EVALUASI PROGRAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawab lah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu
jawaban yang dianggap paling benar.
Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan

Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik

Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan evaluasi, serta tindak
lanjut.

NO PERTANYAAN jawaban
0 5 10
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

1 RS melakukan surei awal tentang budaya keselamatan pasien.

2 RS menyusun strategi pengembangan program keselamatam pasien

berdasarkan hasil survei tersebut
3 Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi insiden
keselamatan pasien mencakup: Kejadian tidak Diharapkan
(KTD),Kejadian Nyaris Cidera (KNC ),Kejadian Tidak Cidera
(KTC),Kondisi Potensi Cidera (KPC).
4 Ada bukti sosialisasi sistem dan alur komunikasi kepada seluruh staf
RS
5 Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas
kasus- kasus sulit
6 RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan
7 RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan keselamatan
pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai efektifitasnya
8 RS melakukan evaluasi berkala terhaap keadaan fasilitas dan sarana
kerja yang tersedia.
Jumlah skore

B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1 RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan

untuk meningkatkan dan memelihara kompetensistaf serta
mendukung pendekatan inter disiplin dalam pelayanan pasien
2 RS mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in service training
3 RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf secara
konsisten
4 RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in house training
dan melibatkan Tim KKPRS
5 RS mengirimkan 2 – 3 staf untuk mengikuti workshop keselamatam
pasien yang diselenggarakan KKPRS PERSI
6 RS mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan
pasien bagi staf yang baru masuk/pindahan/mahasiswa

7 Staf yang bertugas di unit khusus

(ICCU,ICCU,IGD,HD,HCU,NICU,PICU,NICU ) mendapat pelatihan
keselamatan pasien

Jumlah skore

C LEADERSHIP

1 Pimpinan melakukan pencanangan/deklarasi program keselamatan

pasien di RS
2 RS membentuk Komite/Tim/Panitia keselamatan pasien yang
bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program
keselamatan pasien
3 Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara berkala
untuk menilai perkembangan program keselamatan pasien
4 Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien( pasient safety walk
around) secara rutin diikuti berbagai unsur terkait
5 Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
mengidentifikasi risiko keselamatan pasien dan debrifing untuk me
monitor risiko tersebut
6 Pimpinan/Atasan/Menejer memberi surat peringatan apabila ada
masalah keselamatan pasien yang terjadi berulangkali
7 Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/bagian
sebagai motor penggerak pelaksanaan program keselamatan pasien
di RS
Jumlah skore

D PELAPORAN

1 Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien

2 Laporan insiden keselamatan pasien dikelola oleh tim/panitia

keselamatan pasien
3 Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan dicatat dalam
buku registrasi keselamatan pasien dan dianalisis
4 Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk pembelajaran
dan mencegah kejadian yang sama
5 Laporan insiden secara rutin dikirim ke KKPRS PERSI

Jumlah skore

E STANDAR

1 RS menetapkan kebijakan dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat rencana pelayanan
2 Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan
secara
jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan
hasil pelayanan,pengobatan atau peosedur untuk pasien yang
kemungkinan terjadinya KTD
3 RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien dalam
Asuhan Keperawatan pasien
4 Terdapat tim antar disiplin..... untuk mengelola program
keselamatan pasien
5 Tersedia program proaktif untuk mendisain proses dan
mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
6 Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisa risiko
secara reaktif misal : RCA/Investigasi sederhana terhadap semua
insiden keselamatan pasien termasuk kejadian SENTINEL (SENTINEL
EVENT) yang dipakai sebagai proses pembelajaran agar kejadian
yang sama tidak terulang kembali
7 RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan,serta orientasi bagi
pegawai baru/mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas
8 Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal – hal
terkait dengan keselamatan pasien
Jumlah Skore

F IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY

GOALS)
1) IDENTIFIKASI PASIEN

1 Di RS tersedia kebijakan dan prosedur yang mengarahkan

pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi
dan lokasi
2 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah,atau produk

darah dan tindakan/prosedur

4 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain

untuk pemeriksaan klinis

5 Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan

mencantumkan NAMA LENGKAP , NO RM dan tanggal lahir

Jumlah Skore

2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1 Di RS tersedia kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.Di RS tersedia SPO komunikasi efektif menggunakan
 format SBAR
2 Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melalui
telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah
3 Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap
lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan
kembali secara lengkap oleh penerima perintah (Tulis,Baca kembali
dan Korfirmasi ------ TbaK )
4 Tersedia daftar SPO singkatan yang tidak boleh dipakai

5 Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
antara perawat dengan perawat,antara perawat dengan dokter,dan
antara dokter dengan dokter.
Jumlah Skore

3) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN
1 RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman Hand Hygiene terbaru
(6 langkah) yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(WHO Patient Safety)

2 Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan

3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai

4 Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan

5 (lima) moment

Jumlah Skore

4) KEPASTIAN TEPAT – LOKASI,TEPAT – PROSEDUR,TEPAT –

PASIEN OPERASI?TINDAKAN
1 DiRS tersedia kebijakan dan prosedur yang dikembangkan
gunamendukung keseragaman proses untuk memastikan : tepat
lokasi,tepat prosedur,dan tepat pasien,termasuk prosedur medis
dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan diluar
kamar operasi
2 RS menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam
proses penandaan,serta diberikan tanda oleh dokter yang mau
melakukan operasi
3 RS menggunakan Surgical patient safety checklist untuk
memverifikasi saat operasi : tepat lokasi,tepat prosedur,dan tepat
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia,tepat dan fungsional.
4 Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya
benda asing pada tubuh pasien saat operasi (instrumen , kasa )
5 Tersedia bukti pelaksanaann pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
 Jumlah Skore

5) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT yang perlu diwaspadai

(HIGH ALERT)
1 Tersedia kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar
memuat proses identifikasi,menetapkan lokasi pemberian label dan
penyimpanan elektrolit Konsentrat
2 Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan diunit
pelayanan pasien
3 Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan diunit
pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area
yang dibatasi ketat (restricted)
4 Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan 7 BENAR
(BENAR Obat,Waktu/frewensi
Pemberian,Dosis,Cara,Identitas,Informasi dan Dokumentasi)
5 Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/prosedur pemberian obat
benar ------ Read Back – Teach Back

6 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai/ High Alert

Jumlah Skore:

6) MENGURANGI RISIKO PASIEN CIDERA AKIBAT JATUH

1 Di RS tersedia Kebijakan dan atau prosedur yag dikembangkan untuk

mengarahkan Pengurangan Risiko berkelanjutan; pasien cidera
akibat jatuh
2 RS menerapkan proses assesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan assesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan dll
3 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah yang diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cidera akibat jatuh bagi pasien yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko jatuh ( diberikan penandaan pada
paisen yang dianggap berisiko jatuh)
4 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya,baik
keberhasilan penurangan cidera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan
Jumlah Skore