Juli, 2013
Penerima Bantuan Sosial/ Hibah
(Sapar Wadi)
LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sapar Wadi
Jabatan : Ketua KPPD
Alamat : Gunung Gundil, Desa Jembatan Kembar, Kab. Lombok Barat
No. Telpon/ HP: 081 805 229 037
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja hibah telah digunakan sesuai dengan usulan tertulis di RAB serta tidak untuk
keperluan pribadi.
2. Penggunaan belanja hibah dimaksud adalah sebagai berikut:
NO URAIAN PENGGUNAAN RAB REALISASI
1 Pengadaan Barang Baku (Bakal 50 7.500.000 3.750.000
meter) 1 meter harga = Rp.75.000 x
50 = Rp. 3.750.000
2 Ongkos Jahit Rp. 3.750.000 Sisa = Rp. 3.750.000 Rp. 3.750.000
Jumlah Rp. 7.500.000
3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Juli, 2013
Penerima belanja hibah
(Sapar Wadi)
I. LAPORAN KEGIATAN
Juli, 2013
Penerima belanja hibah
(Sapar Wadi)