarung tangan dan
mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu. Ketika ibu merasa yakin bahwa tidak ada
bayi kedua dalam uterus, dan merasa bahwa ukuran uterus telah berkurang, tidak lebih besar
dari pada 24 minggu kehamilan, maka lanjutkan kelangkah 2. Alasan untuk memeriksa
keberadaan bayi kedua dengan hati-hati karena obat yang akan diberikan pada ibu pada
langkah 2 akan membuat uterus berkontraksi dengan kuat, hal ini dapat merusak bayi yang
masih ada didalamnnya, jika bidan menemukan adanya bayi kembar, maka lahirkan bayi
kedua kemudian beri obat uterotonika setelah kelahiran bayi kedua.

Langkah 2 berikan obat uterotonika untuk membantu kontraksi uterus

Obat-obatan uterotonika yang biasa digunakan dalam praktik kebidanan adalah misoprostol
(tablet), oksitosin (injeksi). Obat ini akan membantu uterus untuk berkontrasi dengan kuat
dan berirama setelah bayi lahir. Hal ini akan memfasilitasi pengeluaran plasenta dan
membantu mencegah perdarahan yang berlebihan akibat relaksasi (atonis) uterus. Meskipun
ada tiga obat yang mungkin diberikan pada ibu, namun untuk persalinan di tempat sumber
daya rendah, seperti ru,ah-ru,ah di pedesaan ethiopia, misoprostol mungkin satu-satunya obat
yang dapat menggunakan. Oksitosin adalah obat yang direkomendasikan oleh organisasi
kesehatan dunia (WHO), tetapi mungkin tidak praktis karenaalasan berikut :

1. Umumnya pos kesehatan menyediakan kulkas dan termos es (icebox) portable (dapat
dibawa kemana-mana) untuk transfortasi vaksin.

2. Oksitosin dan ergometrin harus selalu disimpan dalam pendingin pada suhu 2-8oC,
sehingga ini tidak cocok untuk persalinan di rumah kecuali di rumah pasien memiliki lemari
es, atau bidan memiliki cooler box portable (dapat dipindah-pindahkan). Selain iu, obat ini
juga harus dilindungi dari paparan cahaya.

Dosis obat uterotonika. Dalam waktu kurang dari satu menit setelah bayi dilahirkan, dan
setelah menjepit dan memotong tali pusat, berikan ibu salah satu dari obat berikut:

1. Misoprostol 600 mikrogram, yaitu tiga 200 µg tablet melalui mulut dengan minum air.

2. Oksitosin 10 unit internasional (IU) disuntikkan ke dalam otot paha ibu (injeksi
intramuskular,IM)

3. Ergometrine 0,4-0,5 miligram (mg) disuntikkan ke dalam otot paha ibu (injeksi intra
mucular, IM)
1. Berpikir kritis

Apa keuntungan besar dari pemberian misoprostol dibandingkan dengan obat

uterotonika lainnya?
Obat ini muncul dalam bentuk tablet, sehingga peralatan injeksi (spuit,jarum) tidak
diperlukan, dan tidak perlu disimpan dalam lemari es sehingga dapat digunakan di mana saja,
tidak perlu cara untuk menjaga obat agar tetap dingin`

2. Bagaimana melakukan PTT dan penekanan ke arah dorso kranial

1. Berdiri di samping ibu.

2. Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva. Alasan memegang tali pusat
lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi. Pegang tali pusat di satu tangan.
Catatan : penjepitan tali pusat dilakukan setelah penyuntikan oksitosin, setelah pembulluh
darah tali pusat berhenti denyut.
3. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu tepat di atas simpisis pubis.Gunakan tangan
ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan
pada tali pusat.
4. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dengan arah
sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir dan tangan yang lain(pada dinding abdomen)
sambil menekan ke arah lumbal (dorso) dan kepala ibu(cranial). Lakukan secara hati-hati
untuk mencegah terjadinya inversio uteri. Amati tanda-tanda pelepasan plasenta.
5. Bila plasenta belum terlepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau 3
menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT`
6. di antara kontraksi, pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai
kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali
pusat memanjang. Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.
7. pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan
dorso kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap
kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.
8. Setelah terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui
introitus vagina.
Alasan : segera melepaskan plasenta yang lebih terpisah dari dinding uterus akan
mencegah kehilangan darah yang tidah perlu.

Perhatian :

1. apabila langkah di atas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun
setelah 30-40 detik dari mulanya PTT dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya
plasenta, JANGAN teruskan penegangan tali pusat.

2. Untuk menghindari inversi uterus (uterus terbalik dan terbawa keluar dari vagina),
JANGAN melakukan penegangan tali pusat TANPA diikuti dengan tekanan dorso-kranial
secara serentak pada bagian bawah uterus (di atas simpidi pubis).
Pengeluaran plasenta harus dilakukan secara hati-hati . setelah plasenta tampak di vulva
(introitus vagina), segera menangkap plasenta dengan kedua tangan untuk mencegah agar
selaput tidak robeh dan tidak ada yang tertinggal. Tampung plasenta dengan kedua tangan
dan dengan lembut diputar sampai selaput terpilin menjadi satu. Jika selaput panjang,
gunakan klem talu pusat, dan putar perlahan.

Jika selaput robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati
periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan penolong atau klem
DTT atau steril atau forcep untuk mengeluarkan selaput ketuban yang teraba.

Jika plasenta belum lahir 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis kedua. Periksa
kandung kemih, jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk memasukkan kateter

nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih.ulangi kembali menegangkan
tali pusat dan tekanan dorsol-kanial seperti yang di uraikan di atas. Nasehati keluarga bahwa
rujukan mungkin diperlukan jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit. Dalam waktu
30 menit coba lagi lahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir
kalinya. Jika plasenta tidak lahir, rujuk segera. Ingat, apabila plasenta tidak lahir setelah 30
menit, jangan mencoba melepaskan dan segera lakukan rujukan.

Cara melakukan rangsangan taktil atau mesase uterus adalah sebagai berikut:

1. Letakkan telapak tangan ibu pada fundus uteri dan telapak tangan penolong tumpang tilih
di atas telapak tangan ibu.

2. Tanyakkan apakah ibu merasakan rahimnya ? tanyakan apakah yang ibu rasakan ?

3. Jelaskan cara mesase pada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman
karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan serta
rilex

4. Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan denagn arah memutar fundus uteri hingga
uterus berkontraksi

5. Tanyakan kembali pada ibu, apakah ibu merasakan rahimnya? Tanyakan apa yang ibu
rasakan/

6. Minta ibu untuk mengulangi beberapa jam. Apabila ibu merasakan darah keluar lebih
banyak , atau rahimnya terasa lembek, segera lakukan kembali mesase uterus, jika tidak
berhasil panggil petugas.

7. Jika setelah mesase uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan
penatalaksanaan atonia uteri.

8. Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap
30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.
Cara melakukan pemeriksaan plasenta

1. Pemeriksaan plasenta sisi maternal ( yang melekat pada dnding uterus ) untuk memastikan
bahwa semuanya lengkap dan utuh ( tidak ada bagian yang hilang). Pegang plasenta di
telapak tangan penolong, dengan sisi ibu menghadap ke atsas, atau letakan di tempat datar.
Pastikan ada semua lobus dan sesuai.

Pemeriksaan plasenta dapat dilakukan dengan melatakan plasenta di kedua tangan atau
diletakkan di tempat yang datar (di meja atau di lantai). Jika sebagian dari permukaan
maternal bawah plasenta ada yang hilang, ada selaput robek dengan pembuluh darah,
kecurigaan adanya bagian plasenta yang tertahan dan tetap berada di uterus, segera tangani.

2. Periksa plasenta sisi fetal (yang menghadap ke bayi) untuk memastikan tidak adanya
kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata).

3. Periksa kelengkapan selaput janin

a. Pegang tali pusat dengan satu tangan, hal ini memungkinkan plasenta dan selaput untuk
menggantung ke bawah.

b. Tempatkan sisi lain plasenta di dalam selaput, lima jari disebar direnggangkan jari keluar,
untuk memastikan bahwa selaput lengkap.

4. Pastikan bahwa insersi tali pusat adalah normal, dan memeriksa bagian ujung potongan tali
pusat untuk melihat dua arteri dan satu vena

5. Buang plasenta dengan cara baik dan aman, yaitu dengan cara mengubur di tempat yang
tidak digali oleh hewan, atau membakarnya jika bidan atau ibu memilii fasilitas untuk
melakukannya di komunitasnya.

6. Jika selaput robek, periksa bagian atas vagina dan serviks ibu dengan lembut. Untuk
tindakan ini, bidan harus menggunakan sarung tangan steril/didesinfeksi dan
menggunakan spons forsep (gunting tang yang ujungnya menjepit kassa) untuk
menghilangkan potongan selaput yang hadir. Apabila ada bagian plasenta atau selaput
yang tertinggal, ini akan membahayakan ibu.

Pemeriksaan luka, robekan dan perdarahan

1. Dengan lembut membuka labia dan memeriksa vagina bagian bawah dan perineum untuk
memeriksa kemungkinan adanya laserasi yang perlu diperbaiki untuk mencegah
kehilangan darah lebih banyak.

2. Dengan lembut bersihkan vulva dan perineum dengan air hangat yang telah direbus
kemudian didinginkan (air DTT) atau larutan antiseptik dengan konsentrat rendah.

3. Gunakan bantalan kassa (tampon) atau kain kecil (duk) strelin untuk menekan daerah yang
berdarah, lakukkan penekanan kuat pada daerah yang berdarah selama sekitar 10 menit.
Lakukan penatalaksanaan lanjutan.
4. Pantau kondisi ibu setiap 15 menit, meliputi tanda-tanda vital, mesase uterus untuk
memastikan uterus berkontraksi dan apakah ada memeriksa perdarahan yang berlebihan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada kala tiga, meliputi:

1. kontraksi

Setelah bayi kontraksi setiap 4-5 menit hingga plasenta lepas dan dikeluarkan.

2. Pengawasan perdarahan (nilai jumlah kehilangan darah)

3. Robekan jalan lahir dari perineum

Periksa perineum, vagina dan vulva dengan lembut dan perlahan untuk mengetahui apakah
ada robekan.

4. Tanda-tanda vital (TTV)

Tekanan darah dan denyut jantung ibu harus diukur sedikitnya satu kali selama kala tiga dan
lebih sering jika:

a. kala tiga lebih berlangsung lebih lama dari biasanya.

b. Tekanan darah(T/D) dan frekuensi denyut jantung berada dekat ambang batas normal.
Kondisi normal, umumnya:

1). Tekanan darah sistolik maupun diastolik mulaimkembali ketingkat pra persalinan.

2). Denyut jantung secara perlahan akan kembali ketingkat pra persalian.

5. Suhu/temperatur tubuh ibu biasanya berada sedikit di atas normal.

6. Pernafasan kembali normal

7. Gastrointestinal. Jika ada dipengaruhi obat-obatan, pergerakan usus dan penyerapannya

akan mulai kembali normal. Ada juga ibu mengalami rasa mual muntah dan muntah selama
tiga kali.

8. Perhatikan personal hygiene

Kebutuhan Ibu Pada Kala III

Adapun kebutuhan ibu (asuhan sayabg ibu) pala kala III adalah sebagai berikut:

1. Memberikan penjelasan mengenai kondisinya saat ini dan memberikan dukungan

emosional.

2. Posisi ibu

Bervariasi menurut keinginan ibu, dipengaruhi oleh:

a. Penormalan persalinan ibu

b. Pengalaman dan kepercayaan diri dari penolong persalinan

c. Kebutuhan bidan untuk memantau kontraksi dan perdarahan

3. Hygiene

a. Mengganti seprai kotor

b. Meletakkan bantalan pelapis yang bersih dan kedap air di bawah bokong dan punggung

c. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan air hangat atau larutan antiseptik

4. Psikologis

a. Dengan mengetahui keadaan bayinya serta dapat menyentuh dan memeluk bayinya akan
membuat ibu gembira, bangga atas dirinya, lega.

c. Dukungan keluarga dan pasangan.