RUMAH SAKIT ISLAM AR – RASYID PALEMBANG

Jl. H. M. Saleh No. 2 KM. 7 Palembang

Telp. 0711 – 5610503 Fax. 0711 – 5610502 Email : rs.ar.plm@gmail.com

Palembang, 6 Februari 2019

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Pelimpahan Wewenang

Kepada YTH.
Direktur Rumah Sakit Ar-Rasyid
KOL. CKM(P). dr. Toni Siguntang, Sp. THT-KL., MARS
Di –
Palembang

Assalamualaikum. Wr. Wb.

Ba’da salam. Semoga Allah SWT selalu senantiasa memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua
dalam menjalankan amanah ini. Amin.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Selvi Anggraini Guci, Amd.Kep
Jabatan : Koordinator Hemodialisa

Dengan ini koordinator hemodialisa melimpahkan nama pegawai di bawah ini untuk melaksanakan tugas dan
tanggung jawab di ruangan hemodialisa, sebagai berikut :
Nama : Erwin Wiranata, Amd.Kep
Jabatan : Perawat Pelaksana

Kepada yang bersangkutan untuk bertanggung jawab dan melaksanakan tugas sebagai perawat hemodialisa
terhitung dari Kamis, 7 Februari 2019 sampai Sabtu, 9 Februari 2019.
1. Untuk menjalankan tugas sebagai perawat hemodialisa selama Koordinator Hemodialisa tidak berada di
tempat kerja.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau Standar Pelayanan Medis di Ruangan Hemodialisa
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab Koordinator
Hemodialisa yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Koordinator Hemodialisa yang bersangkutan kembali bertugas di
RS

Atas perhatiannya Saya ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum, Wr.Wb

Mengetahui,
Kasubag Pelayanan Medis Koordinator Hemodialisa

(Hamzah Darmawan, S.Kep.,NS) ( Selvi Anggraini Guci, Amd.Kep)

Perawat Pelaksana

(Erwin Wiranata, Amd.Kep)

 RUMAH SAKIT ISLAM AR – RASYID PALEMBANG
Jl. H. M. Saleh No. 2 KM. 7 Palembang
Telp. 0711 – 5610503 Fax. 0711 – 5610502 Email : rs.ar.plm@gmail.com

Palembang, 6 Februari 2019

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Surat Pelimpahan Wewenang

Kepada YTH.
Direktur Rumah Sakit Ar-Rasyid
KOL. CKM(P). dr. Toni Siguntang, Sp. THT-KL., MARS
Di –
Palembang

Assalamualaikum. Wr. Wb.

Ba’da salam. Semoga Allah SWT selalu senantiasa memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua
dalam menjalankan amanah ini. Amin.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Selvi Anggraini Guci, Amd.Kep
Jabatan : Koordinator Hemodialisa

Dengan ini koordinator hemodialisa melimpahkan nama pegawai di bawah ini untuk melaksanakan tugas dan
tanggung jawab di ruangan hemodialisa, sebagai berikut :
Nama : Erwin Wiranata, Amd.Kep
Jabatan : Perawat Pelaksana

Kepada yang bersangkutan untuk bertanggung jawab dan melaksanakan tugas sebagai perawat hemodialisa
terhitung dari Kamis, 7 Februari 2019 sampai Sabtu, 9 Februari 2019.
5. Untuk menjalankan tugas sebagai perawat hemodialisa selama Koordinator Hemodialisa tidak berada di
tempat kerja.
6. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO pelayanan medis dasar yang
telah ditentukan atau Standar Pelayanan Medis di Ruangan Hemodialisa
7. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab Koordinator
Hemodialisa yang memberikan pelimpahan.
8. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Koordinator Hemodialisa yang bersangkutan kembali bertugas di
RS

Atas perhatiannya Saya ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum, Wr.Wb

Mengetahui,
Koordinator Hemodialisa Perawat Pelaksana

(Selvi Anggraini Guci, Amd.Kep) (Erwin Wiranata, Amd.Kep)

Kasubag Pelayanan Medis

(Hamzah Darmawan, S.Kep.,NS)