Laporan Akreditasi RSUD Surakarta 509

dr. Syamsul Bachri, Sp.
OG(K), PhD - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar
Standar No urut Elemen Penilaian
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

SKP.I. 2 obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

4 pengobatan dan tindakan / prosedur
Perintah atau hasil pemeriksaan

dikonfirmasi oleh individu yang memberi
SKP.II. 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
Rumah sakit menggunakan suatu tanda

yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.IV. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
3 secara tidak disengaja
S Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Tingkatkan Re-edukasi tentang SPO Identifikasi

Pelaksanaan belum konsisten, masih ada staf pasien khususnya identifikasi sebelum
perawat belum mampu menyebutkan dengan pemberian obat, darah, atau produk darah, dan
benar identifikasi pasien sebelum memberikan lakukan monitoring evaluasi(monev) secara
obat, darah, produk darah. terukur
Tingkatkan Re-edukasi tentang SPO Identifikasi

Pelaksanaan belum konsisten, masih ada staf pasien khususnya identifikasi sebelum
perawat belum mampu menyebutkan dengan pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
benar identifikasi pasien sebelum memberikan serta lakukan monitoring evaluasi(monev)
pengobatan dan tindakan /prosedur. secara terukur
Tingkatkan konsistensi pelaksanaan pemberian

konfirmasi (cap Read Back) oleh pemberi
perintah /instruksi khususnya pemberian waktu
(tgl dan jam ) pelaksanaan konfirmasi dengan
Pelaksanaan belum konsisten dengan regulasi melakukan re-edukasi tentang SPO penandaan
(SPO) komunikasi efektif. Pada telaah RM operasi kepada staf klinis : DPJP, staf medis,
tertutup dan terbuka masih ditemukan cap REAB perawat,bidan, analis laboratorium. buat bukti
BACK yg belum diisi tanggal dan jam re-edukasinya, monitoring kepatuhan
pelaksanaannya oleh pemberi perintah. pelaksanaannya secara terukur.
Tingkatkan konsistensi pelaksanaan pemberian

penandaan operasi dengan melakukan re-
Pelaksanaan belum konsisten, pada telaah RM edukasi tentang SPO penadaan operasi kepada
tertutup dan terbuka masih ditemukan staf klinis : DPJP, dr. operator, buat dokumentasi
pemberian penandaan operasi dengan tanda pelaksanaan re-edukasi, lakukan monitoring
panah ( --> )sedangkan dalam SPO terhadap kepatuhan pelaksanaannya secara
penandaan operasi dengan lingkaran (O) terukur.
Optimalkan pelaksanaan asesmen risiko jatuh

pasien rawat jalan dengan skala Get Up and GO.
RS sudah menyusun form asesmen risiko pasien Lakukan re-edukasi kepada staf
jatuh rawat inap dan rawat jalan, tetapi keperawatan(perawat dan bidan) tentang cara
pelaksaan asesmen risiko jatuh pasien rawat pengisisan form asesmen rawat jalan,
jalan belum optimal monitoring kepatuhan pelaksanaannya.
Optimalkan pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat jalan
dengan melakukan re-edukasi kepada staf
keperawatan (perawat dan bidan) rawat jalan ,
buat dokumen pelaksaan re-edukasi dan
Langkah-langkah mengurangi risiko jatuh untuk lakukan monitoring terhadap kepatuhan
pasien rawat jalan belum optimal. pelaksanaan secara terukur
Tingkatkan pelaksanaan monitoring

pencegahan risiko jatuh dan segera buat form
monitoring risiko jatuh untuk pasien rawat
jalan. Segera sosialisasi dan implementasikan.
Pelaksanaan belum optimal, RS belum memiliki Buat laporan angka kejadian jatuh secara
laporan angka kejadian jatuh. konsisten.
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
dr. Syamsul Bachri, Sp.OG(K), PhD - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Daerah Kabupaten Aceh Besar
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
HPK. 1. 4 melindungi hak pasien.
Staf mempraktekan proses tersebut dan

memberikan pelayanan yang menghormati nilai
HPK. 1.1. 2 dan kepercayaan pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk

merespon permintaan yang bersifat rutin atau
kompleks yang berkenaan dengan agama atau
HPK. 1.1.1 1 dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon permintaan untuk

keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
2
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung

HPK. 1.3. 1 jawabnya terhadap milik pasien
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam melindungi barang
2 milik pribadi.
HPK. 1.4. 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
HPK. 1.5. 3 proses perlindungan.
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
HPK. 2. 3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
HPK. 2.1. 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan

persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
HPK. 2.1.1 1 1)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan.
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab
pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari
HPK. 5. 2 staf rumah sakit pada setiap saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

menjelaskan kepada pasien tentang hak dan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara
3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas

proses informed consent dalam kebijakan dan
HPK. 6. 1 prosedur.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana

HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Surveyor Assessment
Belum semua staf memahami kebijakan dan Semua staf memahami kebijakan dan prosedur
prosedur yang berhubungan dengan tanggung yang berhubungan dengan taggung jawab dalam
jawab dalam melindungi hak pasien melindungi hak pasien
Staf belum bisa mempraktekkan proses

memberikan pelayanan yang menghormati nilai Praktekkan proses memberikan pelayanan yang
dan kepercayaan pasien menghormati nilai dan kepercayaan pasien
RS belummempunyai proses untuk merespon

berkenaan dengan agama atau dukungan Dibuat proses untuk merespon berkenaan
spriritual dengan agama atau dukungan spriritual
Buat kerjasama sengan sesama agama untuk

Kerjasama dengan rohaniawan baru 3 agama memberkan pelayanan spiritual sesuai
(islam,protestan dan khatolik) keyakinan pasien
Staf belum mengidentifikasi harapan dan

kebuthan privasi selama pelayanan dan Staf mengidentifikasi harapan dan kebuthan
pengobatan privasi selama pelayanan dan pengobata
Sosialisasikan kepada seluruh staf di IGD dan

Pelaksanaan perlindungan barang milik pasien unit terkait tentang perlindungan barang milik
sudah dilaksanakan namun belum di pahami pasien dan proses penerimaaan dan
oleh oleh semua staf. Penitipan barang milik penyerahan barang milik pasien harus
pasien hanya melibatkan securiti dan tidak melibatkan profesi lain yang berada di unit
melibatkan petugas IGD terkait ( IGD)
Seluruh pasien memperoleh informasi dari RS

dalam melindungi barang milik pribadi (bisa
Sebagian pasien memperoleh informasi dari RS berupa leaflet, spanduk atau informasi langsung
dalam melindungi barang milik pribadi dari ptugas)
Individu yang tidak memiliki identitas tidak Setiap individu yang tidak memiliki identitas
diperiksa harus diperiksa
Semua lokasi terpencil wajib di monitor,

pengunjung dapat mengakses pintu masuk dan
pintu keluar dari beberapa titik (rawan terjadi
hal2 yang tdk diinginkan), tidak semua security
Belum semua lokasi terpencil dimonitor standbye di ruangan khusus misalnya di Ruang
(CCTV,Finger Print, Security di setiap ruang Perinatologi ( finger print saja blm cukup untuk
khusus) memonitor lokasi tersebut)
Tidak semua staf memahami tanggung jawab Semua staf memahami tanggung jawab dalam
dalam proses perlindungan proses perlindungan
Jumlah staf yang mengikuti pelatihan dalam Tingkatkan pelatihan kepada staf terutama PPA
pelaksanaan kebijakan dan proses untuk dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya untuk mendukung partisipasi pasien dan
dalam proses asuhan masih terbatas keluarganya dalam proses asuhan
Berikan penjelasan dan pemahaman kepada

Belum semua pasien dan keluarganya di jelaskan semua pasien dan keluarganya tentang rencana
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya pelayanan dan pengobatannya.
Belum semua pasien memahami kapan

persetujuan akan di minta oleh DPJP dan
bagaimana cara memberikan persetujuan Tingkatkan sosialisasi kepada pasien dan
tersebut keluarganya terhadap persetujuan tindakan
Belum semua pasien dan keluarganya

memaham hak mereka untuk berpartisipasi Berikan penjelasan kepada semua pasien dan
dalam keputusan pelayanannya , bila mereka keluarganya sehingga mereka memahami
menghendakinya ( tidak ada bukti dokumentasi haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan
dalam status rekam medis pasien) pelayanannya, bila mereka menghendakinya
pasien dan keluarganya belum semua Tingkatkan penjelasan kepada semua pasien dan
memahami bagaimana mereka akan di beritahu keluarganya sehingga memahami bagaimana
dan siapa yang akan memberitahu mereka mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatannya pelayanan dan pengobatannya
Laksanakan assesmen nyeri kepada semua

Assesmen nyeri belum dilakukan kepada semua pasien dan laksanakan assesmen ulang nyeri
pasien dan assesmen ulang nyeri belum sesuai kebutuhan pasien serta dokumentasikan
dilakukan dengan konsisten dan belum dengan lengkap dalam status rekam medis
didokumntasikan dalam rekam medis pasien pasien
Pelaksanaan manajemen nyeri belum akurat 5

RM tertutup pasien 2 tidak dilakukan assesmen
pasien terminal Lakukan asessmen pada pasien terminal
Belum semua petugas khususnya PPA Tingkatkan pemahaman semua petugas

memahami peran mereka dalam khususnya PPA tentang eran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya pasien maupun keluarganya melalui sosialisasi
Tidak ada papan pengumuman untu menempel
pernyataan tentang hak dan tanggung jawab Dibuat papan untu menempel pernyataan hak
pasien dan tanggung jawab pasienb
Belum ada prosedur untuk menjelaskan kepada Dibuat prosedur untuk menjelaskan kepada
pasien tentang hak dan tanggung jawab bila pasien tentang hak dan tanggung jawab bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak
sesuai sesuai
Penjelasan dan rencana pengobatan yang Lengkapi penjelasan dan rencana pengobatan
diberikan belum lengkap mencapai a)-h) kepada pasien dan keluarga mencakup a) -H)
Penjelasan dan rencana pengobatan yang Lengkapi penjelasan dan rencana pengobatan
diberikan belum lengkap mencapai a)-h) kepada pasien dan keluarga mencakup a) -H)
Agar semua staf memahami kebijakan dan

Belum prosedur yang berhubungan dengan tanggung
dilaksanakan jawab dalam melindungi hak pasien.
Supaya semua staf bisa mempraktekkan proses

Belum memberikan pelayanan yang menghormati nilai
dilaksanakan dan kepercayaan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Agar setiap individu yang tidak memiliki
dilaksanakan identitas diperiksa.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Agar semua pasien dan keluarganya dijelaskan

dilaksanakan tentang rencana pelayanan
Supaya semua pasien memahami kapan

persetujuan akan diminta oleh DPJP dan
Belum bagaimana cara memberikan persetujuan
dilaksanakan tersebut.
Agar semua pasien dan keluarganya memahami

Belum hak mereka untuk berpartisipasi dalam
dilaksanakan keputusan pelayanannya
Agar semua pasien dan keluarganya memahami

bagaimana mereka akan di beritahu dan siapa
yang akan memberitahu mereka tentang hasil
Belum yang tidak dkiantisipasi dari pelayanan dan
dilaksanakan pengobatannya.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
KPS. 1.1. 3 rumah sakit.
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat

mereka mulai menjalankan tanggung jawab
KPS. 3. 2 pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan,

dimana individu ditempatkan, melakukan
3 evaluasi
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada

saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
KPS. 4. 2 pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan

dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
3
Ada rencana tertulis untuk penempatan
KPS. 6. 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
Pimpinan mengembangkan rencana

2 tersebut secara kolaboratif
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
menggunakan metode penyusunan pegawai/
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3,
3 EP 5)
Efektifitas rencana penempatan

staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Program pendidikan direncanakan

KPS. 8. 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
KPS. 8.1. 2 kebutuhan staf
Rumah sakit menyediakan mekanisme
KPS. 8.3. 1 untuk pengawasan program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima

parameter dari program akademis yang
2 mensubsidi;
Rumah sakit memahami dan menyediakan

tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk
5 setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
KPS. 8.4. 4 dan imunisasi bagi staf
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
KPS. 9.1. 3 anggota staf medis tersebut.
Surveyor Assessment
Belum ada uraian tugas mutakhir yang sesuai Dibuat uraian tugas yang mutakhir sesuai
kebijakan RS kebijakan RS
Belum ada pelaksanaan evaluasi ketika mulai Dibuat evaluasi ketika mulai menjalankan
menjalankan pekerjaannya pekerjaannya (dibuat SPOnya)
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi staf non

klinis baru pada saat mulai menjalankan tugas
(belum ada implemenatasinya) Lakukan evaluasi ketika individu ditempatkan
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi staf non Dilaksanakan evaluasi staf non klinis baru pada
klinis baru pada saat mulai menjalankan tugas staf non klinis baru pada saat mulai menjalankan
(belum ada implemenatasinya) tugas dan didokumentasikan
sesuai kriteria tersebut belum ada bukti Ada bukti pelaksanaan evaluasi di unit kerja
pelaksanaan evaluasi tersebut
Belum ada program penempatan staf secara
tertulis Dibuat program penempatan staf/seleksi staf.
Untuk penempatan/susunan kepegawaian

Belum ada dokumentasi (rapat, notulen dll) dibuat proses kolaboratf untuk
tentang proses kolaboratif untuk penempatan/susunan kepegawaian dan
penempatan/susunan kepegawaian didokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi,jumlah Dilakukan identifikasi,jumlah dan kualifikasi staf
dan kualifikqsi staf sesuai dengan pola sesuai dengan pola ketenagaan dan
ketenagaan didokumentasikan
Dilaksanakan secara terus menerus dan

Belum ada bukti pelaksanaan secara terus kolaboratif rencana penempatan staf/susunan
menerus dan kolaboratif kepegawaian
Belum ada bukti pelaksanaan review dan atau Dilaksanakan review dan atau revisi rencana
revisi rencana pola ketenagaan berdasar hasil pola ketenagaan berdasar hasil monitoring dan
monitoring dan evalusi evaluasi dan didokumentasikan
Belum ada bukti program diklat kebutuhan staf Dibuat program diklat staf berdasar data dan
berdasar data dan informasi informasi kebutuhan staf dan didokumentasikan
Seluruh staf diberikan diklat in service secara

terus menerus dan berkesinambungan berdasar
Sebagian staf diberi diklat in service kebutuhan staf
Seluruh staf dilakukan training dan atau re
training secara konsisten dengan frekuensi dan
tingkat pelatihan yang tepat (update), misalnya
Sebagian ada pelaksanaan training dan re dokter dan perawat hari dan materi berbeda
training staf dengan non medis dsb
RS belum menyediakan pengawasan program Dibuat program pengawasan setiap program
pelatihan pe;atihan
Belum ada bukti penggunaan kurikulum dari Setiap institusi pedndidikan ada kurikulum dari
program akademik di suatu institusi pendidikan program akademik dan didokumentasikan
RS belum memahami dan menyediakan tingkat

supervisi yang dipersyaratkan untuk tingkat Dibuat tingkatan supervisi yang dipersyaratkan
peserta pelatihan untuk tingkat peserta pelatihan
Belum ada kebijakan tentang pemberian vaksin Dibuat kebijakan tentang pemberian vaksinasi
dan imunisasi bagi staf bagi staf
Belum ada perpanjangan SPK dan RKK yang Ada penetapan SPK dan RKK perpanjangan dari
ditretapkan direktur dalam file kredensial dari direktur dan difilekan di masing masing anggota
anggota staf medis medis
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Tidak ada bukti rumah sakit mendapatkan dan

Belum menerima parameter dari program akademis
dilaksanakan yang mensubsidi.
Sudah
dilaksanakan
Belum Belum semua staf mendapatkan vaccinasi,
dilaksanakan terutama dokter belum sama sekali.
Belum Masih perlu pembaharuan SPK dari direktur RS

dilaksanakan setelah ada Kredential dari Komite Medik.
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
PPI. 4. 3 pengendalian infeksi
Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
PPI. 5. 2 KPS.8.4)
Rumah sakit telah menetapkan fokus

program melalui pengumpulan data yang ada di
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
Rumah sakit telah mengimplementasi

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
PPI. 7. 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Pembersihan peralatan dan metode
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan
PPI. 7.1.1 4 Kebijakan telah di monitor.
Pembuangan benda tajam dan jarum

konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
PPI. 7.3. 3 pengendalian infeksi rumah sakit.
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
PPI. 8. 5 yang diakui bisa digunakan.
Sarung tangan dan atau masker atau

pelindung mata digunakan secara tepat dan
PPI. 9. 2 benar
Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan

dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
2 keselamatan pasien rumah sakit
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
PPI.10.2. 2 infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan

2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI.11. 3 kepada pasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment
RS belum mempergunakan sistem manajemen Upayakan kedepan laporan PPI didukung oleh
informasi dalam mendukung laporan PPI sistem informasi RS
Program kesehatan dan keselamatan staf Upayakan RS melaksanakan pemeriksaan

seperti pemeriksaan kesehatan, vaksinasi kesehatan dan vaksinasi khususnya bagi staf
(terkait KPS 8.4. )sudah dimasukkan dalam yang berisiko seperti: staf laboratorium, staf
program tetapi belum dilaksanakan pada kamar operasi, loundry, staf yang bekerja di
semua staf khususnya staf yang berisiko insenerator, dll. Buat laporan pelaksanaannya.
Tetapkan fokus program berdasarkan hasil

pengumpulan data infeksi( ISK,, IDO, phlebitis)
RS sudah mengumpulkan data dan analisa buat langkah-langkah mengatasinya secara
data a/f (data surveilen)tetapi belum dijadikan konsisten guna menurunkan angka infeksi
dasar pembuat fokus program serendah mungkin.
Buat program yang terpokus berdasarkan hasil

analisa data yang didapat sebagai respon angka
infeksi yang signifikan. misalnya : data infeksi
Flebitis yang signifikan dibuat sebagai dasar
penyusunan re-program atau program yang
RS sudah mengumpulkan data dan analisa terfokus dengan langkah-langkah kegiatan yang
data a/f (data surveilen)tetapi belum dijadikan jelas) lakukan monitoring dan evaluasi (Monev)
dasar pembuat fokus program terhadap pelaksanaannya
Tingkatkan strategi implementasi penurunan

RS sudah menyusun SPO terkait strategi infeksi pada seluruh proses untuk memastikan
penurunan risiko infeksi pada proses menjaga obat aman baik saat persiapan, pendistribusian,
keamanan obat2 an (SPO menyuntik yg aman) pemberian obat2 ke pada pasien,: bisa redisign
tetapi belum diimplentasikan pada seluruh Panduan atau SPO mempersiapkan ,
proses (MPO 5.1) memberikan obat- obatan .
Upayakan RS menyusun SPO pembersihan pintu
CSSD setelah dipakai untuk peralatan yg non
steril dari ruang rawat/kamar operasi, dan buat
jadual keluar masuk peralatan yang non
RS sudah melakukan pembersihan, sterilisasi steril/yang sudah disterilakan. Upayakan juga
peralatan secara tersentral di CSSD tetapi ruang kedepannya RS membuat perencanaan untuk
CSSD belum sesuai standar (hanya memiliki satu membangun CSSD sesuai standar. gunakan
pintu sebagai sarana keluar /masuk pelatan yang acuan PMK no 27 tahun 2017 tentang pedoman
non steril dan yang sudah disterilkan, hanya pelayanan PPI di sarana kesehatan, dan
dibedakan waktu pelaksanaan saja. pedoman sterilisasi peralatan (Kemenkes)
Lakukan monitoring terhadap

kebijakan,panduan, SPO untuk mengetahui
Belum ada bukti dokumen bahwa kebijakan, apakah kebijakan masih apdate sesuai
panduan dan SPO terkait di monitor. perkembangan pengetahuan terkini.
Pelaksanaan belum konsisten dengan SPO yang

disusun RS, dari hasil observasi saat telusur ke
insenerator masih ditemukan pengelolaan Upayakan ada jadual pembersihan pada alat
insenerator tdk sesuai standar (tdk ada jadual insenerator dan lingkungan disekitar insenarator,
pembersihan insenerator) area sekitar buat SPO APD yg terstandar bagi staf inserator
insenarator kotor, sarana APD sangat minim termasuk jumlah, jadual pembersihan APD,
(seadaanya). penempatan APD dll.
Upayakan kedepannya RS memiliki ruang

bertekanan negatif / ruangan dengan sistem
HEPA Filter untuk merawat pasien dengan
RS belum memiliki ruangan bertekanan negatif infeksi airbone.
Optimalkan pemakaian APD khususnya bagi staf

Pelaksanaan belum optimal, khususnya bagi staf insenerator, upayakan sarana APD sesuai
di insenerator , saat telusur sarana APD sangat standar dan lengkapi dengan sarana
minim belum sesuai standar. penyimpanan APD sesuai standar.
Regulasi sdh ada tetapi belum dilaksanakan. RS Bentuk unit kerja (unit kerja Mutu RS atau Mutu
belum memiliki unit kerja mutu (tim mutu RS keselamatan pasien), susun program kerjanya
atau Tim keselamatan pasien) dan segera laksanakan
Bentuk unit kerja (unit kerja Mutu RS atau Mutu

keselamatan pasien), susun program kerjanya
Belum ada bukti pelaksanaannya(RS belum dan segera laksanakan , buat bukti koordinasi
memiliki Tim mutu RS/ Tim Mutu keselamatan berupa rapat -rapat dengan tim PPI dan buat
pasien dokumennya
Lakukan analisis data (angka surveilen) ,
Data infeksi sudah di analisis tetapi belum misalnya : plebitis dengan distribusi 10 besar
tergambar secara epidemiologis penyakit di Ranap secara Epidemilogi

pengumpulan data infeksi( ISK,, IDO, phlebitis)

pengumpulan data infeksi( ISK, IDO, phlebitis)
Optimalkan pemberian edukasi PPI (cuci tangan,

etika batuk ) kepada pasien, monitoring
terhadap kepatuhan pelaksanaannya, libatkan
IPCLN secara aktif dalam pelaksanaan edukasi
Pelaksanaan belum optimal kepada pasien
Belum semua staf diberikan pendidikan tentang

PPI(masih ada staf yang belum diberikan Upayakan seluruh staf RS mendapat pendidikan
pelatihan PPI) PPI termasuk cleaining servise
Upayakan pelaksanaan pendidikan PPI dilakukan

secara periodik khususnya merespon angka
infeksi flebitis yang signifikan.Lakukan re-edukasi
Pelaksanaan belum optimal, pendidikan staf PPI khususnya regulasi (SPO) pemakaian APD,
sudah tercantum dalam jadual program kerja Pembersihan dan dekontaminasi peralatan,
tetapi belum tergambar dilaksanakan secara sterilisasi alat, penggunaan peralatan re-us dll.
periodik sebagai respon terhadap kecendrungan lakukan monitoring terhadap kepatuhan staf
angka infeksi yang signifikan secara terukur.
Agar rumah sakit mempergunakan sistem

Belum manajemen informasi dalam mendukung
dilaksanakan laporan PPI
Program kesehatan dan keselamatan staf,

seperti pameriksaan kesehatan, vaksinasi agar
Belum sudah dimaksukkan dalam program dan
dilaksanakan dilaksanakan pada semua staf yang berisiko
Rumah sakit harus sudah mengumpulkan data

Belum dan analisa data a) s/d f) ( data surveilen) dan
dilaksanakan sudah dijadikan dasar pembuat fokus program.
Belum Rumah sakit sudah data dan analisa dan

dilaksanakan dijadikan dasar pembuat fokus program.
Rumah sakit sudah menyusun SPO terkait

strategi penurunan risiko infeksi pada proses
menjaga keamanan obat obatan (SPO menyuntik
Belum yang aman) dan sudah diimplementasikan pada
dilaksanakan seluruh proses.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Agar pembuangan benda tajam dan jarum

Belum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
dilaksanakan pengendalian infeksi rumah sakit.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Surveyor Assessment
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)

diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Surveyor Assessment

Laporan Akreditasi RSUD Surakarta 509

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Akreditasi RSUD Surakarta 509

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Syamsul Bachri, Sp.

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

Perintah atau hasil pemeriksaan

Rumah sakit menggunakan suatu tanda

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

Tingkatkan Re-edukasi tentang SPO Identifikasi

Tingkatkan Re-edukasi tentang SPO Identifikasi

Tingkatkan konsistensi pelaksanaan pemberian

Tingkatkan konsistensi pelaksanaan pemberian

Optimalkan pelaksanaan asesmen risiko jatuh

Tingkatkan pelaksanaan monitoring

Standar No urut Elemen Penilaian

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

Staf mempraktekan proses tersebut dan

Rumah sakit mempunyai proses untuk

Rumah sakit merespon permintaan untuk

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

HPK. 1.4. 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien dan keluarganya memahami kapan

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

Staf memahami peran mereka dalam

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas

Pasien diberikan penjelasan dan rencana

Staf belum bisa mempraktekkan proses

RS belummempunyai proses untuk merespon

Buat kerjasama sengan sesama agama untuk

Staf belum mengidentifikasi harapan dan

Sosialisasikan kepada seluruh staf di IGD dan

Seluruh pasien memperoleh informasi dari RS

Semua lokasi terpencil wajib di monitor,

Berikan penjelasan dan pemahaman kepada

Belum semua pasien memahami kapan

Belum semua pasien dan keluarganya

Laksanakan assesmen nyeri kepada semua

Pelaksanaan manajemen nyeri belum akurat 5

Belum semua petugas khususnya PPA Tingkatkan pemahaman semua petugas

Agar semua staf memahami kebijakan dan

Supaya semua staf bisa mempraktekkan proses

Belum Agar semua pasien dan keluarganya dijelaskan

Supaya semua pasien memahami kapan

Agar semua pasien dan keluarganya memahami

Agar semua pasien dan keluarganya memahami

Standar No urut Elemen Penilaian

Anggota staf klinis baru dievaluasi saat

Departemen/unit kerja atau pelayanan,

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada

Departemen/Unit kerja atau pelayanan

Pimpinan mengembangkan rencana

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

Efektifitas rencana penempatan

2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Program pendidikan direncanakan