PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH
JL. Inpres Aluh-Aluh Besar No.175 Kecamatan Aluh-Aluh
Email : aluh6303@gmail.com Martapura Kalimantan Selatan Kode Pos 70655

SURAT PERMINTAAN PULANG

ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No KTP :
No telp :
Menyatakan menghentikan tindakan perawatan dan pengobatan atas permintaan
keluarga, atas pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dan tidak akan menuntut pihak
UPT Puskesmas Aluh-Aluh di kemudian hari
Keterangan (alasan APS) :…………………………………………………………………………….

Aluh-Aluh, - - 2019