2/25/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12b
Tanggal : 2 Februari 2019
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Rembang - Jawa Tengah

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama ACHMAD MUZAKKI

NUPTK 2949749651200012
Token GEFA74

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 2 Februari 2019

Pengawas Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) ACHMAD MUZAKKI

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Pengawas Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Pengawas Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

https://padamu.siap.web.id/91000071101213#!/editriwayat/sertifikasi 1/2
2/25/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12b
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Data Kepegawaian

Jenis Data Data Lama Data Baru

Nomor Diklat - → B.2521/D/III/TT/BDK.08/2018

Penyelenggara Diklat - → Badan Litbang dan Diklat Kementerian Agama Republik Indonesia

Tahun Diklat - → 2018

https://padamu.siap.web.id/91000071101213#!/editriwayat/sertifikasi 2/2